Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wytyczne i rekomendacje

16 grudnia 2021

NR 61 (Grudzień 2021)

Rekomendacje ESGO (European Society of Gynaecological Oncology) w ginekologii onkologicznej w 2021
ESGO (European Society of Gynaecological Oncology) guidelines in oncological gynaecology in 2021

0 339

Ginekologia onkologiczna jest stale rozwijającą się dziedziną medycyny. W 2020 r. zostały opublikowane nowe rekomendacje dotyczące diagnostyki i leczenia pacjentów z rakiem trzonu. Szczególnie ważnym elementem jest wprowadzenie diagnostyki molekularnej do codziennej praktyki klinicznej oraz wprowadzenie ginekologii małoinwazyjnej jako standardu operacyjnego w stopniu I/II. Przedstawione podsumowanie rekomendacji pozwala na usystematyzowanie wiedzy i praktyki w zakresie prowadzenia pacjentek z rakiem trzonu macicy.

Ginekologia onkologiczna jest stale rozwijającą się dziedziną medycyny. W Polsce pieczę nad szkoleniem i organizacją tej dziedziny ginekologii sprawuje Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej, a w Europie – Europejskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej (ESGO). W październiku 2021 r. w Pradze odbył się w formie hybrydowej Kongres ESGO, który szczególnie podkreślał znaczenie wprowadzonych w ostatnim czasie dwóch rekomendacji z zakresu opieki nad kobietami z nowotworami narządów płciowych. 
Pierwsze rekomendacje dotyczą kobiet z rakiem trzonu macicy (2020) [1] i zostaną wybiórczo przedstawione poniżej. 

POLECAMY

Markery molekularne w diagnostyce raka trzonu macicy oraz elementy wyznaczające decyzje terapeutyczne

  • Zachęca się do stosowania klasyfikacji molekularnej we wszystkich przypadkach raka trzonu macicy, szczególnie typu „high-grade”.
  • Można pominąć oznaczanie mutacji POLE w przypadku raka trzonu macicy niskiego lub pośredniego ryzyka z histologią typu „low-grade”.

Definicja prognostycznych grup ryzyka

Typ histologiczny, stopień zaawansowania, naciek mięśniówki, i LVSI (brak/ogniskowe/istotne).

Przygotowanie przedoperacyjne

  • Badania obrazowe obejmują wykonanie przez eksperta w zakresie USG przezpochwowego lub transrektalnego lub rezonans magnetyczny miednicy mniejszej.
  • Zależnie od oceny ryzyka klinicznego i histopatologicznego dodatkowe badania obrazowe mogą być wskazane (TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej, rezonans magnetyczny, PET lub USG).
  • Nie zaleca się śródoperacyjnego badania introwego dla oceny nacieku mięśniówki macicy z powodu niskiej powtarzalności badania oraz zaburzenia właściwego procesu oceny histopatologicznej.

Wczesna choroba

Leczenie chirurgiczne raka trzonu macicy w stopniu I/II

  • Droga miniinwazyjna jest zalecana, również dla pacjentek z rakiem trzonu macicy „high-grade”.
  • Jakiekolwiek rozlanie tkanki guza wewnątrzotrzewnowo, szczególnie przerwanie guza lub morcelacja (w tym w endobagu), powinno być unikane.
  • Jeśli wydobycie macicy przez pochwę może prowadzić do jej pęknięcia, należy zastosować inne techniki wydobycia macicy (minilaparotomia, w endobagu).
  • Guzy, które przerzutują poza macicę i szyjkę (za wyjątkiem przerzutów węzłowych), są względnym przeciwwskazaniem do zabiegów małoinwazyjnych.

Standardowe procedury chirurgiczne

  • Standardową procedurą chirurgiczną jest całkowite usunięcie macicy z przydatkami obustronnie, bez resekcji mankietu pochwy.
  • Omentektomia okołookrężnicza powinna być wykonana w przypadku surowiczego raka trzony macicy, mięsakoraka i raka niskozróżnicowanego. Może zostać pominięta w przypadku raka jasnokomórkowego i endometrialnego w stopniu I. 

Ocena węzłów chłonnych

  • Biopsja węzła wartowniczego może być rozważona u pacjentek niskiego/pośredniego ryzyka, bez nacieku mięśniówki macicy. W tej grupie pacjentek nie rekomenduje się systemowej limfadenektomii.
  • Ocena stopnia zaawansowania powinna zostać przeprowadzona u pacjentek wysokiego pośredniego i wysokiego ryzyka. Biopsja węzła wartowniczego jest akceptowalną alternatywną metodą do limfadenektomii systemowej w przypadku raka trzonu macicy I/II.
  • Jeśli wykonuje się biopsję węzła wartowniczego, to: 
    – zieleń indocyjaninowa wstrzyknięta w szyjkę macicy jest preferowaną metodą detekcji,
    – ponowne podanie znacznika jest możliwe, jeśli węzeł wartowniczy nie zostanie uwidoczniony natychmiast,
    – limfadenektomia systemowa powinna być wykonana u pacjentek wysokiego pośredniego i wysokiego ryzyka, jeśli węzeł wartowniczy nie został uwidoczniony po żadnej stronie,
    – histopatologiczny ultrastaging węzłów chłonnych jest rekomendowany.

Jeśli jest wykonywana limfadenektomia systemowa, sugeruje się usunięcie węzłów chłonnych miedniczych oraz okołoaortalnych.

Leczenie uzupełniające

  • Dla pacjentów z rakiem trzonu macicy niskiego ryzyka adjuwantowa brachyterapia nie jest zalecana.
  • Dla pacjentów z pośrednim ryzykiem adjuwantowa brachyterapia może być zalecana dla zmniejszenia ryzyka wznowy w kikucie pochwy; pominięcie adjuwantowej brachyterapii może być rozważone u pacjentek poniżej 60. roku życia; w przypadku raków ograniczonych do polipa lub bez nacieku mięśniówki z p53abn terapia adjuwantowa. 
  • Dla pacjentek z wysokim pośrednim ryzykiem (pN0 po ocenie węzłów chłonnych) adjuwantowa brachyterapia może być zalecana dla zmniejszenia ryzyka wznowy w kikucie pochwy; adjuwantowa chemioterapia może być rozważona w przypadku „high-grade” i/lub istotnego LVSI.
  • Dla pacjentek z wysokim pośrednim ryzykiem cN0/pNx (ocena węzłów chłonnych nieprzeprowadzona) zalecana jest radioterapia i można rozważyć adjuwantową chemioterapię.
  • Dla pacjentek z wysokim ryzykiem zalecana jest radioterapia i adjuwantowa chemioterapia; można rozważyć zastosowanie wyłącznie chemioterapii.

Zaawansowana choroba

Leczenie chirurgiczne w III/IV stopniu

  • W stopniu III i IV (włączając mięsakoraka) powinien być wykonany chirurgiczny debulking, włączając powiększone węzły chłonne w przypadku, gdy resekcja makroskopowa jest możliwa, biorąc pod uwagę powikłania i pooperacyjną jakość życia.
  • Jeśli nie jest możliwa pierwotna operacja, można stosować systemowe leczenie.
  • W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie systemowe odroczony zabieg chirurgiczny może być rozważony.
  • Należy usunąć tylko powiększone węzły chłonne; systemowa limfadenektomia nie jest zalecana.

Zaproponowane wytyczne wydają się akceptowalne dla ogólnego środowiska ginekologów-położników, a zarazem wykonalne szczególnie w zakresie podejścia chirurgicznego. Istotnym jest, że wytyczne zostały opracowane przez szeroki panel nie tylko ginekologów-położników, ale również histopatologów i radioterapeutów, co sprawia, że dokument jest najbardziej kompleksowym obecnie opracowaniem odnośnie do opieki nad pacjentkami z rakiem trzonu macicy. 


Piśmiennictwo dostępne w redakcji.

Przypisy