Ginekologia onkologiczna jest stale rozwijającą się dziedziną medycyny. W Polsce pieczę nad szkoleniem i organizacją tej dziedziny ginekologii sprawuje Polskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej, a w Europie – Europejskie Towarzystwo Ginekologii Onkologicznej (ESGO). W październiku 2021 r. w Pradze odbył się w formie hybrydowej Kongres ESGO, który szczególnie podkreślał znaczenie wprowadzonych w ostatnim czasie dwóch rekomendacji z zakresu opieki nad kobietami z nowotworami narządów płciowych.
Pierwsze rekomendacje dotyczą kobiet z rakiem trzonu macicy (2020) [1] i zostaną wybiórczo przedstawione poniżej.
POLECAMY
Markery molekularne w diagnostyce raka trzonu macicy oraz elementy wyznaczające decyzje terapeutyczne
- Zachęca się do stosowania klasyfikacji molekularnej we wszystkich przypadkach raka trzonu macicy, szczególnie typu „high-grade”.
- Można pominąć oznaczanie mutacji POLE w przypadku raka trzonu macicy niskiego lub pośredniego ryzyka z histologią typu „low-grade”.
Definicja prognostycznych grup ryzyka
Typ histologiczny, stopień zaawansowania, naciek mięśniówki, i LVSI (brak/ogniskowe/istotne).
Przygotowanie przedoperacyjne
- Badania obrazowe obejmują wykonanie przez eksperta w zakresie USG przezpochwowego lub transrektalnego lub rezonans magnetyczny miednicy mniejszej.
- Zależnie od oceny ryzyka klinicznego i histopatologicznego dodatkowe badania obrazowe mogą być wskazane (TK klatki piersiowej, jamy brzusznej i miednicy mniejszej, rezonans magnetyczny, PET lub USG).
- Nie zaleca się śródoperacyjnego badania introwego dla oceny nacieku mięśniówki macicy z powodu niskiej powtarzalności badania oraz zaburzenia właściwego procesu oceny histopatologicznej.
Wczesna choroba
Leczenie chirurgiczne raka trzonu macicy w stopniu I/II
- Droga miniinwazyjna jest zalecana, również dla pacjentek z rakiem trzonu macicy „high-grade”.
- Jakiekolwiek rozlanie tkanki guza wewnątrzotrzewnowo, szczególnie przerwanie guza lub morcelacja (w tym w endobagu), powinno być unikane.
- Jeśli wydobycie macicy przez pochwę może prowadzić do jej pęknięcia, należy zastosować inne techniki wydobycia macicy (minilaparotomia, w endobagu).
- Guzy, które przerzutują poza macicę i szyjkę (za wyjątkiem przerzutów węzłowych), są względnym przeciwwskazaniem do zabiegów małoinwazyjnych.
Standardowe procedury chirurgiczne
- Standardową procedurą chirurgiczną jest całkowite usunięcie macicy z przydatkami obustronnie, bez resekcji mankietu pochwy.
- Omentektomia okołookrężnicza powinna być wykonana w przypadku surowiczego raka trzony macicy, mięsakoraka i raka niskozróżnicowanego. Może zostać pominięta w przypadku raka jasnokomórkowego i endometrialnego w stopniu I.
Ocena węzłów chłonnych
- Biopsja węzła wartowniczego może być rozważona u pacjentek niskiego/pośredniego ryzyka, bez nacieku mięśniówki macicy. W tej grupie pacjentek nie rekomenduje się systemowej limfadenektomii.
- Ocena stopnia zaawansowania powinna zostać przeprowadzona u pacjentek wysokiego pośredniego i wysokiego ryzyka. Biopsja węzła wartowniczego jest akceptowalną alternatywną metodą do limfadenektomii systemowej w przypadku raka trzonu macicy I/II.
- Jeśli wykonuje się biopsję węzła wartowniczego, to:
– zieleń indocyjaninowa wstrzyknięta w szyjkę macicy jest preferowaną metodą detekcji,
– ponowne podanie znacznika jest możliwe, jeśli węzeł wartowniczy nie zostanie uwidoczniony natychmiast,
– limfadenektomia systemowa powinna być wykonana u pacjentek wysokiego pośredniego i wysokiego ryzyka, jeśli węzeł wartowniczy nie został uwidoczniony po żadnej stronie,
– histopatologiczny ultrastaging węzłów chłonnych jest rekomendowany.
Jeśli jest wykonywana limfadenektomia systemowa, sugeruje się usunięcie węzłów chłonnych miedniczych oraz okołoaortalnych.
Leczenie uzupełniające
- Dla pacjentów z rakiem trzonu macicy niskiego ryzyka adjuwantowa brachyterapia nie jest zalecana.
- Dla pacjentów z pośrednim ryzykiem adjuwantowa brachyterapia może być zalecana dla zmniejszenia ryzyka wznowy w kikucie pochwy; pominięcie adjuwantowej brachyterapii może być rozważone u pacjentek poniżej 60. roku życia; w przypadku raków ograniczonych do polipa lub bez nacieku mięśniówki z p53abn terapia adjuwantowa.
- Dla pacjentek z wysokim pośrednim ryzykiem (pN0 po ocenie węzłów chłonnych) adjuwantowa brachyterapia może być zalecana dla zmniejszenia ryzyka wznowy w kikucie pochwy; adjuwantowa chemioterapia może być rozważona w przypadku „high-grade” i/lub istotnego LVSI.
- Dla pacjentek z wysokim pośrednim ryzykiem cN0/pNx (ocena węzłów chłonnych nieprzeprowadzona) zalecana jest radioterapia i można rozważyć adjuwantową chemioterapię.
- Dla pacjentek z wysokim ryzykiem zalecana jest radioterapia i adjuwantowa chemioterapia; można rozważyć zastosowanie wyłącznie chemioterapii.
Zaawansowana choroba
Leczenie chirurgiczne w III/IV stopniu
- W stopniu III i IV (włączając mięsakoraka) powinien być wykonany chirurgiczny debulking, włączając powiększone węzły chłonne w przypadku, gdy resekcja makroskopowa jest możliwa, biorąc pod uwagę powikłania i pooperacyjną jakość życia.
- Jeśli nie jest możliwa pierwotna operacja, można stosować systemowe leczenie.
- W przypadku dobrej odpowiedzi na leczenie systemowe odroczony zabieg chirurgiczny może być rozważony.
- Należy usunąć tylko powiększone węzły chłonne; systemowa limfadenektomia nie jest zalecana.
Zaproponowane wytyczne wydają się akceptowalne dla ogólnego środowiska ginekologów-położników, a zarazem wykonalne szczególnie w zakresie podejścia chirurgicznego. Istotnym jest, że wytyczne zostały opracowane przez szeroki panel nie tylko ginekologów-położników, ale również histopatologów i radioterapeutów, co sprawia, że dokument jest najbardziej kompleksowym obecnie opracowaniem odnośnie do opieki nad pacjentkami z rakiem trzonu macicy.
Piśmiennictwo dostępne w redakcji.
