Przygotowanie krocza do porodu

Dla większości przyszłych mam perspektywa pęknięcia lub nacięcia krocza podczas porodu jest powodem do niepokoju, a nawet strachu. W ramach przygotowań do porodu pacjentki coraz chętniej sięgają po informacje dotyczące przeciwdziałania urazom krocza. Wpływ, jaki mają one na psychikę oraz stan fizyczny kobiety po porodzie, uzasadnia potrzebę znalezienia strategii, która zminimalizowałaby ryzyko uszkodzenia krocza podczas porodu. 

Tkanki miękkie krocza podczas porodu są narażone na urazy, m.in. na pęknięcie oraz nacięcie. W dużej liczbie przypadków można by im zapobiec poprzez prewencję przedporodową (ćwiczenia mięśni dna miednicy oraz masaż krocza) oraz prewencję śródporodową (dobór odpowiedniej pozycji porodowej, techniki parcia oraz wybór aktywności w trakcie porodu) [1–3].

Obecnie zrezygnowano z rutynowego nacięcia krocza, które miało na celu ochronę przed jego samoczynnym pęknięciem i urazami główki. Według Światowej Organizacji Zdrowia rutynowe nacięcie krocza ma szkodliwy wpływ na zdrowie kobiety, dlatego zabieg epizjotomii powinien być wykonywany tylko w przypadku zagrożenia zdrowia dziecka. Na podstawie badań naukowych wskazano, że liczba epizjotomii nie powinna przekraczać 5–20% [4]. Z najnowszych badań wynika, że nacięcie krocza nie zapobiega jego dalszym poważnym uszkodzeniom i pęknięciom, obniżeniu narządów oraz wysiłkowemu nietrzymaniu moczu [5].

Rola położnej    

Położna obok lekarza ginekologa ponosi dużą odpowiedzialność za stan zdrowia dna miednicy kobiety w ciąży, podczas porodu i w okresie połogu. Około dwóch trzecich wszystkich kobiet jest wspierane przez położne w okresie ciąży i połogu. Gdy poród jest fizjologiczny, całkowita odpowiedzialność za jego przebieg spoczywa na położnej. Powinna ona edukować ciężarną na temat metod zmniejszających ryzyko występowania śródporodowych urazów kanału rodnego oraz struktur dna miednicy i sprzyjających ochronie krocza. Wśród nich wyróżnia się: 

• regularną aktywność fizyczną i odpowiednio dobrane ćwiczenia,
• masaż krocza w ciąży,
• ćwiczenia mięśnia dna miednicy,
• wertykalne pozycje porodowe,
• zastosowanie żeli położniczych i specjalnych urządzeń.
   

Każda z technik powinna zostać indywidualnie dobrana do danej pacjentki, po uwzględnieniu jej stanu ogólnego oraz położniczego [1, 6–8].

Przedporodowy masaż krocza

Krocze jest obszarem położonym pośrodkowo pomiędzy odbytem a tylną granicą przedsionka pochwy. Stanowi zewnętrzną warstwę mięśni dna miednicy. Masaż krocza w okresie przedporodowym jest proponowany jako technika zwiększająca elastyczność krocza i mogąca zmniejszyć uszkodzenia dna miednicy. Metoda ta jest skuteczna, a także bezpieczna i tania. Masaż krocza wykonywany przez co najmniej miesiąc przed porodem znamiennie zmniejsza u pierworódek ryzyko urazów krocza wymagających szycia, zmniejsza częstość nacięcia krocza oraz dolegliwości bólowe do trzech miesięcy po porodzie. Masaż krocza nie wpływa na ryzyko odległych konsekwencji urazów porodowych, takich jak nietrzymanie moczu i stolca czy dysfunkcje seksualne [1, 10–13]. 

Dzięki tej technice zwiększa się również samoświadomość kobiety przed porodem, otwiera się ona na doświadczenie porodowe. Poprzez zaangażowanie drugiej osoby możliwe jest również nawiązanie wyjątkowej więzi z partnerem. 

Masaż prowadzi do zmiękczenia tkanek krocza oraz zwiększenia ich elastyczności poprzez zwiększone ukrwienie i rozciągnięcie [1].

Technika ta może być stosowana od 35. tygodnia ciąży, jeśli lekarz lub położna prowadzący ciążę nie widzą przeciwwskazań (np. infekcje pochwy czy skracanie się szyjki macicy).

Wraz z upływem kolejnych dni kobieta może zauważyć zwiększenie się elastyczności krocza wraz ze zmniejszeniem pieczenia w czasie masażu [2, 4]. 

Głównym celem masażu jest poprawa elastyczności oraz ukrwienia tkanek krocza, dodatkowo ich rozluźnienie, a nie mechaniczne rozciąganie, zatem nie należy robić niczego na siłę. 

Wskazana technika jest tylko jedną z wielu możliwych do wykorzystania.

Ćwiczenia mięśni dna miednicy

Ciąża i poród, a także poród z zastosowaniem kleszczy lub próżnociągu położniczego należą do głównych czynników prowadzących do urazów dna miednicy [9, 12]. Nie zawsze ochrona krocza będzie oznaczać ochronę mięśni dna miednicy, ponieważ krocze stanowi zewnętrzną warstwę mięśni, a największa praca odbywa się w ich głębszych partiach, zlokalizowanych wewnątrz macicy. Badania wykazały, że odpowiednio wcześnie wdrożone i poprawnie wykonywane ćwiczenia mięśni dna miednicy mogą zmniejszyć ryzyko nacięć i pęknięć krocza. Dodatkowo po porodzie mięśnie te zostają osłabione, a czasem nawet uszkodzone, co może prowadzić do nietrzymania moczu i kału oraz zaburzeń statyki narządów [3, 5, 9, 13]. 

Ćwiczenia mięśni dna miednicy (MDM) poprawiają ukrwienie tkanek, mięśnie uelastyczniają się oraz wzmacniają [1, 3, 9]. To ważne, aby zadbać o naukę maksymalnej relaksacji tych tkanek, ponieważ podczas skurczu dochodzi do zaciśnięcia i napięcia mięśni tej okolicy, a dodatkowe napięcie już i tak maksymalnie rozciągniętych tkanek może zwiększyć ryzyko pęknięcia. 

Kobieta w ciąży chętna do podjęcia się ćwiczeń mięśni dna miednicy powinna skorzystać z porady specjalisty, tj. fizjoterapeuty uroginekologicznego, położnej lub lekarza wyspecjalizowanego w tej dziedzinie, który oceni stan mięśni dna miednicy oraz tkanek krocza [4, 5, 7].

Zastosowanie żelu położniczego

Kobiety ciężarne powinny zostać poinformowane o możliwości zastosowania żeli położniczych podczas porodu, które są bezpieczne zarówno dla matki, jak i dla płodu. Środki te nie są refundowane, zatem rodząca powinna sama zaopatrzyć się w odpowiedni preparat przed przyjściem na salę porodową. 

Żel położniczy aplikują położna lub lekarz na sali porodowej. Poprzez swoiste właściwości żel położniczy redukuje siłę tarcia wewnątrz kanału rodnego, dzięki czemu może skrócić czas trwania drugiego okresu porodu. Zgodnie z wynikami badań wraz z wydłużaniem się czasu trwania drugiego okresu porodu rośnie ryzyko uszkodzenia tkanek krocza [1, 8 ,9].

Stosowanie baloników

Na rynku są dostępne tzw. baloniki do treningu uelastyczniającego tkanki krocza. Zaleca się ich stosowanie tylko po wcześniejszej konsultacji i ocenie fizjoterapeuty, położnika lub położnej. U większości kobiet stosowanie baloników nie wydaje się uzasadnione, ponieważ prowadzi ono do rozciągania mięśnia, a nie do pożądanego jego uelastycznienia i rozluźnienia. Dodatkowo okazuje się, że przedporodowe ćwiczenia z balonikiem sprawiają, że sprawny powrót krocza do stanu sprzed porodu okazuje się trudniejszy [5].

Pozycje wertykalne

W perspektywie pracy mięśni dna miednicy w czasie porodu duże znaczenie ma pozycja, w której przebywa pacjentka. Istotna jest edukacja ciężarnej w zakresie przygotowań do porodu. Kobieta powinna dowiedzieć się o możliwości rodzenia w pozycjach wertykalnych. W czasie przygotowywania planu porodu ciężarna musi wyrazić wolę takiego sposobu prowadzenia porodu, jaki będzie sprzyjał ochronie krocza. 

Pozostawienie kobiecie swobodnego wyboru pozycji podczas porodu jest dla niej korzystne, ponieważ zazwyczaj wybiera ona ułożenie, które najlepiej sprzyja postępowi porodu [2]. Dzięki odpowiednio dobranej pozycji wertykalnej zmniejsza się ryzyko nacięć i pęknięć krocza, m.in. poprzez skrócenie czasu trwania drugiego okresu porodu, a im krótszy czas trwania drugiego okresu porodu, tym mniejsze ryzyko nacięcia krocza. Kiedy kobieta przyjmuje pozycję leżącą, z szeroko rozłożonymi nogami, napięcie wywierane na tkanki krocza jest większe, co skutkuje ich urazami [1, 10, 11].

Podsumowanie

Przygotowanie krocza do porodu staje się coraz popularniejsze. Masaż krocza warto rozważyć już od ok. 35. tygodnia ciąży. Natomiast ćwiczenia mięśni dna miednicy zaleca się przez cały okres ciąży, po wcześniejszej konsultacji z lekarzem prowadzącym ciążę, a także po wizycie u fizjoterapeuty uroginekologicznego. Kobiety ciężarne powinny być edukowane w zakresie budowy własnego ciała i umiejętności rozluźnienia tkanek dna miednicy. Przygotowanie krocza do porodu poza uelastycznieniem tkanek przynosi dodatkowe korzyści, jakimi są świadomość budowy i działania mięśni dna miednicy.  

Piśmiennictwo

1. Iwanowicz-Palus G., Bień A. Edukacja przedporodowa. PZWL. Warszawa 2020.
2. Simkin P., Ancheta R. Udany poród. Jak wcześnie zapobiec dystocji i ją leczyć. PZWL. Warszawa 2015.
3. Gunter J. Biblia waginy. Wydawnictwo Marginesy. Warszawa 2020.
4. Oleś K. Poród naturalny. Natuli dzieci są ważne. Szczecin 2021.
5. Dembińska I. Rodzić można łatwiej. Oficyna 4EM. Warszawa 2019.
6. Barcz E. Uroginekologia – schorzenia dna miednicy. Via Medica. Gdańsk 2017.
7. Głogowska J. Opieka okołoporodowa – masaż krocza oraz regeneracja okolic intymnych w połogu. Praktyczna Fizjoterapia i Rehabilitacja 2022; 135.
8. Hübner M., Rothe C., Plappert C. et al. Aspects of pelvic floor protection in spontaneous delivery – a review. Geburtshilfe Frauenheilkd 2022; 82 (4): 400–409. 
9. Sobhgol S.S., Smith C.A., Dahlen H.G. The effect of antenatal pelvic floor muscle exercises on labour and birth outcomes: a systematic review and meta-analysis. Int Urogynecol J 2020; 31 (11): 2189–2203. 
10. Aasheim V., Nilsen A.B.V., Reinar L.M. et al. Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma. Cochrane Database Syst Rev 2017; 6 (6): CD006672.
11. Azón E., Mir E., Hernández J. et al. Update on the effectiveness and evidence of ante-natal perineal massage. An Sist Sanit Navar 2021; 44 (3): 437–444. 
12. Arnold M.J., Sadler K., Leli K. Obstetric lacerations: prevention and repair. Am Fam Physician 2021; 103 (12): 745–752. 
13. Czajkowski K., Dębski R., Markowska U. et al. Rekomendacje Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące zapobiegania śródporodowym urazom kanału rodnego oraz struktur dna miednicy. Ginekologia Polska 2011; 82 (5): 390–394.