Dołącz do czytelników
Brak wyników

Przebieg ciąży, porodu oraz stan pourodzeniowy noworodka u kobiet ze współistniejącą chorobą nowotworową

Artykuł | 25 lipca 2018 | NR 36
240

Jedną z najczęstszych przyczyn zgonów kobiet w okresie prokreacyjnym jest nowotwór złośliwy. W niniejszej pracy przedstawiono wpływ występowania choroby nowotworowej na przebieg ciąży, porodu oraz stan pourodzeniowy noworodka.

Nowotwór złośliwy to jedna z najczęstszych przyczyn zgonów kobiet w okresie prokreacyjnym. Obecnie występowanie nowotworu współistniejącego z ciążą szacuje się na ok. 1,0–2,5% wszystkich ciąż. Najczęstszymi nowotworami występującymi u ciężarnych są rak gruczołu sutkowego, szyjki macicy, jajnika, jelita grubego, białaczka oraz czerniak [1–3].

Zdzieniecki definiuje nowotwór jako nowo powstałą tkankę o nieprawidłowym rozroście, która proliferuje, pomimo wyeliminowania czynnika, który ją wywołał, natomiast za współistnienie choroby nowotworowej z ciążą uważany jest cały okres jej trwania oraz kolejne 12 miesięcy po przebytym porodzie lub poronieniu [9–11].

Kaczmarek-Borowska i Golon podają, że rak w ciąży to nie tylko nowotwór rozpoznany podczas jej trwania, lecz także w pierwszym roku po jej rozwiązaniu lub po okresie laktacji [10]. 

Wzrost zachorowań na nowotwór u kobiet w czasie ciąży może mieć związek z wydłużającym się okresem prokreacyjnym, decyzją o późnym macierzyństwie oraz zwiększoną predyspozycją do występowania mutacji genetycznych u płodu.

Ciąża po 35. roku życia wiąże się ze wzrostem zachorowalności na nowotwór złośliwy gruczołu sutkowego oraz raka szyjki macicy. U kobiet poniżej 30. roku życia najczęściej w ciążę wikłają białaczki, chłoniaki, a także nowotwory ośrodkowego układu nerwowego [1, 4–6].

Zmiany zachodzące w organizmie kobiety w czasie ciąży maskują objawy nowotworu poprzez niecharakterystyczny obraz kliniczny choroby. Decyzja o najskuteczniejszej metodzie terapii powinna być podjęta przez zespół terapeutyczny składający się z perinatologa, ginekologa oraz onkologa. Wybór jest trudny, ponieważ należy wziąć pod uwagę dobro zarówno matki, jak i płodu [1–4, 7, 8].

W przeszłości zespół terapeutyczny podejmował decyzję o terminacji ciąży samodzielnie. Obecnie, by zminimalizować ryzyko zagrożenia dla matki i dziecka opracowywane zostały standardy postępowania terapeutycznego, ratujące zdrowie ciężarnej i płodu. Pacjentka powinna być poinformowana o wszelkich możliwych powikłaniach terapii, a leczenie może być rozpoczęte tylko wówczas, gdy wyrazi ona na to świadomą i dobrowolną zgodę [1–4, 7, 8].

Negatywny wpływ na płód może mieć nie tylko leczenie, ale i sam proces nowotworowy, możliwy zabieg chirurgiczny, znieczulenie, radio- i chemioterapia, jak również stres i lęk, który towarzyszy ciężarnej podczas całej ciąży [2, 7].

Decyzja o sposobie leczenie powinna być podjęta tak, by stanowiła jak najmniejsze zagrożenie dla płodu i jednocześnie prowadziła do najdogodniejszego terminu i sposobu rozwiązania ciąży, a także – jeśli to możliwie – nie stanowiła przeciwwskazań do późniejszego rozrodu [2, 7].

Zmiany w organizmie ciężarnej znacznie utrudniają badanie fizykalne, a zwiększony poziom stężenia takich markerów nowotworowych, jak CA125, α-fetoproteina (AFP), podjednostka β ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej (β-hCG) często przypisuje się zmianom ogólnoustrojowym występującym w okresie ciąży. Utrudniona jest także diagnostyka obrazowa, niezalecana w okresie rozwoju zarodka, dlatego często zmiana nowotworowa bywa rozpoznana zbyt późno [1, 8].

Celem niniejszego artykułu było przedstawienie wpływu występowania choroby nowotworowej na przebieg ciąży, porodu oraz stan pourodzeniowy noworodka. Oceniono występowanie nowotworu w grupie pierworódek i wieloródek, dokonano analizy rodzaju nowotworu najczęściej wikłającego ciążę, przeanalizowano wpływ chorób przewlekłych oraz zabiegów chirurgicznych na występowanie nowotworu w grupie pacjentek ciężarnych. Opisano objawy, metody diagnostyczne i terapeutyczne rozpoznania choroby nowotworowej oraz przedstawiono czas i okoliczności rozpoznania zmian nowotworowych u ciężarnych. 

Dokonano analizy dobrostanu pourodzeniowego noworodków matek ciężarnych z chorobą nowotworową.

Grupa badana liczyła 33 ciężarne ze współistniejącą chorobą nowotworową, które były hospitalizowane w trzech ośrodkach o III stopniu referencyjności: na Oddziale Położniczo-Ginekologicznym Beskidzkiego Centrum Onkologii Szpitala Miejskiego im. Jana Pawła II w Bielsku-Białej, w Uniwersyteckim Centrum Klinicznym im. prof. K. Gibińskiego Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach oraz Wojewódzkim Specjalistycznym Szpitalu im. M. Pirogowa w Łodzi. Badania były prowadzone od października 2016 r. do maja 2017 r. Narzędziem badawczym był autorski kwestionariusz ankiety składający się z dwóch części tematycznych. Pierwsza część ankiety miała charakter socjalno-demograficzny i dotyczyła wieku, miejsca zamieszkania, wykształcenia oraz stanu cywilnego ankietowanych kobiet. W ankiecie zawarto pytania dotyczące wywiadu położniczego, informacji na temat przebytych zabiegów chirurgicznych oraz chorób przewlekłych występujących w rodzinie. Kolejne pytania dotyczyły rodzaju nowotworu współistniejącego z ciążą, przebiegu ciąży, czasu rozpoznana choroby nowotworowej oraz zastosowanych metod diagnostycznych. Zapytano, kiedy i jakie leczenie zostało wdrożone, jak długo trwało oraz czy w związku z nim wystąpiły jakiekolwiek powikłania położnicze. Następne pytania dotyczyły przebiegu porodu oraz stanu pourodzeniowego noworodka, w tym tygodnia ukończenia ciąży oraz sposobu jej ukończenia, powikłań porodowych, masy urodzeniowej noworodkach, liczby punktów uzyskanych w skali Apgar. 

Badana grupa 33 ciężarnych była zróżnicowana pod względem wiekowym. Najwięcej było kobiet pomiędzy 30. a 35. rokiem życia (42,4%) oraz w wieku 36–40 lat (33,3%). W wieku 25–29 lat było 12,1% respondentek, a powyżej 40 lat – 9,1% ankietowanych. Nieliczną grupę stanowiły kobiety w przedziale wiekowym między 16. a 24. rokiem życia (3,1% respondentek). Ponad połowa ankietowanych mieszkała na terenach wiejskich (51,5%), miała wykształcenie wyższe (36,4%) lub średnie (3,3%) oraz była w związku małżeńskim (57,6%). Analizując przebyte porody, stwierdzono, że większość badanych była wieloródkami (54,5%), u których nie występowały choroby przewlekłe (72,7%). Około jedna trzecia respondentek wskazała na występowanie przed zajściem w ciążę takich schorzeń, jak cukrzyca, niedoczynność tarczycy, niewydolność kory nadnerczy, epilepsję, astmę oskrzelową oraz sarkoidozę. Zdecydowana większość ciężarnych (78,8%) nie miała wykonywanych żadnych operacji przed zajściem w ciążę. U pozostałych badanych (21,2%) w przeszłości przeprowadzano takie zabiegi, jak: konizacja szyjki macicy, mastektomia, usunięcie węzłów chłonnych pachowych, usunięcie guza tarczycy i migdałków podniebiennych, laparotomia i trepanacja czaszki. Zachorowalności na chorobę nowotworową w rodzinie nie potwierdziło 69,7% ankietowanych, a 30,3% badanych podało występowanie u krewnych takich nowotworów jak rak jajnika, piersi i jelita grubego u matki, rak płuc i jelita grubego u ojca, białaczka oraz rak jajnika u siostry, a także rak piersi i jajnika u babci.

Najliczniejszą grupę wśród ankietowanych stanowiły kobiety, które chorowały na w trakcie trwania ciąży na nowotwór piersi (30,3%) bądź raka jajnika (12,1%). Z kolei nowotwór jajnika współistniał z ciążą u 9,1% ciężarnych, u pozostałych 48,5% kobiet występowały takie nowotwory jak: ostra białaczka szpikowa (2), zaśniad groniasty (2), guz mózgu (2), naczyniak płatów skroniowego i czołowego (2), mięśniaki macicy (2), guz trzonu macicy (1), chłoniak nieziarniczy (1), czerniak (1), rak rdzeniasty tarczycy (1), rak kory nadnerczy (1) oraz rak nerki (1).

Głównym objawem pozwalającym na rozpoznanie raka piersi u respondentek był guz piersi stwierdzony podczas badania palpacyjnego lub ultrasonograficznego (USG) (9), zwiększone stężenie markerów BRCA1/BRCA2 (5) oraz wciągnięta „pomarańczowa” skóra piersi (5). Zmarszczenie lub wciągnięcie brodawki sutkowej, a także asymetria piersi wystąpiły u 4 badanych, natomiast u 3 zaobserwowano poszerzenie żył, bolesność lub tkliwość piersi, powiększenie węzłów chłonnych pachowych lub nadobojczykowych, świąd, pieczenie oraz krwisty wyciek z brodawki sutkowej. Dwie pacjentki zaobserwowały owrzodzenie, obrzęk i zaczerwienienie skóry piersi lub brodawki sutkowej. U jednej badanej na skórze piersi pojawiły się czerwone rozstępy.

Najczęstszym objawem raka szyjki macicy u respondentek był nieprawidłowy wynik badania cytologicznego (3), krwiste upławy (3), krwawienie z dróg rodnych u dwóch pacjentek, natomiast trudności z oddawaniem moczu i ból w podbrzuszu zadeklarowała jedna respondentka. 

Ryc. 1. Najczęstsze objawy występujące u respondentek w przypadku nowotworu piersi (źródło: badania własne

U wszystkich ankietowanych kobiet chorych na nowotwór jajnika (4) zaobserwowano zmiany w badaniach obrazowych i występowały bóle podbrzusza. Innymi objawami odczuwanymi przez respondentki były wzdęcia i uczucie pełności w nadbrzuszu (3), zmęczenie i złe samopoczucie (2), zaparcia (2), uczucie ciężkości w jamie brzusznej (2), obrzęki i bóle kończyn dolnych, parcie na pęcherz i wodobrzusze.

Głównymi objawami innych nowotworów u respondentek były nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych/obrazowych (11), oraz uporczywy lub nawracający ból o jednakowej lokalizacji (10). U 6 respondentek wystąpiło osłabienie lub złe samopoczucie oraz krwawienia z dróg rodnych. Trzy pacjentki zaobserwowały zmiany oraz owrzodzenia na skórze lub błonach śluzowych, natomiast u dwóch wystąpiła podwyższona temperatura ciała, nudności i wymioty. U jednej respondentki zaobserwowano utratę masy ciała i apetytu. Ciężarne wskazywały dodatkowo występowanie takich objawów, jak obecność guza lub zmiany nowotworowej (4), niedokrwistość (3), duszności (2), zawroty głowy (2), zaburzenia równowagi, mowy oraz omdlenia (2). U pacjentek z zaawansowanym nowotworem obserwowano niewydolność oddechową, kaszel, świąd, zaparcia, powiększoną wątrobę, powiększone węzły chłonne oraz krwawiącą ranę w dole pachowym. Zmiany przerzutowe wystąpiły u 21,2% badanych kobiet. Chorobę nowotworową przed zajściem w ciążę odnotowano u 18,2% ankietowanych, natomiast u pozostałych 81,8% ciężarnych nowotwór został zdiagnozowany w trakcie trwania ciąży.

Po zapoznaniu się z diagnozą nowotworu współistniejącego z ciążą 24,2% respondentek otrzymało pomoc psychologiczną, a 75,8% ankietowanych pozostało bez opieki psychologicznej. W pracy zapytano o metody diagnostyczne stosowane u ciężarnych. Kobiety najczęściej wskazywały badanie USG (84,8%), badania biochemiczne (75,8%), biopsję (57%) oraz rezonans magnetyczny (42,4%). Analiza odpowiedzi na pytanie o zastosowane leczenie podczas ciąży u respondentek, wykazała, że w większości zastosowano leczenie wspomagające (63,6%) oraz leczenie operacyjne (57,6%). Chemioterapię rozpoczęto u 33,3% ciężarnych, radioterapię oraz hormonoterapię zastosowano u 6,1% badanych kobiet. U 12,1% ankietowanych kobiet nie wdrożono leczenia. Ankietowane jako leczenie wskazały steroidoterapię, leczenie alternatywne, konizację szyjki macicy oraz indukcję poronienia martwego płodu wraz z łyżeczkowaniem jamy macicy. Większość respondentek zostało poddanych zabiegowi operacyjnemu (57,6%), a u 42,4% ankietowanych nie wdrożono leczenia chirurgicznego. Mastektomii zostało poddanych 5 pacjentek, laparotomii 4 respondentki, a laparoskopii leczniczej 1 badana.

Ryc. 2. Rodzaj objawów niepożądanych po zastosowaniu terapii (źródło: badania własne)

Innymi metodami leczenia operacyjnego były: u 3 kobiet radykalne usunięcie macicy wraz z przydatkami, u dwóch usunięcie guza lub trepanacja czaszki oraz usunięcie guza podczas cięcia cesarskiego, oszczędzające wycięcie guza piersi i tarczycy, a także konizacja szyjki macicy. U zdecydowanej większości respondentek (69,7%) zastosowano leczenie wspomagające, u pozostałych 30,3% kobiet takiego leczenia nie wdrożono.

Zdecydowana większość badanych kobiet terapię rozpoczęła w II trymestrze ciąży (30,3%), w III trymestrze zaczęło ją 21,2% respondentek, przed ciążą oraz po ukończeniu ciąży 12,1% ankietowanych kobiet. Okołoporodowo leczenie wdrożono u 6,1% ankietowanych. U prawie połowy ankietowanych kobiet 48,5% terapia trwała krócej niż 6 miesięcy, u 30,3% respondentek leczenie stosowano przez 6–12 miesięcy. Kobiety, których leczenie trwało 1–2 lat oraz respondentki, u których nie wdrożono leczenia, stanowiły 9,1% ankietowanych. U 3% badanych kobiet leczenie trwało dłużej niż 2 lata. 

Najczęstszymi objawami niepożądanymi po zastosowaniu terapii była niedokrwistość (9) ciężarnych, utrata włosów (8), zmęczenie lub wyczerpanie (7), zapalenie błon śluzowych (6), brak apetytu, mdłości/wymioty (5), biegunka (4), suchość lub przebarwienia albo zaczerwienienie skóry oraz owrzodzenia jamy ustnej (3). U dwóch badanych kobiet doszło do zmiany odczuwania smaku, świądu skóry i wysypki. U respondentek występowała również wzmożona wrażliwość na promieniowanie słoneczne, zaparcia oraz senność.

Ryc. 3. Rodzaj powikłań położniczych, które wystąpiły w czasie ciąży u badanych kobiet (źródło: badania własne)

Zdecydowanie najczęstszym powikłaniem położniczym w trakcie trwania ciąży były zaburzenia akcji serca płodu (11), zagrażający poród przedwczesny (8), przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego oraz niedokrwistość (6). Nadciśnienie w ciąży wystąpiło u 3 respondentek, zakażenie wewnątrzmaciczne, przedwczesne oddzielenie łożyska, stan przedrzucawkowy lub rzucawka oraz cukrzyca ciężarnych u 2 badanych. U znacznej większości respondentek ciążę ukończono przez cięcie cesarskie. U 5 badanych podczas porodu wystąpiły zaburzenia akcji serca płodu, u 3 doszło do obumarcia płodu i do nieprawidłowego ułożenia płodu. Najwięcej noworodków od matek z współistniejącą chorobą nowotworową uzyskało 8–10 punktów w skali Apgar (71,0%). Noworodków z masą urodzeniową 2500–3500 g odnotowano 41,9%, dzieci z masą ciała 1500–2500 g było 35,5%, a noworodki z makrosomią (masa ciała powyżej 4000 g) stanowiły 12,9%. 

Wady wrodzone wystąpiły u 3 noworodków i były to niedosłuch, ubytek przegrody międzykomorowej oraz przetrwały przewód tętniczy Botalla. Za pomocą testu Fishera zbadano zależność pomiędzy wystąpieniem objawów niepożądanych po zastosowaniu terapii a wystąpieniem powikłań położniczych w trakcie ciąży i sposobu ukończenia porodu. Analiza statystyczna wykazała istotnie zależność między wystąpieniem powikłań położniczych w trakcie ciąży a sposobem ukończenia ciąży. U 82,6% badanych ciążę ukończono w sposób zabiegowy przez cięcie cesarskie. 

Za średni okres ukończenia ciąży u kobiet z współistniejącą chorobą Basta uznaje 36 tygodni [18], natomiast wg Madejczyka i wsp. jest to 38. tydzień ciąży [16], co potwierdzają wyniki badań własnych.

Dyskusja

Według badań przeprowadzonych przez Sajdak i Englert-Golon [6] najczęstszymi nowotworami współistniejącymi z ciążą był rak szyjki macicy, rak gruczołu piersiowego oraz czerniak. Adamowicz i wsp. podają natomiast, że trzecim nowotworem co do częstości występowania u ciężarnych był chłoniak Hodgkina i czerniak. Z badań przeprowadzonych przez Rubach wynika, że do najczęstszych nowotworów występujących u kobiet ciężarnych należały rak piersi, rak szyjki macicy, chłoniak, czerniak, białaczka, rak jajnika, rak tarczycy, nowotwór jelita grubego, mięsak oraz nowotwór płuc. Wyniki badań własnych wskazały na występowanie w trakcie trwania ciąży najczęściej nowotworu piersi (30,3%), raka jajnika (12,1%), nowotworu jajnika (9,1%) oraz u ponad 48,5% ostrej białaczki szpikowej, zaśniadu groniastego, guza mózgu, naczyniaka płata skroniowego i czołowego, mięśniaków macicy, guza trzonu macicy, chłoniaków nieziarniczych, czerniaka, raka rdzeniastego tarczycy, raka kory nadnerczy oraz raka nerki [6, 13, 14].

Według Jagielskiej najczęściej na nowotwór w czasie ciąży chorowały 28-letnie pacjentki. Szczepańska za średni wiek ciężarnych z nowotworem raka jajnika w czasie ciąży wskazała kobiety w wieku 29–30 lat. Rak szyjki macicy wg Pisarskiego występował częściej u kobiet pomiędzy 30. a 40. rokiem życia. W literaturze przedmiotu brakuje jednoznacznych doniesień na temat miejsca zamieszka...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy