Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

1 września 2020

NR 53 (Sierpień 2020)

Powikłania leczenia operacyjnego nietrzymania moczu u kobiet – o czym klinicysta powinien zawsze pamiętać

72

Nietrzymanie moczu jest bardzo powszechną dolegliwością dotyczącą niemal 50% populacji kobiet w różnych okresach życia. Postać wysiłkowa nietrzymania moczu występuje najczęściej stanowiąc istotny problem kliniczny powodujący poważne konsekwencje finansowe dla systemu ubezpieczeń zdrowotnych. Slingi podcewkowe (załonowe lub przezzasłonowe) to minimalnie inwazyjne zabiegi chirurgiczne stosowane powszechnie w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet. W niniejszym artykulomówiono szczegółowo najczęściej występujące powikłania po tego typu zabiegach  z wykluczeniem slingów wykonywanych z jednego nacięcia podcewkowego (single-incision slings).

Nietrzymanie moczu (NM), będące jedną z najczęściej występujących przewlekłych chorób u kobiet, jest uważane za zdrowotny problem społeczny. W zależności od badanej populacji oraz zastosowanych metod diagnostycznych cierpi na nie nawet do 60% populacji. Na podstawie metaanalizy danych dotyczących ponad 230 000 pacjentów, pochodzących z 35 badań (10 z USA, 8 z Azji, 13 z Europy, 1 z Afryki i 3 z Australii), wykazano, że częstość występowania NM wyniosła średnio 27,6% w populacji kobiet oraz 10,5% u mężczyzn, co pozwala jednoznacznie na uznanie NM za chorobę społeczną, ponieważ dotyka ono więcej niż 5% populacji, i to niezależnie od różnic etnicznych i kulturowych [1]. Według danych tej metaanalizy dominującym typem NM u kobiet jest jego postać wysiłkowa (50%), następnie mieszana (32%) i wreszcie nagląca (14%), przy czym u kobiet NM osiąga maksymalną częstość występowania (33% badanej populacji) w piątej dekadzie życia, a więc w okresie wczesnej menopauzy, obniża się pomiędzy 55. a 64. rokiem życia i ponownie wzrasta do wartości 34% w ósmej dekadzie życia. Można jednak przypuszczać, że rzeczywiste rozpowszechnienie choroby jest większe, ponieważ znaczna część kobiet ukrywa objawy, traktując je jako wstydliwe lub jako jeden z nieuniknionych skutków procesu starzenia, co obliguje szczególnie lekarzy pierwszego kontaktu do aktywnej diagnostyki schorzenia.
Zaburzenia uroginekologiczne u kobiet (w tym oczywiście także problem NM) stanowią poważne wyzwanie dla współczesnej medycyny. Wynika to ze wspomnianej powyżej powszechności występowania tego problemu wynikającej z aktualnych trendów demograficznych, szczególnie w krajach wysokorozwiniętych. Szacuje się bowiem, że w ciągu najbliższych 30 lat odsetek kobiet w wieku powyżej 85 lat wzrośnie do 4,3% ogółu populacji, co w sposób oczywisty zwiększy odsetek pacjentek wymagających skutecznego i zarazem bezpiecznego leczenia dysfunkcji uroginekologicznych [2]. Prognozuje się, że wzrost zapotrzebowania na chirurgiczne zabiegi uroginekologiczne wyniesie w nieodległej przyszłości ponad 50% [3]. Musimy także pamiętać, że wiek pacjentek to niezależny czynnik ryzyka samej operacji, jak również jej finalnego wyniku [4, 5].
Należy podkreślić, że złożona etiopatogeneza NM u kobiet skłania do traktowania go jako objawu, a nie jako jednorodnej pod względem etiopatogenezy jednostki chorobowej z oczywistymi implikacjami dotyczącymi szczególnie leczenia [6].

POLECAMY

Diagnostyka i kwalifikacja do leczenia zabiegowego nietrzymania moczu u kobiet

Prawidłowo przeprowadzona diagnostyka NM u kobiet to klucz do sukcesu terapeutycznego. Uproszczony algorytm postępowania u pacjentek cierpiących na NM przedstawiono na ryc. 1.
Istotne różnice dotyczące wywiadu umożliwiające postawienie prawidłowego rozpoznania typu nietrzymania moczu u kobiet przedstawiono w sposób zbiorczy w tabeli 1.
Uzupełnieniem wywiadu powinien być zawsze dzienniczek mikcji. Według rekomendacji Europejskiego Towarzystwa Urologicznego (EUA) z 2017 r. dzienniczki mikcji są odpowiednim i dokładnym narzędziem do oceny liczby mikcji, ich objętości oraz oceny ilości oddawanego moczu zarówno w trakcie dziennej aktywności fizycznej, jak i w godzinach nocnych. Dodatkowo można uzyskać informacje na temat epizodów nietrzymania moczu. Zaleca się stosowanie dzienniczków mikcji przez trzy dni przed rozpoczęciem leczenia i w trakcie jego trwania, co pozwala na dokładniejszą ocenę uzyskanego efektu terapeutycznego.
 

Ryc. 1. Schemat postępowania w diagnostyce nietrzymania moczu u kobiet


* PFMT – pelvic floor muscle training – ćwiczenia mięśni dna miednicy
** badanie urodynamiczne nie jest niezbędnym narzędziem diagnostycznym przed wdrożeniem leczenia operacyjnego – wykonujemy je jedynie w złożonych sytuacjach klinicznych. Wszystkie inne zachowawcze metody leczenia na etapie wstępnym także nie wymagają przeprowadzenia tego badania. Badanie urodynamiczne powinno być jednak przeprowadzane w szczególnych przypadkach u pacjentek obciążonych potencjalnym ryzykiem niepowodzenia standardowego leczenia operacyjnego, włączając (ale nie wyłącznie) poniższe sytuacje kliniczne:

  • wywiad w kierunku przebytych operacji z powodu nietrzymania moczu,
  • wywiad w kierunku przebytych operacji z powodu zaburzenia statyki narządów miednicy mniejszej,
  • niewspółmierność między subiektywnymi i obiektywnymi objawami nietrzymania moczu,
  • istotne zaburzenia mikcji,
  • istotne parcia naglące, nietrzymanie moczu z parcia, zespół pęcherza nadreaktywnego,
  • MNM z istotnym parciem naglącym,
  • podwyższona PVR w ocenie klinicznej,
  • niepotwierdzone obiektywnie WNM (ujemna próba kaszlowa),
  • neurogenne zaburzenie funkcji dolnego odcinka dróg moczowych.

Rozpoznanie WNM w grupie pacjentek optymalnych do leczenia operacyjnego jest możliwe na podstawie dokładnie przeprowadzonego badania podmiotowego i przedmiotowego wraz z badaniem miednicy mniejszej (w warunkach umiarkowanie wypełnionego pęcherza moczowego). Warunki niezbędne do ustalenia właściwego rozpoznania stanowią także dodatnią próbę kaszlową lub wykazanie wycieku moczu z ujścia zewnętrznego cewki moczowej podczas wzrostu ciśnienia śródbrzusznego, tak jak podczas kaszlu lub próby Valsalvy. Przestrzeganie takiego właśnie algorytmu diagnostycznego pozwala z bardzo dużym prawdopodobieństwem uniknąć bardzo istotnego powikłania, jakim jest brak efektywności klinicznej wykonanej operacji w przypadku niewłaściwej kwalifikacji do leczenia operacyjnego.
Jak widać z powyższego schematu, leczenie operacyjne, szczególnie wysiłkowego oraz mieszanego z przewagą komponenty wysiłkowej NM, nie jest jedyną opcją terapeutyczną, chociaż z całą pewnością jest to opcja najskuteczniejsza, jakkolwiek niepozbawiona ryzyka wystąpienia powikłań (tabela 2). Należy jednak jednoznacznie podkreślić, że pomimo istnienia różnych opcji terapeutycznych minimalna inwazyjność i wysoka skuteczność nowoczesnych technik slingowych (załonowych i przezzasłonowych) powodują, że aktualnie w zdecydowanej większości przypadków są to techniki z wyboru w leczeniu (szczególnie cięższych klinicznie postaci) WNM u kobiet. Przez wiele lat kolposuspensja sposobem Burcha, wprowadzona do praktyki klinicznej w roku 1961, pozostawała złotym standardem w chirurgicznym leczeniu WNM [7]. 
 

Tab. 1. Diagnostyka różnicowa typu klinicznego nietrzymania moczu na podstawie wywiadu uzupełnionego 24-godzinnym dzienniczkiem mikcji
Objaw kliniczny WNM* NNM** MNM***
Silna nagła potrzeba oddania moczu, trudna do opanowania nie tak tak
Parcia i liczba mikcji >8/24 godz. nie tak tak
Ucieczki moczu podczas aktywności fizycznej tak nie tak
Objętość mimowolnie uciekającego moczu proporcjonalna do wysiłku zazwyczaj dużo,
jeżeli występuje
to zależy
Zdolność dojścia do toalety tak   to zależy
Nokturia nie tak tak

* WNM – wysiłkowe NM; ** NNM – naglące NM; *** MNM – mieszane NM
 

Tab. 2. Wady i zalety różnych opcji terapeutycznej u pacjentek z WNM i MNM [10]
Opcja terapeutyczna Korzyści Wady
Leczenie chirurgiczne –
sling podcewkowy.
Operacja sp. Burcha
Wysoka skuteczność
Pojedyncza interwencja
Metoda inwazyjna
Ryzyko powikłań
Pooperacyjny zastój moczu
Parcia de novo
Ćwiczenia mięśni dna miednicy Skuteczność zadowalająca
Metoda nieinwazyjna
Brak potencjalnych powikłań
Metoda długotrwała wymagająca
wysokiej samodyscypliny
Brak natychmiastowych efektów
Leczenie farmakologiczne (duloksetyna,
estrogeny dopochwowe
Metoda nieinwazyjna
Brak objawów niepożądanych lub
niewielkie objawy niepożądane
Potencjalna możliwość kompensacji
uszkodzeń neurologicznych
Brak rzeczywistych dowodów
efektywności klinicznej leczenia
farmakologicznego


To była i jest metoda o ustalonej wysokiej, sięgającej prawie 90% efektywności klinicznej, ale trudna technicznie i wymagająca dość długiej krzywej uczenia. Dlatego też w niniejszym opracowaniu omówiono jedynie powikłania najczęściej wykonywanych operacji slingowych ze względu na ich powszechne zastosowanie na całym świecie, w tym także w Polsce [8, 9].
Według obowiązujących aktualnie wytycznych optymalną kandydatką do leczenia operacyjnego WNM jest pacjentka bez chorób współistniejących, u której rozpoznano WNM bądź mieszane nietrzymanie moczu (MNM) z przewagą komponenty wysiłkowej. Warunkiem włączenia do tej grupy jest także negatywny wywiad w kierunku wcześniejszych operacji z powodu nietrzymania moczu. Zaburzenie statyki narządu płciowego nieznacznego stopnia (≤II stopnia w skali Pelvic Organ Prolapse Quantification [POP-Q]) nie wyklucza pacjentki z grupy optymalnie kwalifikującej się do leczenia operacyjnego WNM.
Do grupy obciążonej dodatkowym ryzykiem niepowodzenia leczenia operacyjnego należą kobiety, u których:

  • WNM współistnieje z istotnym klinicznie defektem statyki narządu płciowego (POP-Q III i IV),
  • rozpoznano MNM z przewagą naglącego nietrzymania moczu,
  • występuje uczucie niekompletnego opróżnienia pęcherza moczowego,
  • współistnieją nasilone dolegliwości dyzuryczne ze strony układu moczowego,
  • stwierdzono przetrwałe lub nawrotowe WNM,
  • pojawiły się powikłania związane z wcześniejszą implantacją syntetycznych materiałów protezujących,
  • występuje otyłość – znacznie podwyższony wskaźnik masy ciała (BMI – body mass index),
  • współistnieją neurogenne zaburzenia ze strony dolnych dróg moczowych,
  • pacjentki w zaawansowanym wieku.
     
Tab. 3. Porównanie technik slingu załonowego i przezzasłonowego
  Sling załonowy Sling przezzasłonowy
Leczenie WNM i MNN tak tak
Znieczulenie ogólne bądź miejscowe tak tak
Możliwość perforacji pęcherza moczowego tak sporadycznie
Możliwość uszkodzenia naczyń biodrowych tak nie
Możliwość uszkodzenia jelit sporadycznie nie
Możliwość powstania krwiaka załonowego tak sporadycznie
Możliwość powstania de novo OAB tak tak
Konieczność cystoskopowej kontroli pęcherza tak, rutynowo nie, jeżeli brak krwistego podbarwienia
moczu
Czas trwania zabiegu 20–30 min 10–15 min
Infekcja i erozja taśmy tak (<1–2%) tak (< 1–2%)


U optymalnych kandydatek do leczenia, które zdecydowały się na leczenie operacyjne za pomocą slingu podcewkowego, można zastosować zarówno sling załonowy (TVT – transvaginal tape), jak i przezzasłonowy (TOT – transobturator tape). Wyboru między operacją załonową a przezzasłonową powinien dokonać chirurg na podstawie doświadczenia i oceny stopnia ruchomości cewki moczowej, po rozmowie z pacjentką na temat różnicy w częstości występowania zdarzeń niepożądanych po każdej z tych procedur. Porównanie aspektów technicznych obu slingowych technik chirurgicznych stosowanych w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet przedstawiono w tabeli 3. 
Według danych literaturowych implantacja slingu załonowego wiąże się z większą częstością uszkodzenia naczyń i trzewi, perforacji pęcherza moczowego lub cewki moczowej, zaburzeń mikcji i dolegliwości bólowych okolicy łonowej, podczas gdy bóle w pachwinach, ryzyko perforacji śluzówki pochwy, powtórna operacja z powodu nietrzymania moczu między pierwszym a piątym rokiem od operacji pierwotnej oraz kolejna operacja z powodu nietrzymania moczu po więcej niż pięciu latach częściej występują po slingu przezzasłonowym [11]. 
Mimo że slingi podcewkowe (załonowe i przezzasłonowe) są uważane za operacje małoinwazyjne, a więc o stosunkowo niewielkim odsetku powikłań śród- i pooperacyjnych, jest rzeczą oczywistą, że podobnie jak w każdej dziedzinie zabiegowej powikłania są nieuniknione. Najczęściej występujące powikłania w zależności od typu slingu podcewkowego przedstawiono w tabeli 4.
Jak już wspomniano, rygorystyczne przestrzeganie protokołu diagnostycznego i prawidłowa kwalifikacja do zabiegu w zależności od stanu klinicznego to gwarancja (ale oczywiście nie 100-proc.) sukcesu terapeutycznego. Przestrzeganie zasad aseptyki oraz właściwa technika operacyjna oraz odpowiednie instrumentarium to możliwość prawidłowego skorygowania ewentualnych powikłań śródoperacyjnych. Z kolei prawidłowy nadzór pooperacyjny oraz ewentualne uzupełniające postępowanie pooperacyjne to gwarancja pełnego sukcesu terapeutycznego. 
W tabeli 5 przedstawiono w sposób zbiorczy zasady postępowania umożliwiające prawidłowe reagowanie na powikłania śródoperacyjne i pooperacyjne u pacjentek leczonych za pomocą slingu podcewkowego.
 

Tab. 4. Odsetek najczęstszych powikłań po operacjach slingowych załonowych i przezzasłonowych [11]
Rodzaj powikłania Dostęp załonowy Dostęp przez otwór zasłoniony
Uszkodzenie pęcherza moczowego 3,67–4,49% 0,0–0,5%
Obfite krwawienie 1,9% 0,8%
Krwiak załonowy 1,9% pojedyncze przypadki (pelvic hematoma)
Infekcje dróg moczowych 8% 8,3%
Uszkodzenie nerwów pojedyncze przypadki sporadycznie
Uszkodzenie naczyń pojedyncze przypadki pojedyncze przypadki
Erozja taśmy 1,2–2,09% 1,2–2%, częściej w bruzdach pochwy
Zaburzenia w oddawaniu moczu (wymagające
cewnikowania)
2,3–10,7% 2,0–6,6%
Występowanie parć naglących de novo 8,3–21% 2,5–15,6%
Uszkodzenie jelit pojedyncze przypadki nie opisywano
Odsetek niepowodzeń 7–17% 6–10%

Podsumowanie

Polipropylenowe, makroporowe slingi podcewkowe stały się niemal dniem codziennym małoinwazyjnego leczenia zabiegowego WNM i MNM, i to mimo trwającej na całym świecie kampanii skierowanej przeciwko stosowaniu protez polipropylenowych w leczeniu dysfunkcji dna miednicy u kobiet [15]. Prawidłowa technika operacyjna pozwala na zminimalizowanie, ale oczywiście nie całkowite wyeliminowanie, powikłań śródoperacyjnych takich jak krwawienie czy perforacja pęcherza moczowego, cewki moczowej czy też śluzówki pochwy. Odpowiednie instrumentarium operacyjne pozwala na skuteczne postępowanie w przypadku wystąpienia określonego powikłania. Ni...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy