Dołącz do czytelników
Brak wyników

Postępowanie w porodzie przedwczesnym – najnowsze wytyczne

Artykuł | 25 lipca 2018 | NR 36
406

Od wielu lat globalnie podejmuje się wysiłki na rzecz ograniczenia liczby porodów przedwczesnych, a w konsekwencji redukcji umieralności płodów i noworodków. Ze względu na mnogość czynników etiologicznych i różnorodnych społeczno-ekonomicznych uwarunkowań wcześniactwa, szczególnego znaczenia nabiera profilaktyka pierwotna. Polega ona na wdrażaniu programów prozdrowotnych dedykowanych zarówno kobietom planującym ciążę w ramach tzw. trymestru zerowego, promujących zdrowy styl życia, a także mających na celu ograniczenie negatywnych skutków oddziaływania zidentyfikowanych wcześniej czynników ryzyka (przewlekłych schorzeń, leków, czynników środowiskowych).

W światowej populacji 5–18% kobiet rodzi przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży. W ostatniej dekadzie globalny odsetek porodów przedwczesnych nie uległ zmianie. Ponad połowa (60%) wszystkich wcześniaków przychodzi na świat w południowej Azji i w Afryce. Największą liczbę porodów przedwczesnych w skali roku obserwuje się w Indiach (3,5 mln), w Chinach (1,2 mln), Nigerii (0,7 mln), Pakistanie (0,7 mln), Indonezji (0,6 mln) oraz w Stanach Zjednoczonych (0,5 mln) [1]. 

W Polsce w 2016 r. urodziło się 382 257 dzieci, w tym 22 314 noworodków (5,8%) o masie ciała poniżej 2501 g. Skrajnie niską masę urodzeniową (poniżej 1000 g) odnotowano w 1273 przypadkach (0,3%) [2]. U 45–50% ciężarnych etiologia porodu przed terminem nie jest znana. W ok. 30% płód rodzi się przedwcześnie z powodu pęknięcia pęcherza płodowego, a pozostałe 15–20% to elektywne porody przedwczesne ze wskazań medycznych [3]. 
Jak wynika z danych opublikowanych przez March of Dimes [4] w 40% ciąża kończy się przedwcześnie z powodu infekcji u matki, w 30% stanowi reakcję na stres, w 20% występują krwawienia maciczne, a w 10% – ciąża wielopłodowa.

Istotne znaczenie przypisuje się czynnikom medycznym, socjalnym, środowiskowym i psychogennym. Wśród medycznych uwarunkowań porodu przedwczesnego dominuje obciążony wywiad położniczy (przebyte porody przedwczesne, martwe urodzenia, poronienia samoistne lub indukowane) oraz czynniki predysponujące do wystąpienia spontanicznej czynności skurczowej mięśnia macicy [wady wrodzone, przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego (preterm premature rupture of membranes – P-PROM), niewydolność cieśniowo-szyjkowa, ciąża wielopłodowa, infekcje wewnątrzmaciczne, urazy]. Indukcja porodu lub operacyjne ukończenie ciąży przed terminem może być wynikiem nadciśnienia w ciąży, wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu, łożyska przodującego, przedwczesnego oddzielenia łożyska, konfliktu serologicznego lub cukrzycy. 

Wysoki odsetek porodów przed terminem występuje u kobiet wolnego stanu cywilnego, o niskim statusie socjoekonomicznym, będących poniżej 18. i powyżej 35. roku życia, u wieloródek i ciężarnych stosujących używki (papierosy, alkohol, narkotyki). 

Do wcześniejszego ukończenia ciąży predysponują czynniki środowiskowe, w tym promieniowanie radioaktywne, termiczne, jonizujące, a także pole elektromagnetyczne, wibracje i hałas, skażenie środowiska związkami siarki, fluoru i metalami ciężkimi.

Czas trwania ciąży jest uzależniony od stanu psychicznego ciężarnej. Wykazano, że ryzyko porodu przedwczesnego wzrasta w przypadkach chorób i śmierci w rodzinie, sytuacji konfliktowych czy wynikających z pozostawania w wolnym stanie, nadmiernego obciążenia obowiązkami zawodowymi i domowymi, złej sytuacji mieszkaniowej i materialnej, obciążonego wywiadu położniczego oraz strachu przed potencjalną utratą ciąży [5, 6].
Ze względu na czas ukończenia ciąży porody przed terminem można podzielić na skrajnie przedwczesne (< 28. tygodnia ciąży), bardzo przedwczesne (28.–31. tydzień ciąży), umiarkowanie przedwczesne (32.–33. tydzień ciąży) i miernie przedwczesne (34.–36. tydzień ciąży). 

Ekstremalnie skrajne wcześniaki to noworodki na granicy przeżywalności, ze skrajnie niską masą urodzeniową i skrajną niedojrzałością całego organizmu, pochodzące z ciąż ukończonych pomiędzy 23. a 27. tygodniem. Skrajne wcześniaki rodzą się pomiędzy 28. a 31. tygodniem ciąży, średnie wcześniaki – między 32. a 33. tygodniem, a późne między 34. a 36. tygodniem ciąży. 

Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia (World Health Organization – WHO) mała masa ciała noworodka mieści się w zakresie 1500–2499 g, bardzo mała masa ciała to wartości pomiędzy 1000 a 1499 g, a skrajnie mała – 500–999 g [2, 7].

Wcześniactwo wiąże się z wysoką zachorowalnością i umieralnością okołoporodową noworodków. Wzrasta ryzyko niepełnosprawności. Obniża się jakość życia. Powikłania związane z porodem przedwczesnym stanowią najistotniejszą przyczynę umieralności niemowląt i drugą co do częstości przyczynę zgonów wśród dzieci poniżej 5. roku życia. 

Od wielu lat globalnie podejmuje się wysiłki na rzecz ograniczenia liczby porodów przedwczesnych, a w konsekwencji redukcji umieralności płodów i noworodków. Ze względu na mnogość czynników etiologicznych i różnorodnych społeczno-ekonomicznych uwarunkowań wcześniactwa szczególnego znaczenia nabiera profilaktyka pierwotna. Polega ona na wdrażaniu programów prozdrowotnych przeznaczonych dla kobiet planujących ciążę w ramach tzw. trymestru zerowego, promujących zdrowy styl życia, a także mających na celu ograniczenie negatywnych skutków oddziaływania zidentyfikowanych wcześniej czynników ryzyka (przewlekłych schorzeń, leków, czynników środowiskowych).

Istnieje w tym zakresie szereg rekomendacji tworzonych zarówno przez krajowe, jak i międzynarodowe towarzystwa naukowe, ale także przez WHO, publikowanych w formie propozycji konkretnych rozwiązań organizacyjnych i formalnoprawnych, ale przede wszystkim w zakresie optymalizacji opieki medycznej. 

Najistotniejsze znaczenie przypisuje się działaniom mającym na celu zapobieganie negatywnym skutkom porodu przedwczesnego dla płodu. Farmakologiczna stymulacja dojrzałości płuc płodu, przedporodowa antybiotykoterapia i zapewnienie odpowiedniej jakości opieki nad noworodkiem mają strategiczne znaczenie dla ograniczenia konsekwencji wcześniactwa. 

Profilaktyka porodu przedwczesnego – progesteron dopochwowy, szew szyjkowy

Jak wynika z najnowszych rekomendacji National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) [8], profilaktyczne stosowanie progesteronu oraz zakładanie szwu szyjkowego jest zalecane pomiędzy 16+0 a 34+0 tygodniem ciąży. Niezbędnym warunkiem jest wykonanie przezpochwowego badania ultrasonograficznego pomiędzy 16+0 a 24+0 tygodniem ciąży, w którym długość szyjki macicy wynosi mniej niż 25 mm. Ratunkowy szew szyjkowy należy stosować pomiędzy 16+0 a 27+6 tygodniem ciąży w przypadku rozwierania się kanału szyjki macicy, z widocznym w ujściu i zachowanym pęcherzem płodowym. Istotą profilaktyki przedporodowej jest identyfikacja grup ciężarnych zagrożonych porodem przedwczesnym. Są to przed wszystkim przypadki obciążonego wywiadu położniczego (wcześniactwo, P-PROM), a także poporodowego uszkodzenia szyjki macicy, z objawami jej niewydolności w czasie obecnej ciąży.

Farmakologiczna stymulacja dojrzewania płuc płodu

Noworodki z ciąż, które zakończyły się przed upływem 32. tygodnia, są szczególnie narażone na powikłania ze strony układu oddechowego (respiratory distress syndrome – RDS), które stanowią najistotniejszą przyczynę ich zachorowalności i umieralności. U dzieci, którym udaje się przeżyć okres noworodkowy, obserwuje się wysoki odsetek powikłań neurologicznych. Nadal podstawowym działaniem terapeutycznym mogącym w istotny sposób wpływać na zmniejszenie prawdopodobieństwa wystąpienia objawów RDS jest przedporodowa terapia kortykoidami [6].

Najnowsze, pochodzące z 2015 r. zalecenia WHO dotyczące przedporodowej, farmakologicznej stymulacji dojrzewania płuc u wcześniaków wskazują na jej strategiczne znaczenie dla dalszych losów noworodków. Jak wynika z tych rekomendacji, terapia kortykosteroidami jest zalecana tylko wówczas, gdy można właściwie ocenić wiek ciążowy, poród przedwczesny jest nieuchronny, brak jest wykładników klinicznych zakażenia u matki oraz kiedy istnieją odpowiednie warunki dla zabezpieczenia noworodka (możliwość wykonania resuscytacji, podtrzymania właściwej temperatury ciała, odpowiedniego karmienia, prowadzenia terapii zakażeń i bezpiecznego stosowanie tlenu).

Kortykosteroidoterapię należy prowadzić w przedziale wieku ciążowego 24+0–34+6 tygodni za pomocą betametazonu (Celeston) stosowanego i.m. w dwóch 12 mg dawkach podawanych co 24 godziny lub deksametazonu (Dexaven) 4 razy 6 mg co 12 godzin i.m. 

Terapię tę można powtarzać, kiedy pierwotne leczenie steroidami zastosowano przed upływem 26+0 tygodnia ciąży. 

Do przeciwwskazań kortykosteroidoterapii prenatalnej należy zaliczyć: uogólnione zakażenie bakteryjne, czynną gruźlicę, infekcje wirusowe (półpasiec, opryszczka), metabolicznie niewyrównaną cukrzycę, nadciśnienie tętnicze niepoddające się leczeniu oraz czynną chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. Zapalenie błon płodowych nie stanowi przeciwwskazania do steroidoterapii. Należy jednak niezwłocznie rozwiązać ciążę, kiedy wystąpią ku temu wskazania. 

Nie ma przeciwwskazań do zastosowania steroidów u ciężarnych z nieprawidłową tolerancją glukozy lub z wyrównaną cukrzycą. Powinny one jednak otrzymywać zwiększoną dawkę insuliny. W ciąży wielopłodowej zasady stosowania kortykosteroidoterapii, w tym dotyczące wieku ciążowego oraz dawek leków, są analogiczne jak w przypadku ciąży pojedynczej.

W szeregu rekomendacji pojawia się sugestia, że w celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia powikłań ze strony układu oddechowego noworodków steroidoterapię należy zastosować w każdym przypadku, w którym konieczne jest wykonanie elektywnego cięcia cesarskiego przed upływem 37+6 tygodnia ciąży. 

Najnowsze, pochodzące z 2016 r. rekomendacje Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG) [9] zalecają rozszerzenie wskazań do kortykosteroidoterapii o grupę kobiet z wysokim ryzykiem porodu przedwczesnego w przedziale wieku ciążowego 34+6–36+6 tygodni. Z danych klinicznych wynika, że kortykoidy stosowane do 36+6 tygodnia ciąży pojedynczej i bliźniaczej istotnie wpływają na zmniejszenie się liczby powikłań oddechowych u noworodków i konieczności ich hospitalizacji w oddziałach intensywnej terapii oraz mniejszą liczbę przypadków krwotoków wewnątrzczaszkowych, martwiczego zapalenia jelit i zgonów okołoporodowych. Największych korzyści należy spodziewać się w ciągu 7 dni od chwili podania steroidów. Jednakże u noworodków, u których stosowano betametazon, częściej występują objawy hipoglikemii. Zaleca się wówczas skrupulatne monitorowanie poziomu glukozy we krwi dziecka. Decyzja o zastosowaniu steroidów od 23. tygodnia ciąży jest uzależniona od uzyskania zgody rodziny na podjęcie poporodowej resuscytacji. Nie należy podawać kortykosteroidów przy istniejącej infekcji wewnątrzmacicznej, jak również stosować tokolizy w celu przedłużenia czasu trwania ciąży dla wdrożenia kortykosteroidoterapii. Jednocześnie nie ma wystarczających dowodów na skuteczność stosowania wielokrotnej lub ratunkowej dawki kortykosteroidów u ciężarnych z PROM.

Tokoliza

Światowa Organizacja Zdrowia [6] nie rekomenduje stosowania tokolizy w przypadkach zaawansowanego porodu przedwczesnego, gdyż dotychczas nie wykazano istotnego wpływu tej formy terapii na poprawę stanu noworodków. Efekt jest podobny jak w przypadku braku leczenia. Kiedy poród przedwczesny jest mniej zaawansowany, dopuszcza się podjęcie próby zahamowania akcji skurczowej macicy i przedłużenia w ten sposób czasu trwania ciąży o co najmniej 48 godzin w celu farmakologicznej stymulacji dojrzewania płuc płodu. Taki sposób postępowania, jak również próby wydłużania, zwykle za pomocą kilku leków tokolitycznych czasu trwania ciąży o 2–7 dni, nie wpływają na poprawę niekorzystnych wyników zarówno okołoporodowych, jak i noworodkowych. Rekomendowanymi przez WHO tokolitykami są blokery kanału wapniowego (nifedypina). W przypadku nasilonych skurczów macicy zaleca się stosowanie początkowej, doustnej dawki 20 mg, a następnie 10–20 mg leku co 4–8 godzin w ciągu kolejnych 48 godzin lub zakończenie jego podawania w przypadku nieudanej terapii tokolitycznej. Betamimetyki sprawnie hamują akcję skurczową macicy. Skutecznie opóźniając moment porodu o ponad 48 godzin, tworzą odpowiednie okno czasowe dla kortykoidosteroidoterapii. Jednakże ze względu na duże ryzyko wystąpienia działań niepożądanych, czasem nawet zagrażających życiu, nie powinny być one współcześnie stosowane. Nie ma dowodów na dodatkowe korzyści kombinowanej terapii za pomocą różnych środków tokolitycznych w porównaniu z monoterapiami. W wielu przypadkach brakuje dostatecznych informacji na temat potencjalnego ryzyka leczenia oraz długoterminowych skutków i potencjalnej toksyczności leków. Stosowanie tokolityków powinno być zindywidualizowane. W każdym przypadku należy przedstawić ciężarnej korzyści i zagrożenia planowanej terapii oraz uzyskać na nią zgodę. Nie należy przedłużać czasu trwania ciąży w przypadku istnienia bezwzględnych przeciwwskazań, do których należą: P-PROM, objawy zapalenia łożyska i błon płodowych, przedwczesne odklejenie się łożyska oraz istotne hemodynamicznie choroby serca u matki.

Zgodnie z rozporządzeniem Ministra Zdrowia RP z 2015 r. [10] w sprawie standardów postępowania medycznego przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych w dziedzinie położnictwa i ginekologii z zakresu okołoporodowej opieki położniczo-ginekologicznej sprawowanej nad kobietą w okresie ciąży, porodu, połogu, w przypadkach występowania określonych powikłań oraz opieki nad kobietą w sytuacji niepowodzeń położniczych, kiedy występuje regularna czynność skurczowa macicy przed 34. tygodniem ciąży, należy zastosować leczenie tokolityczne oraz 48-godzinny domięśniowy cykl steroidoterapii z użyciem rodzajów preparatów i ich dawek ogólnie przyjętych we wszystkich światowych rekomendacjach.

Do hamowania przedwczesnej czynności skurczowej macicy dopuszczono podawanego dożylnie antagonistę receptora oksytocynowego (atozyban), a także krótko działające betamimetyki (fenoterol), których stosowanie aktualnie nie jest zalecane. Zgodnie z ministerialnym rozporządzeniem Atozyban powinien być lekiem pierwszego wyboru ze względu na jego wysoką skuteczność i bezpieczeństwo stosowania, także u ciężarnych z współistniejącymi schorzeniami: cukrzycą, chorobami serca, nadczynnością tarczycy oraz w ciąży wielopłodowej. Leczenie tokolityczne należy kontynuować maksymalnie do czasu zakończenia steroidoterapii. 

Rozporządzenie Ministra Zdrowia wskazuje, że przed 32. tygodniem ciąży, w okresie bezpośrednio poprzedzającym poród, w celu ochrony ośrodkowego układu nerwowego u płodu, należy podać ciężarnej dożylny wlew z siarczanu magnezu.

Jest to oczywiście postępowanie zbieżne z rekomendacjami WHO [6], w których zaprezentowano dane stanowiące wyniki metaanaliz wskazujących na przydatność tego rodzaju terapii w zapobieganiu porażeniom mózgowym u niemowląt i dzieci. Działanie neuroprotekcyjne leku jest najsilniej wyrażone poniżej 34. tygodni ciąży. Siarczan magnezu powinien być podawany tylko wtedy, gdy poród przedwczesny prawdopodobnie nastąpi w ciągu najbliższych 24 godzin. Znane są trzy schematy dawkowania:

  • 4,0 g w ciągu 20 minut, a następnie 1 g/godzinę, aż do porodu lub przez 24 godziny, kiedy poród nie następuje,
  • 4,0 g w ciągu 30 minut lub bolus 4,0 g podawany w dawce pojedynczej,
  • 6,0 g w ciągu 20–30 minut, a następnie utrzymanie dawki 2,0 g godzinę. 

Wyniki metaanaliz wskazują na skuteczność prowadzonej terapii, lecz nie wykazano wyższości żadnego z przedstawionych schematów dawkowania leku. Leczenie prowadzi się w podobny sposób w przypadkach ciąży pojedynczej i wielopłodowej. Siarczan magnezu jest aktualnie preferowaną opcją. Jest przydatny w leczeniu poważnych powikłań w przebiegu ciąży, do jakich należy zaliczyć nadciśnienie indukowane ciążą i stan przedrzucawkowy. Według WHO terapia siarczanem magnezu jest skuteczna i bezpieczna. 

Antybiotykoterapia

Jak wynika z rozporządzenia Ministra Zdrowia [10], w przypadku przedwczesnego odpływania płynu owodniowego przed 34. tygodniem ciąży bez objawów uogólnionej infekcji, należy zalecić profilaktyczną antybiotykoterapię przez 10 dni oraz domięśniową steroidoterapię po ukończeniu 24. tygodnia, której już nie należy powtarzać. Rutynowe podawanie antybiotyku nie jest zalecane u rodzących przedwcześnie z zachowanymi błonami płodowymi i bez objawów zakażenia. Zgodnie z rekomendacjami WHO [6] terapię tę należy wdrożyć w przypadkach istnienia klinicznych wykładników infekcji. Kolonizacja paciorkowcami z grupy B nie podlega tym zaleceniom. Stosuje się wówczas śródporodową antybiotykoterapię. Aby unikać niepotrzebnego podawania antybiotykotyków przy zachowanych wodach płodowych, należy precyzyjnie zdiagnozować P-PROM oraz ściśle monitorować ciężarne pod kątem występowania objawów chorioamnionitis. 

Eksperci WHO rekomendują stosowanie erytromycyny jako antybiotyku pierwszego rzutu w przypadkach P-PROM. W piśmiennictwie brak jest wiarygodnych danych dotyczących skuteczności stosowania różnych klas antybiotyków oraz optymalnych schematów ich stosowania. Wyboru erytromycyny dokonano na podstawie wyników badania ORACLE I z udziałem ponad 2000 ciężarnych. Wykazano, że jej stosowanie wiąże się z istotnie mniejszym ryzykiem występowania martwicy i objawów zapalenia jelita cienkiego u noworodków w po...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy