Dołącz do czytelników
Brak wyników

Poród w warunkach pozaszpitalnych

Artykuł | 25 lipca 2018 | NR 36
244

W artykule przedstawiono aktualne rekomendacje i standardy obowiązujące podczas prowadzenia ciąży przez położną, przyjmowania porodów w warunkach pozaszpitalnych oraz omówio-
no realizację ciągłości opieki położniczej.

W ciągu kilkudziesięciu lat poród z wydarzenia intymnego i rodzinnego stał się zdarzeniem medycznym, podlegającym kontroli i procedurom medycznym. Przez wieki dzieci rodziły się w domu, a do połowy XIX w. opieka okołoporodowa byłą wyłącznie domeną kobiet [1, 2]. 

Zmiana podejścia do porodu nastapiła w latach 60. XX wieku wraz z administracyjnymi decyzjami dotyczącymi odbywania przez kobiety porodu w warunkach szpitalnych, kiedy masowo likwidowano izby porodowe prowadzone przez położne [1–4].

Rola kobiety podczas porodu została sprowadzona do biernego uczestnictwa, poddawanego różnorakim działaniom, procedurom i interwencjom medycznym. Indywidualne potrzeby, uwarunkowania rodzinne, kulturowe i sytuacja osobista nie były uwzględniane w planie opieki [1, 5, 6].

Podjęto wielki wysiłek, by zmienić warunki i sposób traktowania rodzącej. Spotyka się położne i lekarzy, którzy stwarzają rodzącym atmosferę komfortu i są to bardzo pozytywne oraz znaczące zmiany. Zmiany w opiece okołoporodowej rozpoczęły się w latach 90. ubiegłego wieku, kiedy to poprawą przebiegu narodzin zainteresowały się nie tylko powołane do tego rządowe instytucje, ale również wiele organizacji i stowarzyszeń działających w poszczególnych krajach. Celem działań było wdrożenie zaleceń Światowej Organizacji Zdrowia zawartych w raporcie „Poród nie jest chorobą” [1, 7, 8].

W Polsce pierwsze zmiany na rzecz humanizacji porodów były możliwe dzięki Stowarzyszeniu na Rzecz Naturalnego Rodzenia i Karmienia, które założono w 1987 r. W późniejszych latach podjęta akcja Fundacji „Rodzić po ludzku” i działalność stowarzyszenia „Dobrze Urodzeni” w zdecydowany sposób zmieniły polskie położnictwo.

Jednym z ważniejszych wydarzeń w życiu kobiety jest urodzenie dziecka. Jest to zarazem najbardziej intymne i osobiste doświadczenie. W związku z tym wybór miejsca i sposobu porodu odgrywają bardzo istotną rolę. Dopuszczoną prawem, chociaż niestety niezalecaną przez większość środowiska medycznego, jest możliwość porodu domowego. Poród w domu przebiega w atmosferze intymności i spokoju, tylko z mężem lub partnerem, rodziną i położną. Bez pośpiechu, obcych osób, niepotrzebnych zabiegów. Zalety porodu domowego są niezaprzeczalne, ale nie wszystkie kobiety mogą w ten sposób urodzić. Poród w domu pozwala na wykorzystanie naturalnych umiejętności i możliwości kobiety. Z założenia jest to poród fizjologiczny, przebiegający w sposób naturalny, wykorzystujący aktywność rodzącej oraz realizujący jej oczekiwania [4, 9, 10, 11]. 

Coraz więcej Polek chce rodzić w domu w otoczeniu bliskich i rodziny w asyście profesjonalnej położnej. Decyzja o takim wyborze jest uzależniona od wielu aspektów dobrego przygotowania, odpowiedniej kwalifikacji oraz zdobycia jak największej liczby szczegółowych informacji. Przede wszystkim rodząca musi być pewna i przekonana, że ten wybór jest bezpieczny zarówno dla niej samej, jak i jej dziecka. 

Urzędnicy Ministerstwa Zdrowia, pracują nad przepisami, dzięki którym poród w domu będzie opłacany przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Specjaliści twierdzą, że poród domowy byłby o jedną trzecią tańszy od tego w szpitalu. We wrześniu 2012 r. zaczęło obowiązywać Rozporządzenie Ministra „W sprawie standardów postępowania oraz procedur medycznych przy udzielaniu świadczeń zdrowotnych z zakresu opieki okołoporodowej sprawowanej nad kobietą w okresie fizjologicznej ciąży, fizjologicznego porodu, połogu oraz opieki nad noworodkiem” z późniejszymi modyfikacjami. Rozporządzenie gwarantuje pacjentom między innymi prawo wyboru miejsca porodu. Oznacza to, że poród może się odbyć – 
zależnie od decyzji samej ciężarnej (oczywiście po odpowiedniej kwalifikacji) – w warunkach szpitalnych lub pozaszpitalnych. Jeśli kobieta będzie chciała rodzić w domu, to całe świadczenie medyczne, jakim jest poród, odbędzie się w domu pacjentki [12]. 

Ustawa o zawodach pielęgniarki i położnej wskazuje, że położna jest osobą mającą status niezależności zawodowej, posiada wykształcenie na poziomie najczęściej akademickim (ma odpowiednią wiedzę, umiejętności oraz kompetencje społeczne) do samodzielnego sprawowania opieki nad kobietą w ciąży fizjologicznej, do przyjmowania porodu siłami natury wraz z nacięciem i szyciem krocza oraz do opieki nad matką i noworodkiem w okresie poporodowym. Może również samodzielnie udzielać w określonym zakresie świadczeń zapobiegawczych, diagnostycznych i rehabilitacyjnych [13]. 

Położna ma uprawnienia do ropoznania ciąży, założenia karty ciąży, pobierania materiałów do badań i zlecania wykonania badań, przeprowadzania badania fizykalnego czy KTG. Wyjątek stanowi badanie ultrasonograficzne, na które położna ma obowiązek skierować kobietę do lekarza trzykrotnie w czasie ciąży (pierwsza wizyta powinna się odbyć do 10. tygodnia ciąży). Położna może prowadzić wyłącznie ciążę fizjologiczną, a więc przebiegającą prawidłowo. Prowadzenie ciąży przez położną podstawowej opieki zdrowotnej od tego roku jest również finansowane przez Narodowy Fundusz Zdrowia. Wszelkie niefizjologiczne objawy są podstawą do konsultacji z ginekologiem i jeśli zajdzie taka konieczność do przekazania cieżarnej pod jego opiekę. Ciężarna, która zdecyduje się na prowadzenie ciąży przez położną, ma pewność ciągłości opieki. Ta sama położna może prowadzić ciążę, towarzyszyć podczas porodu oraz konsultować położnicę i noworodka podczas wizyt patronażowych w okresie połogu [9, 12, 13]. 

Dla bezpieczeństwa porodu domowego ważne jest spełnienie następujących warunków: 

  • ciąża niskiego ryzyka u zdrowej matki, 
  • świadoma decyzja matki dotycząca miejca porodu, 
  • asysta doświadczonej, dobrze przygotowanej położnej, 
  • w razie potrzeby zapewniony szybki transport do
  • szpitala położniczego.

Na podstawie prowadzonych badań, porównujących bezpieczeństwo porodów w domu i w szpitalu, wykazano, że spełnienie powyższych kryteriów klasyfikuje poród w domu na co najmniej równie bezpieczny jak w szpitalu. Co więcej, występowanie wielu patologii jest ściśle związane ze stosowaniem procedur medycznych nadużywanych w przypadku porodów szpitalnych. Podręczniki położnicze jednoznacznie podają, że istotną przyczyną wielu niebezpiecznych powikłań (takich jak odklejenie łożyska, wypadnięcie pępowiny, krwotok poporodowy, pęknięcie macicy, niedotlenienie dziecka) stanowi stosowanie podczas porodu kroplówki naskurczowej z oksytocyną, leków rozkurczowych, znieczulenia, przebicia pęcherza płodowego, przymusowego leżenia. W przypadku porodu domowego położna z założenia nie ingeruje w fizjologiczny przebieg porodu, więc prawdopodobieństwo wystąpienia wielu częstych w warunkach szpitalnych powikłań jest w oczywisty sposób znacznie mniejsze [9, 14]. 

Bardzo niekorzystna jest sytuacja, gdy decyzja o porodzie w domu motywowana jest jedynie lękiem przed szpitalem, a nie głębokim przekonaniem, że dom jest najodpowiedniejszym miejscem do porodu.

Do zalet porodu domowego należą:

  • zachowanie bardziej fizjologicznego charakteru samego porodu ze względu na dobrze znane otoczenie, 
  • obecność męża lub partnera i/lub najbliższej rodziny, która może mieć bardzo dobry wpływ na stan psychiczny rodzącej,
  • możliwość pozostawania noworodka przez cały czas z matką, dzięki czemu nie ma konieczności organizowania opieki o charakterze rooming-in,
  • bliski kontakt matki z dzieckiem od pierwszych minut życia, co wpływa pozytywnie na przebieg
  • połogu i prawidłowe wykształcenie laktacji, poza tym podczas porodu domowego rodzice mogą od pierwszych chwil zająć się swoim dzieckiem, a pierwsze karmienie piersią rozpoczyna się w ciągu kilku minut po urodzeniu,
  • są mniejsze niż w szpitalu koszty związane z porodem,
  • izolacja matki i dziecka od środowiska szpitalnego, co pozwala uniknąć narażenia na zakażenia szpitalne – prawdopodobieństwo wystąpienia posocznicy połogowej jest niewielkie, pod warunkiem przestrzegania zasad aseptyki, domownicy zwykle bywają częściowo uodpornieni na obecne w domu drobnoustroje, 
  • wolne łóżka w szpitalach, które można wykorzystać w razie wystąpienia ciąż powikłanych,
  • zniwelowanie odczucia strachu i leku u rodzących,
  • a także ograniczenie wykonywania zbędnych interwencji medycznych.

Każda kobieta decydująca się na poród w warunkach domowych powinna zdawać sobie sprawę, że może on stwarzać pewne dodatkowe ryzyko w porównaniu z porodem w wyposażonym i sprawnie działającym szpitalu. Nieprzewidziane sytuacje krytyczne, z którymi tylko szpital jest w stanie sobie poradzić, mogą wystąpić nawet w wypadku, gdy ciąża przebiegała prawidłowo. 

Kobieta decydująca się na poród w domu powinna być zaznajomiona z pozytywnymi, ale także i z negatywnymi stronami tej formy porodu. Po przeanalizowaniu wszystkich możliwych aspektów wraz z mężem lub partnerem podejmuje decyzję o miejscu narodzin dziecka.

Warunkiem bezpieczeństwa jest odpowiednia kwalifikacja kobiety i jej rodziny oraz prawidłowe i rozważne prowadzenie ciąży, porodu i połogu. Zapewnienie odpowiednich warunków jest możliwe dzięki ogromnemu zaangażowaniu położnych przyjmujących porody domowe. Polskie położne niezależne są zrzeszone w stowarzyszeniu Niezależna Inicjatywa Rodziców i Położnych „Dobrze Urodzeni” i kierują się wypracowanymi wspólnie zasadami. Stworzono ujednoliconą dokumentację medyczną, standardy postępowania w ciąży, porodzie i połogu oraz zasady kwalifikacji kobiet do porodu pozaszpitalnego. Model opieki nad kobietą i dzieckiem w fizjologicznym okresie okołoporodowym w praktyce pozaszpitalnej opracowany przez Sekcję Położnych Niezależnych przy stowarzyszeniu „Dobrze Urodzeni” to kompendium wiedzy zarówno dla położnych przyjmujących porody domowe, jak i dla wszystkich osób zainteresowanych tą tematyką. Praca w zespołach odpowiednich do miejsca zamieszkania pozwala na współpracę w obrębie każdego regionu i całej Polski. Uczestniczą w organizowanych konferencjach i zjazdach, nieustannie się doskonaląc, poszerzając wiedzę i umiejętności.

Współpracują ze specjalistami ginekologami, neonatologami, pediatrami, terapeutami, fizjoterapeutami oraz ze szpitalami, laboratoriami, pogotowiem ratunkowym [15–17].

Kwalifikacja do porodu w warunkach pozaszpitalnych może wydawać się dość rygorystyczna, ale prowadzona jest w celu zapewnienia jak największego bezpieczeństwa. Do wskazań bezwzględnych należą: cukrzyca cieżarnych typu 1 lub typu 2, nadciśnienie tętnicze w ciąży, cholestaza ciężarnych, stan po leczeniu niepłodności (obecna ciąża w wyniku terapii hormonalnej, zapłodnienia pozaustrojowego), choroby przewlekłe; choroby i wady serca; astma oskrzelowa; infekcja dróg moczowych (potwierdzona posiewem moczu) w III trymestrze ciąży, infekcja w organizmie z gorączką potwierdzona badaniami laboratoryjnymi (zwięksozne stężenie białka C-reaktywnego, morfologia z rozmazem) w III trymestrze ciąży, nawracające, liczne infekcje w przebiegu ciąży, czynna depresja lub inne choroby psychiczne, uzależnienia (narkotyki, alkohol, papierosy w ciąży), pozytywne wyniki badań w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu C [HCV (+)], ludzkim wirusem niedoboru odporności [HIV (+)], wirusem cytomegalii [CMV IgM (+)], toksoplazmozy – IgM (+), obecnosć antygenu HBS (+), dodatni odczyn Wassermana [WR (+)], położenie miednicowe płodu, położenie poprzeczne i/lub skośne płodu, ciąża mnoga, poród przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży, poród po ukończeniu 42. tygodnia ciąży, nieprawidłowa lokalizacja łożyska, hipotrofia płodu, makrosomia płodu, małowodzie [wskaźnik płynu owodniowego (amniotic fluid index – AFI) poniżej 5], wielowodzie (AFI powyżej 20), nieprawidłowe przepływy w badaniu USG, nieprawidłowa budowa miednicy kostnej ciężarnej, głęboka niedokrwistość ciężarnej, małopłytkowość (PLT poniżej 130 tys.), nieprawidłowe zapisy KTG, stan po cięciu cesarskim [15, 16].

Wyodrębniono również przeciwwskazania względne, takie jak: kolonizacja dróg rodnych Streptococcus agalactiae, nieleczone, aktywne infekcje pochwy, stan po łyżeczkowaniu jamy macicy – należy wziąć pod uwagę przyczynę łyżeczkowania, przebieg zabiegu, ewentualne wystąpienie krwotoku z dróg rodnych, czy łyżeczkowania były związane z ciążą, poronieniem, powikłaniami III i/lub IV okresu porodu (te ostatnie powinny być traktowane najostrożniej), wieloletnia antykoncepcja hormonalna lub wkładka domaciczna usunięta na krótko przed bieżącą ciążą; mięśniaki macicy – w tym przypadku konieczna jest kontrola wielkości mięśniaków w badaniu USG i dokładny wywiad (krwotoczność miesiączek, zwiększone krwawienie z dróg rodnych po poprzednich porodach), ciężarna niepełnoletnia (konieczna pisemna zgoda prawnego opiekuna na odbycie porodu poza szpitalem dołączona do dokumentacji medycznej), małopłytkowość 
(PLT 130–150 tys.) – w tym przypadku poród poza szpitalem możliwy tylko przy prawidłowym koagulogramie, niedoczynność lub nadczynność tarczycy leczona farmakologicznie, obciążony wywiad położniczy [15, 16].

Żeby odpowiedzieć sobie na pytanie, jak najpełniej wspierać rodziców w czasie porodu, trzeba umieć określić, jakie warunki powinny być spełnione, aby poród przebiegał harmonijnie. Nie da się sprecyzować potrzeb konkretnych rodziców, jeśli nie poświęci się czasu na nawiązanie prawidłowej relacji między położną a rodzicami jeszcze w okresie oczekiwania na poród. Proces ten wymaga nie tylko czasu, ale także wiedzy, otwartości, gotowości do słuchania i rozumienia, tolerancji, empatii, a w końcu zawierzenia własnej intuicji [15–19].

Spotkania przed porodem służą nawiązaniu wzajemnej sympatii i zrozumienia oraz budowaniu zaufania. Po kilku godzinach spędzonych z rodzicami położna powinna potrafić zdecydować, czy chce i może towarzyszyć danej rodzinie podczas narodzin. Podczas spotkań przed porodem położne starają się uzyskać informacje, które pomogą im zrozumieć, jaką osobą jest matka (pewna siebie czy niepewna, introwertyczka czy ekstrawertyczka), jakim charakteryzuje się temperamentem, czy akceptuje sytuację i własną seksualność, jaka jest jej relacja z nienarodzonym dzieckiem, z partnerem, własną matką, jakie są doświadczenia pary z poprzednich ciąż i porodów, jakie są lęki i obawy rodziców, jak kobieta reaguje na sytuacje stresowe (zmęczenie, głód, ból), jakie zna techniki oddechowe i relaksacyjne i czy potrafi je sprawnie stosować, jaka jest wiedza rodziców na temat porodu naturalnego i aktywnego, jak wyobrażają sobie idealny poród, czego rodzice oczekują od położnej [16–19].

Na początku akcji skurczowej rodząca samodzielnie decyduje o sposobie spędzania czasu. Po pierwsze, kierując się intuicją, wybiera najkorzystniejszą dla siebie opcję, a po drugie ma poczucie kontroli nad sytuacją – a zatem i poczucie bezpieczeństwa – oksytocyna wydziela się więc bez zaburzeń, powodując postęp porodu. W tym czasie położna pozostaje w kontakcie z rodziną i gotowa jest w razie potrzeby pojawić się na miejscu. W momencie osiągnięcia 4–6 cm rozwarcia rozpoczyna się II faza I okresu porodu. Akcja skurczowa jest już wtedy nasilona, a rodząca zaczyna zachowywać się w odmienny niż dotychczas sposób. Jest to związane nie tylko z wysokim poziomem oksytocyny, lecz także z sekrecją endorfiny. Najbardziej widoczna jest w tym okresie potrzeba kobiety do zapewnienia sobie intymnej atmosfery (odizolowanie od silnych bodźców, cicha muzyka, przyćmione światło) i ograniczenie aktywności niezwiązanej bezpośrednio z porodem. Ważna jest także bliskość partnera, choć wiele rodzących nie akceptuje na tym etapie masażu, a nawet dotykania – potrzebują jedynie wspierającej obecności. W trakcie porodu należy zapewnić rodzącej stały dostęp do natrysku lub wanny z ciepłą wodą, zadbać o odpowiednią temperaturę pomieszczenia, przygotować dużo słodkich napojów i wody mineralnej do ich popijania, pomagać rodzącej w zmianie pozycji, zapewnić kobietę o tym, że głośne oddychanie i wydawanie różnych dźwięków jest naturalne, badać wewnętrznie jedynie w razie konieczności lub na prośbę rodzącej. Wysoki poziom endorfiny powoduje silne skoncentrowanie się kobiety na jej wewnętrznych przeżyciach, czasami stany euforyczne, a nawet wizje. Pod wpływem hormonów rodząca łatwiej akceptuje to, czego doświadcza i nie walczy ze skurczami, co często manifestuje się ruchami całego ciała [16–19]. Rozwarcie szyjki macicy 8–9 cm to okres przejściowy wzrasta poziom adrenaliny, której działanie na tym etapie porodu nie powoduje jego zaburzeń, a wręcz przeciwnie, daje możliwość sprawnego postępu II okresu. Kobieta często manifestuje w tym czasie niepokój, mogą wystapić dreszcze – wtedy właśnie zaczyna się sekrecja adrenaliny, która powoduje gotowość do działania i przywraca kontakt z otoczeniem. Zanim jednak poziom hormonu osiągnie odpowiednią wysokość, rodząca ma znacznie słabsze i rzadsze skurcze, a między nimi przysypia [16–19]. 

Drugi okres porodu zaczyna się z osiągnięciem pełnego rozwarcia i wiąże się ze spektakularnymi zmianami w zachowaniu rodzącej. Wysoki poziom adrenaliny powoduje chęć do działania. Matka zaczyna szukać dogodnej dla siebie pozycji ciała, a w czasie skurczu odczuwa parcie. Aktywność rodzącej w odpowiedzi wywołuje chęć działania u towarzyszących jej osób, które...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy