Dołącz do czytelników
Brak wyników

Otwarty dostęp , Wiedza praktyczna

17 grudnia 2020

NR 55 (Grudzień 2020)

Pacjentka małoletnia w gabinecie ginekologa – wybrane aspekty prawne

247

Ginekolodzy mają obowiązek poszanowania praw pacjenta podczas udzielania świadczeń zdrowotnych. Prawo reguluje zakres i zasady realizacji praw pacjenta. Pacjentami ginekologów bywają też dzieci – osoby poniżej lat 18. Mają one zasadniczo takie same prawa pacjenta jak osoby dorosłe, jednakże częściowo inaczej powinny być one realizowane. Celem artykułu jest przybliżenie podstawowych pojęć i zasad związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych pacjentom, którzy nie mają ukończonych 18 lat (tj. małoletnim).

Lekarz ginekolog zarówno w podmiocie leczniczym (np. przychodni czy szpitalu), w którym udziela świadczeń zdrowotnych, jak i w swoim prywatnym gabinecie (praktyce zawodowej) ma obowiązek poszanowania i realizacji określonych prawem praw pacjenta. W polskim prawie nie ma definicji praw pacjenta. Należy przyjąć, że prawa pacjenta to zespół uprawnień przysługujących człowiekowi (pacjentowi) z tytułu korzystania ze świadczeń zdrowotnych lub ubiegania się o nie [1]. Prawa pacjenta to prawa podmiotowe stanowiące szczególną kategorię praw człowieka. Prawa pacjenta są związane bezpośrednio z korzystaniem ze świadczeń zdrowotnych. Świadczenia zdrowotne są to działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu lub poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania (art. 2 ust. 1 pkt 10 ustawy o działalności leczniczej). 

POLECAMY

Za pacjenta zgodnie z definicją ustawową (ustawa o prawach pacjenta) należy uważać osobę zwracającą się o udzielenie świadczeń zdrowotnych lub korzystającą ze świadczeń zdrowotnych udzielanych przez podmiot udzielający świadczeń zdrowotnych lub osobę wykonującą zawód medyczny. Pacjentem jest każda osoba korzystająca ze świadczeń zdrowotnych zarówno odpłatnie, za częściową odpłatnością, jak i nieodpłatnie (tj. pacjenci NFZ i komercyjni). Pacjentem jest osoba zarówno pełnoletnia, jak i małoletnia korzystająca ze świadczeń zdrowotnych każdego rodzaju i w każdym podmiocie leczniczym.

Pacjent pełnoletni (potocznie nazywany dorosłym) to taki, który generalnie ukończył 18. rokżycia i ma zgodnie z prawem cywilnym pełną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, że może samodzielnie wywoływać skutki prawne (w postaci powstania, zmiany, ustania stosunków prawnych) również w sferze ochrony zdrowia, np. zawierać umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych.

Prawa pacjenta w polskim systemie prawnym są rozproszone w wielu aktach prawnych. Fundamentalny charakter dla lekarzy ma jednakże ustawa z dnia 6 listopada 2008 r. o prawach pacjenta i Rzeczniku Praw Pacjenta (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r., poz. 849), zwana dalej u.p.p., oraz ustawa z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (tekst jedn.: Dz. U. z 2020 r., poz. 514), zwana dalej u.z.l. 

Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta z 2008 r. pacjent:

  • ma prawo, w sytuacji ograniczonych możliwości udzielenia odpowiednich świadczeń zdrowotnych, do przejrzystej, obiektywnej, opartej na kryteriach medycznych, procedury ustalającej kolejność dostępu do tych świadczeń;
  • ma prawo żądać opinii innego lekarza;
  • ma prawo do natychmiastowego udzielenia świadczeń zdrowotnych ze względu na zagrożenie zdrowia lub życia;
  • ma prawo do świadczeń zdrowotnych udzielanych z należytą starannością przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych w warunkach odpowiadających określonym normatywnie wymaganiom fachowym i sanitarnym; 
  • ma prawo do informacji o swoim stanie zdrowia oraz o ustawowych prawach pacjenta;
  • ma prawo do zachowania w tajemnicy przez osoby wykonujące zawód medyczny informacji z nim związanych, a uzyskanych w związku z wykonywaniem zawodu medycznego;
  • ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody; 
  • ma prawo do poszanowania intymności i godności, w szczególności w czasie udzielania mu świadczeń zdrowotnych;
  • ma prawo do dostępu do dokumentacji medycznej dotyczącej jego stanu zdrowia oraz udzielonych mu świadczeń zdrowotnych.

Celem artykułu jest przybliżenie podstawowych pojęć i zasad związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych pacjentom, którzy nie mają ukończonych 18 lat (tj. małoletnim), w szczególności w aspekcie realizacji praw pacjenta przez lekarza ginekologa. Do podstawowych praw pacjenta należą:

  • prawo do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne, 
  • prawo do informacji o stanie zdrowia 
  • i to one zostaną przestawione w niniejszym artykule. Bardzo ważne jest też prawo pacjenta do dostępu do dokumentacji medycznej.

PACJENT MAŁOLETNI I JEGO PRZEDSTAWICIEL USTAWOWY

Generalnie pacjentów można podzielić na dwie podstawowe kategorie, tj. pacjentów pełnoletnich i pacjentów małoletnich. Każdej kategorii pacjentów przysługuje określony ustawowo kompleks uprawnień związanych z udzielaniem świadczeń zdrowotnych. Zasadniczo pacjenci pełnoletni i małoletni mają ten sam zakres fundamentalnych uprawnień, jednakże częściowo inaczej jest z ich realizacją w praktyce. Respektowanie praw pacjentów małoletnich jest bowiem nierozerwalnie związane z poszanowaniem praw ich przedstawicieli ustawowych. 

Przede wszystkim należy ustalić, że pod potocznym pojęciem „dziecko” należy prawnie rozumieć osobę małoletnią. Osoba małoletnia to przeciwieństwo osoby pełnoletniej. Zgodnie z zasadą wyrażoną w Kodeksie cywilnym pełnoletnim jest ten, kto ukończył 18 lat (art. 10 k.c.). Pacjent pełnoletni (potocznie nazywany dorosłym) to taki, który generalnie ukończył 18. rok życia i ma zgodnie z prawem cywilnym pełną zdolność do czynności prawnych, co oznacza, że może samodzielnie wywoływać skutki prawne (w postaci powstania, zmiany, ustania stosunków prawnych) również w sferze ochrony zdrowia, np. zawierać umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych. 

Zgodnie z art. 98 § 1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską.

Jednakże należy pamiętać, iż zdolności do czynności prawnych nie mają osoby ubezwłasnowolnione. Ubezwłasnowolnienie jest skutkiem orzeczenia sądu. W praktyce oznacza to, że istnieje orzeczenie sądu okręgowego stanowiące, iż konkretna osoba (pacjent) jest ubezwłasnowolniona całkowicie lub częściowo, oraz wskazujące imiennie osobę (opiekuna prawnego lub kuratora), który realizuje jej prawa również w zakresie praw pacjenta. 

Dodatkowo nie można zapominać (a ma to istotne znaczenie dla ginekologów), że przez zawarcie małżeństwa małoletni uzyskuje pełnoletność. Nie traci jej w razie ustania/unieważnienia małżeństwa. Norma powyższa dotyczy tylko kobiet. Kobieta, która ukończyła 16. rok życia, może bowiem po uzyskaniu zezwolenia sądu zawrzeć małżeństwo i wtedy staje się pełnoletnia. Taką pacjentkę należy traktować w gabinecie ginekologa jak pacjenta pełnoletniego i jest ona całkowicie samodzielna w zakresie podejmowania decyzji co do świadczeń zdrowotnych.

Reasumując, pacjentem małoletnim jest w praktyce osoba fizyczna, która nie ukończyła lat 18 (wyjątek: kobiety, które zawarły za zezwoleniem sądu związek małżeński po ukończeniu lat 16). 

Za osoby małoletnie czynności prawne zasadniczo wykonują tzw. przedstawiciele ustawowi. Należy wyodrębnić dwie kategorie przedstawicieli ustawowych, tj.:

  • rodziców (reprezentują oni interesy biologicznych i przysposobionych dzieci),
  • opiekunów prawnych (reprezentują oni interesy sierot oraz dzieci niepodlegających władzy rodzicielskiej oraz osób ubezwłasnowolnionych).

Dziecko pozostaje aż do pełnoletności pod władzą rodzicielską. Władza rodzicielska obejmuje w szczególności obowiązek i prawo rodziców do wykonywania pieczy nad osobą i majątkiem dziecka oraz do wychowania dziecka. Władza rodzicielska przysługuje generalnie obojgu rodzicom, jeżeli mają pełną zdolność do czynności prawnych. Jednakże jeżeli wymaga tego dobro dziecka, sąd w wyroku ustalającym pochodzenie dziecka może orzec o zawieszeniu, ograniczeniu lub pozbawieniu władzy rodzicielskiej jednego lub obojga rodziców. Zawieszenie, ograniczenie oraz pozbawienie władzy rodzicielskiej jednego lub obojga rodziców może nastąpić również później wskutek orzeczenia sądu, jeżeli zaistnieją ustawowe przesłanki. W razie przemijającej przeszkody w wykonywaniu władzy rodzicielskiej sąd opiekuńczy może bowiem orzec jej zawieszenie. Natomiast jeżeli władza rodzicielska nie może być wykonywana z powodu trwałej przeszkody albo jeżeli rodzice nadużywają władzy rodzicielskiej lub w sposób rażący zaniedbują swe obowiązki względem dziecka, sąd opiekuńczy pozbawi rodziców władzy rodzicielskiej. 

Jeżeli jedno z rodziców nie żyje albo nie ma pełnej zdolności do czynności prawnych, władza rodzicielska przysługuje drugiemu z rodziców. To samo dotyczy wypadku, gdy jedno z rodziców zostało pozbawione władzy rodzicielskiej albo gdy jego władza rodzicielska uległa zawieszeniu.

Zgodnie z art. 98 §1 Kodeksu rodzinnego i opiekuńczego rodzice są przedstawicielami ustawowymi dziecka pozostającego pod ich władzą rodzicielską. Jeżeli dziecko pozostaje pod władzą rodzicielską obojga rodziców, każde z nich może działać samodzielnie jako przedstawiciel ustawowy dziecka. Natomiast art. 97 Kodeksu rodzinnego stanowi, że jeżeli władza rodzicielska przysługuje obojgu rodzicom, każde z nich jest obowiązane i uprawnione do jej wykonywania (co dotyczy realizowania m.in. funkcji przedstawiciela ustawowego). Jednakże o istotnych sprawach dziecka (a za taką należy uznać np. sprawę jego leczenia) rodzice rozstrzygają wspólnie, a w braku porozumienia między nimi rozstrzyga ten problem sąd opiekuńczy. Jeżeli żadnemu z rodziców nie przysługuje władza rodzicielska (np. oboje są małoletni) albo jeżeli rodzice są nieznani, ustanawia się dla dziecka opiekę (konkretną osobę jako opiekuna prawnego). Opiekuna prawnego wyznacza orzeczeniem sąd i ma on na to stosowny dokument, który powinien przedstawić lekarzowi. Fakt posiadania opiekuna prawnego przez małoletniego pacjenta powinno się odnotować w jego dokumentacji medycznej.

W praktyce często występuje „zrównywanie” zarówno przez lekarzy, jak i przez bliskich pacjentów dwóch odrębnych podmiotów, tj. opiekuna prawnego i opiekuna faktycznego. Dlatego też istotne jest wyjaśnienie pojęcia opiekun faktyczny. Za opiekuna faktycznego należy uważać tylko osobę sprawującą, bez obowiązku ustawowego, stałą opiekę nad pacjentem, który ze względu na wiek, stan zdrowia albo stan psychiczny takiej opieki wymaga (art. 3 u.p.p.). Przykładowo opiekunem faktycznym dziecka będzie babcia czy ciocia, u której spędza ono wakacje lub która się nim opiekuje podczas pracy/wyjazdu rodziców. Opiekun prawny to nie to samo co opiekun faktyczny i mają oni inny zakres uprawnień!

INFORMOWANIE O STANIE ZDROWIA

Proces informowania powszechnie oznacza przekazywanie określonej treści przez nadawcę do odbiorcy. Generalnie każdy podmiot wykonujący działalność leczniczą zobowiązany jest ustawowo udostępnić pacjentom informację o prawach pacjenta oraz o zakresie udzielanych świadczeń i ich cenach (cennik). Ponadto każdy lekarz ma obowiązek udzielania informacji o stanie zdrowia pacjenta. Jednym z podstawowych praw każdego pacjenta i w każdym podmiocie wykonującym działalność leczniczą jest bowiem jego prawo do informacji o stanie zdrowia. 

Zgodnie z art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty ginekolog może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych, z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta.

Artykuł 9 ust. 1 u.p.p. ustanawia ogólne prawo pacjenta do informacji o swoim stanie zdrowia, a następnie określa treść przedmiotową powyższego prawa. Zgodnie z ustawą o prawach pacjenta pacjent lub jego ustawowy przedstawiciel mają prawo do uzyskania od lekarza przystępnej informacji o stanie zdrowia pacjenta, rozpoznaniu, proponowanych oraz możliwych metodach diagnostycznych i leczniczych, dających się przewidzieć następstwach ich zastosowania albo zaniechania, wynikach leczenia oraz rokowaniu. Poza tym art. 31 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty z 1996 r. ustanawia stosunkowo szeroki i zbieżny z u.p.p. zakres obowiązku informacyjnego. W rezultacie każdy lekarz, w tym ginekolog, ma obowiązek przekazać swojemu pacjentowi, a w przypadku dziecka – jego przedstawicielowi ustawowemu, informację o:

  • stanie zdrowia,
  • rozpoznaniu (postawionej diagnozie),
  • metodach diagnostycznych,
  • metodach leczniczych (sposobach leczenia),
  • przewidywalnych następstwach zastosowania lub zaniechania wskazanych metod diagnostycznych i leczniczych,
  • wynikach leczenia,
  • rokowaniu.

Należy podkreślić, że zakres przekazywanej informacji (poszczególne jej elementy) jest taki sam, gdy adresatem jest zarówno pacjent pełnoletni, jak i przedstawiciel ustawowy pacjenta. Pacjent jest bezpośrednio uprawniony do uzyskania informacji od ginekologa tylko wtedy, kiedy jest pełnoletni i nieubezwłasnowolniony. Natomiast w przypadku dzieci, czyli pacjentów małoletnich, adresatami informacji są ich przedstawiciele ustawowi. Ponadto gdy pacjent małoletni ukończył lat 16, a nie ukończył jeszcze lat 18, należy udzielić dwóch takich samych informacji, tj. małoletniemu i jego przedstawicielowi ustawowemu. Można to uczynić jednocześnie (co należy uznać za bardziej wskazane) lub osobno. Ponadto pacjent małoletni, który nie ukończył 16 lat, ma prawo do uzyskania od ginekologa informacji o stanie zdrowia w zakresie i formie potrzebnej do prawidłowego przebiegu procesu diagnostycznego lub terapeutycznego. Inne osoby poza pacjentem mogą uzyskać informację o jego stanie zdrowia tylko wówczas, gdy pacjent lub jego przedstawiciel ustawowy wyrazi na to zgodę. 

Informacja adresowana do pacjenta (przedstawiciela ustawowego) musi być przede wszystkim dla niego zrozumiała, a więc przedstawiona w formie uwzględniającej poziom intelektualny odbiorcy. Zasadniczo informacja może być udzielona pacjentowi/przedstawicielowi ustawowemu w dowolnej formie, jednakże najczęściej będzie to forma ustna. Zasadą jest prawo przedstawiciela ustawowego do uzyskania pełnej informacji o stanie zdrowia małoletniego, a obowiązkiem ginekologa jest jej udzielenie. 

ZGODA NA ŚWIADCZENIA ZDROWOTNE

Najważniejszym prawem pacjenta jest prawo do wyrażania zgody na poszczególne świadczenia zdrowotne. Prawo to stanowi jednocześnie obowiązek personelu medycznego uzyskania zgody na świadczenia zdrowotne i należy do podstawowych standardów prawnych wykonywania zawodów medycznych. Uprawnienie do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne wynika z prawa do samostanowienia pacjenta i jest związane z autonomią jego woli.

Podstawowa regulacja o charakterze ogólnym stanowiąca, że pacjent ma prawo do wyrażenia zgody lub odmówienia zgody na udzielenie określonych świadczeń, a także kto może jej udzielić, znajduje się w rozdziale 5 ustawy o prawach pacjenta.

Ponadto ustawa o zawodzie lekarza określa zakres zgody, podmioty uprawnione do jej wyrażenia oraz dopuszczalność udzielenia świadczeń zdrowotnych bez zgody pacjenta (art. 32 i n. u.z.l.). Zgodnie z art. 16 u.p.p. pacjent ma prawo do wyrażenia zgody na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych lub odmowy takiej zgody po uzyskaniu odpowiedniej (o zakresie uregulowanym ustawowo, a wcześniej w artykule opisanym) informacji. Przedstawiciel ustawowy pacjenta małoletniego ma prawo do wyrażenia powyższej zgody. W przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo to – ale tylko w odniesieniu do badania – może wykonać opiekun faktyczny.

Natomiast zgodnie z art. 32 ustawy o zawodach lekarza i lekarza dentysty ginekolog może przeprowadzić badanie lub udzielić innych świadczeń zdrowotnych (np. diagnostycznych, zabiegowych), z zastrzeżeniem wyjątków przewidzianych w ustawie, po wyrażeniu zgody przez pacjenta. Wyjątkiem od powyższej zasady są tylko sytuacje szczególne określone w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty (jeżeli pacjent wymaga niezwłocznej pomocy lekarskiej, a ze względu na stan zdrowia lub wiek nie może wyrazić zgody, oraz tzw. rozszerzenie pola operacyjnego – art. 33, 38 u.z.l.) oraz instytucja przymusowego udzielania świadczeń zdrowotnych uregulowana w odrębnych ustawach (np. w postępowaniu karnym czy też w przypadku chorób zakaźnych). Ponadto zgodnie z art. 32 u.z.l., jeżeli pacjent jest małoletni lub niezdolny do świadomego wyrażenia zgody, wymagana jest zgoda jego przedstawiciela ustawowego, a gdy pacjent nie ma przedstawiciela ustawowego lub porozumienie się z nim jest niemożliwe – zezwolenie sądu opiekuńczego. Jeżeli pacjent ukończył 16 lat, wymagana jest także jego zgoda.

Warunkiem prawnej skuteczności zgody pacjenta jest także wyrażenie jej w odpowiedniej, przewidzianej prawem formie i przez uprawniony do tego podmiot. Należy generalnie wyodrębnić pod względem formy dwa rodzaje zgody na świadczenia zdrowotne, tj. zgodę zwykłą oraz pisemną. 

Zgoda zwykła może występować w formie ustnej lub dorozumianej (tzw. konkludentnej). Zgoda oraz sprzeciw mogą być wyrażone ustnie (pacjent lub/i jego przedstawiciel mówią: wyrażam zgodę lub wygłaszają równoznaczny zwrot) albo poprzez takie zachowanie uprawnionych osób, które w sposób niebudzący wątpliwości wskazuje na wolę poddania się proponowanym przez ginekologa czynnościom albo brak takiej woli (tzw. czynności konkludentne). Forma zwykła jest najczęściej spotykana w praktyce i polega na wyrażeniu zgody ustnie lub w sposób dorozumiany (tzw. zgoda konkludentna, np. przyjście do gabinetu i przedstawienie skierowania). Forma zwykła jest wystarczająca, gdy ustawa nie żąda wyraźnie udzielenia zgody w formie szczególnej. 

Formą szczególną jest forma pisemna. Zgodnie z ustawą o zawodzie lekarza formy pisemnej wymaga zgoda na wykonanie zabiegu operacyjnego lub gdy w grę wchodzi zastosowanie takiej metody leczenia lub diagnostyki, które stanowią podwyższone ryzyko dla pacjenta (np. badania TK, MRI z kontrastem). W praktyce również w poradni ginekologicznej należy pobierać pisemną zgodę pacjentki na leczenie.

Zgoda na poszczególne świadczenie zdrowotne powinna być zasadniczo wyrażana przez samego pacjenta, jeżeli jest on pełnoletni i nieubezwłasnowolniony oraz zdolny do świadomego wyrażenia zgody. Jeżeli pacjent jest małoletni, to wymagana jest zgoda zastępcza (przedstawiciela ustawowego lub sądu opiekuńczego). W przypadku osób małoletnich (do 16. roku życia), których rodzice mają pełnię władzy rodzicielskiej, to rodzice jako przedstawiciele ustawowi mogą wyrazić zgodę na konkretne leczenie ich dziecka. Jeżeli dziecko do lat 16 nie podlega władzy rodzicielskiej rodziców, to zgodę na jego leczenie powinien wyrazić opiekun prawny ustanowiony przez sąd. 

W przypadku małoletnich pacjentów, którzy skończyli 16 lat, a nie skończyli 18 lat, musi być udzielona zgoda tzw. kumulatywna, czyli w praktyce podwójna, tj. pacjenta i jego przedstawiciela ustawowego (rodzica lub opiekuna prawnego). Należy podkreślić, że w przypadku braku przedstawiciela ustawowego prawo do wyrażania zgody na świadczenia zdrowotne, ale tylko w odniesieniu do badania, może wykonać opiekun faktyczny (np. babcia, która przychodzi z dzieckiem do lekarza, podczas gdy jego rodzice są w pracy). 

Ponadto pacjent małoletni, który ukończył 16 lat, ma prawo do wyrażenia sprzeciwu co do udzielenia świadczenia zdrowotnego, pomimo zgody przedstawiciela ustawowego lub opiekuna faktycznego. W takim przypadku wymagane jest zezwolenie sądu opiekuńczego.

Na koniec należy podkreślić, że przedstawiciel ustawowy pacjenta ma prawo być razem z małoletnim podczas udzielania świadczeń zdrowotnych, w tym w zakresie ginekologii, a ponadto ma prawo dostępu do dokumentacji medycznej dziecka we wszelkich przewidzianych przez prawo formach (m.in. wgląd, ksero, wydanie oryginału, nośnik elektroniczny).

 

 

Piśmiennictwo:

  • Paszkowska M. (red.) Zarządzanie podmiotami wykonującymi działalność leczniczą, DIFIN 2015, s. 123.

Przypisy