Otyłość a niepłodność

Nadwaga i otyłość niezaprzeczalnie stały się problemem zasługującym na miano choroby cywilizacyjnej. Zaburzenia te pośrednio i bezpośrednio leżą u podstaw wielu problemów zdrowotnych, które są coraz powszechniejsze wśród ludzi na całym świecie, bez względu na kontynent, na jakim mieszkają, rasę czy wiek. Otyłość stanowi trzeci, po nadciśnieniu tętniczym i paleniu papierosów, niezależny czynnik ryzyka innych chorób. Wśród konsekwencji zdrowotnych związanych z nadmierną masą ciała wykazuje się powikłania sercowo-naczyniowe, oddechowe, neurologiczne, żołądkowo-jelitowe, endokrynologiczne, kostno-szkieletowe, a także psychologiczno-społeczne. Problem ten dotyczy coraz większej liczby osób w młodym wieku, nie dziwi więc fakt, że wpływa także na proces koncepcji. Nieprawidłowa masa ciała u obu płci wpływa negatywnie na każdy etap procesu rozrodczego – od poczęcia, okresu ciąży, porodu, aż do oddziaływania na przyszłe zdrowie nowonarodzonego dziecka. Często to właśnie dopiero problemy z zajściem w ciążę, a następnie jej donoszeniem są pierwszym czynnikiem skłaniającym do zdiagnozowania i leczenia nadwagi i otyłości. Tym bardziej należy podkreślić fakt, że otyłość należy do odwracalnych czynników ryzyka niepłodności, zatem naturalne powinno być dążenie do normalizacji masy ciała w wieku rozrodczym. Udowodniono, że nieprawidłowa masa ciała – zarówno ta za niska, jak i za wysoka – wywiera bezpośredni, negatywny wpływ na płodność kobiety i mężczyzny [1, 2, 4, 10].

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) definiuje otyłość jako uwarunkowaną genetycznie i środowiskowo zwiększoną zawartość tkanki tłuszczowej w organizmie. Standaryzowanym i porównywalnym wyznacznikiem oceny masy ciała jest wskaźnik masy ciała (body mass index – BMI). Jest to iloraz masy ciała w kilogramach oraz kwadratu wzrostu w metrach kwadratowych. Klasyfikację BMI prezentuje tabela 1 [1].

Widać, że w aspekcie nadwagi i otyłości wyniki powyżej 25 kg/m2 są wynikami nieprawidłowymi, wymagającymi wdrożenia profilaktyki i leczenia zaburzeń masy ciała. Większość opracowań naukowych wskazuje próg BMI 30 kg/m2, którego przekroczenie wiąże się z licznymi problemami klinicznymi, w tym z niepłodnością i problemami z donoszeniem zdrowej ciąży [1–3].

Niepokojący jest fakt, że częstość występowania nadwagi i otyłości niezmiennie wzrasta. Ogromna większość związana jest z niezdrowym stylem życia. U podłoża zaburzeń masy ciała leży zachwianie bilansu energetycznego spowodowane przyjmowaniem większej liczby kalorii niż zużywa ich organizm. Nieprawidłowa dieta oparta na tłuszczach zwierzęcych i cukrach prostych, niedobory cennych składników odżywczych, brak ruchu, nieprawidłowe warunki pracy i stres wpływają na rozwój tej globalnej epidemii. Wśród elementów przyczyniających się do rozwoju otyłości wymieniane są także czynniki genetyczne, rodzinne i ogólny stan zdrowia, np. współistnienie zaburzeń endokrynologicznych, jak zespół policystycznych jajników (polycystic ovary syndrome – PCOS) czy niedoczynność tarczycy, a także leki [4]. Wzrost odsetka otyłości dotyczy tak krajów uprzemysłowionych, jak i rozwijających się [2]. W Europie liczba osób z nadwagą sięga niemal 50%, a osób otyłych 30% [2]. Polskie statystyki nie prezentują się bardziej optymistycznie. W roku 2015 procent osób z nadwagą i otyłością sięgał 49,55. Warto wspomnieć, że 10 lat wcześniej był na poziomie 29%. Aż 45,7% kobiet i 62,1% mężczyzn w wieku powyżej 15 lat boryka się z nadmierną masą ciała [4].

Tab. 1. Klasyfikacja wskaźnika masy ciała (BMI). BMI = masa ciała (kg)/wzrost (m2)

Badania zajmujące się szukaniem i analizą czynników ryzyka obniżonej płodności mają swoje uzasadnienie, szczególnie kiedy spojrzy się na statystykę problemu. Szacuje się, że dotyczy on obecnie ok. 10–15% par, tj. ok. 1 mln Polaków [2, 10]. Z raportu opublikowanego w roku 2016 wynika, że co piąta para w Polsce stara się o potomstwo rok lub dłużej, z tego u 33% czas ten jest dłuższy niż dwa lata. 

Wskaźnik masy ciała a płodność

Dowiedziono, że im większe BMI, tym bardziej osłabiona jest płodność. Bellver i wsp. udowodnili, że wskaźniki zajścia w ciążę i żywego urodzenia maleją z każdym punktem BMI [3].
Diagnozę niepłodności stawia się w przypadku, gdy para nie może począć dziecka po 12 miesiącach regularnego, niezabezpieczonego współżycia. W przypadku kobiet po 35. roku życia czas ten skraca się do 6 miesięcy starań macierzyńskich [3].

Niepłodność wynika z wielu przyczyn dotyczących obojga partnerów [10]. Za 18–30% niepłodności odpowiadają zaburzenia owulacji, a badania dowodzą, że kobiety z BMI powyżej 30 kg/m2 dwukrotnie częściej narażone są na zaburzenia procesu owulacji związane z niepłodnością niż kobiety z prawidłową masą ciała [11]. Zwiększona ilość tkanki tłuszczowej u kobiety wiąże się z nieregularnymi cyklami miesiączkowymi, rzadkimi miesiączkami, cyklami bezowulacyjnymi. Zwiększone jest także ryzyko przy zabiegach związanych z leczeniem niepłodności, trzykrotnie wzrasta ryzyko poronienia i wyraźnie pogarszają się wyniki leczenia niepłodności [11].

Szczególnie negatywnie z niepłodnością koreluje nadmiar tkanki tłuszczowej wisceralnej, która gromadzi się w górnych partiach ciała i wokół narządów wewnętrznych. Jest to tzw. otyłość centralna. Tkanka tłuszczowa pełni w organizmie różnorakie funkcje. Jest magazynem energetycznym organizmu, gromadząc estry cholesterolu i trójglicerydy. Jest miejscem przemian steroidów, w tym steroidów płciowych. Warto wspomnieć, że ta rola została opisana jako jedna z pierwszych w 1987 r. W tkance tłuszczowej znajdują się także liczne receptory umożliwiające współdziałanie jej z innymi układami organizmu. Jednakże najważniejszą funkcją tkanki tłuszczowej, biorącą udział w patomechanizmie niepłodności, jest jej funkcja wydzielnicza. Jako aktywny narząd dokrewny tkanka tłuszczowa produkuje biologicznie czynne peptydy zwane adipokinami, które m.in. regulują mechanizmy łaknienia, działanie układu krzepnięcia i fibrynolizy, a także wpływają na wrażliwość tkanek na insulinę [2, 11, 14].

Zaburzenie produkcji adipokin i ich zmieniony wpływ na produkcję hormonów steroidowych i na działanie insuliny w organizmie ma negatywny wpływ na wzrost pęcherzyka owulacyjnego, rozwój zarodka i jego implantację w jamie macicy [11, 14].

Otyłość centralna koreluje przede wszystkim z insulinoopornością, hiperinsulinemią, hiperandrogenemią oraz zwiększoną aromatyzacją androgenów do estrogenów, która odbywa się właśnie w tkance tłuszczowej [2].

Zwiększony poziom insuliny i estrogenów u kobiet otyłych został wykryty również w oocytach. W pracy Dumesic Da i wsp. wykazano korelację wzrostu stężenia powyższych hormonów w płynie pęcherzykowym z zaburzeniem rozwoju oocytu, zaburzeniami strukturalnymi zarodka i poronieniami. Co ciekawe, zwiększenie ilości insuliny i estrogenów w płynie pęcherzykowym następowało wcześniej niż we krwi otyłych pacjentek [1].

Do zaburzeń funkcji endokrynnej adipocytów dochodzi zarówno przy nadmiarze, jak i niedoborze tkanki tłuszczowej [14].

Wśród cytokin produkowanych przez komórki tłuszczowe, a mających swoje znaczenie w zaburzeniu płodności, wymieniane są adiponektyna i rezystyna. Mają one znaczenie w regulacji wrażliwości tkanek na insulinę, a zaburzenie ich wydzielania w otyłości prowadzi do insulinooporności i hiperinsulinemii [11, 14].

Innym białkiem produkowanym w tkance tłuszczowej jest leptyna. Jej wydzielanie zwiększa się wraz ze wzrostem masy tkanki tłuszczowej. U osób otyłych dochodzi do leptynooporności – powoduje to zaburzenia łaknienia, dalsze zwiększanie masy ciała i rozwój oporności na insulinę. Wzrost sekrecji leptyny odpowiada także za zwiększenie ilości estrogenu u kobiet i testosteronu u mężczyzn – może być to przyczyną przedwczesnego dojrzewania, zaburzenia owulacji i dysfunkcji gonad [2, 14].

Główne adipokiny i ich wpływ na funkcje rozrodcze pokazano w tabeli 2 [6, 11].

U otyłych ciężarnych kobiet wykazano, że leptyna produkowana jest także w owodni i łożysku – zmniejsza ona kurczliwość mięśnia macicy i zwiększa odsetek ciąż przenoszonych [2].

Nadmiar tkanki tłuszczowej przyczynia się także do zmniejszenia wydzielania SHBG (sex hormone binding globulin) – glikoproteiny wiążącej hormony steroidowe. Zaburzenia produkcji tego białka stymulują syntezę androgenów jajnikowych, prowadząc do hiperandrogenizmu [1, 11].

Wykazano także, że wraz ze wzrostem BMI o 1 punkt sześciokrotnie zmniejsza się wydzielanie hormonu wzrostu niezbędnego do prawidłowego działania hormonów płciowych i produkcji gamet [11].

U kobiet z nadwagą i otyłością obniżone jest także wydzielanie hormonu folikulotropowego (follicle-stimulating hormone – FSH) i hormonu luteinizującego (luteinizing hormone − LH), a także progesteronu przez ciałko żółte [1].

Zespół policystycznych jajników

Powyższe zaburzenia hormonalne związane z nadwagą i otyłością są szczególnie obecne w najczęstszej endokrynopatii dotyczącej kobiet w wieku rozrodczym, czyli PCOS. Szacuje się, że PCOS dotyka 4–12% kobiet w wieku reprodukcyjnym. Jest najczęstszą przyczyną zaburzeń owulacji, które prowadzą do niepłodności [8].

Według badań Haq i wsp. PCOS w 68,5% współistnieje z otyłością [1, 7]. W badaniach amerykańskich aż 84% pacjentek dotkniętych PCOS jest otyłych bądź ma nadwagę [8]. Poza tym do obrazu klinicznego zespołu należą zaburzenia miesiączkowania, niepłodność, trądzik, hirsutyzm, łysienie, które są związane z nadmiarem androgenów, a także zaburzenia gospodarki węglowodanowej i lipidowej związane z insulinoopornością i zwiększonym stężeniem insuliny we krwi [1, 8].

Tab. 2. Wpływ wybranych adipokin na wrażliwość tkanek na insulinę i funkcje rozrodcze

Patofizjologia zespołu nie jest do końca poznana. W literaturze wymieniane są trzy modele jego rozwoju: gonadotropowy, jajnikowy i insulinozależny [8].

Do rozpoznania zespołu najczęściej wykorzystywane są tzw. kryteria rotterdamskie [8]. Obejmują one: 

• oligoowulację lub brak owulacji,
• kliniczne objawy hiperandrogenizmu lub hiperandrogenemię,
• obraz wielotorbielowatych jajników (co najmniej 12 pęcherzyków śr. 2–9 mm, objętość jajnika > 10 ml) w badaniu ultrasonograficznym (USG).

W walce z niepłodnością w grupie kobiet z nadwagą i otyłością wykorzystywana jest także metformina. Jest to skuteczny i bezpieczny lek wpływający na regulację zaburzeń węglowodanowych. Zmniejsza hiperinsulinemię i jej negatywny wpływ na owulację. Redukuje także ryzyko makrosomii płodu, a także nadmiernego przyrostu masy ciała w ciąży.

Należy także wspomnieć, że według niektórych badań w ok. 30% przypadków z PCOS może współistnieć druga najczęściej spotykana endoktynopatia wiążąca się zarówno z niepłodnością, jak i otyłością, a mianowicie niedoczynność tarczycy, która poprzez spowolnienie przemian metabolicznych i nasilenie insulinooporności pogłębia otyłość i przyczynia się do nasilenia zmian związanych z hiperandrogenizmem [13].

Związek pomiędzy otyłością a niepłodnością

Problemy z poczęciem dziecka tak w otyłości, jak i w PCOS mają związek także z zaniżoną samooceną, wycofaniem z aktywnego życia towarzyskiego, nierzadko depresją, które potęgowane są przez objawy hiperandrogenizmu, a prowadzą do zmniejszenia libido, mniejszej satysfakcji seksualnej, a nawet całkowitej rezygnacji ze współżycia [1].

Nieprawidłowe BMI nie wiąże się jedynie z zaburzeniami płodności. Jak zostało wspomniane wcześniej, nadmierna masa ciała ma negatywny wpływ na każdy etap procesu rozrodczego [1].

Nadwaga i otyłość związane są z tzw. zespołem metabolicznym. Osoby te predysponowane są do rozwoju nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, zakrzepicy naczyń żylnych – co istotnie wpływa na rozwój patologii ciąży i prenatalny rozwój płodu. Otyłość jest bardzo istotnym czynnikiem ryzyka w medycynie matczyno-płodowej. W patologii ciąży otyłość wymieniana jest także jako ryzyko przedwczesnego pęknięcia błon płodowych (premature rupture of membranes – PROM), PPI, niewydolności cieśniowo-szyjkowej czy stanu przedrzucaw-
kowego [2].

Nadmierna masa ciała istotnie utrudnia monitorowanie ciąży poprzez badania USG i kardiotokografię (KTG), zwiększając odsetek cięć cesarskich w tej grupie ciężarnych. U kobiet otyłych cięcie cesarskie samo w sobie również jest technicznie trudne i występuje po nim więcej powikłań [1].

Otyłość wiąże się także ze słabszą czynnością skurczową macicy i większym oporem tkanek miękkich, co skutkuje brakiem postępu porodu. 

Częściej występuje także makrosomia płodu, a co za tym idzie – urazy okołoporodowe, wzrasta także ryzyko dystocji barkowej [2].

Nadwaga i otyłość zmniejsza także powodzenie technik rozrodu wspomaganego. Kobiety z BMI > 25 kg/m2 mają mniejsze szanse powodzenia po zapłodnieniu in vitro, stymulacja owulacji wymaga większych dawek hormonów gonadotropowych, a także wykazują większy wskaźnik poronień [3].

W badaniu obejmującym 2656 kobiet po zapłodnieniu pozaustrojowym wykazano istotnie mniejszą liczbę ciąż na cykl u kobiet z BMI > 25 kg/m2, a także powolniejszy wzrost pęcherzyków w odpowiedzi na stymulację hormonalną niż w grupie kobiet z optymalną masą ciała [1].

Wysokie BMI u matki nie pozostaje bez konsekwencji także w późniejszym życiu urodzonego dziecka, które również prezentować będzie zwiększoną zapadalność na zespół metaboliczny. 

Otyłość męska a niepłodność

Omawiając związek pomiędzy otyłością a niepłodnością, nie można brać pod uwagę tylko czynnika żeńskiego, gdyż problem ten dotyczy niemal w równym stopniu mężczyzn. Szacuje się, że za ok. 40% niepłodności odpowiada czynnik męski [5, 9].

Wpływ nadwagi i otyłości na niepłodność w przypadku płci męskiej jest rzadziej analizowany, gdyż nie jest tak wyraźny i oczywisty jak w przypadku kobiet. Dotychczas często ignorowano ten problem. Istnieją także doniesienia, jak w pracy Wise’a i wsp., w których nie udowodniono związku pomiędzy otyłością a zmniejszeniem zdolności reprodukcyjnych u mężczyzn [3]. Niemniej jednak aż ponad połowa niepłodności męskiej jest niezdiagnozowana [9]. Każe to pochylić się nad każdym czynnikiem ryzyka mogącym wyjaśnić patofizjologię niepłodności związanej z tym czynnikiem. Obecnie uważa się, że większość tzw. idiopatycznej niepłodności wiąże się ze stylem życia, środowiskiem, szkodliwymi czynnikami związanymi z pracą i z nieprawidłowym żywieniem [2, 9].

Istnieje kilka teorii dążących do wyjaśnienia mechanizmu łączącego otyłość męską z niepłodnością [5].

Pierwsza teoria dotyczy gorszych parametrów nasienia u mężczyzn z nieprawidłowym BMI. Wykazano mniejsze stężenie plemników w spermie otyłych mężczyzn, mniejszą liczbę plemników oraz zwiększenie fragmentacji ich DNA [5, 12]. Doświadczenia opisane przez Korta wykazały negatywny związek pomiędzy wzrastającym BMI a ruchliwością plemników [2].

U otyłego mężczyzny zmienia się także profil hormonalny [5]. Ma się do czynienia ze zmniejszonym stężeniem testosteronu, aż do hipogonadyzmu hipogonadotropowego, prowadzącym do zaburzeń erekcji i spermatogenezy. Hipoandrogenizm proporcjonalny jest do stopnia otyłości. Zwiększony poziom estrogenu hamuje wydzielanie gonadotropin, a to z kolei zmniejsza produkcję testosteronu w jądrach [1].

Zespól metaboliczny u mężczyzn wpływa także na zaburzenia erekcji i zmniejszoną liczbę stosunków płciowych [9].

Wskazuje się także na teorię termiczną, w której zwiększona temperatura w mosznie i jej otłuszczenie negatywnie wpływają na spermatogenezę [2, 12].

Niestety, nie udowodniono jednoznacznie wpływu utraty masy ciała na poprawę płodności u mężczyzn, nie wykazano także skuteczności interwencji terapeutycznych u par niepłodnych z przyczyn męskich [5, 9, 12].

Niemniej jednak RCOG (The Royal College of Obstetricians and Gynaecologists) zaleca przede wszystkim profilaktykę nadwagi i otyłości u mężczyzn przed okresem starań o potomstwo. W skład profilaktyki wchodzi redukcja masy ciała, racjonalne żywienie, brak używek, noszenie luźnej bielizny, nienarażanie jąder na podwyższoną temperaturę, współżycie z częstotliwością co 2–3 dni, unikanie szkodliwych czynników środowiskowych i zawodowych, takich jak wibracje, promieniowanie elektromagnetyczne czy metale ciężkie [9].

Wprowadzone na rynek preparaty będące suplementami diety, zawierające antyoksydanty, cynk, selen, L-karnitynę, jeśli nawet wpływają na poprawę obrazu nasienia, to nie udowodniono ich skuteczności wyrażonej poprzez wzrost liczby ciąż [6, 9, 10].

Inaczej wyglądają wyniki badań dotyczące poprawy płodności u kobiet z nadwagą i otyłością. 

Liczne badania wykazują, że utrata ok. 5% masy ciała poprawia wyniki reprodukcyjne u kobiet otyłych i dotkniętych PCOS. Utrata nadmiernej masy ciała wiąże się z powrotem cykli owulacyjnych, poprawą profilu hormonalnego, a co za tym idzie – zwiększa się liczba ciąż. Pozwala także uniknąć wielu opisanych wcześniej powikłań związanych z ciążą i samym porodem. Redukcja masy ciała zwiększa także wrażliwość na leki stymulujące owulację [1, 3, 10, 11].

Wpływ stylu życia na płodność

Zalecenia dotyczące zmiany stylu życia otyłych kobiet borykających się z problemem niepłodności dotyczą wprowadzenia racjonalnej, zdrowej diety, zwiększenia wysiłku fizycznego, a także suplementacji 400 µg kwasu foliowego dziennie [3].

Badanie Nurses Health Study II przeprowadzone na 17 544 kobietach starających się o dziecko wykazało, że niektóre cechy modelu żywienia mogą mieć znaczący wpływ na zmniejszenie ryzyka niepłodności związanej z zaburzeniami owulacji nawet o 69%. Model ten zwany jest także dietą płodności. Polega na przestrzeganiu kilku zasad:

• zastąpieniu spożycia izomerów trans nienasyconych kwasów tłuszczowych, które zwiększają oporność na insulinę i nasilają stan zapalny, spożyciem jednonienasyconych kwasów tłuszczowych, 
• zastąpieniu białka zwierzęcego białkiem roślinnym, które zmniejsza stężenie insulinopodobnego czynnika wzrostu (IGF-1), biorącego udział w patogenezie PCOS,
• stosowaniu diety o niskim ładunku glikemicznym,
• wybieraniu tłustych produktów mlecznych ze
• względu na wyższą zawartość estrogenów, 
• suplementacji kwasu foliowego i żelaza niehemowego, a także witaminy B12 [6, 11].

Z kolei inne badania wykazały, że nie rodzaj stosownej diety, a sam fakt redukcji nadmiernej masy ciała miał wpływ na poprawę wyniku reprodukcyjnego [11].

W walce z niepłodnością w grupie kobiet z nadwagą i otyłością wykorzystywana jest także metformina. Jest to skuteczny i bezpieczny lek wpływający na regulację zaburzeń węglowodanowych. Zmniejsza hiperinsulinemię i jej negatywny wpływ na owulację. Redukuje także ryzyko makrosomii płodu, a także nadmiernego przyrostu masy ciała w ciąży [1].

Nie bez znaczenia jest także rola edukacji zdrowotnej oraz wsparcie psychologiczne [1].

Podsumowanie

Powyższe rozważania prezentują związek nieprawidłowej masy ciała obrazowanej wskaźnikiem BMI a problemem niepłodności, która staje się udziałem coraz większej liczby par. Narastająca częstość występowania obu tych zjawisk motywuje do dalszych badań nad wspólną ich patogenezą. Promowanie przede wszystkim profilaktyki nadwagi i otyłości wśród kobiet i mężczyzn w młodym wieku pozwoliłoby uniknąć wielu powyżej prezentowanych trudności w procesie reprodukcyjnym, a także wielu innych chorób, których nadmierna masa ciała jest niepodważalnym czynnikiem ryzyka. 

Piśmiennictwo

1. Wickiewicz D., Zimmer M. Otyłość a problem niepłodności u kobiet. Perinatologia, Neonatologia i Ginekologia 2008; 1 (2): 138–140.
2. Bebelska K.P., Ehmke vel Emczyńska E., Gmoch-Gajzlerska E. Otyłość jako czynnik zaburzający procesy rozrodcze. Nowiny Lekarskie 2011; 80 (6): 499–507. 
3. Ginekologia w praktyce klinicznej. Niepłodność. Red. Dębski R. Elsevier Urban & Partner, Wrocław 2013.
4. Zgliczyński W.S. Nadwaga i otyłość w Polsce. Infos nr 4 (227), BAS 2017.
5. Du Plessis S.S. i wsp. The effect of obesity on sperm disorders and Male infertility. Nature Reviews Urology 2010; 7: 153–161.
6. Szostak-Węgierek D. Sposób żywienia a płodność. Medycyna Wieku Rozwojowego 2011; XV: 4. 
7. Haq F., Aftab O., Rizvi J. Clinical, biochemical and ultrasonographic features on infertile women with policystic ovaria syndrome. J.Coll.Physicians Surg.Pak. 2007; 17 (2): 76–80.
8. Drosdzol-Cop A. i wsp. Rozpoznanie zespołu policystycznych jajników u dziewcząt. Ginekologia Polska 2014; 85: 145–148.
9. Bączkowski T. i wsp. Przestrzeganie zaleceń dotyczących zdrowia reprodukcyjnego wśród mężczyzn diagnozowanych w kierunku niepłodności i z potwierdzoną niepłodnością. Family Medicine & Primary Care Review 2011; 13 (2): 129–131.
10. Bączkowski T., Kurzawa R. Leczenie niepłodności w warunkach ambulatoryjnych. Family Medicine & Primary Care Review 2013; 15 (3): 435–437.
11. Hajduk M. Wpływ masy ciała na płodność u kobiet. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2012; 8 (3): 93–97.
12. Jeznach-Steinhagen A., Czerwonogrodzka-Senczyna A. Postępowanie dietetyczne jako element leczenia zaburzeń płodności u mężczyzn z obniżoną jakością nasienia. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2013; 9 (1): 14–19.
13. Szafraniec A. i wsp. Częstość występowania chorób tarczycy u pacjentek z zespołem policystycznych jajników. Forum Medycyny Rodzinnej 2016; 10 (3): 140–144.
14. Skowrońska B., Fichna M., Fichna P. Rola tkanki tłuszczowej w układzie dokrewnym. Endokrynologia, Otyłość i Zaburzenia Przemiany Materii 2005; 1 (3): 21–29.