Dołącz do czytelników
Brak wyników

Nowotwór sromu

Artykuł | 29 czerwca 2018 | NR 39
410

Nowotwory mające związek z płcią stanowią duży problem medyczny. Są to zwykle nowotwory złośliwe, wykrywane w późnym stadium choroby. Rak sromu należy do rzadkich chorób. W większości przypadków rozwija się on na wargach sromowych większych, rzadziej na wargach sromowych mniejszych oraz w okolicy łechtaczki i spoidła tylnego. Ryzyko choroby wzrasta wraz z wiekiem. Najczęściej chorują kobiety po 60. roku życia.

Nowotwory mające związek z płcią stanowią duży problem medyczny. Są to zwykle nowotwory złośliwe, wykrywane w późnym stadium choroby. Stanowią one więcej niż 40% wszystkich chorób nowotworowych wśród kobiet. Około 18% spośród nich to nowotwory żeńskich narządów płciowych, takie jak rak trzonu macicy, rak szyjki macicy, rak jajnika, rak pochwy czy rak sromu. Spośród nowotworów złośliwych narządów rodnych rak sromu stanowi 2,5–5% przypadków. W skali wszystkich nowotworów złośliwych u kobiet 1% to nowotwór sromu [1].

W Stanach Zjednoczonych rak sromu znajduje się na czwartym miejscu, biorąc pod uwagę częstość występowania nowotworów żeńskich narządów płciowych. W Polsce częstotliwość zachorowalności na raka sromu względem wszelkich nowotworów ginekologicznych jest podobna. Częściej odnotowuje się jedynie przypadki raka szyjki macicy, nowotwór jajnika, a także raka błony śluzowej trzonu macicy [1].

Rak sromu należy do rzadkich chorób. W większości przypadków rozwija się on na wargach sromowych większych, rzadziej na wargach sromowych mniejszych oraz w okolicy łechtaczki i spoidła tylnego [2]. Ryzyko choroby wzrasta wraz z wiekiem. Najczęściej chorują kobiety po 60. roku życia. Czynnikami predysponującymi do wystąpienia raka sromu są w dużej mierze choroby infekcyjne przenoszone drogą płciową, a zwłaszcza zakażenie wirusem HPV (human papillomavirus), charakteryzującym się wysokim potencjałem onkogennym [2, 3]. 

Do czynników ryzyka zalicza się także warunki immuno-supresyjne, takie jak choroba autoimmunologiczna, cukrzyca czy ciąża [1, 4]. Również palenie tytoniu wywiera niekorzystny wpływ, zwiększając ryzyko zachorowania na nowotwór sromu. W kwestii zachorowalności znaczenie ma także poziom wyedukowania kobiet – częściej chorują kobiety, które mają ograniczony dostęp do edukacji z zakresu profilaktyki chorób nowotworowych [1, 5].

W budowie sromu rozróżniane są elementy, które wywodzą się z ektodermy, entodermy oraz mezodermy. Wpływa to na zróżnicowanie zmian złośliwych i niezłośliwych, które mogą występować na sromie. Mogą być to zmiany imitujące raka sromu, stany przedrakowe sromu, a także rak pierwotny sromu [6, 7]. 

Do zmian niezłośliwych, które imitują raka sromu, zalicza się kiłę, zapalenie gruczołu Bartholina, brodawki weneryczne wywołane przez wirus brodawczaka ludzkiego, opryszczkę narządów płciowych, brodawki łojotokowe oraz przedsionkowe. Nowotwór sromu mogą również przypominać zmiany, takie jak: wrzód miękki, ziarnica weneryczna pachwin, ziarniniak pachwinowy, gruźlica wrzodziejąca, łuszczyca, liszaj płaski, a także gruczolaki potowe, gruczolak potowy brodawkujący, endometrioza, mnogie ropnie gruczołów apokrynowych, drożdżyca sromu oraz wyprysk kontaktowy [1].

Śródnabłonkowa neoplazja sromu (vulvar intraepithelial neoplasia – VIN)  jest stanem przednowotworowym sromu. Zgodnie z podziałem zaproponowanym przez International Society for the Study of Vulvar Disease (ISSVD) VIN dzielony jest na dwa typy – zróżnicowany VIN (differentiated VIN – dVIN) oraz zwykły VIN (usual VIN – uVIN) [8, 9].

Śródnabłonkowa neoplazja sromu typu zróżnicowanego występuje głównie u kobiet po okresie menopauzy. Jego etiologia nie została w pełni wyjaśniona. U pacjentek, u których zdiagnozowano zróżnicowane VIN, rzadko stwierdzane jest zakażenie HPV. Zróżnicowany VIN zazwyczaj związany jest z obecnością liszaja twardzinowego (lichen sclerosus – LS). Może także występować w sąsiedztwie naciekającego raka płaskonabłonkowego sromu (squamous cell cancer – SCC). Rzadko występuje w postaci izolowanej [10, 11].

Liszaj twardzinowy występuje jako białe, niekiedy perłowe zmiany skórne okolicy sromu i/lub odbytu. Zmiany te mogą przyjąć formę wypukłą, grudkowatą lub płaską. Skóra w zmienionym chorobowo miejscu staje się cienka, rozciągnięta i wysuszona, co z czasem może prowadzić do jej pękania. To z kolei wpływa na powstawanie blizn. Zmiany powstałe na skórze w przebiegu liszaja twardzinowego mogą wywoływać uczucie swędzenia. Utrudnia to różnicowanie schorzeń. Mają one charakter szaro-białawych obszarów odbarwienia, których powierzchnia nie jest jednolita. Zauważalne mogą być czerwone owrzodzenia oraz zmiany rumieniowe, a także nieostro wyodrębnione białe, plackowate zmiany. Występują one zwykle na nieowłosionej powierzchni skóry albo na bocznych powierzchniach warg sromowych mniejszych. Preferowanym leczeniem zróżnicowanego typu śródnabłonkowej neoplazji sromu jest radykalne wycięcie zmiany [12–14].

Do kategorii uVIN zalicza się dwa podtypy: bazaloidalny oraz brodawkowy. Zmiany typu bazaloidalnego obserwowane są u kobiet w starszym wieku i związane są z większym ryzykiem naciekania. Ponadto zmiany typu bazaloidalnego rzadziej ulegają regresji. Jednak w praktyce klinicznej podtypy uVIN nie są rozróżniane [12–14].

W kategorii uVIN nieprawidłowości charakteryzują się asymetrycznym kształtem, wypukłością zmian i ich wyraźnym odgraniczeniem.

Występują w postaci białych lub rumieniowych plackowatych zmian skórnych. Chorym często towarzyszy świąd, ból oraz owrzodzenia.

U pacjentek występują zaburzenia dyzuryczne [15–17].

Zmiany lokalizują się głównie w obrębie warg sromowych większych i mniejszych oraz w okolicy wędzidełka tylnego. Rzadziej nieprawidłowości zaobserwować można w okolicy łechtaczki, na wzgórku łonowym, a także w obrębie krocza lub odbytu [18, 19].
U kobiet, u których rozpoznano uVIN, często stwierdza się także współistniejące śródnabłonkowe lub naciekające zmiany szyjki macicy, pochwy bądź odbytu. Taka postać uVIN dotyczy przede wszystkim kobiet przed 50. rokiem życia. Z uVIN związane są również zmiany w obrębie innych narządów okolicy anogenitalnej, zdecydowanie częściej stwierdza się zakażenie HPV niż w przypadku, gdy zmiany ograniczone są tylko do sromu. Metody leczenia u VIN powinny być dobierane indywidualnie względem każdej pacjentki oraz poparte wynikami badań. Leczenie powinno złagodzić objawy podmiotowe, a także wykluczyć zmiany naciekające [9].

Prawidłowo dobrana metoda leczenia powinna pozwolić na całkowite usunięcie zakażenia wirusem HPV. Należy dążyć do możliwie najmniejszego zniszczenia nabłonka, który sąsiaduje ze zmianami chorobowymi, a także do wyrównania prawidłowej budowy nabłonka.

Choroba powinna być utrzymywana w fazie remisji. Należy również zmniejszać ryzyko progresji do nowotworu złośliwego. Najczęściej stosowaną metodą leczenia uVIN jest leczenie operacyjne, ze względu na jego największą skuteczność [6, 20, 21].

Rozróżnia się dwa typy raka sromu: nowotwór niezwiązany z infekcją HPV oraz nowotwór związany z infekcją HPV. Pierwszy typ – nowotwór sromu niezwiązany z infekcją wirusem HPV – występuje częściej i dotyczy ok. 70% przypadków raka sromu. Ryzykiem zachorowania objęte są kobiety starsze [8, 22].

Nowotwór ten rozwija się przede wszystkim na podłożu dVIN. Towarzyszy mu zwykle hiperplazja płaskonabłonkowa i/lub liszaj twardzinowy. Histologicznie przyjmuje on postać raka płaskonabłonkowego rogowaciejącego. Nowotwór sromu niezwiązany z infekcją HPV wykazuje natomiast mutacje genu TP53 znajdującego się na 17 chromosomie i/lub zwiększenie ekspresji białka p53, a także ekspresję genu cytokiny TGF 2-α. Nowotwór ten wykazuje słabą symptomatologię [23, 24].

Czynnikami predysponującymi do zachorowania na raka sromu niezwiązanego z infekcją HPV mogą być przewlekłe zapalenia nabłonka i tkanki podnabłonkowej skóry, a także błony śluzowej sromu, zwłaszcza rozrostu płaskonabłonkowego. Czynnikami ryzyka są także zaburzenia endokrynologiczne, takie jak np. hipoestrogenizm, późna menarche bądź wczesna menopauza (przed 45. rokiem życia). Wpływ na zachorowalność może mieć również małe stężenie witaminy A w surowicy krwi oraz stany związane z immuno-
supresją [1, 25, 26].

Rak sromu związany z infekcją HPV obejmuje ok. 30% przypadków zachorowań. Dotyczy on przede wszystkim względnie młodych kobiet.

Poprzedza go zakażenie dolnego odcinka narządu rodnego wirusem brodawczaka ludzkiego o wysokim potencjale onkogennym, głównie wirusami HPV 16 oraz HPV 18, ale także HPV 45, HPV 56, HPV 66 oraz HPV 69. Zakażenie przenoszone jest drogą płciową. Histologicznie nowotwór ten występuje w postaci bowenoidalnej lub basaloidalnej [1, 27, 28].

Symptomatologia nowotworu sromu związanego z infekcją HPV jest bardzo wyrazista. Pojawia się w postaci wyraźnie odgraniczonych grudek oraz plam, które wystają ponad skórę nieobjętą zmianami patologicznymi. Czynnikami predysponującymi jest wczesne rozpoczęcie współżycia płciowego, a także posiadanie większej liczby partnerów seksualnych. Ryzyko zachorowania zwiększa także nałogowe palenie tytoniu [1].

Wczesny okres raka sromu często przebiega bezobjawowo. Od pojawienia się pierwszych objawów raka sromu do jego rozpoznania zwykle mija kilka lat. Najczęstsze objawy, pojawiające się w pierwszej kolejności, to uczucie pieczenia i świąd sromu. Symptomy te są często bagatelizowane przez kobiety, które nie wiążą ich z obecnością nowotworu. Mylone są one z innymi chorobami, takimi jak np. infekcje bakteryjne lub grzybicze sromu czy pochwy. Na sromie mogą być obserwowane zmiany w kolorze skóry bądź nieprawidłowości przypominające brodawki czy nawet owrzodzenia. Rzadkim objawem wczesnego okresu raka sromu jest dyspareunia, czyli ból odczuwany podczas stosunków seksualnych [29–31].

Srom może być również bardziej tkliwy, wrażliwy na dotyk, bolesny. W zaawanasowanym etapie choroby pojawia się ból podczas oddawania moczu. Niezupełne oddawanie moczu skutkuje przewlekłym zaleganiem moczu w pęcherzu, co w efekcie prowadzi do częstych zakażeń dolnego odcinka układu moczowego. Zaburzenia oraz bolesność przy oddawaniu stolca występują zwykle, gdy nowotwór zlokalizowany jest w okolicy odbytu [32–34]. 

Krwawienia są najczęściej związane z rozpadem guza. Stanowią one połączenie produktów rozpadu guza wraz z wynaczynioną krwią.

W zaawansowanym stadium choroby pojawiają się charakteryzujące nieprzyjemnym zapachem odchody z dróg rodnych. Zdarza się jednak, że masa guza ulega zwiększeniu, natomiast choroba przebiega bez wyraźnie widocznych i odczuwalnych objawów [34, 35].

Do metod leczenia raka sromu zalicza się leczenie chirurgiczne, radioterapię oraz chemioterapię. Wybór rodzaju leczenia chirurgicznego jest uzależniony od lokalizacji oraz stopnia zaawansowania nowotworu. Istotna jest wielkość istniejącej zmiany, a także stan węzłów chłonnych. Przy podejmowaniu decyzji należy również wziąć pod uwagę stan ogólny pacjentki [8, 27]. 

Z miejsca, w którym makroskopowo widoczne są najbardziej nieprawidłowe zmiany, powinien zostać pobrany wycinek w celu dokonania oceny histopatologicznej. Jeżeli nieprawidłowych miejsc na sromie jest wiele, należy przeprowadzić wielokrotne biopsje, celem „mapowania” wszelkich zmienionych patologicznie obszarów [8, 27]. Po uzyskaniu rozpoznania histopatologicznego należy wykonać dalsze badania diagnostyczne, aby ocenić stopień zaawansowania nowotworu oraz możliwość leczenia chirurgicznego. Konieczne jest przeprowadzenie pełnego badania lekarskiego – podmiotowego i przedmiotowego, a także badania ginekologicznego per vaginam oraz per rectum. Powinna zostać wykonana wulwoskopia, badanie cytologiczne oraz przezpochwowe badanie ultrasonograficzne [1, 8, 36].

W sytuacji, gdy na szyjce macicy zaobserwowano niewłaściwe zmiany, wskazane jest pobranie wycinka z części pochwowej szyjki macicy.

Pozwala to wykluczyć pierwotne ognisko nowotworu w szyjce macicy. Jeżeli w wycinku pobranym ze sromu stwierdza się raka gruczołowego, istotne jest, aby wykonać diagnostyczny zabieg wyłyżeczkowania jamy macicy. Ma on na celu wykluczenie pierwotnego ogniska nowotworu w macicy [37, 38].

Do kolejnych niezbędnych badań diagnostycznych należy badanie USG jamy brzusznej, badanie rentgenograficzne klatki piersiowej, a także wykonanie rezonansu magnetycznego miednicy mniejszej. Istotne jest również wykonanie biopsji węzłów chłonnych, przede wszystkim przy podejrzanych klinicznie węzłach pachwino-
wych [1, 7, 8].

Ostatnio prowadzi się badania zmierzające do oceny zastosowania szczoteczki cytologicznej w wykonywaniu wymazów ze sromu. Zespół badawczy van Einden i wsp. dokonał opisu cech komórek uzyskiwanych z cytologicznych wymazów ze sromu [22].

Metody leczenia zmian przednowotworowych sromu są różnorodne i obejmują: waporyzację laserem CO2, terapię fotodynamiczną, wycięcie zmiany i/lub usunięcie sromu. Klasyczną metodą leczenia VIN3 jest wycięcie, a w przypadku zmian wieloogniskowych – wulwektomia. W związku z obniżaniem się wieku kobiet, u których stwierdza się VIN 3, poszukuje się obecnie nowych, mniej inwazyjnych metod leczenia, takich jak m.in. waporyzacja laserem CO2. Należy zauważyć, że odsetek nawrotów po leczeniu laserowym zmian wynosi 10–50%, bezpośrednio wiążąc się ze stopniem VIN i radykalnością zabiegu (zmiana w granicy cięcia) oraz infekcją HPV [9].

Ocena konieczności wykonania limfadenektomii jednostronnej lub obustronnej zależy od lokalizacji zmi...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy