Antykoncepcja, definiowana przez Światową Organizację Zdrowia jako świadome działanie mające na celu zapobieganiu ciąży, stanowi podstawowy element kontroli urodzin. Stosowanie antykoncepcji pozwala zapobiec zapłodnieniu komórki jajowej bądź jej zagnieżdżenia w macicy. Idealnie dobrana do pacjentki metoda zapobiegania ciąży powinna charakteryzować się wysoką skutecznością, niską ceną i szeroką dostępnością, ponadto powinna być łatwa w użyciu oraz nieść ze sobą możliwie najmniejszą liczbę działań niepożądanych [1].
Priorytetem podczas wyboru metody zapobiegania ciąży są dla lekarza specjalisty życzenia pacjentki, szczególnie w przypadkach, gdy kobieta jest młoda i nie ma przeciwwskazań do stosowania któregokolwiek z wariantów. Jedną z najpopularniejszych metod antykoncepcji stanowią obecnie doustne tabletki antykoncepcyjne, oferujące różnorodne preparaty o wielu dostępnych schematach podawania. Cieszą się one dużą popularnością ze względu na satysfakcjonujące spełnienie powyższych kryteriów i niski wskaźnik Pearla (R). Korzystanie z tej metody antykoncepcji wiąże się z pełną jej odwracalnością.
Najbardziej rozpowszechnione są doustne tabletki antykoncepcyjne stosowane w schemacie: codziennie przez 21 dni z 7 dniami przerwy oraz codziennie przez 24 dni z 4 dniami przerwy. Starsze schematy zostały tak opracowane, aby naśladować naturalny cykl menstruacyjny i dzięki temu zapewnić pacjentkom komfort psychiczny. Nowsze schematy antykoncepcji o wydłużonym działaniu mają na celu poprawienie jakości życia kobiet zarówno w sferze fizycznej, jak i psychicznej dzięki występowaniu zaledwie 4 miesiączek w ciągu roku.
W swoim składzie preparaty o wydłużonym działaniu mają 84 tabletki różowe zawierające 150 µg lewonorgestrelu i 30 µg etynyloestradiolu oraz 7 tabletek białych zawierających 10 µg etynyloestradiolu. Lewonorgesterel jest często łączony z niskimi dawkami etynyloestradiolu ze względu na jego mniejsze ryzyko wywołania żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w porównaniu do innych leków hormonalnych. Etynyloestradiol zawarty w białych tabletkach powoduje zmniejszenie krwawienia miesiączkowego i minimalizuje objawy zespołu napięcia przedmiesiączkowego. Przyjmowanie tabletek trwa nieprzerwanie 91 dni, podczas 7 ostatnich dni powinno pojawić się zaplanowane krwawienie z odstawienia. Po pełnych 91 dniach, kolejnego dnia należy rozpocząć cykl od nowa. Tabletki zaleca się przyjmować o stałej porze dnia, podobnie jak doustną antykoncepcję hormonalną o standardowych schematach stosowania. Jednym z preparatów dostępnych na rynku zawierającym w sobie 91 tabletek o powyższym składzie jest Seasonique® [2].
Lewonogestrel jest jednym z najczęściej stosowanych progestagenów zarówno w monoterapii, jak i w połączeniu z etynyloestradiolem. Może być składnikiem doustnej antykoncepcji hormonalnej, a także występować w implantach podskórnych, wewnątrzmacicznych systemach antykoncepcyjnych oraz w antykoncepcji awaryjnej. Jego mechanizm działania różni się w zależności od dawki oraz metody podawania. Przy podawaniu doustnym hamuje owulację poprzez zmniejszanie uwalniania hormonu luteinizującego (LH) z przysadki oraz zapobiega zagnieżdżeniu zarodka poprzez wpływ na błonę śluzową macicy. Seasonique® cechuje się wysoką skutecznością zapobiegania ciąży. Całkowity wskaźnik Pearla dla kobiet w wieku 18–40 lat wynosi dla tego preparatu 0,67 [3].
Podczas standardowej terapii z 21- lub 24-dniowym cyklem dochodzi do częstszych wahań poziomów hormonów płciowych w porównaniu do terapii 84-dniowej. Zwiększa to ryzyko rozwoju endometriozy oraz nieprzyjemnych objawów towarzyszących miesiączce, takich jak bóle menstruacyjne czy wzdęcia, w porównaniu do dłuższego schematu. Istnieją także inne korzyści wynikające z dłuższego, nieprzerwanego podawania hormonów. Podczas 7-dniowej przerwy od zażywania substancji aktywnych szybko dochodzi do unormowania osi podwzgórzowo-przysadkowo-jajnikowej. Może to zwiększać ryzyko niechcianej owulacji oraz endogennego wytwarzania estradiolu [2].
Pomimo że pacjentki są wystawiane na większą skumulowaną ilość estrogenów podczas schematu 84/7 w porównaniu do standardowego, to badania nie wykazały zwiększonego ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Także podejrzenie przerostu endometrium, który miałby być spowodowany zmniejszoną liczbą krwawień, zostało odrzucone. Terapia ta, podobnie jak doustna antykoncepcja hormonalna w standardowym schemacie, niesie ze sobą ryzyko wystąpienia pewnych działań niepożądanych, takich jak zdarzenia zatorowo-zakrzepowe czy rak sutka i szyjki macicy. Należy jednak pamiętać, że ryzyko incydentu zakrzepowo-zatorowego jest największe w pierwszym roku zażywania antykoncepcji hormonalnej, a następnie spada do niższego poziomu. Terapia ta może być jednak stosowana bezpiecznie u kobiet z wieloma schorzeniami, w tym z dobrze kontrolowanym nadciśnieniem tętniczym, niepowikłaną cukrzycą, niewielką hiperlipidemią, zaburzeniami depresyjnymi, niepowikłaną wadą zastawkową serca, zakażeniem wirusem HIV, migreną bez aury, toczniem układowym rumieniowatym bez przeciwciał antyfosfolipidowych oraz łagodnymi chorobami wątroby [2, 4].
POLECAMY
Antykoncepcja dla aktywnych kobiet
Wiele kobiet zmaga się z nieprzyjemnymi dolegliwościami towarzyszącymi menstruacji, takimi jak bóle podbrzusza, obfite krwawienie czy też złe samopoczucie. Ograniczają one codzienną aktywność, a co za tym idzie – nie pozwalają w pełni cieszyć się życiem. Dzisiaj, w czasach, gdy wszyscy żyją w pośpiechu, kobiety nie godzą się na to, by miesiączka mogła je spowalniać. Szczególnie istotne jest to dla pacjentek, które czynnie uprawiają sport, zwłaszcza w charakterze zawodowym.
U sportowców problemem są także pojawiające się zaburzenia hormonalne spowodowane intensywnym treningiem. Nieprawidłowości menstruacyjne są bardzo powszechne u zawodników o niskiej masie ciała, takich jak np. biegacze długodystansowi oraz tancerze, i są one zwykle spowodowane zaburzeniami funkcji podwzgórza. W czasie wytężonego wysiłku może wystąpić niedostatek energetyczny, który pojawia się wskutek zaburzenia równowagi między podażą energii w diecie a wydatkiem energetycznym wymaganym do funkcjonowania i aktywności sportowej. Konsekwencją takiego stanu jest zaburzenie pulsacyjnego wydzielania LH, a co za tym idzie – wystąpienia nieprawidłowości cyklu miesiączkowego. Oprócz tego dochodzi m.in. do zmiany poziomu insuliny, kortyzolu, hormonu wzrostu, a także leptyny. Nie jest to jednak jedyny mechanizm, w wyniku którego u czynnych sportowo kobiet występują zaburzenia menstruacji. Istotne jest także szybkie lub znaczące zmniejszenie objętości tkanki tłuszczowej, które często jest głównym i pożądanym celem wykonywanego wysiłku. Antykoncepcja hormonalna stosowana w wydłużonym schemacie może zapewnić komfort stabilizacji hormonalnej, dzięki czemu lekarz prowadzący może mieć kontrolę nad cyklem menstruacyjnym, co jest niezwykle ważne w przypadku kobiet uprawiających sport zawodowo [5–7].
Płciowe hormony steroidowe mogą potencjalnie wpływać na zdolność wysiłkową oraz wytrzymałość zawodnika. Wahania poziomu progesteronu i estrogenu w trakcie cyklu miesiączkowego wydają się więc być istotne w kwestii poprawy lub zmniejszenia wydajności sportowca. Jednakże zbyt mała liczba doniesień i problemy metodologiczne nie pozwalają na sformułowanie konkretnych wniosków. Mimo to stabilizacja hormonalna może być korzystna również pod tym względem [8].
Obecnie brak jest doniesień sugerujących, że w czasie menstruacji kobieta powinna zaprzestać treningu sportowego. Są one wręcz zalecane, jednakże nie zaleca się wykonywania ćwiczeń siłowych, a rekomendowane są ćwiczenia rozciągające. Niekiedy obfite krwawienia, silny ból i złe samopoczucie nie pozwalają na wykonanie nawet takiego wysiłku. Co ciekawe, według badań w czasie treningu wydzielane zostają endorfiny, których działanie polega na zmniejszeniu odczuwania bólu, a także powodują one, że po zakończonym wysiłku odczuwa się zadowolenie. Tym bardziej, jeżeli bierze się pod uwagę kobiety uprawiające sport regularnie, zaprzestanie czy też ograniczenie treningu może spowodować pogorszenie samopoczucia i nasilić dyskomfort psychiczny związany z nieprzyjemnymi objawami towarzyszącymi menstruacji [9].
Stosowanie antykoncepcji doustnej w schemacie wydłużonym w przypadku takich kobiet wydaje się więc niezwykle korzystne. Zaledwie cztery menstruacje w ciągu roku pozwalają pacjentkom na zachowanie codziennej aktywności oraz zapewniają swobodę funkcjonowania, która w przypadku zawodniczek sportowych jest szczególnie ważna. Komfort psychiczny związany z posiadaną kontrolą cyklu miesiączkowego, zwłaszcza podczas ważnych wydarzeń sportowych, jest niezmiernie istotny, a jego brak może wpływać na osiągane przez sportowca wyniki. W dzisiejszych czasach wiele kobiet nie ma czasu na ograniczenia, jakie wiążą się z miesiączką, dlatego ta forma antykoncepcji może być również korzystna u dużej grupy młodych, aktywnych kobiet, nie tylko tych, które zajmują się sportem zawodowo [10].
Opis przypadku
Pacjentka, lat 18, jest młodzieżową reprezentantką Polski w pływaniu. Zaczęła miesiączkować w wieku 13 lat i od tej pory jej cykle są nieregularne, a miesiączki bolesne. W momencie, gdy rozpoczęła swoją karierę sportową, problemem stała się zarówno różna długość trwania cyklu i niespodziewanie pojawiające się krwawienia, jak i ich bolesność, uniemożliwiająca zawodniczce wykonanie codziennego treningu, a zatem czynniki prowadzące do osłabienia jej formy. Pacjentka odczuwa duży stres, szczególnie na zawodach sportowych, obawiając się nieoczekiwanej menstruacji, co również nie pozostaje bez wpływu na osiągane przez nią wyniki.
W tym przypadku korzystne byłoby zaproponowanie pacjentce stosowania antykoncepcji hormonalnej w schemacie wydłużonym, dzięki czemu można byłoby zminimalizować liczbę menstruacji, zmniejszyć intensywność krwawienia oraz bólu menstruacyjnego.
Terapia w trakcie leczenia endometriozy
Około 10% kobiet w okresie rozrodczym choruje na endometriozę. W trakcie przygotowania pacjentki do zabiegu operacyjnego, a także jako leczenie uzupełniające po jego wykonaniu stosuje się metody antykoncepcyjne. Podjęto próby wykorzystania tabletek antykoncepcyjnych o wydłużonym działaniu u pacjentek z endometriozą i po leczeniu tej choroby. Porównanie działania preparatu Seasonique® oraz innych progestagenów w grupie kobiet, które chorowały na endometriozę, skutkowało osiągnięciem podobnego poziomu satysfakcji u tych pacjentek. Preparat ten okazał się skuteczny w leczeniu bólu związanego z ogniskami endometriozy, jednak niejednokrotnie powodował nieoczekiwane krwawienia i plamienia [11].
Opis przypadku
Pacjentka, lat 35, z endometriozą boryka się od 5 lat, kiedy to w bliźnie po cięciu cesarskim pojawiły się pierwsze zmiany endometroidalne. W ubiegłym roku przeszła zabieg operacyjny usunięcia ognisk endometriozy przy użyciu noża plazmowego, jednak dalej występują u niej dolegliwości bólowe o charakterze ciągłego dyskomfortu, które uniemożliwiają jej normalne funkcjonowanie. Przewlekły ból pacjentki nasila się w okresie okołomiesiączkowym i w trakcie miesiączkowania, a w szczególności występuje w trakcie stosunków płciowych.
W przypadku tej pacjentki zastosowanie antykoncepcji hormonalnej w schemacie wydłużonym mogłoby przynieść korzyść w postaci redukcji nasilenia dolegliwości bólowych, jednocześnie zapewniając skuteczną metodę zapobiegania ciąży.
Perimenopauza
W okresie perimenopauzy pacjentki zmagają się z wieloma dokuczliwymi dolegliwościami, takimi jak uderzenia gorąca, obfite pocenie się, zaburzenia snu i nastroju, a także miesiączkowania, związane zarówno z ich nieregularnym występowaniem, jak i możliwą zmianą obfitości. Obecność tych typowych objawów menopauzalnych może być przyczyną obniżenia nastroju, a nawet wystąpienia epizodów depresyjnych. Do zmian tych dochodzi w związku z postępującym zmniejszeniem się wydzielania hormonów płciowych i występowaniem ich niedoboru. Dlatego często zalecana jest wówczas antykoncepcja hormonalna w celu kontrolowania gospodarki hormonalnej [12].
Mimo tego, że w okresie perimenopauzalnym płodność zmniejsza się i ryzyko zajścia w ciążę jest niższe, odsetek nieplanowanych ciąż jest podobny, a nawet wyższy niż u kobiet młodszych. Ponadto zaawansowany wiek matki zwiększa ryzyko powikłań w czasie ciąży, okołoporodowych oraz nieprawidłowości płodu, takich jak np. abberacje chromosomalne. Występujące często w tym okresie zaburzenia miesiączkowania związane z wahaniami poziomu hormonów płciowych dodatkowo uniemożliwiają prawidłową obserwację cyklu menstruacyjnego i mogą prowadzić do błędnego rozpoznania faz, a co za tym idzie – stworzyć ryzyko zapłodnienia [13, 14].
U pacjentek w czasie perimenopauzy stosowanie antykoncepcji w schemacie wydłużonym pozwala zarówno na ograniczenie dolegliwości związanych z tym okresem, jak i zapewnia zabezpieczenie przed możliwą ciążą. Dodatkowo charakterystyczny dla tego rodzaju leku sposób stosowania może być dodatkowym atutem, zapewniając kobietom komfort występowania zaledwie czterech menstruacji w ciągu roku.
Opis przypadku
Pacjentka, lat 51, od kilku tygodni cierpi na uderzenia gorąca, bezsenność, coraz częściej zdarzają się jej niekontrolowane wybuchy złości i płaczu. Miesiączkuje od 14. r.ż., a od 16. r.ż. jej cykl miesiączkowy był regularny, a krwawienie prawidłowe. Od momentu pojawienia się dolegliwości również menstruacje stały się nieregularne, a krwawienia coraz obfitsze. Pacjentka jest cały czas aktywna seksualnie, jednak do tej pory jedyną stosowaną przez nią metodą antykoncepcji była obserwacja cyklu. Ze względu na jego zaburzenia i trudności z tym związane pacjentka zgłasza obawę przed nieplanowaną ciążą.
W tym przypadku korzystne byłoby również zastosowanie u pacjentki antykoncepcji w schemacie wydłużonym, dzięki czemu nie tylko uzyskałaby ona zabezpieczenie przed nieplanowaną ciążą, ale także dolegliwości związane z okresem perimenopauzy uległyby zredukowaniu.
Satysfakcja kobiet
Badanie przeprowadzone na amerykańskich pacjentkach sprawdzało stopień zadowolenia kobiet zażywających doustną złożoną antykoncepcję w schemacie wydłużonym (3 miesiące pomiędzy miesiączkami), w porównaniu do tych stosujących miesięczny schemat terapii. Wyniki jasno pokazują, że pierwsza grupa badanych kobiet odczuwa większą satysfakcję z leczenia. Ponadto pacjentki zażywające leki w schemacie wydłużonym lepiej przestrzegają zaleceń. To dodatkowo udoskonala tę terapię jako metodę antykoncepcji, ponieważ już pominięcie jednej tabletki zwiększa ryzyko zajścia w ciążę. Dodatkowo kobiety te zauważyły u siebie zmniejszenie intensywności krwawienia oraz bólu podczas menstruacji, co wiąże się z większym komfortem dla pacjentek. Leczenie w schemacie wydłużonym charakteryzowało się również rzadszym występowaniem zespołu napięcia przedmiesiączkowego, wzdęć oraz drażliwości. Za to pacjentki stosujące antykoncepcję w schemacie miesięcznym mniej uskarżały się na ból głowy, zmęczenie oraz problemy ze snem [15]. Należy jednak zwrócić uwagę na to, że badanie przeprowadzono w warunkach codziennej praktyki klinicznej, a więc do grupy kobiet przyjmujących doustną złożoną antykoncepcję w schemacie wydłużonym należały pacjentki, u których częściej niż w grupie zażywających antykoncepcję w schemacie miesięcznym rozpoznawano migrenę (27,3% vs 15,9%), bóle głowy (21,2% vs 15,7%), zaburzenia snu (15,8% vs 10,1%), zgagę (15,8% vs 10,8%), nadciśnienie tętnicze (10,0% vs 6,3%) i zespół jelita drażliwego (9,6% vs 5,8%), co wskazuje na preferencyjne przepisywanie wydłużonego schematu antykoncepcji kobietom bardziej obciążonym objawami zespołu napięcia przedmiesiączkowego [15].
Wykres 1. Korzyści związane ze stosowaniem doustnej antykoncepcji o schemacie wydłużonym
Podsumowanie
Stosowanie doustnej antykoncepcji o schemacie wydłużonym wydaje się obiecującym rozwiązaniem dla nowoczesnych kobiet. Skutki jej stosowania, takie jak zminimalizowanie liczby menstruacji w ciągu roku, zmniejszenie bólu menstruacyjnego, mniejsza intensywność krwawień miesiączkowych, niezaprzeczalnie wpływają na ułatwienie życia codziennego pacjentek. Korzyści związane ze stosowaniem doustnej antykoncepcji o schemacie wydłużonym przedstawia wykres 1. Dotyczy to zwłaszcza kobiet młodych, uprawiających sport, dla których częste krwawienia miesiączkowe niejednokrotnie mogą utrudniać swobodę funkcjonowania i codzienne wykonywanie ćwiczeń. Co więcej, schemat wydłużony zakłada stałe, codzienne przyjmowanie tabletek, bez kilkudniowych przerw, co minimalizuje ryzyko pominięcia tabletek kolejnego cyklu.
Piśmiennictwo
- Rekomendacje PTG dotyczące wskazań i bezpieczeństwa stosowania antykoncepcji hormonalnej oraz wewnątrzmacicznej. Ginekol Pol. 20 014; 3 (85): 234–239.
- Bonnema R.A., Spencer A.L. The new extended-cycle levonorgestrel-ethinyl estradiol oral contraceptives. Clin Med Insights Reprod Health. 2011; 5: 49–54.
- Benagiano G., Carrara S., Filippi V. Safety, efficacy and patient satisfaction with continuous daily administration of levonorgestrel/ethinylestradiol oral contraceptives. Patient Prefer Adherence. 2009; 3: 131–143.
- ACOG Committee on Practice Bulletins-Gynecology. ACOG practice bulletin. No. 73: Use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Obstet Gynecol. 2006; 107 (6): 1453–72.
- Constantini N.W., Warren M.P. Menstrual dysfunction in swimmers: a distinct entity. J Clin Endocrinol Metab. 1995; 80 (9): 2740–4.
- Mountjoy M., Sundgot-Borgen J., Burke L. i wsp. The IOC consensus statement: beyond the Female Athlete Triad--Relative Energy Deficiency in Sport (RED-S). J Sports Med. 2014; 48 (7): 491–7.
- Khodaee M., Edelman G.T., Spittler J. i wsp. Medical Care for Swimmers. Sports Med Open. 2016; 2: 27.
- Constantini N.W., Dubnov G., Lebrun C.M. The menstrual cycle and sport performance. Clin Sports Med. 2005; 24 (2): e51–82.
- //www.mp.pl/pacjent/zapytajlekarza/lista/show.html?id=96 275 (dostęp z dnia: 5.09.2019 r.).
- Diddle A.W. Athletic activity and menstruation. South Med J. 1983; 76 (5): 619–24.
- Scala C., Leone Roberti Maggiore U., Barra F. i wsp. Norethindrone acetate versus extended-cycle oral contraceptive (Seasonique®) in the treatment of endometriosis symptoms: A prospective open-label comparative study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018; 222: 89–94.
- Makara-Studzińska M.T., Kryś-Noszczyk K.M., Jakiel G. Epidemiology of the symptoms of menopause – an intercontinental review. Prz Menopauzalny. 2014; 13 (3): 203–211.
- Baldwin M.K., Jensen J.T. Contraception during the perimenopause. Maturitas. 2013; 76 (3): 235–42.
- Long M.E., Faubion S.S., MacLaughlin K.L. i wsp. Contraception and hormonal management in the perimenopause. J Womens Health (Larchmt). 2015; 24 (1): 3–10.
- Nappi R.E., Lete I., Lee L.K. i wsp. Real-world experience of women using extended-cycle vs monthly-cycle combined oral contraception in the United States: the National Health and wellness survey. BMC Womens Health. 2018; 18: 22.
