Suplementacja żelaza u kobiet w ciąży

Niedobór żelaza i anemia ciążowa

Żelazo to pierwiastek, który jest niezbędny do prawidłowego funkcjonowania układu nerwowego, immunologicznego i sercowo-naczyniowego. Ponadto jest głównym składnikiem hemoglobiny, uczestniczy w syntezie DNA, reakcjach oksydoredukcyjnych i sprzyja detoksykacji szkodliwych substancji w wątrobie [1–3]. 

W ciąży zapotrzebowanie na żelazo jest większe. Wynika to m.in. z większych potrzeb rozwijającego się płodu, zwiększenia objętości krwi czy objętości mięśnia macicy. Zgodnie z najnowszymi normami żywienia dla populacji Polski zalecane dzienne spożycie (RDA) żelaza dla kobiet ciężarnych to 27 mg. Dla porównania kobietom w wieku 19–50 lat, które nie są w ciąży, RDA dla żelaza wynosi 18 mg [4]. 

Ze względu na większe zapotrzebowanie na żelazo, kobiety w ciąży znajdują się w grupie ryzyka niedoboru żelaza i niedokrwistości z niedoboru żelaza. Wyniki badań przeprowadzonych w Polsce pokazały, że diety 23% kobiet zawierały zbyt mało żelaza – problem ten był szczególnie widoczny wśród badanych w wieku 19–30 lat i 31–50 lat [5]. Co więcej, w innym polskim badaniu odnotowano, że wśród kobiet ciężarnych odsetek ten był znacznie wyższy i wynosił aż 98% [6].

Jakie objawy mogą świadczyć o niedokrwistości z niedoboru żelaza i jakie konsekwencje ma to dla organizmu kobiety ciężarnej oraz przebiegu ciąży?

Objawy kliniczne i konsekwencje niedoboru żelaza

Niedokrwistość z niedoboru żelaza jest powszechnym problemem u kobiet w ciąży. W początkowym stadium może dawać objawy, które są lekceważone i tłumaczone innymi czynnikami. Część kobiet dowiaduje się o problemie dopiero po zrobieniu morfologii krwi, którą zaleca się na pierwszej wizycie położniczej.

Do objawów klinicznych niedokrwistości z niedoboru żelaza należą m.in.:

• osłabienie,
• senność,
• bladość powłok skórnych,
• bóle głowy,
• wypadanie włosów,
• łamliwość paznokci,
• problemy z koncentracją,
• gorsza tolerancja wysiłku fizycznego.

Większość wymienionych wyżej objawów jest mało charakterystyczna, dlatego do potwierdzenia niedokrwistości z niedoboru żelaza potrzebne są badania laboratoryjne krwi [7]. 

Jakie konsekwencje może mieć niezdiagnozowana i nieleczona niedokrwistość z niedoboru żelaza? Ma ona negatywny wpływ zarówno na płód, jak i zdrowie kobiety ciężarnej. Może doprowadzić np. do porodu przedwczesnego, pęknięcia pęcherza płodowego, przedwczesnego oddzielenia się łożyska, poronienia czy niedotlenienia mięśnia macicy. Ponadto może wywoływać objawy neurologiczne, np. łaknienie spaczone (potrzebę spożywania produktów niejadalnych np. kredy).

Z kolei jeśli chodzi o płód, niedokrwistość z niedoboru żelaza może stać się przyczyną m.in. opóźnienia rozwoju neurokognitywnego i psychomotorycznego u dziecka w okresie prenatalnym czy małej masy urodzeniowej [8–10].

Diagnostyka – parametry laboratoryjne i interpretacja wyników

Zgodnie ze Standardem Postępowania w Ciąży Fizjologicznej, które jest regulowane rozporządzeniem Ministerstwa Zdrowia, zaleca się wykonanie morfologii krwi podczas pierwszej wizyty położniczej. Dodatkowo PTGiP rekomenduje oznaczenie stężenie ferrytyny (szczególnie w przypadku niedokrwistości), 
czyli białka magazynującego żelazo [10].

Przy różnicowaniu niedoboru żelaza, niedokrwistości z niedoboru żelaza i niedokrwistości w przebiegu chorób przewlekłych, bierze się pod uwagę wartości:

• hemoglobiny (Hgb),
• średniej objętości erytrocytu (MCV),
• ferrytyny w surowicy,
• całkowitej zdolności wiązania żelaza (TIBC),
• wysycenia transferyny żelazem (TSAT),
• żelaza w surowicy.

U kobiet z niedoborem żelaza obserwuje się Hgb i MCV w normie, ale obniżone stężenie ferrytyny i żelaza w surowicy. Z kolei w przypadku niedokrwistości z niedoboru żelaza wyniki morfologii krwi wskazują na obniżenie Hgb (w różnym stopniu), MCV, stężenia ferrytyny i żelaza w surowicy oraz TSAT. 

Niedokrwistość w ciąży stwierdza się, gdy wartość Hgb wynosi mniej niż 11 g/dl. Dotyczy to wszystkich kobiet ciężarnych, niezależnie od trymestru ciąży. 

Jeszcze inaczej prezentują się wyniki badań u kobiet, które mają niedokrwistość spowodowaną niedoborem kwasu foliowego lub witaminy B12. W tej grupie pacjentek stwierdza się obniżony poziom hemoglobiny, podwyższone MCV i prawidłowe lub obniżone stężenie ferrytyny w surowicy [10].

Suplementacja żelaza u kobiet w ciąży – aktualne zalecenia

W 2022 r. zostały opublikowane rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP) dotyczące diagnostyki i leczenia niedoboru żelaza, a także niedokrwistości z niedoboru żelaza. Jak podkreślają ich autorzy, przedstawiają one aktualny sposób postępowania, który może być zmieniony w określonych przypadkach (po szczegółowej analizie konkretnej sytuacji klinicznej) [10]. Czego można dowiedzieć się z rekomendacji PTGiP? 

Preparaty żelaza do stosowania doustnego

W przypadku niedoboru żelaza bez towarzyszącej anemii, stężenia ferrytyny poniżej 60 mcg/l po 16. ty-
godniu ciąży czy niewielkim stopniu niedokrwistości z niedoboru żelaza (tj. gdy stężenie Hb jest wyższe niż 9 g/dl) leczeniem pierwszego wyboru są zazwyczaj preparaty żelaza podawane drogą doustną. 

W Polsce dostępne są preparaty, takie jak:

• fumaran żelaza (II),
• glukonian żelaza (II),
• siarczan żelaza (II),
• proteinianobursztynian żelaza (III),
• kompleks wodorotlenku żelaza III i poliizomaltozy.

Kobietom, które nie mają niedokrwistości, ale obserwuje się u nich niskie stężenie ferrytyny (poniżej 60 mcg/l) zaleca się przyjmowanie preparatów żelaza po 16. tygodniu ciąży. Maksymalna dawka powinna wynosić 30 mg na dobę [10], przy czym należy pamiętać, że profilaktyczna suplementacja żelaza w ciąży powinna być dopasowana indywidualnie. Rutynowe przyjmowanie preparatów z żelazem u wszystkich kobiet ciężarnych nie jest zalecane.

W przypadku stwierdzenia niedoboru żelaza, ale bez towarzyszącej niedokrwistości, rekomenduje się przyjmowanie 65 mg żelaza elementarnego na dobę. Z kolei kobietom w ciąży, które mają zdiagnozowaną niedokrwistość z niedoboru żelaza, rekomenduje się 60–200 mg żelaza elementarnego dziennie (w zależności od stopnia niedokrwistości i indywidualnej tolerancji pacjentki) [10]. 

Po ok. 2 tygodniach od rozpoczęcia suplementacji należy ponownie oznaczyć stężenie ferrytyny i hemoglobiny. Jeśli wartości Hgb są prawidłowe, zalecane jest kontynuowanie leczenia przez 3 miesiące (i co najmniej 6 tygodni po porodzie, aby uzupełnić zapasy żelaza). Z kolei, gdy leczenie doustne nie przynosi oczekiwanych rezultatów, zaleca się weryfikację rozpoznania przyczyny niedokrwistości i zmianę preparatów żelaza na te o większej biodostępności [10]. 

Możliwe interakcje wybranych grup leków z doustnymi preparatami żelaza

Kobieta w ciąży powinna przyjmować preparaty żelaza niezależnie od posiłku i unikać przyjmowania ich z innymi lekami. Wynika to z ryzyka interakcji pomiędzy niektórymi grupami leków a preparatami żelaza.

Do leków i suplementów diety, które zmniejszają absorpcję żelaza zaliczają się m.in.:

• środki zobojętniające kwas żołądkowy,
• antagości receptora H2,
• tetracykliny.

Z kolei jednoczesne przyjmowanie preparatów żelaza z metylodopą, zmniejsza jej absoprcję i zmniejsza działanie hipotensyjne. Kobietom ciężarnym, które są leczone tym lekiem, zaleca się regularne monitorowanie ciśnienia tętniczego. 

Niekorzystny wpływ preparatów żelaza na absorpcję leku obserwuje się również w przypadku penicylaminy, tyroksyny i tetracyklin. W związku z tym kobiety, które przyjmują te leki powinny:

• przyjmować tetracyklinę 2 godziny przed podaniem doustnym żelaza lub 3 godziny po,
• zachować odstęp min. 2 godzin między przyjęciem tyroksyny a preparatów żelaza i pozostawać pod opieką lekarza, który monitoruje czynność tarczycy,
• podawać penicylaminę w odstępie co najmniej 2 godzin od preparatów żelaza.

Są również suplementy diety, które mają korzystny wpływ na przyjmowanie żelaza. Zaliczają się do nich te, które mają w składzie witaminę C. Zaobserwowano, że podaż tego składnika w dawce 250 mg dziennie może poprawiać wchłanianie żelaza z przewodu pokarmowego [11]. Jest to spowodowane redukcją żelaza do formy lepiej przyswajalnej i tworzeniem rozpuszczalnych kompleksów.

Działania niepożądane doustnego podawania preparatów żelaza

Doustne podawanie preparatów żelaza może powodować działania niepożądane. Są to przede wszystkim objawy ze strony przewodu pokarmowego, takie jak zaparcia, nudności i wymioty. 

Należy zaznaczyć, że działania niepożądane nie są przeciwwskazaniem do kontynuacji stosowania preparatów żelaza. Kobieta w ciąży nie powinna ich stosować tylko w przypadku ostrych zakażeń, stanów wynikających z nadmiaru żelaza i innych rodzajów niedokrwistości bez towarzyszącego niedoboru żelaza. 

Istnieją sposoby na to, aby zmniejszyć działania niepożądane wywołane doustnym podawaniem preparatów żelaza. W tym celu zaleca się rozpoczęcie leczenia od mniejszej dawki żelaza i stopniowe zwiększanie. Jeśli i to nie pomaga, warto rozważyć zmianę preparatu żelaza (zawsze w porozumieniu z lekarzem) [10]. 

Leczenie dożylne, domięśniowe i przetoczenie krwi

Jeśli w ciągu 1–3 miesięcy stosowanie doustne preparatów żelaza nie przynosi oczekiwanych rezultatów, zaleca się wdrożenie leczenia dożylnego. Jest ono wskazane również w sytuacji, gdy stężenie hemoglobiny wynosi 7–9 g/dL w II i III trymestrze ciąży lub w okresie poza ciążą, a także u kobiet źle reagujących na doustne podawanie żelaza. 

Preparaty żelaza przeznaczone do leczenia dożylnego w Polsce to: derizomaltoza żelaza III, karboksymaltoza żelazowa, kompleks wodorotlenku żelaza III z dekstranem, a także kompleks żelaza III z sacharozą. Wszystkie te preparaty mają podobny profil bezpieczeństwa i są równie skuteczne w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza [10].

Alternatywą do leczenia dożylnego preparatami żelaza jest podawanie tego pierwiastka drogą domięśniową. Jednak trzeba zaznaczyć, że nie jest to preferowana metoda leczenia.

Zastrzyki są zazwyczaj bolesne, przez co wiążą się z dużym dyskomfortem dla kobiety w ciąży. Ponadto niosą za sobą duże ryzyko trwałego odbarwienia skóry [12].

Jeszcze inną metodą leczenia niedokrwistości z niedoboru żelaza jest przetoczenie krwi. Stosuje się je wyłącznie w stanie zagrożenia życia, gdy stężenie hemoglobiny spada poniżej 7 g/dl i wynika nie tylko z niedokrwistości z niedoboru żelaza, ale i z utraty krwi [10]. 

Co jeść w ciąży, by uniknąć niedoboru żelaza?

Kobieta w ciąży powinna pamiętać też o tym, aby jej codzienny jadłospis zawierał odpowiednie ilości żelaza. Zalecane dzienne spożycie dla tego pierwiastka wynosi 27 mg [4].

W żywności występują dwie formy żelaza – hemowe i niehemowe. Pierwsze z wymienionych charakteryzuje się lepszą przyswajalnością. Wynosi ona ok. 15–35%, co wynika przede wszystkim z tego, że jest to żelazo na II stopniu utlenienia (jest to jedyna forma, która może być zaabsorbowana w ludzkich jelitach). Z kolei żelazo niehemowe jest gorzej przyswajalne, ponieważ jest na III stopniu utleniania – zanim zostanie zaabsorbowane w przewodzie pokarmowym, musi zostać zredukowane do II stopnia utleniania. 

Jednym z najlepszych źródeł pokarmowych żelaza hemowego jest wątróbka wieprzowa, jednak kobiety w ciąży nie powinny traktować jej jako głównego źródła tego pierwiastka w diecie. Spożywanie dużych ilości podrobów niesie za sobą m.in. ryzyko nadmiaru witaminy A w organizmie, który jest szkodliwy dla płodu. Do innych dobrych źródeł żelaza hemowego zaliczają się np. sardynki i łosoś, które dodatkowo są bogate w wielonienasycone kwasy tłuszczowe omega-3 (ważna dla prawidłowego rozwoju ośrodkowego układu nerwowego i siatkówki oka).

Warto zaznaczyć, że na przyswajalność żelaza wpływają również inne składniki zawarte w diecie. W przypadku żelaza hemowego negatywny wpływ w tym zakresie ma wapń (jednak tylko w niewielkim stopniu). Inaczej wygląda to, jeśli chodzi o żelazo niehemowe. Na efektywność jego wchłaniania wpływają różne składniki obecne w diecie. Niekorzystne działanie w tym zakresie wykazują: polifenole, fityniany, białko roślinne i niektóre składniki mineralne (np. cynk, wapń). Z kolei korzystny wpływ ma witamina C [13].

Kobiety ciężarne powinny włączyć do jadłospisu również produkty roślinne bogate w żelazo (pamiętając o tym, co ma niekorzystny i korzystny wpływ na jego przyswajalność). Wybrane źródła żelaza niehemowego zostały przedstawione w tabeli 2 [14, 15]. 

Prawidłowo prowadzona suplementacja żelaza w ciąży wymaga indywidualnej oceny potrzeb pacjentki, uwzględnienia stanu odżywienia oraz aktualnych wyników badań laboratoryjnych. Istotne jest także monitorowanie skuteczności i tolerancji preparatu. Współpraca dietetyka z lekarzem prowadzącym może znacząco zwiększyć skuteczność interwencji i bezpieczeństwo matki oraz dziecka. Należy pamiętać, że rutynowe przyjmowanie żelaza przez wszystkie ciężarne nie jest zalecane, gdyż nadmiar tego pierwiastka może wiązać się z działaniami niepożądanymi.

PIŚMIENNICTWO:

Lipiński P., Starzyński R.R. Rola białek IRP (iron regulatory proteins) w regulacji ogólnoustrojowej homeostazy żelaza: lekcje płynące z badań na myszach z nokautem genów Irp1 i Irp2. Postępy Hig. Med. Dośw. 2006; 60: 322–330. 
Małyszko J. Hepcidin assays: ironing out some details. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009; 4: 1015–1016.
Haschka D., Hoffmann A., Weiss G. Iron in immune cell function and host defense. Seminars in cell & developmental biology. Vol. 115. Academic Press, 2021.
Rychlik E., Stoś K., Woźniak A., Mojska H. (red.) Normy żywienia dla populacji Polski. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy, 2024.
Traczyk I. (red.) Projekt: Przeprowadzenie kompleksowych badań epidemiologicznych dotyczących sposobu żywienia i stanu odżywienia społeczeństwa polskiego ze szczególnym uwzględnieniem osób dorosłych, wraz z identyfikacją czynników ryzyka zaburzeń odżywiania, oceną poziomu aktywności fizycznej, poziomu wiedzy żywieniowej oraz występowania nierówności w zdrowiu, Raport końcowy 2020.
Szamotulska K. i wsp. Przeprowadzenie kompleksowych badań epidemiologicznych dotyczących sposobu żywienia i stanu odżywienia kobiet ciężarnych wraz z identyfikacją czynników ryzyka zaburzeń odżywiania, oceną poziomu aktywności fizycznej, poziomu wiedzy żywieniowej oraz występowania nierówności w zdrowiu. Raport końcowy badania 2017–2020, Instytut Matki i Dziecka, 2020.
Wołowiec D., Szymczyk-Nużka M. Niedobór żelaza – niedoceniany problem kliniczny i epidemiologiczny. Pol Med Rodz 2002; 4(3): 343–349.
Sukrat B. et al. Hemoglobin concentration and pregnancy outcomes: a systematic review and meta-analysis. BioMed research 
international 2013; 1: 769 057.
Danmeng L. et al. Maternal hemoglobin concentrations and birth weight, low birth weight (LBW), and small for gestational age (SGA): findings from a prospective study in Northwest China. Nutrients 2022; 14(4): 858.
Sieroszewski P. et al. Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników dotyczące diagnostyki leczenia niedoboru żelaza oraz niedokrwistości z niedoboru żelaza. Ginekologia 
i Perinatologia Praktyczna 2023; 7(4).
Campbell N.R., Hasinoff B.B. Iron supplements: a common cause of drug interactions. British journal of clinical pharmacology 1991; 31(3): 251–255.
Tolkien Z., Stecher L., Mander A.P., Pereira D.I., Powell J.J. Ferrous sulfate supplementation causes significant gastrointestinal side-effects in adults: a systematic review and meta-analysis. PLoS One. 2015; 10(2): e0117383.
Piskin E., Cianciosi D., Gulec S. i wsp. Iron absorption: Factors, limitations and improvement methods. ACS Omega 2022; 7: 20 441–20 456.
Kunachowicz H., Przygoda B., Nadolna I., Iwanow K. Tabele wartości odżywczej produktów spożywczych i potraw – Instytut Żywności i Żywienia. Wydanie IV. Narodowy Instytut Zdrowia Publicznego PZH – Państwowy Instytut Badawczy. Warszawa 2017. 
https://fdc.nal.usda.gov/ (dostęp: 09.05.2025).