Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lutego 2020

NR 50 (Luty 2020)

Niepłodność męska i jej leczenie

21

Światowa Organizacja Zdrowia (World Health Organization – WHO) definiuje niepłodność jako niezdolność uzyskania ciąży przez okres 12 miesięcy, mimo regularnych stosunków płciowych, bez stosowania metod antykoncepcyjnych. Szacuje się, że 60–80 mln par na świecie stale lub okresowo jest dotkniętych problemem niepłodności, a w populacji polskiej z niepłodnością zmaga się ok. 1,5 mln par rocznie. W ok. 40% przypadków za niepłodność pary odpowiada czynnik męski. W niepłodności proces diagnostyczny zawsze powinien obejmować równoczasowo oboje partnerów.

Światowa Organizacja Zdrowia definiuje niepłodność jako niezdolność uzyskania ciąży przez okres 12 miesięcy, mimo regularnych (2–4 razy w tygodniu) stosunków płciowych, bez stosowania metod antykoncepcyjnych. Chociaż dane statystyczne są rozbieżne, w ok. 40% przypadków za niepłodność pary odpowiada czynnik męski. Odsetek ten wzrasta wraz ze wzrostem czasu oczekiwania na ciążę, gdyż w niepłodności męskiej rzadziej udaje się ustalić przyczynę i wdrożyć skuteczne leczenie [1].
Szacuje się, że 60–80 mln par na świecie stale lub okresowo jest dotkniętych problemem niepłodności, a w populacji polskiej z niepłodnością zmaga się ok. 1,5 mln par rocznie. Już w 2015 r. autorzy Raportu Koalicji na rzecz Kompleksowej Terapii Niepłodności bili na alarm w kwestii płodności Polaków. Według prognoz GUS, w ciągu najbliższych 3 dekad polska populacja zmniejszy się o ponad 10%, a tak drastyczny spadek liczby ludności w głównej mierze będzie spowodowany zmniejszaniem się liczby urodzeń. Oczywiście, ma na to wpływ nie tylko biologiczna zdolność do rozrodu, ale także chęć rodzicielstwa czy też względy ekonomiczne. Tym niemniej, umożliwienie zaspokojenia potrzeby posiadania potomka poprzez właściwą profilaktykę, diagnostykę i leczenie niepłodności powinno być jednym z priorytetów współczesnej medycyny, nie tylko dla dobra przyszłych rodziców, ale całej populacji. Współczesny model życia promujący opóźnianie planów prokreacyjnych, obarczony dużą dozą stresu, a także coraz mniej korzystne warunki środowiskowe, pogłębiają problem niepłodności, stawiając przed medycyną rozrodu nie lada wyzwanie [2].

Diagnostyka i przyczyny niepłodności męskiej

W niepłodności proces diagnostyczny zawsze powinien obejmować równoczasowo oboje partnerów, a stwierdzenie nieprawidłowości w badaniu podmiotowym lub przedmiotowym u któregokolwiek z nich czy też odpowiedni wiek usprawiedliwia wcześniejsze (niż 12 miesięcy) podjęcie diagnostyki. Prócz wnikliwego wywiadu podstawą procesu diagnostycznego u mężczyzn jest dwukrotne (w odstępie 2–3 miesięcy) badanie nasienia i jego analiza zgodnie z zaleceniami WHO. Aktualnie obowiązujące wartości referencyjne podano w tabeli 1, natomiast są one mniej restrykcyjne niż te obowiązujące nieco ponad dekadę temu, co jest odzwierciedleniem populacyjnego pogorszenia jakości nasienia. Niezliczona liczba badań potwierdza, że winą za taki stan można obarczać szeroko pojęte zanieczyszczenie środowiska, gorszą jakość pożywienia, niewłaściwy styl życia czy stres [3].
Stwierdzenie nieprawidłowości w seminogramie nie upoważnia jednak do rozpoznania niepłodności, a obliguje do poszerzenia diagnostyki o badania obrazowe, hormonalne czy też genetyczne. Warto mieć jednak świadomość, że u niemal 1/3 pacjentów dokonanie ostatecznego rozpoznania nie będzie możliwe, natomiast u części ewentualne opcje terapeutyczne będą znacząco ograniczone. Niniejszy artykuł skupia się na jednostkach chorobowych układu rozrodczego, w których skuteczna interwencja terapeutyczna jest możliwa.

Tab. 1. Dolne granice wartości referencyjnych (5. centyl i 95-procentowy przedział ufności) dla parametrów nasienia według [4]
 Parametr Dolna granica referencyjna (zakres)
Objętość nasienia (ml) 1,5 (1,4–1,7)
Całkowita liczba plemników (106/ejakulat) 39 (33–46)
Koncentracja plemników (106/mL) 15 (12–16)
Całkowita ruchliwość plemników (%) 40 (38–42)
Ruch postępowy plemników (%) 32 (31–34)
Żywotność plemników – plemniki żywe (%) 58 (55–63)
Morfologia plemników – formy prawidłowe (%) 4 (3,0–4,0)

 

Tab. 2. Najczęstsze przyczyny niepłodności męskiej [4]
Niepłodność idiopatyczna 30%
Żylaki powrózka nasiennego 14,8%
Hipogonadyzm 10,1%
Niezstąpienie jąder 8,4%
Nowotwory złośliwe 7,8%

 

Tab. 3. Przyczyny niepłodności męskiej – podział
Przedjądrowe Jądrowe Pozajądrowe
  • hipogonadyzm hipogonadotropowy
  • nadmiar androgenów (np. wrodzony przerost nadnerczy, stosowanie sterydów anabolicznych)
  • nadmiar estrogenów (np. marskość wątroby, leki, nowotwory produkujące estrogeny)
  • hiperprolaktynemia
  • choroby tarczycy
  • nadmiar glikokortykosteroidów (np. zespół Cushinga)
  • narażenie środowiskowe na czynniki toksyczne
  • styl życia (np. otyłość, stres)
  • wnętrostwo
  • wrodzone/nabyte zaburzenia budowy jąder
  • urazy/zapalenia/niedokrwienie jądra
  • idiopatyczne zaburzenie czynności jąder
  • niedrożność dróg wyprowadzających nasienie (zwykle pourazowa/pozapalna)
  • zaburzenia ruchliwości plemników (przeciwciała przeciwplemnikowe, zaburzenie dojrzewania plemników)
  • zaburzenia erekcji/ejakulacji

Żylaki powrózka nasiennego

Żylaki powrózka nasiennego to najczęstsza uchwytna przyczyna niepłodności męskiej. W ok. 10% przypadków towarzyszy jej azoospermia, czyli całkowity brak plemników w ejakulacie. Wykazano, że leczenie żylaków powrózka nasiennego może skutkować powrotem płodności w przypadku oligozoospermii, objawów klinicznych i niepłodności niewytłumaczalnej innymi przyczynami. Nie należy jednak leczyć żylaków powrózka u niepłodnych mężczyzn, u których parametry nasienia są prawidłowe lub żylaki mają charakter subkliniczny. W zależności od zastosowanej metody obserwuje się różną skuteczność i powikłania, co przedstawiono w tabeli 4 [4].

Tab. 4. Skuteczność i powikłania w zależności od metody leczenia żylaków powrózka nasiennego [4]
Leczenie Nawroty/przetrwanie (%) Charakterystyczne powikłania
skleroterapia zstępująca 9,0 atrofia jadra, krwiak moszny, zapalenie najądrza, rumień moszny
skleroterapia wstępująca 9,8 reakcja uczuleniowa na środek kontrastowy, bóle, przetrwałe zapalenie zakrzepowe żył, perforacja naczynia
embolizacja wstępująca 3,8–10,9 zakrzepowe zapalenie żył, krwawienie, krwiak, zakażenie, perforacja naczynia, wodniak, nieprawidłowe ułożenie spirali, krwotok zaotrzewnowy, włóknienie, zwężenie moczowodu
Operacje otwarte
dostęp mosznowy atrofia jądra, uszkodzenie tętnicy z ryzykiem niedokrwienia i zgorzeli jądra, krwiak, wodniak pooperacyjny
dostęp pachwinowy 13,3 możliwość pominięcia gałęzi żyły jądrowej
wysokie podwiązanie 29,0 wodniak jądra
mikrochirurgia z dostępu przez kanał pachwinowy lub poniżej pierścienia powierzchownego kanału pachwinowego 0,8–4,0 wodniak jądra, uraz tętnicy, krwiak moszny
laparoskopia 3,0–7,0 uraz tętnicy jądrowej i naczyń limfatycznych, uszkodzenie jelit, naczyń i nerwów, zapalenie otrzewnej, krwawienie, odma moszny, zakażenie rany

Azoospermia obturacyjna

Azoospermia obturacyjna to brak plemników w ejakulacie spowodowany niedrożnością dróg wyprowadzających plemniki do cewki moczowej. Najczęściej jest następstwem zabiegów operacyjnych czy też diagnostycznych w obrębie nasieniowodów i najądrzy, lecz występuje również jako powikłanie poinfekcyjne.
W rzadkich przypadkach ma tło genetyczne, jak np. w mutacji genu CFTR i wrodzonym obustronnym braku nasieniowodów, w którym jedyną możliwością prokreacyjną jest pobranie plemników do zapłodnienia pozaustrojowego. Leczeniem z wyboru jest zwykle operacja obejmująca mikrochirurgiczną rekonstrukcję przewodów wyprowadzających plemniki, do których należy wazowazostomia (70–95,5% szans uzyskania drożności i 36–92% szans uzyskania ciąży) lub wazoepidydymostomia (30–90% szans uzyskania drożności i 20–50% szans uzyskania ciąży). W obu przypadkach możliwe jest pozyskanie plemników do zapłodnienia pozaustrojowego na wypadek niepowodzenia zabiegu. Istnieją również techniki przezcewkowe, np. resekcja wzgórka nasiennego [5].

Hipogonadyzm

Hipogonadyzm to grupa schorzeń, których wspólnym wykładnikiem jest niewydolność jąder i niedobór testosteronu. Nie w każdym przypadku, szczególnie pierwotnego hipogonadyzmu, jest możliwa skuteczna interwencja terapeutyczna. W grupie chorych, u których niewydolność jąder ma charakter wtórny do niedoboru gonadotropin i jest spowodowana chociażby uszkodzeniem podwzgórza czy przysadki, spermatogeneza może być indukowana terapią hCG, hMG, rekombinowanym lub wysoko oczyszczonym FSH czy pulsacyjnym podawaniem preparatów GnRH [4]. 
Fizjologiczne poziomy testosteronu w surowicy można osiągnąć przy zastosowaniu standardowej dawki hCG 1500–5000 IU, podawanej domięśniowo lub podskórnie 2 razy w tygodniu. Można stosować również hCG w połączeniu z FSH (zwykle 150 IU 3 razy na tydzień domięśniowo lub podskórnie), co pobudza spermatogenezę i poprawia płodność [6]. U pacjentów, którzy nie planują rodzicielstwa, należy wdrożyć terapię substytucyjną testosteronem, nie może być ona jednak formą leczenia niepłodności [4]. Udowodniono, że terapia substytucyjna wysokimi dawkami testosteronu może powodować zaburzenia spermatogenezy z powodu tłumienia osi podwzgórze–przysadka–jądra i jest przeciwwskazana u niepłodnych par, które próbują zajść w ciążę. Przed rozpoczęciem takiej terapii u mężczyzny z hipogonadyzmem koniecznie należy uwzględnić jego plany prokreacyjne [7].
Ciekawą opcją terapeutyczną dla pacjentów z podwyższonym poziomem estradiolu, będącą na razie w fazie badań klinicznych, jest stosowanie inhibitorów aromatazy steroidowej (testolakton) lub niesteroidowej (anastrozol i letrozol). W wielu ośrodkach udowodniono p...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy