Mięśniaki macicy i endometrioza miednicy mniejszej – rozpoznanie i leczenie

Mięśniaki macicy są najczęstszymi nowotworami łagodnymi dróg rodnych występującymi u kobiet. Częstotliwość ich występowania wzrasta wraz z wiekiem. Mogą być diagnozowane nawet u 80% kobiet po 50. r.ż. Bardzo często są rozpoznawane podczas rutynowej wizyty kontrolnej u ginekologa. Guzy te w wielu przypadkach nie wywołują żadnych objawów, szczególnie gdy są umiejscowione śródściennie i mają niewielkie rozmiary [1].
Mięśniaki macicy są łagodnymi guzami wywodzącymi się z mięśni gładkich macicy (miometrium), a ich wzrost jest uzależniony od estrogenu i progesteronu – hormonów produkowanych głównie przez jajniki [2, 3].
Ryzyko rozwoju w obrębie mięśniaka macicy nowotworu złośliwego – mięsaka macicy – jest niewielkie i wynosi około 0,1–0,8%. W bardzo rzadkich przypadkach mięsak macicy rozwija się de novo, czyli bez związku z mięśniakiem macicy [4].
Do czynników ryzyka rozwoju mięśniaków macicy (tab. 1) należą: afrykańskie pochodzenie, wiek powyżej 40 lat, wczesny wiek pierwszej miesiączki, wywiad rodzinny w kierunku mięśniaków, otyłość oraz nierództwo. Pod uwagę bierze się również wpływ diety bogatej w czerwone mięso oraz spożywanie alkoholu. 
Do czynników zmniejszających ryzyko wystąpienia mięśniaków (tab. 1) należą m.in. wielorództwo, późny wiek wystąpienia pierwszej miesiączki (po 16. r.ż.), palenie papierosów oraz stosowanie doustnej antykoncepcji hormonalnej [5]. 
 

Mięśniaki są klasyfikowane w zależności od umiejscowienia w macicy na podśluzówkowe (posiadające łączność z jamą macicy), śródścienne (umiejscowione w mięśniu macicy) oraz podsurowicówkowe (rosnące na zewnątrz macicy). Szczegółowa klasyfikacja według Międzynarodowej Federacji Ginekologii i Położnictwa (FIGO, fr. Fédération internationale de gynécologie et d’obstétrique) widoczna jest w tab. 2 [4, 6].
 

Mięśniaki mogą powodować m.in. nieprawidłowe krwawienia z dróg rodnych pod postacią obfitych, przedłużających się miesiączek, a także krwawień międzymiesiączkowych. Mogą w ten sposób doprowadzić do niedokrwistości z niedoboru żelaza, która objawia się między innymi osłabieniem, uczuciem zmęczenia, kołataniem serca oraz bólami głowy. Są również przyczyną dolegliwości bólowych zlokalizowanych głównie w podbrzuszu, a w zależności od rozmiaru i lokalizacji mogą doprowadzać do zaburzeń w oddawaniu moczu (parcia naglące, zastój moczu) i stolca (zaparcia). Mięśniaki mogą być przyczyną niepłodności zarówno u kobiet, które nie posiadają potomstwa (niepłodność pierwotna), jak i u kobiet, które już rodziły (niepłodność wtórna). W trakcie ciąży z uwagi na burzę hormonalną mięśniaki mogą rosnąć, zwiększając ryzyko położenia miednicowego lub poprzecznego płodu, przedwczesnego pęknięcia błon płodowych, porodu przedwczesnego i zaburzeń wzrastania płodu. W trakcie porodu częściej dochodzi do krwotoku okołoporodowego wynikającego z atonii macicy (trudności z obkurczaniem się macicy zmienionej mięśniakowato) [4, 5].
Rozpoznanie mięśniaków macicy opiera się głównie na wyniku badania ultrasonograficznego (USG) wykonanego sondą przezpochwową (ang. transvaginal, TV). W niektórych przypadkach przydatne może okazać się badanie sondą brzuszną, głównie u pacjentek z mięśniakami dużych rozmiarów, które znacznie powiększają macicę, uniemożliwiając dokładne określenie granic zmienionej macicy podczas badania z wykorzystaniem sondy przezpochwowej. W wąskiej grupie pacjentek konieczne może być wykonanie badania rezonansem magnetycznym [4, 7].
W diagnostyce różnicowej należy wziąć pod uwagę takie schorzenia, jak polipy endometrialne (różnicowanie z mięśniakami podśluzówkowymi), adenomioza (z mięśniakami śródściennymi) oraz lite guzy przydatków (z mięśniakami podsurowicówkowymi lub uszypułowanymi) [8].
Leczenie mięśniaków macicy powinno być dopasowane do pacjentki i zależy m.in. od wielkości i lokalizacji guza, wieku pacjentki, objawów klinicznych oraz chęci zachowania płodności. Terapię mięśniaków możemy podzielić na farmakologiczną i chirurgiczną. Do grup leków stosowanych w farmakoterapii zaliczamy: agonistów GnRH (ang. gonadotropin-releasing hormone agonists), wewnątrzmaciczny system uwalniający levonorgestrel, niesteroidowe leki przeciwzapalne, doustną antykoncepcję hormonalną, selektywne modulatory receptora progesteronowego. Chirurgicznie możemy leczyć mięśniaki macicy, wykonując miomektomię (usunięcie mięśniaków macicy z pozostawieniem macicy), histerektomię (wycięcie macicy), embolizację tętnic macicznych, a także usuwając mięśniaki podśluzówkowe podczas histeroskopii [5, 6, 9].
Wpływ diety na rozwój mięśniaków był tematem wielu prac naukowych. Poddawano analizie spożywanie dużych ilości owoców i warzyw, dietę bogatą w kwasy tłuszczowe, mięso, soję, ryby, nabiał, a także wpływ alkoholu i kofeiny. Wyniki badań często bywały niejednoznaczne z uwagi na różnice kulturowe oraz socjoekonomiczne badanych populacji. Jednoznacznie stwierdzono, że dieta bogata w owoce (szczególnie cytrusy) i zielone warzywa zmniejsza ryzyko powstawania mięśniaków macicy. Ochronny okazał się również wpływ witaminy D. Jej obniżone stężenie w osoczu badanych kobiet korelowało ze zwiększonym ryzykiem powstawania mięśniaków. W związku z niedokrwistością z niedoboru żelaza, która rozwija się u części kobiet z nieprawidłowymi krwawieniami z dróg rodnych, ważna jest nie tylko farmakologiczna suplementacja preparatami żelaza, ale również dieta bogata w ten pierwiastek. Do produktów, które zawierają duże ilości łatwo przyswajalnego żelaza należą m.in. żółtko jaja kurzego, chleb żytni razowy, ryż brązowy, kasza jaglana, burak, nać pietruszki, szpinak, czarne porzeczki, poziomki, maliny, awokado, suszone morele, śliwki, a także nasiona roślin strączkowych. Mięso i jego przetwory oraz podroby są znanym źródłem żelaza, ale ich zbyt duża ilość w diecie może być przyczyną wielu chorób cywilizacyjnych, m.in. cukrzycy, nadciśnienia tętniczego oraz otyłości [10].
Endometrioza jest definiowana jako występowanie błony śluzowej macicy (endometrium) poza jamą macicy. Częstość występowania endometriozy szacuje się na 7–15% populacji kobiet w wieku rozrodczym. Odsetek jej występowania sięga aż 50% u kobiet z zespołem bólowym miednicy mniejszej i leczonych z powodu niepłodności [11].
Obecnie endometriozę uznaje się za zespół objawów charakteryzujących się zależnym od estrogenów przewlekłym procesem zapalnym dotykającym głównie narządy miednicy mniejszej (m.in. jajniki, pęcherz moczowy, odbytnicę, przegrodę odbytniczo-pochwową, otrzewną ściany miednicy) [12]. Istnieje kilka teorii dotyczących mechanizmów powstawania ognisk endometriozy. Za najbardziej rozpowszechnioną uznaje się miesiączkowanie wsteczne, które polega na przemieszczaniu się komórek endometrium w czasie krwawienia miesiączkowego przez jajowody do jamy otrzewnej [11, 12].
Objawem dominującym u pacjentek z endometriozą jest pojawiający się cyklicznie ból, początkowo związany głównie z występowaniem miesiączki, nasilający się wraz z czasem trwania choroby. Endometrioza jest uważana za najczęstszą przyczynę zespołu bólowego miednicy mniejszej. Ból może pojawiać się także w trakcie współżycia, oddawania moczu oraz stolca i stać się przyczyną znacznego pogorszenia jakości życia [11–13].
Rozpoznawanie endometriozy powinno być brane pod uwagę u kobiet z niepłodnością. Zaawansowane postacie choroby mogą zaburzać perystaltykę jajowodu, powodując nawet jego niedrożność. Może też dochodzić do zaburzeń implantacji zarodka oraz poronień nawykowych w związku z występowaniem przeciwciał przeciwko antygenom endometrium. Zaburzenia czynności wewnątrzwydzielniczej jajnika powodują m.in. brak owulacji [11].
Endometrioza występuje w trzech postaciach: otrzewnowej, jajnikowej i głęboko naciekającej [13].
Do diagnostyki endometriozy najbardziej przydatna jest ultrasonografia przezpochwowa – szczególnie w ocenie występowania torbieli endometrialnych jajników. Do całkowitej oceny przydatne jest wykonanie badania USG przezodbytniczego, które pozwala lepiej zobrazować stopień naciekania tkanek okołoodbytniczych w przypadku endometriozy głęboko naciekającej (ang. deep infiltrating endometriosis, DIE). Badaniem obrazowym, które znalazło zastosowanie w diagnostyce endometriozy jest rezonans magnetyczny [14].
W leczeniu endometriozy możliwa jest zarówno terapia farmakologiczna, jak i postępowanie chirurgiczne. Zastosowana metoda leczenia powinna być dostosowana do pacjentki i – tak jak w przypadku leczenia mięśniaków macicy – będzie zależała m.in. od wieku pacjentki, stopnia nasilenia dolegliwości oraz chęci posiadania potomstwa. 
W leczeniu farmakologicznym znalazły zastosowanie następujące grupy leków: niesteroidowe leki przeciwzapalne, analogi gonadoliberyn, progestageny, preparaty estrogenowo-progestagenowe, inhibitory aromatazy, a także wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel [11, 13].
Złotym standardem diagnostyki i leczenia endometriozy jest leczenie operacyjne – najczęściej laparoskopia – które może obejmować usunięcie izolowanych ognisk i/lub torbieli endometrialnych, całego jajnika, a w wyjątkowych przypadkach macicy z przydatkami [11, 15].
Chirurgia otwarta, laparotomia, obejmuje powyższy zakres leczenia operacyjnego oraz poszerzony o przewód pokarmowy i układ moczowy. Stosowana jest w wielu ośrodkach, zwłaszcza jeśli operatorami są lekarze wielu specjalności (chirurg, ginekolog, urolog).
Z roku na rok zwiększa się liczba badań, które mają na celu określenie wpływu diety na rozwój i progresję endometriozy. 
U kobiet z endometriozą stwierdzono nadprodukcję prostaglandyny PGF2, która wywołuje silne dolegliwości bólowe związane ze stymulacją mięśnia macicy do skurczu. PGF2 wpływa również na mięśnie gładkie przewodu pokarmowego, powodując w ten sposób występowanie innych dolegliwości, takich jak: nudności, wymioty i biegunki. Dieta pacjentek cierpiących na endometriozę powinna zawierać jak najmniejszą ilość produktów bogatych w nasycone kwasy tłuszczowe (masło, mięso, podroby, smalec, słonina). Żywność bogata w błonnik nie tylko reguluje proces trawienia, ale także zmniejsza wchłanianie nasyconych kwasów tłuszczowych. Pacjentkom zaleca się również ograniczenie spożycia węglowodanów rafinowanych: cukru oraz białej mąki [16]. Spożywanie warzyw, nabiału, nienasyconych kwasów tłuszczowych, witaminy D oraz witamin z grupy B może obniżać ryzyko endometriozy. Potencjalnie niekorzystny wpływ poza dietą bogatą w nasycone kwasy tłuszczowe ma również spożywanie alkoholu [17].

Piśmiennictwo

1. Wallach E.E., Vlafos N.F. Uterine myomas: an overview of development, clinical features, and management. Obstetrics and Gynecology, 2004, 104(2), 393–406.
2. Bulun S.E. Uterine fibroids. The New England Journal of Medicine, 2013, 369(14), 1344–1355.
3. Ishikawa H., Ishi K., Serena V.A. et al. Progesterone is essential for maintenance and growth of uterine leyomyoma. Endocrinology, 2010, 151(6), 2433–2442.
4. Woźniak A., Woźniak S. Ultrasonography of uterine leiomyomas. Menopausal Rewiev/Przegląd Menopauzalny, 2017, 16(4), 113–117.
5. De La Cruz M., Buchanan E.M. Uterine Fibroids: Diagnosis and Treatment. American Family Physician, www.aafp.org/afp, 2017, 95(2).
6. Doniec J. Rodzący się mięśniak macicy. Ginekologia po Dyplomie, 2020, 22(1), 70–79.
7. Pietryga M. Ultrasonografia w ginekologii i położnictwie, 2020, 22–68.
8. Early H.M., McGahan J.P., Scoutt L.M. et al. Pitfalls of sonographic imaging of uterine leiomyoma. Ultrasound Quarterly, 2016, 32, 164–174.
9. Stewart E.A., MacKenzie P.P. Leczenie mięśniaków macicy – co zamiast tradycyjnego leczenia chirurgicznego. Ginekologia po Dyplomie, 2020, 22(2), 35–42.
10. Wise L.A., Radin R.G., Palmer J.R. et al. Intake of fruit, vegetables, and carotenoids in relation to risk of uterine leiomyomata. American Journal of Clinical Nutrition, 2011, 94, 1620–1631. 
11. Bręborowicz G.H. Połonictwo i Ginekologia. Tom 2, 2016, 245–252.
12. Bulun S.E., Yilmaz B.D., Sison Ch. et al. Endometriosis, Endocrine Reviews, 2019, 40(4), 1048–1079.
13. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące diagnostyki i metod leczenia endometriozy. Ginekologia Polska, 2012, 83(11), 871–876.
14. Guerriero S., Condous G., Van den Bosch i wsp. Metodyczna ocena ultrasonograficzna miednicy mniejszej w przypadku podejrzenia endometriozy – terminologia, definicje i pomiary. Medycyna Praktyczna – Ginekologia i Położnictwo, 2017, 3(109), 39–64.
15. Doniec J. Szafranowska M., Sobociński K. Leczenie dużych torbieli endometrialnych jajnika. Ginekologia po Dyplomie, 2020, 22(2), 70–76.
16. Kronemeyer B. Sposoby żywienia a współistniejące choroby przewodu pokarmowego u kobiet z endoemtriozą. Ginekologia po Dyplomie, 2020, 22(2), 32–34.
17. Jurkiewicz-Przondziono J., Lemm M., Kwiatkowska-Pamuła A. et al. Influence of diet on the risk of developing endometriosis. Ginekologia Polska, 2017, 88(2), 96‑102.