Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

8 marca 2019

NR 44 (Luty 2019)

Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej

0 26

Nietrzymanie moczu polega na niekontrolowanym wycieku moczu. Jest to schorzenie niezwykle uciążliwe dla pacjentek. Istnieje wiele metod leczenia nietrzymania moczu. Dwie główne grupy to leczenie zachowawcze i leczenie operacyjne. Praktykuje się kilka typów operacji, np. metoda taśmy beznapięciowej. W uroginekologii stosowane są różne systemy oceny obniżenia narządów dna miednicy, np. skala POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) i podział kliniczny według DeLancey’a, który definiuje rodzaj defektu. Zaburzenia statyki narządów miednicy (pelvic organ prolapse – POP) to schorzenie, w którym dochodzi do obniżenia ścian pochwy, pęcherza moczowego i odbytnicy. Wypadanie narządów miednicy dotyczy głównie kobiet w okresie po menopauzie. Zaburzenia statyki narządów miednicy i wysiłkowe nietrzymanie moczu leczy się zachowawczo lub operacyjnie.

Rozwój nowożytnej ginekologii przypadający na wiek XIX zbiega się w czasie z rozwojem uroginekologii za sprawą Johna Petera Mettauera, który wyleczył sześć kobiet z przetoką pęcherzowo-pochwową, stosując szwy metalowe [1]. W roku 1943 Everett wydał książkę pt. „Gynaecological and Obstetrical Urology” [1]. Dopiero w 1987 r., a więc 100 lat po wskazaniach Kelly’ego, postulujących znajomość obu dziedzin – urologii oraz ginekologii, Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów włączyło do programu szkolenia rezydentów ginekologii diagnostykę i postępowanie w patologii dolnego odcinka układu moczowego [1]. Sekcję Uroginekologii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego powołano na zjeździe założycielskim w roku 2002 w Lublinie. Prawdziwą rewolucją w diagnostyce i leczeniu w uroginekologii było opracowanie w 1990 r. przez Papa Petrosa teorii integralnej – fizjologii i patologii aparatu stabilizującego narządy miednicy mniejszej kobiety [2]. Zgodnie z założeniami teorii integracyjnej istnieje ścisły związek między strukturą i funkcją, a więc zaburzenia czynnościowe wynikają z zaburzeń struktury tkanki łącznej. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że kurczące się mięśnie stabilizują narządy względem elementów łącznotkankowych [3]. Wynikające z teorii integralnej przesłanki terapeutyczne opierają się na zasadzie, że przywrócenie prawidłowej struktury zapewnia powrót właściwej funkcji narządu. Naprawa uszkodzonych więzadeł i powięzi stwarza więc możliwość leczenia wielu stanów chorobowych, do których należą: 

  • nietrzymanie moczu,
  • częstomocz,
  • nokturia,
  • zaburzenia czynności jelit (zaparcia, nadmierna flatulencja, nietrzymanie stolca),
  • upośledzone opróżnianie pęcherza,
  • przewlekły ból w miednicy mniejszej (m.in. wulwodynia),
  • obniżenie/wypadanie macicy (enterocele), pęcherza (cystocele) i odbytnicy (rectocele) [3].

Definicje

Zgodnie z wytycznymi ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u kobiet z nietrzymaniem moczu i pęcherzem nadreaktywnym, wysiłkowe nietrzymanie moczu definiuje się jako niezależny od woli wyciek moczu w trakcie wysiłku fizycznego, kichania, kaszlu. Można spotkać się z mieszaną formą nietrzymania moczu, w której wyciek moczu jest związany z parciem naglącym oraz wysiłkiem, kichaniem i kaszlem [4].
Wieloletnie obserwacje zaburzeń statyki narządów płciowych, różny stopień ich zaawansowania oraz różny stopień poprawy uzyskany w drodze leczenia chirurgicznego spowodowały utworzenie systemu obiektywnej oceny wypadania narządu płciowego POP-Q [5]. 
Uzyskane pomiary pozwalają na określenie stopnia wypadania narządu płciowego u kobiet (ryc. 1):

  • stopień 0 – wypadania nie stwierdza się; punkty Aa i Ap znajdują się w pozycji –3 cm, punkty Ba i Bp znajdują się w pozycji –6 cm,
  • stopień I – punkt największego obniżenia znajduje się w odległości większej niż 1 cm ponad płaszczyzną błony dziewiczej; punkty Aa, Ap, Ba, Bp są w pozycji < –1,
  • stopień II – dystalna część obniżenia znajduje się 1 cm proksymalnie lub dystalnie w stosunku do błony dziewiczej; wartości punktów Aa, Ap, Ba, Bp mieszczą się w zakresie –1 do 1,
  • stopień III – miejsce największego obniżenia zlokalizowane jest więcej niż 1 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej, ale nie dalej niż 2 cm; wartości punktów Aa, Ap, Ba, Bp są > +1, lecz są < o 2 cm od całkowitej długości pochwy,
  • stopień IV oznacza całkowite wypadanie pochwy lub szyjki macicy; punkty C i D znajdują się co najmniej 2 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej.

Przyczyny

Planując leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu oraz POP, należy przede wszystkim pamiętać o różnych przyczynach występującego zaburzenia. W przeważającym procencie są to zaburzenia czynnościowe, ale warto mieć na uwadze także inne przyczyny:

  1. anatomiczne – nieprawidłowości budowy,
  2. czynnościowe – nieprawidłowości funkcji,
  3. neurogenne – zaburzenie unerwienia struktur tkankowych odpowiedzialnych za mikcję (zwyrodnienie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego),
  4. jatrogenne.
Ryc. 1. Punkty zdefiniowane: Aa, Ap – ściana przednia i tylna, Ba, Bp – przednia i tylna ściana pochwy, C – szyjka macicy, D – sklepienie tylne, gh – rozwór moczowo-płciowy, pb – środek ścięgnisty krocza, tvl – całkowita długość pochwy służąca do opisu położenia narządu płciowego u kobiet

W anatomii czynnościowej miednicy mniejszej według Petrosa rozłożone siły działają na trzy główne systemy więzadeł zawieszających. Mięsień dźwigacz odbytu i mięśnie łonowo-guziczne napinają więzadła łonowo-cewkowe, mięsień podłużny odbytu napina wiązadła krzyżowo-maciczne. Mięsień dźwigacz odbytu rozciąga ku tyłowi i rotuje powięź łonowo-szyjkową oraz łuk ścięgnisty powięzi miednicy (ryc. 2).

Ryc. 2. Diagram ukazujący przejście ze stanu spoczynku do aktywności. Strzałki odpowiadają kierunkom sił zamykających cewkę moczową i odbytnicę i są oznaczone zgodnie z nazwą odpowiedniego mięśnia. Siły te przeciwstawiają się sprężystości więzadeł wieszadłowych. Elementy kostne: PS (pubis symphysis) – spojenie łonowe, S (sacrum) – kość krzyżowa.  Więzadła wieszadłowe: pubourethral ligaments – powięź łonowo-szyjkowa, RVF (rectovaginal fascia) – powięź odbytniczo-pochwowa. Kroczowe punkty mocujące: PB (perineal body) – środek ścięgnisty krocza,  EAS (external anal sphincter) – zwieracz zewnętrzny odbytu (według www.integraltheory.org)

Opracowana przez Petrosa anatomia czynnościowa pozwala na dokładne rozpoznanie uszkodzeń struktur łącznotkankowych (ryc. 3) [3].

Ryc. 3. Trzy kompartmenty dna miednicy z zaznaczonymi dziewięcioma strukturami anatomicznymi podlegającymi chirurgicznej korekcji. Linia przerywana wskazuje na położenie kresy granicznej. PCM – przednia część mięśnia łonowo-guzicznego, LP – mięsień dźwigacz odbytu, LMA – mięsień podłużny odbytu, PRM – mięsień łonowo-odbytniczy, EAS – zwieracz zewnętrzny odbytu (według www.integraltheory.org)

Kompartment przedni:

  1. Więzadło zewnętrzne cewki moczowej.
  2. Podcewkowa część pochwy („hamak”).
  3. Więzadło łonowe-cewkowe.

Kompartment środkowy:

  1. Łuk ścięgnisty powięzi miednicy.
  2. Powięź łonowo-cewkowa (cystocele).
  3. Zone of critical elasticity (ZCE) – właściwa elastyczność tej struktury ma decydujące znaczenie dla funkcjonowania mechanizmów zamykających cewkę moczową.

Kompartment tylny:

  1. Więzadła krzyżowo-maciczne.
  2. Powięź odbytniczo-pochwowa.
  3. Środek ścięgnisty krocza.

Wskazania do leczenia zabiegowego

We wskazaniach do leczenia operacyjnego należy uwzględnić:

  1. Nieskuteczne leczenie farmakologiczne i zachowawcze.
  2. Brak chęci pacjentki do leczenia zachowawczego.
  3. Duże nasilenie objawów.
  4. Obniżenie narządów miednicy mniejszej III i IV stopnia.
  5. Nawrotowe infekcje dróg moczowych.
  6. Decyzję kobiety.

Leczenie zabiegowe

Na przestrzeni ostatnich 100 lat opracowano ponad 200 sposobów operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymaniu moczu i POP. Świadczy to o braku do dziś skutecznej metody leczenia i wymusza stałe poszukiwanie nowych technik operacyjnych, które będą łączyć skuteczność, bezpieczeństwo, niski koszt oraz małą inwazyjność. 
Aby uzyskać jak najlepsze wyniki leczenia operacyjnego obniżenia lub wypadania narządów miednicy mniejszej, należy podczas kwalifikacji wziąć pod uwagę m.in. wiek pacjentki, stan hormonalny, choroby współistniejące, w tym cukrzycę i choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem, masę ciała oraz stopień obniżenia narządów miednicy mniejszej. 
Rozwój technik operacyjnych stosowanych w leczeniu tego schorzenia nastąpił w drugiej połowie 
XIX w. Operacje przeprowadzane przed rokiem 1900 to operacje archaiczne, które można podzielić na dwie grupy, w zależności od rodzaju metody – z wytworzeniem przetoki i ze zwężeniem cewki [7].
Operacje archaiczne z wytworzeniem przetoki pęcherzowo-łonowej lub pochwowej m.in. Bakera z Londynu (1864 r.), Rutenberga z Wiednia (1875 r.), Rose’a (1893 r.) oraz operacje zwężające światło cewki moczowej były operacjami okaleczającymi i szybko je zarzucono, niemniej stały się podstawą do doskonalenia techniki operacyjnej. Pierwsza operacja, która stała się standardem w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet i w różnych modyfikacjach przeprowadzana jest do dnia dzisiejszego, jest to operacja Kelly‘ego (1858–1943) z Baltimore, wykonana w 1900 r. Była ona kombinacją plastyki przedniej ściany pochwy z założeniem szwów materacowych poprzecznie, których zadaniem było utworzenie podparcia dla szyi pęcherza moczowego [7].
Ingelman-Sundberg w 1947 r. opisał operację, która wzbogacona została o wytworzenie przęsła mięśniowego pod cewką moczową, co osiągnął dzięki wypreparowaniu z obydwu stron, przecięciu i zszyciu w linii pośrodkowej mięśni łonowo-guzicznych (musculus pubococcygeu...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy