Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

8 marca 2019

NR 44 (Luty 2019)

Leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu i zaburzeń statyki narządów miednicy mniejszej

0 226

Nietrzymanie moczu polega na niekontrolowanym wycieku moczu. Jest to schorzenie niezwykle uciążliwe dla pacjentek. Istnieje wiele metod leczenia nietrzymania moczu. Dwie główne grupy to leczenie zachowawcze i leczenie operacyjne. Praktykuje się kilka typów operacji, np. metoda taśmy beznapięciowej. W uroginekologii stosowane są różne systemy oceny obniżenia narządów dna miednicy, np. skala POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System) i podział kliniczny według DeLancey’a, który definiuje rodzaj defektu. Zaburzenia statyki narządów miednicy (pelvic organ prolapse – POP) to schorzenie, w którym dochodzi do obniżenia ścian pochwy, pęcherza moczowego i odbytnicy. Wypadanie narządów miednicy dotyczy głównie kobiet w okresie po menopauzie. Zaburzenia statyki narządów miednicy i wysiłkowe nietrzymanie moczu leczy się zachowawczo lub operacyjnie.

Rozwój nowożytnej ginekologii przypadający na wiek XIX zbiega się w czasie z rozwojem uroginekologii za sprawą Johna Petera Mettauera, który wyleczył sześć kobiet z przetoką pęcherzowo-pochwową, stosując szwy metalowe [1]. W roku 1943 Everett wydał książkę pt. „Gynaecological and Obstetrical Urology” [1]. Dopiero w 1987 r., a więc 100 lat po wskazaniach Kelly’ego, postulujących znajomość obu dziedzin – urologii oraz ginekologii, Amerykańskie Towarzystwo Położników i Ginekologów włączyło do programu szkolenia rezydentów ginekologii diagnostykę i postępowanie w patologii dolnego odcinka układu moczowego [1]. Sekcję Uroginekologii Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego powołano na zjeździe założycielskim w roku 2002 w Lublinie. Prawdziwą rewolucją w diagnostyce i leczeniu w uroginekologii było opracowanie w 1990 r. przez Papa Petrosa teorii integralnej – fizjologii i patologii aparatu stabilizującego narządy miednicy mniejszej kobiety [2]. Zgodnie z założeniami teorii integracyjnej istnieje ścisły związek między strukturą i funkcją, a więc zaburzenia czynnościowe wynikają z zaburzeń struktury tkanki łącznej. W dużym uproszczeniu można powiedzieć, że kurczące się mięśnie stabilizują narządy względem elementów łącznotkankowych [3]. Wynikające z teorii integralnej przesłanki terapeutyczne opierają się na zasadzie, że przywrócenie prawidłowej struktury zapewnia powrót właściwej funkcji narządu. Naprawa uszkodzonych więzadeł i powięzi stwarza więc możliwość leczenia wielu stanów chorobowych, do których należą: 

  • nietrzymanie moczu,
  • częstomocz,
  • nokturia,
  • zaburzenia czynności jelit (zaparcia, nadmierna flatulencja, nietrzymanie stolca),
  • upośledzone opróżnianie pęcherza,
  • przewlekły ból w miednicy mniejszej (m.in. wulwodynia),
  • obniżenie/wypadanie macicy (enterocele), pęcherza (cystocele) i odbytnicy (rectocele) [3].

Definicje

Zgodnie z wytycznymi ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczących postępowania diagnostyczno-terapeutycznego u kobiet z nietrzymaniem moczu i pęcherzem nadreaktywnym, wysiłkowe nietrzymanie moczu definiuje się jako niezależny od woli wyciek moczu w trakcie wysiłku fizycznego, kichania, kaszlu. Można spotkać się z mieszaną formą nietrzymania moczu, w której wyciek moczu jest związany z parciem naglącym oraz wysiłkiem, kichaniem i kaszlem [4].
Wieloletnie obserwacje zaburzeń statyki narządów płciowych, różny stopień ich zaawansowania oraz różny stopień poprawy uzyskany w drodze leczenia chirurgicznego spowodowały utworzenie systemu obiektywnej oceny wypadania narządu płciowego POP-Q [5]. 
Uzyskane pomiary pozwalają na określenie stopnia wypadania narządu płciowego u kobiet (ryc. 1):

  • stopień 0 – wypadania nie stwierdza się; punkty Aa i Ap znajdują się w pozycji –3 cm, punkty Ba i Bp znajdują się w pozycji –6 cm,
  • stopień I – punkt największego obniżenia znajduje się w odległości większej niż 1 cm ponad płaszczyzną błony dziewiczej; punkty Aa, Ap, Ba, Bp są w pozycji < –1,
  • stopień II – dystalna część obniżenia znajduje się 1 cm proksymalnie lub dystalnie w stosunku do błony dziewiczej; wartości punktów Aa, Ap, Ba, Bp mieszczą się w zakresie –1 do 1,
  • stopień III – miejsce największego obniżenia zlokalizowane jest więcej niż 1 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej, ale nie dalej niż 2 cm; wartości punktów Aa, Ap, Ba, Bp są > +1, lecz są < o 2 cm od całkowitej długości pochwy,
  • stopień IV oznacza całkowite wypadanie pochwy lub szyjki macicy; punkty C i D znajdują się co najmniej 2 cm poniżej płaszczyzny błony dziewiczej.

Przyczyny

Planując leczenie operacyjne wysiłkowego nietrzymania moczu oraz POP, należy przede wszystkim pamiętać o różnych przyczynach występującego zaburzenia. W przeważającym procencie są to zaburzenia czynnościowe, ale warto mieć na uwadze także inne przyczyny:

  1. anatomiczne – nieprawidłowości budowy,
  2. czynnościowe – nieprawidłowości funkcji,
  3. neurogenne – zaburzenie unerwienia struktur tkankowych odpowiedzialnych za mikcję (zwyrodnienie kręgosłupa lędźwiowo-krzyżowego),
  4. jatrogenne.
Ryc. 1. Punkty zdefiniowane: Aa, Ap – ściana przednia i tylna, Ba, Bp – przednia i tylna ściana pochwy, C – szyjka macicy, D – sklepienie tylne, gh – rozwór moczowo-płciowy, pb – środek ścięgnisty krocza, tvl – całkowita długość pochwy służąca do opisu położenia narządu płciowego u kobiet

W anatomii czynnościowej miednicy mniejszej według Petrosa rozłożone siły działają na trzy główne systemy więzadeł zawieszających. Mięsień dźwigacz odbytu i mięśnie łonowo-guziczne napinają więzadła łonowo-cewkowe, mięsień podłużny odbytu napina wiązadła krzyżowo-maciczne. Mięsień dźwigacz odbytu rozciąga ku tyłowi i rotuje powięź łonowo-szyjkową oraz łuk ścięgnisty powięzi miednicy (ryc. 2).

Ryc. 2. Diagram ukazujący przejście ze stanu spoczynku do aktywności. Strzałki odpowiadają kierunkom sił zamykających cewkę moczową i odbytnicę i są oznaczone zgodnie z nazwą odpowiedniego mięśnia. Siły te przeciwstawiają się sprężystości więzadeł wieszadłowych. Elementy kostne: PS (pubis symphysis) – spojenie łonowe, S (sacrum) – kość krzyżowa.  Więzadła wieszadłowe: pubourethral ligaments – powięź łonowo-szyjkowa, RVF (rectovaginal fascia) – powięź odbytniczo-pochwowa. Kroczowe punkty mocujące: PB (perineal body) – środek ścięgnisty krocza,  EAS (external anal sphincter) – zwieracz zewnętrzny odbytu (według www.integraltheory.org)

Opracowana przez Petrosa anatomia czynnościowa pozwala na dokładne rozpoznanie uszkodzeń struktur łącznotkankowych (ryc. 3) [3].

Ryc. 3. Trzy kompartmenty dna miednicy z zaznaczonymi dziewięcioma strukturami anatomicznymi podlegającymi chirurgicznej korekcji. Linia przerywana wskazuje na położenie kresy granicznej. PCM – przednia część mięśnia łonowo-guzicznego, LP – mięsień dźwigacz odbytu, LMA – mięsień podłużny odbytu, PRM – mięsień łonowo-odbytniczy, EAS – zwieracz zewnętrzny odbytu (według www.integraltheory.org)

Kompartment przedni:

  1. Więzadło zewnętrzne cewki moczowej.
  2. Podcewkowa część pochwy („hamak”).
  3. Więzadło łonowe-cewkowe.

Kompartment środkowy:

  1. Łuk ścięgnisty powięzi miednicy.
  2. Powięź łonowo-cewkowa (cystocele).
  3. Zone of critical elasticity (ZCE) – właściwa elastyczność tej struktury ma decydujące znaczenie dla funkcjonowania mechanizmów zamykających cewkę moczową.

Kompartment tylny:

  1. Więzadła krzyżowo-maciczne.
  2. Powięź odbytniczo-pochwowa.
  3. Środek ścięgnisty krocza.

Wskazania do leczenia zabiegowego

We wskazaniach do leczenia operacyjnego należy uwzględnić:

  1. Nieskuteczne leczenie farmakologiczne i zachowawcze.
  2. Brak chęci pacjentki do leczenia zachowawczego.
  3. Duże nasilenie objawów.
  4. Obniżenie narządów miednicy mniejszej III i IV stopnia.
  5. Nawrotowe infekcje dróg moczowych.
  6. Decyzję kobiety.

Leczenie zabiegowe

Na przestrzeni ostatnich 100 lat opracowano ponad 200 sposobów operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymaniu moczu i POP. Świadczy to o braku do dziś skutecznej metody leczenia i wymusza stałe poszukiwanie nowych technik operacyjnych, które będą łączyć skuteczność, bezpieczeństwo, niski koszt oraz małą inwazyjność. 
Aby uzyskać jak najlepsze wyniki leczenia operacyjnego obniżenia lub wypadania narządów miednicy mniejszej, należy podczas kwalifikacji wziąć pod uwagę m.in. wiek pacjentki, stan hormonalny, choroby współistniejące, w tym cukrzycę i choroby przebiegające z przewlekłym kaszlem, masę ciała oraz stopień obniżenia narządów miednicy mniejszej. 
Rozwój technik operacyjnych stosowanych w leczeniu tego schorzenia nastąpił w drugiej połowie 
XIX w. Operacje przeprowadzane przed rokiem 1900 to operacje archaiczne, które można podzielić na dwie grupy, w zależności od rodzaju metody – z wytworzeniem przetoki i ze zwężeniem cewki [7].
Operacje archaiczne z wytworzeniem przetoki pęcherzowo-łonowej lub pochwowej m.in. Bakera z Londynu (1864 r.), Rutenberga z Wiednia (1875 r.), Rose’a (1893 r.) oraz operacje zwężające światło cewki moczowej były operacjami okaleczającymi i szybko je zarzucono, niemniej stały się podstawą do doskonalenia techniki operacyjnej. Pierwsza operacja, która stała się standardem w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu u kobiet i w różnych modyfikacjach przeprowadzana jest do dnia dzisiejszego, jest to operacja Kelly‘ego (1858–1943) z Baltimore, wykonana w 1900 r. Była ona kombinacją plastyki przedniej ściany pochwy z założeniem szwów materacowych poprzecznie, których zadaniem było utworzenie podparcia dla szyi pęcherza moczowego [7].
Ingelman-Sundberg w 1947 r. opisał operację, która wzbogacona została o wytworzenie przęsła mięśniowego pod cewką moczową, co osiągnął dzięki wypreparowaniu z obydwu stron, przecięciu i zszyciu w linii pośrodkowej mięśni łonowo-guzicznych (musculus pubococcygeus) [7]. 
Postępem w leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu i punktem wyjścia dla współczesnych metod stosujących taśmy prolenowe była operacja Aldrige’a z 1942 r., w której dla podparcia cewki moczowej użył obustronnych płatów powięziowych z rozcięgna mięśnia prostego brzucha.
Postęp dokonujący się w technikach operacyjnych, a także wykorzystania nowych materiałów syntetycznych, wśród których najpopularniejszą była taśma prolenowa o nazwie handlowej TVT (tension – free vaginal tape) zakładana załonowo od strony pochwy ku górze (ryc. 4).
Ewolucja operacji taśmowej zmierzała w kierunku wyznaczenia idealnego punktu do umieszczenia taśmy oraz idealnego napięcia do optymalnego jej funkcjonowania [8]. W 2001 r. zapoczątkowano stosowanie OBTAPE (trans obturator tape), zakładana w płaszczyźnie czołowej przez otwór zasłonowy oraz T-Sling, która zawiera rozpuszczalny fragment taśmy w jej centralnym odcinku umieszczanym pod cewką (ryc. 4). Do utworzenia kolejnych modeli taśmy wykorzystano alternatywny materiał – taśma SIS (small intestinal submucosa) jest wykonana z materiału biologicznego uzyskiwanego z nabłonka jelita świni, a CATS (cadaveric transvaginal sling) to taśma z materiału autologicznego oraz pelvicolu (9). Lo i Lee przedstawili równie imponujące wyniki wykorzystania zwykłej taśmy prolenowej umieszczonej pod dystalną częścią cewki [10].
W zależności od stopnia nasilenia obniżenia narządu rodnego, pęcherza lub odbytnicy oraz uszkodzenia jednego lub kilku kompartmentów miednicy mniejszej stosowane są różne metody operacyjne z dostępu pochwowego, laparoskopowego lub brzusznego. Planowanie operacji powinno zawsze odbywać się w sposób bardzo staranny, po przeprowadzeniu wnikliwej diagnostyki [11]. 

Ryc. 4. Schemat założenia taśmy podcewkowej przez otwory zasłonowe (TOT) i załonowo (TVT)

Uszkodzenie na poziomie 1 (według DeLancey’a) – stanowi wskazanie do sakropeksji, tzn. podwieszenia obniżonego/wypadającego narządu do kości krzyżowej [12]. U pacjentek po histerektomii w przypadku obniżenia lub wypadania pochwy zaleca się laparoskopową kolposakropeksję. W przypadku współistniejących schorzeń macicy, jak np. macica mięśniakowata, lub zaburzeń krwawienia możliwe jest przeprowadzenie laparoskopowej histerektomii nadszyjkowej (laparoscopic assisted supracervical hysterectomy – LASH) z jednoczesną laparoskopową cerwikosakropeksją [13]. 
Natomiast laparoskopowa histerosakropeksja (HySa) polega na laparoskopowym zawieszeniu macicy na taśmie polipropylenowej przymocowanej do kości krzyżowej i pod warunkiem braku patologii macicy może być wykonana u pacjentek pragnących zachowania tego narządu [14]. 
We wszystkich wyżej wymienionych metodach operacyjnych preferowanym miejscem fiksacji taśmy jest wysokość S2–S3 na kości krzyżowej, gdyż jest to miejsce bezpieczniejsze, związane z mniejszą liczbą powikłań w stosunku do fiksacji na wysokości promontorium, a także pozwalające na zachowanie fizjologicznej osi pochwy [15]. 
Jeżeli u pacjentki występują przeciwwskazania do laparoskopii, możliwe jest przeprowadzenie wszystkich wyżej wymienionych rodzajów sakropeksji z dostępu brzusznego. Jeżeli występują przeciwwskazania do laparoskopii i operacji brzusznej, należy rozważyć wykonanie podwieszenia pochwy do więzadła krzyżowo-kolcowego (operacja Amreicha-Richtera), uwzględniając mniejszą skuteczność tego zabiegu w porównaniu z sakropeksją [16].

Uszkodzenie na poziomie 2 (według DeLancey’a) – w przypadku cystocele z uszkodzeniem środkowym terapią z wyboru jest plastyka przednia [17]. W przypadku cystocele z defektem bocznym zaleca się implantację przedniej siatki mesh, a u kobiet przed menopauzą zaleca się laparoskopową kolposuspensję sposobem Richardsona (paravaginal repair) [18]. 
W przypadku rektocele operacją z wyboru jest implantacja tylnej siatki mesh [19]. 

W przypadku defektu na różnych poziomach wykorzystuje się różne techniki operacyjne w zależności od sytuacji klinicznej występującej u pacjentki. Nie należy łączyć operacji POP z jednoczasowym leczeniem wysiłkowego nietrzymania moczu. W pierwszej kolejności naprawia się defekty kompartmentów, a drugiej wykonuje zabieg korygujący wysiłkowe nietrzymanie moczu po okresie 4–12 tygodni od pierwotnego zabiegu, obniżenie narządów rodnych, pęcherza i odbytnicy z operacjami, których celem jest leczenie nietrzymania moczu [20]. 
Wyjątek od tej reguły stanowią kobiety starsze z dużym ryzykiem operacyjnym. Przeprowadzona bezpośrednio po operacji i najlepiej jeszcze w szpitalu konsultacja fizjoterapeuty pomaga pacjentkom nauczyć się, jak nie angażować tłoczni brzusznej. Pooperacyjnie należy kontynuować terapię estrogenową u kobiet po menopauzie, a u wszystkich pacjentek jest zalecana fizjoterapia po sześciu tygodniach po zabiegu [20].

Ryc. 5. Umocowanie kikuta pochwy do więzadeł krzyżowo-macicznych: A – zakładanie szwu. B – stan po dociągnięciu szwu. Szp – uprzednio założone szwy przypochwia; KP – kikut pochwy; WKM – kikuty więzadeł krzyżowo-macicznych [21]
Ryc. 6. Umocowanie kikuta pochwy do kikuta więzadeł obłych. KP – kikut pochwy; WO – więzadła obłe [21]
Ryc. 7. Operacja sposobem McCalla. A – założenie szwu na kikuty więzadeł krzyżowo-macicznych z objęciem tylnej ściany pochwy. B – założenie drugiego szwu mocującego, powyżej pierwszego szwu. C – założenie trzeciego szwu mocującego [21]
Ryc. 8. Operacje z dostępu załonowego korygujące defekt poziomu II według DeLancey’a. Po stronie prawej (P) – operacja sposobem Burcha fiksująca powięź łonowo-szyjkową (PŁS) do więzadła Coopera (WC), po stronie lewej (L) operacja korygująca defekt boczny, fiksacja powięzi oderwanego łuku ścięgnistego do powięzi mięśnia zasłonowego wewnętrznego (PMZ) [21]

Z uwagi na fakt, że najczęściej wykonywanym zabiegiem w ginekologii jest wycięcie macicy lub nadszyjkowe usunięcie trzonu mac...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy