Indukcja owulacji w zespole policystycznych jajników

Zapraszamy również do przeczytania innego artykułu: Zasady postępowania w przypadku niezłośliwych guzów jajnika

Jako kryteria najczęściej wykorzystywane do rozpoznania PCOS stosuje się tzw. kryteria rotterdamskie (muszą być spełnione co najmniej dwie z poniższych cech):

• zaburzenia miesiączkowania o typie rzadko występujących miesiączek (> 35 dni) lub braku miesiączki z przewlekłym brakiem owulacji,
• kliniczne i/lub biochemiczne cechy hiperandrogenizmu,
• morfologia policystycznych jajników w obrazie ultrasonograficznym (USG) – co najmniej 12 pęcherzyków w każdym jajniku o średnicy 2–9 mm i/lub objętość jajnika powyżej 10 cm3. Do rozpoznania wystarczający jest typowy obraz jednego jajnika.

Objętość jajnika wyliczana jest z przybliżonego wzoru: 3 prostopadłe największe wymiary jajnika w badaniu USG × 2/3.

Obraz pacjentki z PCOS jest niejednorodny. Wyróżnia się wg kryteriów rotterdamskich) cztery fenotypy kobiet z PCOS:

1. Klasyczny – spełnione wszystkie trzy kryteria rotterdamskie.
2. Fenotyp II – hiperandrogenizm i zaburzenia owulacji, ale z prawidłowo wyglądającymi jajnikami w badaniu USG.
3. Fenotyp III – hiperandrogenizm i obraz policystycznych jajników w badaniu USG, ale z zachowanym jajeczkowaniem.
4. Fenotyp IV – zaburzenia owulacji i obraz policystycznych jajników w badaniu USG, ale bez hiperandrogenizmu.

Przypuszcza się, że te cztery fenotypy PCOS mogą być manifestacją różnych zespołów chorobowych, charakteryzujących się podobnym obrazem klinicznym, ale różniących się patogenezą. Dodatkowym utrudnieniem precyzyjnego określenia fenotypu PCOS jest fakt, że obraz USG jajników w PCOS może być również różny – od klasycznego z obwodowym ułożeniem pęcherzyków antralnych aż do rozmieszczenia tych pęcherzyków w całym miąższu jajnika. Obraz jajnika w badaniu USG dodatkowo komplikuje fakt występowania różnego stopnia nasilenia hiperechogeniczności obrazu miąższu jajnika, możliwy do rozpoznania jedynie aparatami USG dobrej jakości. Część pacjentek z morfologią policystycznych jajników nie wykazuje pozostałych cech PCOS, tzn. miesiączkuje regularnie między 25. a 35. dniem cyklu (z odchyleniami do 2 dni dla danej kobiety), ma owulację oraz nie wykazuje klinicznych i/lub biochemicznych cech hiperandrogenizmu.

U pacjentek z PCOS zaburzenia czynności osi podwzgórze – przysadka – jajniki objawiają się pierwotnymi lub najczęściej wtórnymi zaburzeniami miesiączkowania pod postacią długich cykli miesiączkowych trwających powyżej 35 dni, a często nawet znacznie dłuższych przerw między kolejnymi miesiączkami do 90–120–180 dni. Niekiedy występuje wtórny brak miesiączki tylko z okresowymi krwawieniami, co kilka, kilkanaście miesięcy. Konsekwencją dysfunkcji osi podwzgórze – przysadka – jajniki jest zaburzony proces dojrzewania pęcherzyków Graffa, charakteryzujący się wzrastaniem pęcherzyka bez cech jego ostatecznego dojrzewania i następczego pękania. Niepęknięty pęcherzyk zanika do czasu miesiączki lub w kolejnych cyklach, wydzielając hormony i czynniki wzrostu (w tym androgeny, estradiol i hormon antymüllerowski – AMH), powoduje to zahamowanie rozwoju innych pęcherzyków antralnych w jajnikach i blokuje selekcję pęcherzyka dominującego, co prowadzi do pogłębiania się zaburzeń wzrastania pęcherzyków w kolejnych cyklach i kolejnych zaburzeń owulacji. Dodatkowo zwiększone stężenie AMH hamuje wydzielanie folikulotropiny (FSH) przez komórki przedniego płata przysadki, prowadząc także do zahamowania rozwoju pęcherzyka dominującego w jajnikach.

Kliniczne cechy hiperandrogenizmu występujące u pacjentek z PCOS to przede wszystkim hirsutyzm (u 60%), stwierdzany w oparciu o zmodyfikowaną skalę Ferrimana i Gallweya (powyżej 8 punktów), trądzik (u 30%), łojotokowe zapalenie skóry oraz łysienie typu męskiego. Najczęściej stwierdzany hirsutyzm może charakteryzować się różnego stopnia nasileniem. Ponadto niejednokrotnie jest niesłusznie rozpoznawany u brunetek, u których dominuje ciemny kolor włosów, choć ich grubość, gęstość i charakter nie różnią się od przeciętnego owłosienia kobiecego, są one po prostu lepiej widoczne niż takie same owłosienie u blondynek czy szatynek. Z kolei biochemiczne cechy hiperandrogenizmu (zwiększone stężenie androgenów pochodzenia jajnikowego, tj. testosteronu i androstendionu w surowicy krwi) występują u niemal 
50–90% kobiet z PCOS. Dodatkowo u ok. 1/3 pacjentek z PCOS, w wyniku wtórnych zaburzeń steroidogenezy nadnerczowej, dochodzi również do zwiększenia stężenia androgenów pochodzenia nadnerczowego, w tym dehydroepiandrosteronu (DHEA) i siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS).

Poza wymienionymi powyżej objawami obraz kliniczny PCOS uzupełniają również zaburzenia metaboliczne, takie jak nieprawidłowa masa ciała – nadwaga/otyłość (u ponad 50% pacjentek), insulinooporność i hiperinsulinemia (łącznie u ponad 70% pacjentek), zaburzenia gospodarki węglowodanowej (nietolerancja glukozy/cukrzyca typu 2) oraz dyslipidemia.

Należy również wspomnieć o wynikach badań, które ukazały się w ciągu ostatnich kilku lat, wskazujących na związek przyczynowo-skutkowy pomiędzy PCOS a niedoborem witaminy D3 oraz na występowanie u 1/4 pacjentek z PCOS autoimmunologicznej choroby tarczycy.

Zgłaszająca się do ginekologa pacjentka z podejrzeniem PCOS wymaga przeprowadzenia diagnostyki różnicowej w celu wykluczenia innych niż PCOS przyczyn zaburzeń miesiączkowania i/lub hiperandrogenizmu.

W tej sytuacji niezbędne jest zlecenie wykonania szeregu badań (w tym hormonalnych i obrazowych), których wyniki ułatwią postawienie prawidłowej diagnozy.

Inne przyczyny zaburzeń miesiączkowania obejmują [w oparciu o klasyfikację Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World 
Health Organization – WHO)] m.in.:

• niewydolność podwzgórzowo-przysadkową (hipogonadyzm hipogonadotropowy),
• pierwotną niewydolność jajników – przedwczesne wygasanie czynności jajników (ang. premature ovarian failure – POF),
• brak miesiączki pochodzenia macicznego,
• zaburzenia miesiączkowania związane z hiperprolaktynemią,
• zaburzenia czynności gruczołu tarczowego i choroby kory nadnerczy.

Z kolei wśród innych przyczyn hiperandrogenizmu należy wymienić:

• nieklasyczną postać wrodzonego przerostu kory nadnerczy,
• zespół Cushinga,
• guzy wirylizujące jajnika lub nadnerczy,
• czynniki jatrogenne, np. leki – androgeny, progestageny androgenizujące, steroidy androgenno-anaboliczne, cyklosporyna, danazol, fenytoina, diazoksyd, kwas walproinowy,
• hiperprolaktynemię,
• hirsutyzm idiopatyczny lub rodzinny.

Mając na uwadze wymienione powyżej inne niż PCOS przyczyny zaburzeń miesiączkowania i/lub hiperandrogenizmu, należy koniecznie oznaczyć w surowicy krwi stężenia następujących hormonów:

• LH, FSH, estradiol, testosteron całkowity wraz z globuliną wiążącą hormony płciowe (ang. sex hormone-binding globulin – SHBG), androstendion, DHEAS, 17-OH-progesteron, prolaktyna (Prl) – najlepiej we wczesnej fazie folikularnej (3.–5. dzień cyklu),
• AMH,
• TSH, FT4,
• kortyzol poranny po podaniu 1 mg preparatu Pabi-Dexamethason (krótki test hamowania wydzielania kortyzolu) ok. godziny 23 dnia poprzedniego i oznaczenie poziomy kortyzolu rano.

Dopiero po wykluczeniu innych przyczyn zaburzeń miesiączkowania i/lub hiperandrogenizmu możliwe jest dokonanie u pacjentki rozpoznania PCOS i wdrożenie swoistego leczenia dostosowanego do aktualnych oczekiwań pacjentki. W aspekcie leczenia niepłodności szczególne znaczenie ma u tych pacjentek zmiana stylu życia (wdrożenie odpowiedniego postępowania dietetycznego oraz aktywności fizycznej) w celu redukcji masy ciała (u pacjentek z nadwagą/otyłością) oraz indukcja jajeczkowania.

Wykazano, że zmniejszenie masy ciała o 7–10% powoduje znaczną redukcję tkanki tłuszczowej, czego konsekwencją jest zmniejszenie pozajajnikowej przemiany androgenów do estrogenów, obniżenie insulinooporności i wtórnie syntezy insuliny oraz zwiększenie wątrobowej syntezy SHBG. Aby uzyskać ten efekt, pacjentka musi wykonać długotrwałą, mozolną pracę w celu pozbycia się złych nawyków żywieniowych i przyjmowania zbyt dużej liczby dziennych kalorii w stosunku do swojego wieku, wzrostu oraz aktywności fizycznej. Z tego względu pacjentka z rozpoznanym PCOS i towarzyszącą nadwagą/otyłością już od początku swojego kontaktu z ginekologiem prowadzącym powinna być nakłaniana do regularnej współpracy z dietetykiem. Niestety, często takie działanie nie przynosi spodziewanych rezultatów ze względu na zwyczaje żywieniowe panujące w całej rodzinie pacjentki czy liczne pokusy czyhające na nią w pracy, na spotkaniach towarzyskich i w sklepie, a przede wszystkim zwykłe lenistwo. U pacjentek ze wskaźnikiem masy ciała (ang. body mass index – BMI) przekraczającym 40 kg/m2, u których leczenie dietetyczne nie jest skuteczne, należy rozważyć możliwość przeprowadzenia operacji bariatrycznej. Autor w swojej praktyce miał pacjentkę, która po takiej operacji i zmniejszeniu masy ciała z ok. 130 do 90 kg zaszła w ciążę w sposób naturalny.

Dodatkowym efektem zmniejszenia masy ciała jest zmniejszenie stresu jaki odczuwają pacjentki ze znaczną nadwagą co może wpływać  na zaburzenie  pulsacyjnego wydzielania GnRH przez podwzgórze prowadząc do zaburzeń owulacji.

Kilka moich pacjentek po zmianie pracy lub po zrewidowaniu swoich celów życiowych również zaszło samoistnie w ciążę. Charakterystyczne dla przyjmującego ginekologa jest fakt, że są to pacjentki często bardzo zdyscyplinowane, poukładane, którym do tej pory wszystko zgodnie z założonym planem układało się w życiu i nagle brak efektu w założonym planie powoduje narastanie stresu, który może zaburzać rytmiczne pulsacyjne wydzielanie przez podwzgórze prowadząc do zaburzeń w wydzielaniu FSH i LH i konsekwencji braku owulacji. Pacjentki te wymagają konsultacji i współpracy z psychologiem przed czym ze względu na swój mocny charakter często się bronią i wypierają taką potrzebę. Od czasu do czasu tylko przy dłuższej rozmowie okazuje się w jak dużym są stresie.

Autor miał pacjentkę bardzo „poukładaną”, która po dwóch nieudanych procedurach zapłodnienia pozaustrojowego (ang. in vitro fertilization – IVF) w dobrej klinice, zajęta przygotowaniem do egzaminu i po odwróceniu uwagi z tematu reprodukcji na inne ważne życiowo problemy, sama zaszła w naturalną ciążę. Co więcej, wszystkim znany jest z pewnością fakt, że część pacjentek z brakiem owulacji, które czasowo rezygnują ze starań o potomstwo lub są po udanej ciąży, następnie zachodzi w ciążę samoistnie. Można przypuszczać, że jednym z czynników powodujących wcześniej brak owulacji mogły być czynniki neurogenne wywołane napięciem nerwowym i stresem w rodzinie, pracy czy z powodu nieosiągania założonego celu, jakim było macierzyństwo. Pacjentki te wymagają delikatnej rozmowy i stwierdzenia stresu jako przyczyny braku owulacji, a następnie nakłonienia do skorzystania z porady psychologicznej, co często nie jest jednak realizowane. Kontakt z „przypadkowym” psychologiem, a nie specjalizującym się w problemach osób z niepłodnością, często również nie prowadzi do spodziewanej zmiany i efektu u danej pacjentki. Z przykrością należy również stwierdzić, że opisane powyżej dwa istotne czynniki (nadwaga/otyłość i stres) prowadzące do zaburzeń owulacji są zbyt często są pomijane w leczeniu pacjentek z PCOS.

Farmakologiczne i chirurgiczne metody leczenia niepłodności

W leczeniu niepłodności (w aspekcie indukcji owulacji) poza postępowaniem niefarmakologicznym istotne znaczenie mają metody farmakologiczne i chirurgiczne. Sukces leczenia zaburzeń owulacji w PCOS zależy albo od zwiększenia ilości FSH działającego na komórki ziarniste pęcherzyków (leczenie farmakologiczne), albo od zmniejszenia wewnątrzjajnikowego stężenia androgenów w celu przezwyciężenia blokującego wpływu androgenów na poziomie komórek warstwy ziarnistej pęcherzyków (leczenie chirurgiczne – kauteryzacja jajników lub ich resekcja klinowa, z których ta ostatnia nie jest już obecnie wykonywana).

U pacjentek z PCOS, jako leczenie I rzutu w celu wyindukowania owulacji, stosuje się cytrynian klomifenu (preparat Clostilbegyt) w dawkach od 50 mg do 100–150 mg na dobę. Klomifen jest selektywnym modulatorem receptora estrogenowego i poprzez jego zablokowanie w podwzgórzu powoduje brak hamującego wpływu estrogenów na podwzgórze, co z kolei prowadzi do powrotu pulsacyjnego wydzielania GnRH, zwiększenia wydzielania hormonów gonadotropowych przysadki (LH, FSH) i w konsekwencji wzrostu pęcherzyka Graffa. Cytrynian klomifenu stosuje się zazwyczaj od 2.–5. dnia cyklu przez kolejnych 5 dni w dawce, jak najmniejszej, powodującej wzrost pęcherzyka Graffa. Zazwyczaj nie przekracza się dawki dobowej 100 mg (2 × dziennie 1 tabletka). Wynika to z faktu, że klomifen, działając jednocześnie na receptory estrogenowe w obrębie endometrium, hamuje jego rozwój i pracę, co niejednokrotnie objawia się u tych pacjentek „wąskim” endometrium (< 7 mm) i mniejszą szansą na prawidłowe zagnieżdżenie zarodka. Cytrynian klomifenu stosuje się przez kilka miesięcy (do 6), obserwując, czy przy danej dawce wzrasta pęcherzyk Graffa. Taka obserwacja powinna odbywać się ultrasonograficznie (USG) od 10.–11. dnia cyklu do czasu owulacji lub zaniku pęcherzyka. Jeśli stymulacja nie przynosi efektu, dawkę klomifenu należy zwiększyć do 100–150 mg dziennie. Część pacjentek (zwłaszcza otyłych, z cechami hiperandrogenizmu oraz insulinoopornością) wykazuje oporność na działanie klomifenu. U tych pacjentek należy rozważyć dołączenie niewielkiej dziennej dawki FSH (25–37,5 IU FSH). Podczas indukcji owulacji cytrynianem klomifenu należy zwracać uwagę, czy dochodzi do samoistnego pękania pęcherzyka Graffa lub podawać 5000–10 000 IU hCG lub 250 µg rekombinowanego hCG (rhCG). Poza tym należy zwracać uwagę na grubość endometrium i ilość oraz jakość śluzu szyjkowego. Potwierdzenie owulacji w badaniu USG lub odnotowanie stężenia progesteronu > 10 ng/ml po 7 dniach od dnia spodziewanej owulacji pozwala stwierdzić, że owulacja nastąpiła. Przeobrażanie się pęcherzyka Graffa, jego zmniejszanie się lub niedostateczne stężenie progesteronu po 7 dniach od daty spodziewanej owulacji wskazuje na brak owulacji. Stymulacji klomifenem nie powinno się prowadzić dłużej niż 6 miesięcy u pacjentek poniżej 35. roku życia. U starszych (> 35. roku życia) należy zastanowić się, czy od razu nie zastosować dodatkowo procedury inseminacji domacicznej (ang. intrauterine insemination – IUI). U pacjentek powyżej 38. roku życia należy raczej rozważyć wskazania do procedury IVF.

U pacjentek z opornością na cytrynian klomifenu, poza dołączeniem niewielkiej dziennej dawki FSH, można rozważyć indukcję owulacji za pomocą letrozolu (niesteroidowy inhibitor aromatazy), stosowanego podobnie jak cytrynian klomifenu od 3.–5. dnia cyklu przez 5 dni w dawce 2,5–7,5 mg na dobę. Należy jednak zwrócić uwagę na fakt, że do dziś lek ten nie jest zarejestrowany do indukcji owulacji (zastosowanie poza charakterystyką produktu leczniczego – off label use).

W przypadku braku efektu po zastosowaniu klomifenu czy letrozolu należy rozważyć również zastosowanie samego FSH w dawce stałej, poczynając od 37,5–50 IU dziennie do dawki 75‑150 IU dziennie. Przy braku efektu można również zastosować FSH w dawce wzrastającej o 37,5 IU co 7 dni, aż do osiągniecia progu wzrastania pęcherzyka i kontynuowania stymulacji owulacji na danej dawce FSH, aż do osiągnięcia wielkości pęcherzyka świadczącej o jego dojrzałości (ok. 20 mm ze średniej dwóch prostopadłych wymiarów w badaniu USG) i podanie następnie 5000–10 000 IU hCG w celu „wyzwolenia” piku LH
i pęknięcia pęcherzyka. Powyższe postępowanie, ze względu na jego długotrwałość (czasami więcej niż 20 dni), jest jednak dość opornie przyjmowane przez pacjentki. Do czasu refundacji leków było to również leczenie kosztowne. Obecnie istnieje możliwość uzyskania refundacji leków na maksymalnie trzy cykle indukcji owulacji. Jeśli jednak pacjentka je wykorzysta, nie będzie mogła dalej korzystać z refundacji, co wydaje się szczególnie istotne w aspekcie dalszego leczenia i ewentualnej konieczności przeprowadzenia kontrolowanej hiperstymulacji jajników do procedury IVF. Ginekolog przepisujący preparat FSH powinien wpisać na recepcie poziom jego odpłatności. W innym przypadku pacjentka otrzyma leki zgodnie z refundacją. Jeśli będzie to kolejny cykl refundowanych leków, ginekolog, który nie weźmie oświadczenia od pacjentki, że jest to jeden z trzech przysługujących jej cykli refundacji FSH, może mieć kontrolę recept z NFZ i ponieść istotnego stopnia konsekwencje prawne i finansowe. Jednakże w przypadku możliwości udokumentowania oświadczenia pacjentki, że jest to jeden z trzech cykli stymulowanych FSH refundowanych przez NFZ, odpowiedzialność za złożenie nieprawdziwego oświadczenia spoczywa na pacjentce.
Omawiając metody farmakologicznego leczenia zaburzeń owulacji, należy również wspomnieć o dodatkowym zastosowaniu metforminy (szczególnie u pacjentek z insulinoopornością), co w połączeniu z cytrynianem klomifenu, letrozolem czy FSH poprawia wyniki stymulacji i zwiększa współczynnik zajść w ciążę. Wdrożenie leczenia metforminą powinno rozważyć się już na początku procesu terapeutycznego u pacjentek z rozpoznanym PCOS i insulinoopornością. Metformina zwykle stosowana jest w dawce od 2 × dziennie 500 mg do 2 × dziennie 850 mg na dobę. Powolne zwiększanie dawki może zapobiec wystąpieniu działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego (nudności, wymioty, biegunka, bóle brzucha, utrata apetytu oraz zaburzenia smaku). Ryzyko objawów ubocznych jest również mniejsze przy zastosowaniu preparatów metforminy o przedłużonym działaniu.

Laparoskopowa kauteryzacja jajników

Przy braku efektu dłuższe niż 6 miesięcy leczenie farmakologiczne nie ma sensu i można wówczas rozważyć laparoskopową kauteryzację jajników. Wykonuje się ją u młodych (poniżej 35. roku życia) pacjentek z dużą liczbą, niewielkich pęcherzyków (2–9 mm), ułożonych obwodowo w jajnikach. Kauteryzację należy wykonywać tylko u pacjentek z prawidłowym stężeniem AMH, pamiętając, że kauteryzacja jest zabiegiem uszkadzającym jajnik. Należy ją wykonywać tuż po miesiączce, aby nie było jeszcze pęcherzyka wzrastającego, którego uszkodzenie powoduje zazwyczaj krwawienie, co wiąże się z koniecznością koagulacji uszkadzającej dodatkowo jajnik. Nie powinno się również wykonywać kauteryzacji w obecności ciałka żółtego, co także stanowi przyczynę możliwego krwawienia i konieczności dodatkowej koagulacji. Kauteryzację powinno się wykonywać narzędziami jak najmniej uszkadzającymi jajnik, a więc igłą laparoskopową o jak najmniejszej grubości, z jak najmniejszym nastawem mocy. Zastosowanie narzędzi 3 mm z igłą bardzo cienką i nastawem mocy 20–25–30 W daje minimalne uszkodzenie jajnika. Kauteryzować powinno się pęcherzyki widoczne na powierzchni jajnika, a nie przypadkową część jajnika. Obecnie kauteryzacja wykonywana haczykiem laparoskopowym 5 mm czy innym narzędziem wydaje się zbyt brutalna i zbytnio niszcząca tkankę jajnika w stosunku do istniejących możliwości sprzętowych. Na powierzchni każdego jajnika powinno wykonać się 8–12 nakłuć. Autor artykułu jest zwolennikiem stosowania bardzo cienkiej igły i nakłuwania każdego widocznego pęcherzyka, co zwiększa szansę na zmniejszenie nierytmicznego wydzielania przez pęcherzyki jajnika poronnych ilości hormonów blokujących rytmiczne wydzielania GnRH przez podwzgórze. Po dokonanej kauteryzacji należy zalecać pacjentce próbę zajścia w ciążę w jak najkrótszym czasie. Po 3–4 miesiącach nieudanych prób zajścia w ciążę można jeszcze spróbować kolejnych stymulacji klomifenem lub FSH, a przy braku efektu zakwalifikować pacjentkę do procedury IVF.
Często stosuje się następujący algorytm postępowania u pacjentek z brakiem owulacji w PCOS, po wykluczeniu innych przyczyn braku owulacji:

1. Pacjentka młoda (< 35. roku życia) – 3 próby stymulacji klomifenem lub letrozolem z oceną owulacji. Przy braku owulacji zastosowanie 10 000 IU hCG lub 250 µg rhCG. Od 3–4 cyklu z owulacją zaleca się wykonywanie inseminacji do 3–4 razy.
2. Należy pamiętać, że obecnie zgodnie z ustawą z 2015 r. o leczeniu niepłodności, inseminację mogą wykonywać jedynie ośrodki posiadające zgodę Ministerstwa Zdrowia. Brak takiej zgody i przeprowadzanie inseminacji zagrożone jest wysoką karą finansową.
3. W przypadku braku efektu po stymulacji klomifenem lub letrozolem dołącza się w międzyczasie niewielką dawkę FSH. Pacjentki z PCOS dość opornie reagują na samo FSH.
4. W przypadku braku efektu po takich próbach stymulacji u pacjentek z dużą liczbą pęcherzyków Graffa zleca się kauteryzację jajników igłą laparoskopową 3 mm, minimalnie uszkadzającą jajnik z nastawem 20–25–30 W mocy.
5. Przy braku efektu w ciągu 3–4 miesięcy po kauteryzacji stosuj się jeszcze raz stymulację letrozolem, klomifenem lub FSH i przeprowadza inseminację.
6. Przy braku efektu zaleca się procedurę IVF.

W przypadku pacjentek po 35. roku życia, u których brak jest efektu po stymulacji klomifenem lub letrozolem oraz po inseminacjach, nie stosuje się procedury kauteryzacji, a zaleca procedurę IVF. U pacjentek po 38. roku życia i po 3 stymulacjach w cyklach owulacyjnych z inseminacjami bez efektu zaleca się również procedurę IVF.

Subiektywny przegląd błędów lekarzy w postępowaniu z pacjentkami z PCOS

Najczęstsze zdaniem autora błędy popełniane przez lekarzy, którzy dość rzadko mają okazję prowadzić pacjentki z PCOS, to:

1. Brak przeprowadzenia diagnostyki różnicowej (w oparciu o badania hormonalne) przyczyn zaburzeń miesiączkowania oraz przyczyn hiperandrogenizmu.
2. Brak oceny stężenia AMH i wykrycia przedwczesnego wygasania czynności jajników u pacjentek otyłych z wcześniejszą androgenizacją.
3. Brak oceny wzrastania i pękania pęcherzyka dominującego oraz braku owulacji w seryjnym badaniu USG.
4. Zbyt długie uważanie hiperprolaktynemii (u 15–20% kobiet z PCOS stwierdza się umiarkowane zwiększenie stężenia prolaktyny z zachowanym dobowym rytmem wydzielania tego hormonu) za przyczynę braku owulacji u tych pacjentek i stosowanie preparatu agonisty dopaminy przez wiele miesięcy lub czasami 1–2 lata bez efektu.
5. Nieuzasadnione stosowanie progesteronu lub gestagenów i twierdzenie, że skoro występuje krwawienie maciczne, to cykle są prawidłowe. To jest jedynie krwawienie z odstawienia.
6. Zbyt długie stosowanie klomifenu (powyżej 6 miesięcy) bez oceny, czy daje on efekt w postaci wzrostu pęcherzyka Graffa i czy dochodzi do owulacji. Niestosowanie seryjnej obserwacji w USG wzrastania i pękania pęcherzyka dominującego. Stosowanie klomifenu „w ciemno”, bez nadzoru USG.
7. Wykonywanie kauteryzacji jajników bez oceny stężenia AMH przed kauteryzacją.
8. Wykonywanie kauteryzacji jajników haczykiem laparoskopowym z nastawami dużej mocy.
9. Wykonywanie kauteryzacji u pacjentek po 35. roku życia.
10. Przeciąganie indukcji owulacji i kauteryzacji u pacjentek starszych.
11. Brak oceny drożności jajowodów u pacjentek stymulowanych przed indukcją owulacji.
12. Brak oceny nasienia partnera przed rozpoczęciem indukcji owulacji.

Wyeliminowanie tych błędów zwiększa prawdopodobieństwo prawidłowego przeprowadzenia pacjentki z PCOS przez proces diagnostyczny i terapeutyczny i osiągnięcie celu, jakim jest zajście w ciążę i posiadanie dziecka.