Hormonalna terapia menopauzalna, a zdrowie seksualne. Co to znaczy: „nie mam libido”?

Menopausal hormone therapy (MHT) and sexual health. What does it mean: “I have no libido”?

Zdrowie seksualne jest integralną częścią zdrowia człowieka, a jego dobra jakość jest ważnym elementem dobrego samopoczucia. Prawdopodobnie każdemu człowiekowi zależy na życiu i jego dobrej jakości.

POLECAMY

Badania pokazują, że u wielu kobiet po menopauzie wzrasta pozytywna odpowiedź na stymulację seksualną będąca rezultatem zmniejszenia lęku przed ciążą, braku konieczności dalszego używania antykoncepcji czy braku dyskomfortu związanego z miesiączką. Z drugiej strony starsze kobiety mogą doświadczać dyspareunii, zmniejszonego pożądania lub braku zainteresowania aktywnością seksualną (fizycznie lub psychicznie) oraz trudności w doświadczaniu orgazmu.

Zrozumienie seksualnych problemów kobiety angażuje wiele dyscyplin obejmujących lekarzy rodzinnych, ginekologów, fizjoterapeutów uroginekologicznych, geriatrów, psychologów klinicznych oraz pielęgniarki podstawowej i specjalistycznej opieki medycznej. W czasie konsultacji można krótko zwrócić uwagę i delikatnie zapytać, czy to oby nie relacja w związku związana z seksualnością stanowi istotę problemu. Ponieważ zdrowie seksualne jest bardzo złożonym „fenomenem pary”, trzeba też w ocenie uwzględnić czynnik męski. Leczenie w seksuologii nie jest bowiem ograniczone do farmakoterapii, ale obejmuje również stosowanie różnych metod samopomocy behawioralnej, czyli zmiany zachowań, przekonań i przyzwyczajeń.

Istotnym problemem aktywności seksualnej starszych ludzi jest brak ich uważności w zabezpieczaniu się przed chorobami przenoszonymi drogą płciową. Należy pamiętać, że istnieją czynniki, które predysponują do wyższego ryzyka zakażeń, a także mogą opóźniać ich rozpoznanie. Zarówno same kobiety, jak i pracownicy ochrony zdrowia powinni mieć świadomość złożoności i współzależności czynników odpowiedzialnych za zdrowie seksualne kobiety. Wydaje się to szczególnie ważne w okresie około- i postmenopauzalnym, kiedy współcześnie jeszcze bardzo wiele kobiet ulega stereotypowemu myśleniu: „nie miesiączkuję, nie będę rodzić, to nie muszę poddawać się badaniu ginekologicznemu, a tym bardziej dbać o zdrowie seksualne”.

Mity na temat seksualności starszych kobiet

W społeczeństwach całego świata istnieje wiele mitów dotyczących aktywności seksualnej starszych kobiet. Są one osadzone w przekazie kulturowym, religijnym, a także naukowym, ponieważ wiedza o seksualności człowieka jest wiedzą bardzo młodą, a odkrycia naukowe bardzo trudno torują sobie drogę przez mity. Słowo „mit” możemy zdefiniować jako powszechnie używaną nieprawdziwą myśl, która często wyraża dezaprobatę dla opisywanej rzeczywistości.

Do najczęściej występujących stereotypów/mitów dotyczących seksualności kobiet należą: aktywne seksualnie mogą być tylko młode kobiety – poniżej 30. roku życia, życie seksualne kobiet kończy się wraz z menopauzą, wrażliwość seksualna kobiety może być zawsze uruchomiona przez partnera, miłe i przyzwoite kobiety nie reagują na stymulację erotyczną, kobieta po menopauzie nie ma libido.

Czym jest libido?

Określenie „libido” ma swój rodowód w psychoanalizie, metodzie poznania i leczenia człowieka próbującej wyjaśniać różne zjawiska społeczne i kulturowe (zewnętrzne) mające wpływ na jego psychiczne funkcjonowanie. Jako nauka psychoanaliza została zapoczątkowana na przełomie XIX i XX w. przez wiedeńskiego lekarza Zygmunta Freuda.

Sam termin „psychoanaliza” wywodzi się z lat współpracy Freuda z Josefem Breuerem. Ci dwaj wiedeńscy lekarze, próbując leczyć chorych metodą polegającą na odszyfrowywaniu sensu objawów traktowanych jako forma wyrazu NIEŚWIADOMEGO życia psychicznego i uświadamianiu ich znaczenia pacjentowi, posługiwali się początkowo określeniem „metoda katartyczna” (od gr. katharsis = „oczyszczenie”) – w nawiązaniu do terminu znanego w teorii i praktyce dramatu greckiego.

W liście do Freuda Breuer zaproponował mu, by na podstawie „Króla Edypa” Sofoklesa – tragedii określonej przez Friedricha Schillera mianem „tragicznej analizy” – nazwać wynalezioną przez nich obu metodę katartyczną „psychoanalizą”, albowiem oni obaj – podobnie jak Edyp zwalczył dręczącą Teby zarazę, tropiąc i wypowiadając prawdę – sprowadzili „histeryczne” objawy swej pacjentki do ich genezy tkwiącej w przeżyciu traumatycznym z wczesnych lat życia (list ten, przechowywany w Archiwum Freuda w Nowym Jorku, do dzisiaj nie został opublikowany w żadnym wydaniu jego korespondencji). Wyniki swych studiów Freud i Breuer opublikowali w 1895 roku w pracy pt. „Studien über Hysterie”.

W materiałach źródłowych znajdziemy również informację, że historia pojęcia „nieświadomość” sięga przyrodoznawcy Carla Gustava Carusa oraz filozofów Johanna Friedricha Herbarta, Arthura Schopenhauera i Friedricha Nietzschego.

Widzimy zatem, że pojęcie „libido” wywodzi się z filozofii, a może nawet (to zagadnienie wymaga humanistycznego dyskursu filozofów, literaturoznawców) z literatury, i ze współczesną medycyną zdrowia seksualnego opartą na metodologii badań ilościowych oraz metod obrazowania pracy mózgu nie ma nic wspólnego. Freud, lekarz psychiatra, w swojej psychoanalizie wyodrębnił dwa podstawowe popędy: popęd libido, czyli erotyczny, oraz popęd śmierci, czyli destrukcji. Dlaczego pojęcie „libido” tak silnie zadomowiło się we współczesnej medycynie, skoro sam jego twórca nie miał dobrego zdania o swojej naukowej znajomości fizjologii kobiecej seksualności?

W kwestii psychologii kobiety Freud zajmował niekiedy postawę agnostyka, mówiąc, że niczego nie można udowodnić.

Pod koniec 1924 roku, próbując rozwiązać pewne zagadki dotyczące wrażliwości łechtaczki i pochwy, wyznał, że choć zagadnienie to bardzo go interesuje, „nie ma o tym żadnego pojęcia” […] „kobiecy aspekt tego problemu jest dla mnie osobliwie niejasny”. Jeszcze w 1928 roku zwierzył się Ernestowi Jonesowi, że cała nasza wiedza o wczesnym rozwoju kobiety wydaje się niedoskonała i niepewna. Uważał, że szczerze się starał zrozumieć „życie seksualne kobiety dorosłej”, ale nadal go intrygowało i stanowiło dla niego zagadkę. Był to swego rodzaju dark continent, „nieznany ląd”.

Mniej więcej w tym samym okresie Freud powiedział Marii Bonaparte, że od trzydziestu lat prowadzi badania nad „duszą kobiety”, ale niewiele z tego wynika. Was will das Weib? – pytał – „czego pragnie kobieta?”.

To słynne powiedzenie, wraz z określeniem kobiety jako nieznanego lądu, to współczesna wersja odwiecznego truizmu: mężczyźni od niepamiętnych czasów zwalczali własny strach przed tajemnymi mocami kobiet, określając całą płeć jako niezgłębioną.

Jest to jednak również bezradne wzruszenie ramion, świadczące o tym, jak bardzo Freud był niezadowolony z luk w swojej teorii [1].

W 2010 r. ukazał się zbiór esejów pt. Freud i pseudonauka napisanych przez Franka Cioffiego, jednego z najwybitniejszych współczesnych filozofów nauki i znawców psychoanalizy. Cioffi poddał szczegółowej analizie takie podstawowe pojęcia psychoanalityczne jak libido, przeniesienie i wczesny seksualizm, wykazując relację psychoanalizy do filozofii i metodologii nauki [2].

Kiedy ukazała się ta książka, wiedza o seksualności kobiet była zdecydowanie w innym miejscu niż wtedy, gdy powstało słowo „libido”. Ponad wieku potrzebowała nauka, aby dostarczyć dowodu na inność seksualności kobiety i mężczyzny. W 2002 r.

Rosemary Basson opublikowała swoje przełomowe badania.

Cykl reakcji seksualnej kobiet

Pierwszego opisu przebiegu reakcji seksualnej opartego na obserwacji laboratoryjnej dokonali Masters i Johnson. Zapis znalazł się w książce Human sexual response. Wyróżniał cztery odrębne fazy reakcji seksualnej: podniecenie, plateau, orgazm i fazę ustępowania podniecenia.

Podniecenie seksualne jako skutek działania pojedynczego bodźca seksualnego lub wielu bodźców u mężczyzn objawia się wzwodem członka, a u kobiet przekrwieniem naczynioruchowym i miotonią (wzmożonym napięciem mięśni).
Plateau i orgazm to wyższy stopień napięcia seksualnego wskutek utrzymującego się działania bodźca. Dalsza stymulacja wywoła orgazm u kobiety, u mężczyzny szczytowanie w postaci wytrysku nasienia i orgazmu.
Faza ustępowania podniecenia (okres refrakcji) – wzwód ustępuje i dalsza stymulacja go nie wywoła. U kobiet okres ten jest krótszy i charakteryzuje się zmiennością i możliwością wzniesienia na wyższy poziom. Może wystąpić nawet kilka orgazmów po kolei [3, 4].

Wiele dojrzałych kobiet nie jest świadomych występujących fizjologicznie, korelujących z wiekiem zmian w odpowiedzi seksualnej swojego organizmu.

Zastosowanie w praktyce klinicznej tej klasyfikacji ujawniło poważne przeoczenie w modelu reakcji seksualnej Mastersa i Johnson, które dostrzeżono po opublikowaniu w 1970 r. ich drugiej książki – Human Sexual Inadequacy.

Praca z pacjentami pokazała, że zgłaszający się do lekarza najczęściej mówili o narastającym odczuciu braku pożądania. Brak pożądania to brak motywacji seksualnej, małe zainteresowanie seksem, odczuwane i zgłaszane zarówno przez kobiety, jak i przez mężczyzn. Intymność, czułość i bliskość, reakcja na dotyk, bardzo trudne do zmierzenia i naukowego opisu, okazały się ważniejszymi czynnikami reakcji seksualnej niż orgazm lub jego brak. Jednak badacze w opracowanym modelu nie uwzględnili roli czynników emocjonalnych i relacji partnerskiej. To był błąd.

Być może przyczyna tkwiła w obowiązującym wówczas dla obu płci liniowym modelu fizjologii reakcji seksualnej, pojmowanej jako wzwód, stosunek płciowy i orgazm.

Próby poszukiwania i opisania prawidłowego modelu fizjologicznej reakcji seksualnej trwały. W 1977 r. Helen Kaplan zaproponowała model trójstopniowy: pożądanie, pobudzenie i orgazm. On również został poddany krytycznej analizie. Zarzucono mu brak uwzględnienia emocji, doznań i potrzeb kobiety. Model Kaplan nie mówił nic o odczuwaniu zadowolenia i satysfakcji seksualnej. Nieuwzględnienie indywidualnych odczuć związanych z przebiegiem reakcji seksualnej nie pozwoliło na stworzenie prawidłowego modelu przebiegu reakcji seksualnej kobiety oraz pełnego obrazu kobiecej seksualności [5].

Kolejną badaczką, która wynikami badań uzasadniła swój krytycyzm wobec modelu Kaplan, a której badania stanowią przełom w rozumieniu seksualności kobiety, jest Rosemary Basson. Współcześnie wiemy, że liniowy model reakcji seksualnej występujący u mężczyzn może również występować u pewnej grupy kobiet, jednak podstawą reagowania seksualnego kobiet jest cykl (ryc. 1).

W 1999 r. Basson napisała: „Podczas gdy prawdą jest, że u wielu mężczyzn pożądanie seksualne prowadzi do pobudzenia, którego kulminację stanowi orgazm i ustąpienie podniecenia, u większości kobiet pobudzenie i pożądanie są w znacznym stopniu wymienialne”. Na początku 2000 r. Basson wysunęła hipotezę, że dla wielu kobiet momentem inicjującym reakcję seksualną jest pragnienie bliskości i intymności, a nie seksualnego odprężenia samego w sobie. We wnioskach z badań zawarła stwierdzenie, że u wielu kobiet nie występuje silny biologiczny popęd seksualny – przynajmniej nie tak silny, jak biologiczna potrzeba opieki i ochrony własnych dzieci. Basson, wnioskując z wyników badań, postawiła tezę, że nawet kobieta nieodczuwająca pożądania może poszukiwać kontaktu seksualnego z partnerem z obawy, że ten odsunie się od niej lub będzie rozdrażniony i nieszczęśliwy, jeśli okres między zbliżeniami będzie zbyt długi. Kobieta może też chcieć ocieplić atmosferę i zwiększyć poczucie bliskości dzięki obustronnie satysfakcjonującemu stosunkowi seksualnemu, niekoniecznie odczuwając potrzebę odprężenia seksualnego. W rzeczywistości zarówno czynniki wewnętrzne, jak i bodźce zewnętrzne mogą powodować u kobiety otwartość na pobudzenie seksualne. Teoria Basson mówi, że wiele kobiet podejmuje świadomą decyzję o wejściu w stan pobudzenia seksualnego. Decyzja ta prowadzi następnie do podniecenia, które dopiero wyzwala pożądanie seksualne.

Kulminacja w formie orgazmu może nastąpić lub nie [6, 7].

Aktywność seksualna kobiet starszych

Odnosząc się do przytoczonych wcześniej mitów, kiedy National Council on Aging i American Association for Retired Person rozpoczynały badania nad seksualnością kobiet starszych, wyniki pokazywały, że 47% zamężnych kobiet w wieku 66–71 lat było aktywnych seksualnie, a w wieku 78 lat – 29%. Większość bieżących badań pokazuje, że na 1000 kobiet i mężczyzn w wieku ponad 50 lat, 60% było zadowolonych ze swojego życia seksualnego. 61% relacjonuje, że mają lepszy seks niż w młodości.

Przynajmniej raz w tygodniu seks deklaruje 70% badanych [8].

Z badań dotyczących aktywności seksualnej kobiet w różnych okresach życia wynika, że 18–20% lub więcej potwierdza chroniczną dyspareunię, praktycznie w każdej grupie wiekowej. U kobiet pomenopauzalnych badania pokazują rozpowszechnienie tej dolegliwości u 8–55%. Współczesne badania holenderskie potwierdzają, że 27% kobiet w wieku 50–75 lat miało bolesne współżycie seksualne; połowa z tych kobiet zgłaszała występowanie od umiarkowanych do bardzo mocno nasilonych objawów, ale tylko jedna trzecia z nich szukała pomocy medycznej [7].

Tak jak ludzka seksualność zależy od czynników biologicznych i psychologicznych, tak wszystkie one i każdy z osobna mogą powodować odczuwanie reakcji seksualnej jako zaburzonej.

W przeprowadzonym w USA badaniu 98,8% ze zbadanych 964 kobiet skarżyło się na więcej niż jeden problem seksualny.

Problemami tymi były:

bardzo duży spadek zainteresowania seksem (87%),
trudności z uzyskaniem orgazmu (83%),
niewystarczające nawilżenie pochwy (75%),
dyspareunia (72%),
brak akceptacji dla wyobrażenia swojego ciała (69%),
niezaspokojone potrzeby seksualne (67%),
niedobór informacji o kwestii seksualności.

Więcej niż 40% kobiet zgłaszało doświadczenie przymusu współżycia w różnych okresach swojego życia [8].

Wiele dojrzałych kobiet nie jest świadomych występujących fizjologicznie, korelujących z wiekiem zmian w odpowiedzi seksualnej swojego organizmu. Wstydzą się i obawiając się ich ujawnienia, odmawiają współżycia swojemu partnerowi, co najczęściej pogarsza relację w związku.

Wnioski z badań naukowych są takie, że kobiety potrzebują wiedzy na temat objawów menopauzalnych wpływających na zdrowie seksualne. Sprecyzowane informacje na temat zmian w fizjologii ciała dokonujących się z wiekiem pomagają zrozumieć i wyeliminować niepokój, zwiększyć akceptację, a tym samym ograniczyć występowanie dysfunkcji seksualnych [9, 10].

Należy zwrócić uwagę, że głównym i najczęściej pierwszym objawem dysfunkcji seksualnych u kobiet, w związku z wystąpieniem ostatniej miesiączki, jest suchość przedsionka pochwy i w pochwie. Niestety zbyt często ignorowana zarówno przez kobiety, jak i lekarzy. Zmniejszenie nawilżenia pochwy oraz zmiany wsteczne w jej błonie śluzowej mogą prowadzić do pomenopauzalnego zanikowego zapalenia pochwy, które występuje u 10–40% kobiet. Objaw ten jest głównym powodem odmowy podejmowania kontaktów seksualnych. Nieleczony doprowadza do pełnoobjawowych dysfunkcji seksualnych i pogorszenia jakości życia. Postępowaniem pierwszego rzutu, bez jakichkolwiek przeciwwskazań, jest podawanie miejscowe preparatów drobnocząsteczkowego kwasu hialuronowego. Dzięki swojej drobnej cząsteczce zapewniają one szybkie nawilżenie i skuteczność w regeneracji. Kwas hialuronowy występuje naturalnie w organizmie człowieka m.in. w macierzy międzykomórkowej skóry i chrząstek. Jego właściwością jest możliwość absorpcji wody, co pozwala na utrzymanie napięcia i nawilżenia tkanek. Wspomaga on również procesy gojenia i regeneracji błony śluzowej pochwy oraz ułatwia leczenie się ran po zabiegach ginekologicznych. Łagodzi stany zapalne i zmniejsza dyskomfort spowodowany suchością błony śluzowej pochwy związanej z wiekiem lub niedoborem estrogenów na skutek menopauzy [11, 12].

Dysfunkcje seksualne u kobiet

Dysfunkcja seksualna to stan, kiedy pojawiający się w relacji seksualnej problem natury psychicznej lub fizycznej stanowi przyczynę niepokoju, lęku i pogarsza jej jakość.

Dysfunkcje seksualne w odniesieniu do nasilenia ich występowania stanowią problem nadzwyczaj ignorowany przez kobiety i przez lekarzy. Obie strony zachowują milczenie w tej sprawie. Kobieta z powodu braku świadomości źródła kłopotu zdrowotnego nawet nie informuje o problemie, jakby dodając na marginesie: „a libido to już w ogóle nie mam”. Lekarz najczęściej nie dotyka bolesnego zagadnienia, którego źródłem może być problematyczna aktywność seksualna. I tak kłopot pozostaje w ukryciu, a ukryty nie może być diagnozowany, a tym bardziej leczony.

Chociaż tematem naszych rozważań są kobiety starsze, należy pamiętać, że dysfunkcje seksualne występują niezależnie od wieku. Mogą się pojawić w ciągu całego życia. Każde ważne wydarzenie w życiu, śmierć, rozwód, przemoc seksualna, doświadczenie przemocy seksualnej w dzieciństwie, agresja partnera, niepowodzenia finansowe, zmiany w jakości czy stylu życia mogą zainicjować problemy, nie tylko w okresie przed ostatnią miesiączką w życiu, ale i po niej.

Jeżeli nie zostaną one rozwiązane czy wyleczone wcześniej, to okres przed ostatnią miesiączką i po niej wyraźnie zaostrzy objawy.

Obecnie funkcjonują trzy równoprawne podziały zaburzeń seksualnych, różniące się od siebie:

Amerykańskiej Fundacji Urologicznej (AFUD) – pierwsza w świecie nauki klasyfikacja zaburzeń seksualnych u kobiet w opozycji do DSM (1998),
Światowej Organizacja Zdrowia (WHO) – International Statistical Classification of Diseases and Related Problems (ICD-11) (2019),
Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA) – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-V) (2013).

Zaburzenie seksualne nie jest tylko prostą medyczną reakcją, na którą mają wpływ burzliwe czasy, różne religie i różnorodne kultury. Problem jest głębszy, bo tak jak ludzka seksualność zależy od czynników biologicznych i psychologicznych, tak wszystkie one i każdy z osobna mogą powodować odczuwanie reakcji seksualnej jako zaburzonej.

Zaburzenia seksualne u kobiet (female sexual dysfunction – FSD) są skomplikowanym, wielopłaszczyznowym i wielowymiarowym problemem, który dotyka w przybliżeniu od 25 do 63% kobiet. Współcześnie problem zaburzeń seksualnych związany z wieloma specjalizacjami lekarskimi, a właściwie z każdą z nich, pozostaje nieprzypisany do żadnej. Niezajmowanie się tym „niezaadresowanym” zagadnieniem i brak odpowiedniej terapii prowadzą do pogorszenia relacji w związku, nastroju, samooceny i ogólnej oceny jakości życia i zdrowia. Bardzo często problem ten pozostaje niezgłoszony i nierozpoznany. Skutkuje to rozwojem wielu dolegliwości i chorób maskujących główną przyczynę.

Próba ujednolicenia klasyfikacji dla celów klinicznych według adaptacji Basson (2000)

I. Sexual desire disorders (zaburzenia pożądania).

A. Hypoactive sexual desire disorder (HSDD – zaburzenia pożądania – przetrwałe lub nawracające niedobory lub całkowity brak fantazji/myśli seksualnych, lub brak odpowiedzi na bodziec seksualny, będące powodem cierpienia).
B. Sexual aversion disorder (SAD – awersja seksualna – przetrwałe lub nawracające fobie, awersja i unikanie kontaktów seksualnych z partnerem seksualnym, powodujące cierpienie).

II. Sexual arousal disorder (zaburzenia podniecenia) – przetrwała lub nawracająca niemożność osiągnięcia lub utrzymania wystarczającego seksualnego podekscytowania, która może być wyrażona jako subiektywne doświadczenie braku odczuwania nawilżenia lub innych somatycznych reakcji, powodujące cierpienie.

III. Orgasmic disorder (OD – zaburzenia orgazmu) – przetrwałe lub nawracające trudności z uzyskaniem orgazmu po wystarczającej stymulacji i uzyskaniu odpowiedniego poziomu podniecenia, powodujące cierpienie.

IV. Sexual pain disorders (SPD – zaburzenia seksualne przebiegające z bólem).

A. Dyspareunia – dyspareunia – przetrwały lub nawracający ból doznawany w związku z kontaktem seksualnym.
B. Vaginismus – pochwica – przetrwały lub nawracający skurcz mięśni pochwy uniemożliwiający odbycie stosunku seksualnego, będący powodem cierpienia.
Long life vaginismus – sytuacja, w której nie doszło do inicjacji seksualnej z powodu skurczu mięśni pochwy.
C. Noncoital sexual pain disorders – ból seksualny niezwiązany ze stosunkiem płciowym, odczuwalny przy stymulacji seksualnej bez stosunku seksualnego [13, 14].

Estrogeny i androgeny w odpowiedzi seksualnej kobiety

Estrogeny

W okresie życia kobiety od pierwszej miesiączki do menopauzy w każdym cyklu poziom estrogenów podlega wahaniom. Spada i wzrasta podobnie jak w przypadku odpowiedzi na stymulację seksualną. Cykl miesiączkowy zależy od estrogenów produkowanych w całości przez jajnik, ale cykl seksualny już nie.

W okresie po ostatniej miesiączce poziom estrogenów dramatycznie spada. Ich ilość zależy od produkcji obwodowej, poza jajnikami. Parakrynnie i intrakrynnie [15, 16].

Oddziaływanie centralne

Głównym działaniem estrogenów na centralny układ nerwowy jest wpływ na jakość snu i nastrój. Prawdopodobnie to tą drogą mogą one wpływać na jakość reakcji seksualnej. Bo chociaż trudno w to uwierzyć, estrogeny krążące we krwi obwodowej nie wpływają na odczuwanie pożądania seksualnego. Wzrost pożądania następuje dopiero dzięki powstającemu z testosteronu w drodze konwersji w komórkach mózgu estradiolu i dihydrotestosteronu (DHT).

Oddziaływanie obwodowe

Najważniejszym działaniem estrogenów w odpowiedzi seksualnej jest przypuszczalnie przygotowanie śródbłonków naczyń krwionośnych do prawidłowej aktywności NO (tlenku azotu). Bierze on udział w przekrwieniu sromu i prawdopodobnie pochwy.

W receptorach estrogenowych sromu i pochwy wzrasta biologiczna aktywność NO, pośrednicząc w efekcie antyoksydacyjnym. U kobiet po menopauzie funkcja śródbłonków jest upośledzona.

Terapia estrogenowa ma na celu uzyskanie wzrostu liczby receptorów estrogenowych w ścianach naczyń. Wraz ze spadkiem poziomu estrogenu spada liczba naczyń krwionośnych, obserwuje się bladość i atrofię, często wyraźnie zaznaczone.

W okresie po ostatniej miesiączce poziom estrogenów dramatycznie spada. Ich ilość zależy od produkcji obwodowej, poza jajnikami. Parakrynnie i intrakrynnie.

Niektóre kobiety po menopauzie opisują, że w czasie współżycia seksualnego odczuwają zmniejszenie obrzęku sromu wraz ze zmniejszonym odczuciem napięcia seksualnego w genitaliach. Inne z kolei mówią, że nigdy nie doświadczały obrzęku, ale teraz po prostu nie czują podniecenia seksualnego w genitaliach.

Niedobór estrogenów po menopauzie jest przyczyną odczuwania suchości pochwy i bolesnego współżycia seksualnego.

Podczas stymulacji seksualnej w warunkach laboratoryjnych, kiedy kobiety doświadczają psychicznego lub – inaczej nazywając – mentalnego seksualnego pobudzenia, obserwuje się, że przepływ krwi przez narządy płciowe nie jest upośledzony. Wzrost przepływu krwi w naczyniach krwionośnych w atroficznym nabłonku pochwy pozbawionym estrogenu jest ważnym elementem zdrowia seksualnego u każdej kobiety po ostatniej miesiączce.

Z badań wynika praktyczny wniosek, że kobieta odczuwająca suchość sromu i pochwy przed rozpoczęciem kontaktu seksualnego powinna starać się być mentalnie wprowadzona, przygotowana na doświadczenia seksualnej radości, ponieważ wtedy zdecydowanemu polepszeniu ulega stan miejscowy (sromu i pochwy) i zmniejsza się odczuwana bolesność przy wprowadzaniu prącia do pochwy.

Wazoaktywny polipeptyd jelitowy (VIP), który dodatkowo wtórnie zwiększa produkcję NO przez komórki śródbłonka, wymaga dla swojej aktywności minimalnego poziomu estrogenów.

U kobiet przed ostatnią miesiączką jego poziom w czasie seksu wzrasta, u kobiet postmenopauzalnych nie obserwuje się wzrostu. Ograniczone badania neurotransmiterów obecnych w tkance pochwy sugerują, że chociaż VIP i NO są obecne w tkance pochwy, to ich synteza wyraźnie spada u kobiet postmenopauzalnych.

Kliniczne doświadczenie dowodzi, że miejscowe systematyczne podanie estrogenu uśmierza dolegliwości bólowe, o czym informuje pacjentka, i poprawia unaczynienie, co obserwuje się w badaniu fizykalnym.

Co z kobietami, które mają przeciwwskazania do leczenia estrogenami lub mają obawy przed stosowaniem estrogenów podawanymi również miejscowo?

Z analizy piśmiennictwa wynika, że leczeniem dolegliwości związanych z suchością pochwy są preparaty z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym. Mogą być stosowane nie tylko jako metoda wspomagania leczenia estrogenem dopochwowym, ale również jako leczenie pierwszego rzutu u kobiet z suchością z jakiejkolwiek przyczyny [11].

Proste lubrykanty przy braku odpowiedniego poziomu estrogenu nie mogą być efektywne i nie przywracają pochwie elastyczności i zdrowia.

Niedobór estrogenów może również dawać objawy z układu moczowego – włącznie z nietrzymaniem moczu. Na powierzchni trójkąta pęcherza moczowego (ujście cewki moczowej i moczowodów) znajduje się maksymalnie duża ilość receptorów estrogenowych. Jednym z czynników częstości i nagłości incydentów ze strony pęcherza moczowego może być niedobór estrogenów powodujący: atrofię trójkąta pęcherzowego, spadek wrażliwości receptorów alfa w szyi pęcherza, ścieńczenie błony śluzowej pęcherza i otaczających tkanek. Seksualną konsekwencją jest unikanie nie tylko doświadczania orgazmu z powodu lęku przed nietrzymaniem moczu, ale również unikanie seksu. Irytacja i ból mogą się pojawić w pozycjach seksualnych, w których masowana jest przednia ściana pęcherza moczowego.

Chociaż metaanalizy pokazują, że estrogeny i ich niedobór mają małe znaczenie w rozwijaniu się nietrzymania moczu, należy podkreślić, że badania były ograniczone z powodu małych grup kobiet z różnymi objawami i różnymi postaciami nietrzymania moczu.

Ze spadkiem poziomu estrogenu łączy się również wzrastający poziom pH i zmieniona flora bakteryjna na dominującą Gram-ujemną. Taki stan miejscowy może predysponować układ moczowo-płciowy do nawracających infekcji i zmniejszać motywację do seksu. Atrofia urogenitalna może być również przyczyną bolesnego współżycia seksualnego.

Wszystkie powyższe sytuacje doprowadzają u kobiet po menopauzie do rozwoju zespołu moczowo-płciowego (GSM – genitourinary syndrome of menopause). Niesłychanie ważne jest, aby ginekolog dokonał diagnostyki różnicowej czynnika organicznego [17].

Androgeny

Rola androgenów w odczuwaniu pożądania i zdolności do satysfakcjonującej odpowiedzi w cyklu seksualnym jest wciąż na etapie badań. Istnieje silna naukowa intuicja, że androgeny są potrzebne w budowaniu seksualnej odpowiedzi kobiety, ale naukowe badania wpływu terapii androgenowej u kobiet z niedoborem androgenów wciąż są w fazie początkowej. Obecny konsensus, jeżeli chodzi o niewydolność androgenową u kobiet, wymaga identyfikacji przyczyn spadku ilości androgenów.

U kobiet, u których dochodzi do nagłego spadku aktywności androgenów, w czasie stymulacji erotycznej może dojść do zmniejszonego odczuwania pobudzenia mentalnego. Jednocześnie zmniejsza się odczuwanie subiektywnego podniecenia seksualnego w obszarach pozagenitalnych i w okolicy genitalnej. Dochodzi do upośledzenia wazoaktywnej odpowiedzi genitalnej [15, 16].

W leczeniu atrofii urogenitalnej z rozwiniętym zespołem GSM – genitourinari syndrome of menopause – z towarzyszącym bolesnym współżyciem seksualnym należy stosować miejscowo preparaty z estrogenem oraz produkty dopochwowe z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym.

Oddziaływanie centralne i obwodowe

Dokładna fizjologia i rola biochemiczna androgenów w fizjologii cyklu seksualnego kobiety jest słabo poznana. Wiadomo, że mogą one wzmacniać wazodylatacyjny efekt działania estrogenów. Wrażliwość/ /tkliwość genitalna i pozagenitalna, pobudzenie, ochota seksualna, fantazje, myśli seksualne są uruchamiane przez androgeny na drodze mechanizmów, które nie są jeszcze do końca poznane. Jest prawdopodobne, że wewnątrz komórek testosteron musi być aromatyzowany do estradiolu i przekształcany do DHT za pomocą 5-alfa-reduktazy.

Poważną trudnością w zrozumieniu roli androgenów w organizmie jest brak testów o odpowiedniej wrażliwości oceniających niski poziom androgenów u kobiety.

Niedobór androgenów może występować z powodu:

obustronnego wycięcia jajowodów i jajnika,
menopauzy wywołanej chemioterapią,
terapii GnRH wywołującej objawy menopauzalne,
przedwczesnego wygaśnięcia czynności jajnika,
doustnej terapii estrogenowej,
doustnej antykoncepcji,
choroby Adisona,
niewydolności przysadki mózgowej,
podwzgórzowego brak miesiączki,
chorób przewlekłych.

Z badaniami androgenów i ich roli w powstawaniu pożądania seksualnego i odpowiedzi seksualnej występują również inne trudności. I chociaż od kilkunastu lat jesteśmy świadkami prób wprowadzenia do leczenia dysfunkcji seksualnych dotyczących pożądania u kobiet po menopauzie preparatów androgenowych, to wciąż nie znajdują one swojego stałego miejsca, ponieważ nie dysponujemy odpowiednią liczbą badań randomizowanych, z podwójnie ślepą próbą, aby ich wyniki mogły być uznane i by preparaty androgenowe dopuszczono do leczenia.

Kobiety mogą być aktywne seksualnie przez długie lata po ostatniej miesiączce, a jakość życia seksualnego ma wpływ na ogólny stan zdrowia. Postępowanie diagnostyczno--terapeutyczne powinno być holistyczne.

Istnieje też niepewność dotycząca relacji estrogenów i androgenów we wpływie na zdrowe fizjologiczne wzrastanie i odczuwanie pożądania seksualnego u kobiet. Niektórzy badacze uważają, że estrogeny są kluczowymi hormonami odpowiadającymi za ten efekt i że androgeny odgrywają rolę, ale tylko wtedy, kiedy podawane są sztucznie duże dawki. Sugerują jednak, że wywierają one większy wpływ na poprawę ogólnego samopoczucia niż na jakiś specyficzny wzrost energii seksualnej [18, 19].

Podsumowanie

W rozważaniach, przez które przeszliśmy w tym artykule, zatoczyliśmy szeroki krąg od filozofii przez psychologię reakcji seksualnej, fizjologię przemian biochemicznych po neuroprzekaźniki. Taka jest naukowa baza dla współczesnego rozumienia seksualności kobiety. Człowiek psychofizycznie jest całością, na którą koniecznie trzeba spojrzeć holistycznie. To, co się dzieje w komórkach ciała, naczyniach krwionośnych na najniższym poziomie za sprawą neuroprzekaźników, neurohormonów, enzymów, jest bezpośrednio przekładane na reakcję seksualną. Jednak centrum dowodzenia doświadczania emocji i połączenia ich w odpowiedź seksualną jest mózg. I efekt ten możemy obserwować dzięki najnowocześniejszym metodom obrazowania jego pracy.

Za początek endokrynologii ginekologicznej należy uznać odkrycie estrogenów i progesteronu w połowie XX w. Poznanie ich struktury, funkcji i sposobów regulacji produkcji pozwoliło w następnych latach na wykorzystanie tych hormonów w diagnostyce i terapii zaburzeń w ginekologii i położnictwie. Jedną z nich jest HTM. Wydawałoby się, że terapia ta powinna mieć bezpośredni wpływ na jakość reakcji seksualnej u kobiety. Tak jednak nie jest. Cykl reakcji seksualnej Basson wyraźnie pokazuje rolę stanów emocjonalnych w doświadczaniu pożądania, a emocje to nie tylko hormony.

Przyszłość poznania biologii cyklu reakcji seksualnej według Basson będzie należała do tych, którzy doprowadzą do odkryć w zakresie neurotransmiterów i neuroreceptorów pochodzenia mózgowego, odkrywców regularności pulsacyjnego wydzielania GnRH oraz związku ośrodków nadwzgórzowych mózgu z systemem hormonalnym służącym reprodukcji. Nowa wiedza z pewnością będzie wykorzystywana w mediacji stanów psychicznych i posłuży lepszemu poznaniu odpowiedzi mentalnej w przebiegu reakcji seksualnej [20].

Wnioski

Podczas zbierania wywiadu ginekologicznego od kobiety okołomenopauzalnej i starszej zawsze należy zapytać o aktywność seksualną. Kobiety mogą być aktywne seksualnie przez długie lata po ostatniej miesiączce, a jakość życia seksualnego ma wpływ na ogólny stan zdrowia. Postępowanie diagnostyczno-terapeutyczne powinno być holistyczne.
Za prawidłowy cykl reakcji seksualnej kobiety odpowiada wiele czynników psychicznych i fizycznych. Rolą ginekologa jest rozpoznać czynnik organiczny. Diagnozować i leczyć. W razie potrzeby skierować pacjentkę do psychiatry lub psychoterapeuty.
Doustna czy przezskórna terapia menopauzalna nie leczy bezpośrednio objawów związanych z niedoborem estrogenów w obszarze genitalnym.
W leczeniu atrofii urogenitalnej z rozwiniętym zespołem GSM – genitourinari syndrome of menopause – z towarzyszącym bolesnym współżyciem seksualnym należy stosować miejscowo preparaty z estrogenem oraz produkty dopochwowe z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym. W przypadku przeciwwskazań do podawania estrogenu, są wsparciem w leczeniu pierwszego rzutu.
Należy podjąć naukowe próby zdefiniowania określenia libido, opierając się na wiedzy, którą już posiadamy, aby zbudować model mówienia o seksualności kobiety służący dobremu wzajemnemu zrozumieniu lekarza lub terapeuty i pacjentki.

Piśmiennictwo:

Gay P. Freud. Wydawnictwo Zysk i S-ka. Poznań 2003.
Coffii F. Freud i pseudonauka. Wydawnictwo WAM, Kraków 2010.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III). 3rd ed. American Psychiatric Association. Washington, DC 1980.
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III-R). 3rd rev. American Psychiatric Association. Washington, DC 1987.
Kaplan H.S. Disorders of Sexual Desire and Other New Concepts and Techniques in Sex Therapy. Brunner/Mazel Publications. New York, NY 1979.
Basson R. An alternative sexual response cycle in women and its use in the assessment and management of low sexual desire. Presented at: The Female Sexual Dysfunction Conference; Oktober 16, 1999; Boston, Mass.
Basson R. The female sexual response: a different model. J Sex Marital Ther 2000; 26: 51–65.
Tomlinson J.M. Sexual Health and the Menopause. The Royal Society of Medicine Press. London 2005.
Goldstein H.B., Whitmore K.E. A practical approach to female sexual dysfunction. Contemporary OB/GYN April 2008.
Basson R. Sexuality and Sexual Disorders Disorders. Clinical Updates in Womens’s Health Care. The American College of Obstetricians and Gynecologists 2003; 11 (2).
Jokar A., Davari T., Asadi N., et al. Comparison of the Hyaluronic Acid Vaginal Cream and Conjugated Estrogen Used In Treatment of Vaginal Atrophy of Menopause Women: A Randomized Controlled Clinical Trial. Int J Community Based Nurs Midwifery. 2016; 4910: 69–78.
Gariboldi S., Palazzo M., Zanobbio L., et al. Low Molecular Weight Hyaluronic Acid Increases the Self-Defense of Skin Epithhelium by Induction of beta – Defensin 2 via TLR2 and TLR4. The Journal of Immunology. 2008;181(3): 2103-2110, doi:10.4049/jimmunol.181.3.2013.
Report of the international consensus development conference on female sexual dysfunctions: definitions and classifications. J Urol 2000; 163: 888–893.
Sungur M.Z., Gunduz A. A Comparison of DSM-IV-TR and DSM-5 Definitions for Sexual Dysfunctions: Critiques and Challenges. J Sex Med 2014; 11: 364–373.
Levay S., Valente S.M. Human sexuality. Sinauer Associates, INC. Publishers Sunderland. Massachusetts, USA 2006.
Wróbel B., Karasek M. Human sexuality and sex steroids. Neuroendocrinol Lett 2008; 29 (1): 3–10.
Ricki L. Introducing ‘Genitourinary Syndrome of Menopause’. www.medscape.com [dostęp: 25.08.2014].
Bancroft J. The endocrinology of sexual arousal. J Endocrinol 2005; 186: 411–427.
Clinical Updates in Women’s Health Care. Sexuality and Sexual Disorders. The American College of Obstetricians and Gynecologists 2003; 11 (2).
Leiblum S.L. Nowe spojrzenie na seksualność kobiety. Ginekologia po Dyplomie 2002; 1: 55–60.