Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

30 czerwca 2018

NR 37 (Grudzień 2017)

Farmakoterapia bólu u pacjentów z nowotworem sutka

0 73

U pacjentek z rakiem sutka w chwili rozpoznania najczęściej nie występują żadne dolegliwości bólowe (u mężczyzn ten rodzaj nowotworu występuje bardzo rzadko). Natomiast począwszy od rozpoczęcia diagnostyki, a następnie leczenia przeciwnowotworowego można zacząć rozpatrywać objaw, jakim jest ból.

Dostępne w literaturze dane na temat występowania bólu związanego z chorobą nowotworową są zróżnicowane, wg nich dotyka on 5–20% chorych w trakcie diagnostyki i leczenia. Postępowanie diagnostyczne, które często wymaga pobrania materiału do badania histopatologicznego, wiąże się z przerwaniem ciągłości tkanek i nierzadko wiąże się z występowaniem bólu o różnym stopniu nasilenia.

Postępowanie przeciwnowotworowe obejmuje leczenie miejscowe (zabieg chirurgiczny, radioterapia) i/lub systemowe (chemioterapia, hormonoterapia). Zastosowanie większości z terapii onkologicznych może prowadzić do powstania bólu jatrogennego, czyli niekorzystnego efektu prowadzonego leczenia. Ból w tym przypadku może mieć charakter zarówno ostry, jak i przewlekły, a jego patomechanizm powstawania może być złożony [1, 2].

Ból ostry w przebiegu nowotworu sutka

Ból może być związany z diagnostyką i wówczas najczęściej jest krótkotrwały lub z zabiegiem chirurgicznym (ból pooperacyjny). W większości przypadków nie jest to problem kliniczny zarówno dla pacjenta, jak i dla lekarza. Należy jednak pamiętać, że drobne procedury zabiegowe, jak np. pobranie wycinków czy biopsje wymagają znieczulenia, najczęściej miejscowego, podczas ich wykonywania, a następnie odpowiedniego zaopatrzenia chorego w okresie po zabiegu. Chora musi zostać nie tylko poinstruowana, jak postępować w razie pojawienia się bólu po wykonanym badaniu, ale co najważniejsze, jak sobie z tym bólem radzić oraz skutecznie go łagodzić. W przypadku zabiegu chirurgicznego wydaje się wręcz oczywiste i nieodzowne wdrożenie leczenia przeciwbólowego bezpośrednio po zabiegu, a leczenie powinno być adekwatne do patomechanizmu, jak i natężenia bólu [2–4].

Bardziej złożone jest leczenie bólu przewlekłego w przebiegu raka sutka, czyli bólu, który trwa dłużej niż 3 miesiące lub trwa dłużej niż proces gojenia się tkanek. Wynika to z faktu, że zespół bólowy po mastektomii należy do jednego z najczęściej występujących zespołów bólowych (powyżej 40%). Co najważniejsze, problem ten może dotykać nie tylko kobiety z zaawansowanym rakiem sutka, ale także populację pacjentek, u których nie stwierdzono ani wznowy, ani rozsiewu choroby nowotworowej. W zespole tym dominować będzie ból o charakterze neuropatycznym, najczęściej obejmujący górną część klatki piersiowej oraz kończynę górną (po stronie zabiegu lub radioterapii).

W zależności od stopnia zaawansowania, uszkodzonych struktur i tkanek mogą występować różne typy bólu. Jeśli mamy do czynienia z zaawansowaniem miejscowym wówczas najczęściej ból będzie miał charakter nocyceptywny (z uszkodzenia tkanek miękkich) lub neuropatyczny (spowodowany uszkodzeniem obwodowego układu nerwowego) [5, 6].

Pierwsze dolegliwości związane z uszkodzeniem nerwów mogą pojawić się już po zabiegu, a niewłaściwe postępowanie przeciwbólowe lub co gorsza całkowity jego brak może prowadzić do nieodwracalnych zmian w układzie nerwowym i utrwalenia bólu. Jeśli wygojona jest rana pooperacyjna, a pacjentka zgłasza dolegliwości, które nie muszą być opisywane jako typowy ból, należy nie tylko rozpoznać odpowiedni typ bólu, ale – co najistotniejsze – wdrożyć odpowiednie leczenie.

Najczęściej opisywane dolegliwości 

Objawy mogące świadczyć o neuropatii (uszkodzenie nerwu, nerwów lub nawet splotu ramiennego) to: pieczenie, palenie, parzenie, drętwienie, mrowienie lub napadowe bóle o charakterze strzelania, zrywania czy wręcz uczucia przepływu prądu w kończynie górnej.

Mogą występować także dwa zjawiska: hiperalgezja (nadwrażliwość na ból) oraz alodynia (ból spowodowany czynnikiem fizjologicznie obojętnym, np. dotykiem). Dodatkowo mogą wystąpić cechy uszkodzenia części współczulnej układu nerwowego. 

Te wszystkie doznania to oczywiście efekt jatrogenny wspomnianej wcześniej terapii w postaci zabiegu bądź radioterapii (często uzupełniającej, obejmującej dół pachowy) [1, 6, 7].

Postępowanie lecznicze 

W samym postępowaniu leczniczym stostuje się dostępne typowe leki przeciwbólowe (analgetyki), ale należy przy tym pamiętać, że mogą one okazać się mało skuteczne i niewystarczające do prawidłowej kontroli bólu. W bólu neuropatycznym lekami z wyboru są najczęściej koanalgetyki w połączeniu z silnymi opioidami (oksykodonem, buprenorfiną, tapentadolem). W skład koanalgetyków wchodzą leki z różnych grup mające odmienne właściwości. Mimo że nie są to typowe leki przeciwbólowe, to wykorzystuje się ich specyficzne mechanizmy działania do terapii bólu. 

Kolejnym rodzajem bólu, z jakim przychodzi się zmagać zarówno samym chorym, jak i zespołowi terapeutycznemu, są bóle kostne związane z przerzutami. Najczęściej zmiany takie umiejscawiają się w kościach kręgosłupa, głównie w odcinku piersiowym. Powodują one bóle nasilające się przy ruchach, zmianie pozycji ciała i pielęgnacji. W tym miejscu należy wspomnieć, że zmiany kostne o charakterze przerzutowym często wywołują ból, gdzie jedną ze składowych jest komponent neuropatyczny. To sprawia, że ten rodzaj bólu bywa najtrudniejszy do leczenia, a jednocześnie jest to najczęściej występujący typ bólu przebijającego u pacjentów z nowotworem. W bólu kostnym skuteczne i najchętniej stosowane są niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ) oraz steroidy (deksametazon), ale ich przyjmowanie niesie za sobą ryzyko wystąpienia licznych działań niepożądanych. 

W analgezji podstawowej jako składowa leczenia multimodalnego stosowane są analgetyki opioidowe, natomiast opioidy szybko i krótko działające (np. fentanyl) mogą okazać się niezbędne w leczeniu bólu przebijającego. Przerzuty do kości wiążą się z możliwością wystąpienia dodatkowych powikłań, takich jak chociażby złamania patologiczne i ucisk na rdzeń kręgowy. Warto dodać, że w przypadku udowodnionych w badaniach zmian przerzutowych do kości zastosowanie bisfosfonianów może wpłynąć nie tylko na redukcję bólu, ale co równie istotne, zabezpieczyć pacjentów przed niepożądanymi zdarzeniami kostnymi (patologiczne złamania) oraz hiperkalcemią (stan zagrażający życiu). Skuteczne może się też okazać odpowiednie zaopatrzenie ortopedyczne dobrane dla pacjentki oraz aktywność fizyczna dostosowana do stopnia jej wydolności i sprawności. W raku sutka można mieć do czynienia także z naciekiem opłucnej oraz przerzutami do płuc. Zwłaszcza uszkodzenie opłucnej powoduje szereg dolegliwości, m.in. ból. Jeśli naciek nowotworowy dotyczy szczytu płuca, ból może promieniować do kończyny górnej po tej samej stronie (do ręki lub palców). Naciekający guz czy owrzodzenie nowotworowe na przedniej ścianie klatki piersiowej mogą powodować ból w tej samej lokalizacji [7–9]. 

Ból opłucnowy najczęściej jest zależny od ruchu i oddechu, co może mieć znaczenie w różnicowaniu z innymi bólami występującymi w obrębie klatki piersiowej. Dlatego też warto zapamiętać, że ograniczenie ruchów oddechowych w obrębie klatki piersiowej po stronie uszkodzenia (nacieku), np. przez leżenie na boku, może zmniejszać doznania bólowe. Niestety, zmieniona chorobowo opłucna powoduje także kaszel (co wtórnie powoduje ból), gromadzenie się płynu w jamie opłucnej i duszność. W przypadku pojawienia się duszności w przebiegu nowotworu oraz kaszlu zastosowanie morfiny doraźnie lub przy utrzymujących się objawach w regularnych odstępach czasu może istotnie wpłynąć na kontrole tych objawów, ale także poprawić jakość życia pacjentów i wtórnie zmniejszyć ból [7, 9].

Po mastektomii, obejmującej także wycięcie węzłów chłonnych dołu pachowego, częstym problemem jest obrzęk limfatyczny kończyny górnej (po stronie amputacji sutka). 

Rozwój obrzęku postępuje z różną dynamiką i może mieć też różne natężenie. Kończyna górna staje się na skutek narastającego obrzęku cięższa, zwiększa nie tylko swoją objętość, lecz także masę. Obciąża to wtórnie mięśnie szyi, barku i kręgosłup, wpływając na postawę ciała i powodując pojawienie się kolejnego rodzaju bólu – tym razem mięśniowo-powięziowego. W tym przypadku najważniejsza jest rola fizjoterapeuty (kompleksowa terapia przeciwobrzękowa, niefarmakologiczne metody leczenia bólu mięśniowo-powięziowego) oraz, jeśli to możliwe, odciążenie kończyny górnej i ręki. W ostrym bólu mięśniowo-powięziowym lub w okresach zaostrzeń przy przewlekłych dolegliwościach można zastosować NLPZ (deksketoprofen, nimesulid) lub metamizol, łącząc go z lekiem miorelaksującycm (tyzanidyna, baklofen, metokarbamol). Należy pamiętać, by nie łączyć metamizolu z tolperyzonem, ponieważ jest nieskuteczny [7–9].

Leczenie bólu u chorego na nowotwór

Ból w przebiegu choroby nowotworowej spowodowany jest najczęściej jedną z 4 przyczyn:

  • obecnością guza nowotworowego lub powiększaniem się rozmiarów zmian przerzutowych,
  • leczeniem onkologicznym – zabiegi chirurgiczne, radioterapia, chemioterapia, procedury diagnostyczne, a także procedury pielęgnacyjne,
  • przyczynami występującymi u chorego na nowotwór, ale niezwiązanymi bezpośrednio z chorobą nowotworową (zakażenia, ból mięśniowo-powięziowy, ból wtórny do osteoporozy, bolesne owrzodzenia),
  • mechanizmami niezwiązanymi z samym nowotworem i jego leczeniem (np. migrena, napięciowe bole głowy, bolesna neuropatia cukrzycowa).

U ponad połowy całej populacji chorych onkologicznie występuje ból. W dużej mierze odpowiada za to agresywność leczenia przeciwnowotworowego – ból odczuwa ponad 60% pacjentów w trakcie leczenia onkologicznego, 33% wyleczonych z nowotworu, a w przypadku pacjentów w zaawansowanym stadium choroby kierowanych do opieki paliatywnej – do 90%. Istotne wydłużenie czasu przeżycia pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową także wywiera istotny wpływ na ujawnianie się dolegliwości bólowych. W tej populacji ok. 65% pacjentów skarży się na ból. Ze względu na to, że chorzy żyją dłużej niż kiedyś, częściej dochodzi u nich do rozwoju jatrogennych zespołów bólowych oraz wynikających z wyniszczenia nowotworowego, głównie mięśniowo-powięziowych i neuropatycznych obwodowych. W przebiegu długotrwałej opieki nad chorym można obserwować nawrót dolegliwości lub zwiększenie natężenia bólu, za co może odpowiadać progresja choroby nowotworowej, pojawianie się nowych przyczyn dolegliwości, a także wpływ czynników psychologicznych. Nie bez praktycznego znaczenia są interakcje z innymi lekami prowadzące do zmniejszenia skuteczności analgetyków, rozwój tolerancji na opioidy czy też hiperalgezja wtórna indukowana przez opioidy [7–10]. W przypadku bólu związanego z chorobą nowotworową mechanizmy jego powstawania są następstwem działania wielu czynników patologicznych, takich jak:

  • rozrost nowotworu w narządach mających torebkę, np. wątroba,
  • naciekanie przez nowotwór nerwów obwodowych,
  • naciekanie przez nowotwór tkanek miękkich,
  • naciekanie przez nowotwór struktur kostnych,
  • naciekanie przez nowotwór błon surowiczych, np. otrzewna, opłucna,
  • naciekanie przez nowotwór narządów jamy brzusznej mających światło, np. jelita,
  • rozrost nowotworu wywołujący martwicę narządów litych, np. trzustka,
  • rozrost nowotworu powodujący zamknięcie naczyń.

Patofizjologiczna ocena bólu u pacjenta chorego na nowotwór

Jak już wspomniano, występowanie bólu może być konsekwencją: 

  • obecności samego guza naciekającego lub uciskającego różne struktury albo powikłań, do których prowadzi, np. patologicznego złamania kręgu na podłożu przerzutów,
  • wyniszczenia nowotworowego odpowiadającego za różnego typu bóle mięśniowopowięziowe lub zlokalizowane obwodowe bóle neuropatyczne, 
  • leczenia systemowego będącego przyczyną zarówno ostrych zespołów bólowych (od najczęstszego, jakim jest ból proceduralny, np. związany z transportem i układaniem chorego do radioterapii, do bólów jatrogennych, takich jak ostraobwodowa neuropatia spowodowana chemioterapią), jak i przewlekłych (np. zespół bólowy po torakotomii, neuropatie po lekach cytostatycznych czy pleksopatie po radioterapii),
  • chorób współistniejących (np. choroby niedokrwiennej serca, czy chorób zwyrodnieniowych stawów); ocenia się, że wśród chorych na zaawansowane nowotwory zgłaszających ból, przeważająca większość (od 70 do ponad 90%) odczuwa co najmniej jeden ból spowodowany bezpośrednio przez guz, kilkanaście procent do ponad 20% doświadcza co najmniej jednego bólu spowodowanego leczeniem onkologicznym, natomiast często niezauważalny i niedoceniany problem stanowią bóle wynikające z wyniszczenia i innych konsekwencji rozwoju choroby nowotworowej lub dolegliwości spowodowane schorzeniami współistniejącymi.

Ból spowodowany samym guzem zazwyczaj wykazuje charakter mieszany (ból somatyczny występuje u 70–80%, trzewny u powyżej 30%, a neuropatyczny u 30–40% chorych cierpiących z powodu bólu spowodowanego guzem); zdefiniowanie dominującego mechanizmu powstawania bólu jest uproszczeniem, ale pomaga we wstępnym wdrożeniu terapii. Warto pamiętać, że ból kostny, uprzednio zaliczany do typowych bólów somatycznych, cechuje także składowa neuropatyczna związana z uszkodzeniem włókien nerwowych występujących w obrębie kości.

Zespół bólowy to pewna konstelacja cech bólu i innych objawów w powiązaniu z danym rodzajem nowotworu, której towarzyszą określone wyniki badań dodatkowych. W populacji chorych na raka płuca cierpiących z powodu bólu spowodowanego przez guz u ponad 20% pacjentów przyczyną dolegliwości jest naciekanie opłucnej, z podobną częstością występuje zespół bólowy ściany klatki piersiowej z uszkodzenia żeber, natomiast u kilkunastu procent chorych obserwuje się bóle wywołane zajęciem kręgów albo związane z naciekaniem mięśni i powięzi ściany klatki piersiowej lub pleksopatiami czy obwodowymi neuropatiami bądź też uogólniony ból kostny [7, 9, 10].

Ból nocyceptywny u pacjenta z chorobą nowotworową

Ból nocyceptywny u pacjenta z chorobą nowotworową powstaje w następstwie rozwoju procesu nowotworowego w zakresie skóry, struktur mięśniowych oraz kości i może być określany jako ból somatyczny powierzchowny (owrzodzenia skory wywołane procesem nowotworowym), który jest dokładnie zlokalizowany, ostry i/lub kłujący, lub jako ból somatyczny głęboki (uszkodzenia osteolityczne, naciekanie szpiku kostnego przez nowotwór), przy czym ten ostatni rodzaj bólu ma zazwyczaj charakter rozlany i tępy.
Klasycznym przykładem bólu nocyceptorowego somatycznego jest ból kostny, który jest najczęstszym rodzajem bólu somatycznego u pacjentów z chorobą nowotworową i występuje u 28–45% chorych z przerzutami do układu kostnego, przy czym większość z nich doznaje bólu o nasileniu od umiarkowanego do bardzo silnego.
Do przyczyn bólu kostnego w chorobie nowotworowej należą:

  • przerzuty (np. do kręgosłupa):
    • ból miejscowy,
    • ból korzeniowy,
    • niestabilność struktur kręgosłupa;
  • naciekanie przez nowotwór szpiku kostnego:
    • wzrost ciśnienia śródkostnego,
    • wzrost guza,
    • bezpośrednia stymulacja przez mediatory prozapalne, 
    • obniżenie progu pobudliwości nocyceptorow przez mediatory prozapalne,
    • rozciąganie okostnej;
  • osteoliza:
    • miejscowe uszkodzenie kości przez naciek nowotworowy,
    • złamania patologiczne,
    • mechaniczna stymulacja związana z niestabilnością kośćca [1, 7, 9, 10].

Ból neuropatyczny u chorego na nowotwór 

Ból neuropatyczny jest rodzajem bólu patologicznego, który rozwija się w następstwie uszkodzenia lub choroby układu somatosensorycznego Za jego powstawanie odpowiedzialnych jest wiele mechanizmów, które prowadzą do uszkodzenia układu nerwowego u chorych na nowotwór. Spośród najistotniejszych należy wymienić: 

  • bezpośrednie naciekanie struktur ośrodkowego lub obwodowego układu nerwowego przez rozrastający się guz pierwotny lub zmianę przerzutową,
  • uszkodzenie struktur układu nerwowego podczas onkologicznych zabiegów operacyjnych oraz toksyczne działanie chemioterapeutyków i radioterapii,
  • działanie uwalnianych przez nowotwór toksyn oraz reakcje autoimmunologiczne (zespoły paranowotworowe).

Częstość występowania bólu neuropatycznego u chorych na nowotwór szacowana jest na 20–34%. Odsetek ten rośnie u pacjentów w zaawansowanej fazie choroby. W ponad 60% przypadków ból neuropatyczny u chorych na nowotwór jest bezpośrednio spowodowany nowotworem, w 20% jest konsekwencją leczenia choroby nowotworowej, w pozostałej części pośrednio związany z chorobą nowotworową lub współistnieje niezależnie od niej [1, 7, 9, 10]. 

Z uwagi na etiologię, jaka występuje u pacjenta chorego na nowotwór, ból neuropatyczny można podzielić na:

  • ból neuropatyczny bezpośrednio związany z chorobą nowotworową wywołany przez:
    • ucisk lub naciekanie struktur ośrodkowego układu nerwowego przez nowotwór,
    • ucisk lub naciekanie struktur obwodowego układu nerwowego przez nowotwór,
    • zespoły paraneoplastyczne;
    • ból neuropatyczny będący konsekwencją terapii choroby nowotworowej:
    • zespoły przetrwałego bólu pooperacyjnego spowodowane śródoperacyjnym uszkodzeniem struktur układu nerwowego,
    • zespoły bólu neuropatycznego spowodowane uszkodzeniem struktur układu nerwowego przez chemioterapię,
    • zespoły bólu neuropatycznego spowodowane uszkodzeniem struktur układu nerwowego przez radioterapię;
  • ból neuropatyczny współistniejący z chorobą nowotworową (np. neuralgia popółpaścowa);
  • ból neuropatyczny niezwiązany z chorobą nowotworową (np. polineuropatia cukrzycowa).

Zespoły przetrwałego bólu pooperacyjnego spowodowane śródoperacyjnym uszkodzeniem struktur układu nerwowego u chorych na nowotwór

Przetrwały ból pooperacyjny to przewlekły, patologiczny ból, który powstaje w związku z przebytym zabiegiem chirurgicznym i utrzymuje się przez dłużej niż 3 miesiące, pomimo prawidłowego wygojenia się tkanek. Jest to rodzaj patologicznego bólu, trudny do leczenia, często oporny na leczenie standardowe, o złożonym mechanizmie powstawania i niejednolity w swej manifestacji klinicznej. Zazwyczaj stanowi konsekwencję śródoperacyjnego uszkodzenia struktur obwodowego lub ośrodkowego układu nerwowego. Należy jednak pamiętać, że szczególnie w grupie pacjentów chorych na nowotwór wiele czynników takich jak lęk, depresja, brak wsparcia bliskich osób i poczucie osamotnienia zwiększają prawdopodobieństwo rozwoju przetrwałego bólu pooperacyjnego. Przetrwały ból pooperacyjny rozwija się najczęściej u pacjentów po zabiegach torakotomii, mastektomii lub amputacji kończyn [7, 10–12].

Zespoły bólu neuropatycznego u chorych na nowotwór spowodowane uszkodzeniem struktur układu nerwowego przez chemioterapię

Najczęstszą postacią indukowanego przez chemioterapię choroby nowotworowej zespołu bólowego jest obwodowa polineuropatia (chemiotherapy-induced peripheral neuropathy – CIPN). Występuje ona z częstością 3–7% pacjentów w przypadku monoterapii i do 38% przy stosowaniu chemioterapii skojarzonej. Obwodowa polineuropatia jest często przyczyną bardzo przykrych dolegliwości bólowych i cierpienia pacjentów w istotnym stopniu obniżających jakość ich życia. Może być także czynnikiem limitującym możliwości zastosowania chemioterapii [1, 7, 11, 12]. 

Zespoły bólu neuropatycznego u chorych na nowotwór spowodowane uszkodzeniem struktur układu nerwowego przez radioterapię

Radioterapia stosowana w leczeniu choroby nowotworowej może być przyczyną bólu neuropatycznego w następstwie uszkodzenia struktur ośrodkowego (najczęściej rdzenia kręgowego) lub obwodowego (przede wszystkim splotu ramiennego lub lędźwiowo-krzyżowego) układu nerwowego. Zespoły te obserwowane są na szczęście coraz rzadziej dzięki postępowi technologicznemu, który umożliwia stosowanie aparatów do radioterapii skutecznie zabezpieczających pacjenta przed przekroczeniem maksymalnej dawki promieniowania oraz oszczędzających otaczające zmianę nowotworową zdrowe tkanki. 

Ból jest wczesnym objawem u ok. 15% pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego w następstwie stosowania radioterapii w leczeniu choroby nowotworowej. Uszkodzenie to może przybierać postać podostrej mielopatii, która rozwija się zazwyczaj w kilka tygodni lub miesięcy po naświetlaniach, a dotyczy najczęściej szyjnego odcinka rdzenia kręgowego. Przewlekła mielopatia jest późnym powikłaniem naświetlań rdzenia kręgowego. Wystąpienie bólu poprzedza zazwyczaj pojawienie się innych objawów neurologicznych, a jego lokalizacja obejmuje dermatomy na poziomie i poniżej poziomu uszkodzenia. U części pacjentów może rozwinąć się zespół Browna-Séquarda lub mogą wystąpić objawy całkowitego poprzecznego uszkodzenia rdzenia kręgowego [1, 8, 10–12].

Najczęstszymi zespołami uszkodzenia struktur obwodowego układu nerwowego w następstwie radioterapii stosowanej w leczeniu choroby nowotworowej są pleksopatie splotu ramiennego i lędźwiowo-krzyżowego. Zespoły te rozwijają się częściej u pacjentów, u których poza naświetlaniami w leczeniu choroby nowotworowej stosowano chemioterapię.

Farmakoterapia bólu u chorego na nowotwór

Warto pamiętać, że u pacjenta z chorobą nowotworową tylko ok. 25% bólu stanowi ból receptorowy, 60% bólu ma charakter mieszany, a 15% to ból neuropatyczny. 

Analgetyki nieopioidowe

Podawanie opioidów stanowi obecnie najbardziej rozpowszechnioną formę uśmierzania bólu pooperacyjnego, pourazowego i nowotworowego, ale w terapii przeciwbólowej stosuje się również nieopioidowe leki przeciwbólowe (NLP) z grupy NLPZ, metamizol, paracetamol, nefopam oraz flupirtynę. Nieopioidowe leki przeciwbólowe są obecnie zalecane jako składowa tzw. multimodalnego postępowania przeciwbólowego w terapii zarówno ostrych, jak i przewlekłych zespołów bólowych. Zastosowanie NLP jako leków wspomagających terapię opioidami po rozległych zabiegach chirurgicznych w uśmierzaniu bólu pourazowego oraz w leczeniu bólu przewlekłego (np. bólu nowotworowego) pozwala na zredukowanie dawek opioidu o 20–40%, czego bezpośrednim następstwem jest zmniejszenie częstości występowania objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem opioidów (senność, nudności, wymioty, zaparcia, zawroty głowy). Ponadto NLP nie powodują depresji ośrodka oddechowego, sedacji oraz nie spowalniają motoryki przewodu pokarmowego i nie upośledzają funkcji pęcherza moczowego. Charakteryzują się dawką pułapową, co oznacza, że nie należy przekraczać maksymalnych dawek dobowych opisanych w charakterystykach produktów leczniczych [7].

Analgetyki opioidowe w leczeniu bólu u chorego na nowotwór

Opioidowe leki przeciwbólowe (AO) są ważną grupą leków stosowanych w uśmierzaniu bólu u chorych na nowotwór. Zgodnie z opublikowaną przez Światowa Organizację Zdrowia (World Health Organization – WHO) w 1986 r. drabiną analgetyczną zaleca się je w leczeniu bólu o umiarkowanym i silnym natężeniu, który dotyczy aż 70–80% pacjentów z zaawansowaną chorobą nowotworową. Jak pokazuje wieloletnie doświadczenie, mądra, prowadzona zgodnie z zasadami WHO farmakoterapia, poparta dobrą znajomością mechanizmów działania stosowanych leków, ich farmakologii, potencjalnych działań niepożądanych, które mogą wywoływać oraz interakcji z innymi grupami równolegle stosowanych leków pozwala skutecznie łagodzić ból u większości, bo aż u 85–90% chorych na nowotwór [7]. 

Mechanizm działania opioidów 

Opioidy działają bezpośrednio na trzy typy receptorów opioidowych: μ (MOR), δ (DOR) oraz κ (KOR). Receptory opioidowe zlokalizowane są w wielu strukturach ośrodkowego i obwodowego układu nerwowego (UN). Należą do rodziny receptorów sprzężonych z białkami G. W następstwie aktywacji, po przyłączeniu liganda, receptor opioidowy zmienia swoją konformację, czego efektem jest przyłączenie swoistego białka błonowego związanego z GTP – białka G. Białko G składa się z trzech podjednostek: α, β i γ. Połączenie się białka G z odpowiednią domeną receptora opioidowego powoduje jego fosforylację i rozbicie na podjednostki. Podjednostka α białka G jest czynnikiem inicjującym dalsze, skomplikowane procesy wewnątrzkomórkowe. W przypadku opioidu jego oddziaływanie z receptorem zlokalizowanym w obrębie błony komórkowej powoduje zmianę właściwości związanego z nim białka Gi (pierwszy układ sygnałów) i zahamowanie aktywności cyklazy adenylanowej – enzymu odpowiedzialnego za produkcję cAMP w komórce (drugi układ sygnałów). Powoduje to zamknięcie kanałów wapniowych oraz aktywację transportu jonów potasu do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, a w efekcie hiperpolaryzację błony komórkowej. W następstwie tych zmian dochodzi do zahamowania uwalniania pronocyceptywnych neuroprzekaźników oraz do zwolnienia lub zahamowania przewodzenia impulsów we włóknach nerwowych.

Opioidy stanowią grupę leków, które różnią się między sobą powinowactwem do trzech typów receptorów opioidowych (μ, δ, κ), rodzajem interakcji z receptorami opioidowymi (agoniści, częściowi agoniści, antagoniści), właściwościami fizykochemicznymi cząsteczki (wielkość, lipofilność), okresem półtrwania i charakterystyką farmakokinetyczną, a więc przebiegiem procesów wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania oraz oddziaływaniem na zstępujące układy kontroli bólu (tramadol) i receptory N-metylo-D-asparaginianowe (metadon) [1, 7, 12, 13].

Biorąc pod uwagę siłę działania przeciwbólowego opioidy dzieli się na słabe i silne. Podział ten wydaje się szczególnie użyteczny w codziennej praktyce klinicznej. Dostępnymi w Polsce słabymi lekami opioidowymi są kodeina, dihydrokodeina i tramadol, natomiast do silnych opioidów stosowanych w naszym kraju należą: morfina, fentanyl, buprenorfina, metadon, tapentadol, oksykodon oraz połączenie oksykodonu z naloksonem. 

Słabe opioidy

Kodeina

Kodeina jest alkaloidem fenantrenowym pochodzącym z opium (3-metylomorfina), agonistą receptora opioidowego μ o sile działania 10-krotnie słabszej od morfiny. Jest ona metabolizowana przy udziale izoenzymu CYP 2D6 na drodze O-demetylacji do morfiny oraz na drodze N-demetylacji do norkodeiny, która nie ma istotnego znaczenia klinicznego. Ten pierwszy szlak metaboliczny i powstająca w jego efekcie morfina odgrywa zasadniczą rolę w działaniu przeciwbólowym kodeiny. Jak pokazują badania, aktywność izoenzymu CYP 2D6 w populacjach jest bardzo zróżnicowana. Izoenzymu tego nie ma 5–10% osób rasy białej, 1–2% populacji azjatyckiej oraz 1–18% mieszkańców różnych rejonów Afryki, co czyni ich niewrażliwymi na kodeinę (tzw. wolni metabolizerzy). U kilku procent populacji obserwuje się natomiast jego nadekspresję (tzw. bardzo szybcy metabolizerzy), w czego następstwie zachodzi szybsza przemiana...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy