Endometrioza jako choroba estrogenozależna i zapalna – znaczenie stresu oksydacyjnego, metabolizmu estrogenów i mikrobioty w postępowaniu wspomagającym

Endometrioza jest chorobą przewlekłą, w której tkanka o cechach endometrium występuje poza jamą macicy i funkcjonuje w środowisku hormonalnym oraz immunologicznym odmiennym od prawidłowego endometrium. Jej znaczenie kliniczne wykracza poza obecność zmian anatomicznych. U części pacjentek dominują dysmenorrhoea, dyspareunia lub przewlekły ból miednicy, u innych – problemy z płodnością, objawy jelitowe albo znaczne pogorszenie funkcjonowania psychospołecznego. Nasilenie dolegliwości nie musi pozostawać w prostym związku z rozległością zmian, co podkreśla heterogeniczność fenotypu choroby i złożony charakter mechanizmów bólowych [1, 2].
Współczesny model patofizjologiczny ujmuje endometriozę jako chorobę estrogenozależną i zapalną. Przeżycie komórek zmian zależy m.in. od miejscowego metabolizmu steroidów, oporności na progesteron, aktywacji układu odpornościowego, wytwarzania cytokin i prostaglandyn, angiogenezy, neuroangiogenezy oraz stresu oksydacyjnego. Mechanizmy te nie działają niezależnie. Estrogeny mogą wzmacniać odpowiedź zapalną, a mediatory zapalne mogą zwiększać lokalną aktywność szlaków steroidogenezy. Produkty stresu oksydacyjnego mogą z kolei nasilać sygnalizację zapalną i wpływać na mikrośrodowisko otrzewnej [2–5].
Leczenie powinno być dobierane do objawów, planów reprodukcyjnych, wcześniejszych terapii i preferencji pacjentki. Wytyczne obejmują leczenie hormonalne, przeciwbólowe, operacyjne oraz postępowanie dotyczące niepłodności, podkreślają również potrzebę podejmowania decyzji wspólnie z pacjentką. Rosnące zainteresowanie interwencjami żywieniowymi i suplementacyjnymi wynika z ich potencjału do uzupełniającego oddziaływania na stres oksydacyjny, zapalenie, metabolizm estrogenów i mikrobiotę [1].
Celem artykułu jest przedstawienie mechanizmów uzasadniających postępowanie wspomagające, omówienie danych dotyczących wybranych składników i probiotyków oraz analiza wyników badań in vitro gotowej formulacji Endoprofem®.

Endometrioza jako choroba przewlekła o złożonej patogenezie

Estrogenozależność endometriozy oznacza, że proliferacja i aktywność biologiczna zmian są wspierane przez sygnalizację estrogenową, przy czym istotna jest nie tylko ekspozycja ogólnoustrojowa, lecz także miejscowa dostępność hormonów, ekspresja receptorów, metabolizm steroidów oraz odmienna odpowiedź komórek na progesteron. Zmiany endometrialne mogą utrzymywać własne mikrośrodowisko hormonalne, a zależność od estrogenów współistnieje z mechanizmami zapalnymi, immunologicznymi i naczyniowymi [4–7].
W płynie otrzewnowym i zmianach opisywano zwiększoną aktywność makrofagów oraz podwyższone stężenia mediatorów zapalnych. Interleukina 6 (IL-6), interleukina 8 (IL-8) i czynnik martwicy nowotworów alfa (TNF-α) uczestniczą w rekrutacji komórek, proliferacji, angiogenezie i uwrażliwieniu nocyceptorów. Prostaglandyny, szczególnie związane z aktywnością cyklooksygenazy 2, są istotnym łącznikiem między zapaleniem, bólem a steroidogenezą. Łączna ocena mediatorów pozwala lepiej opisać złożone mikrośrodowisko choroby niż analiza pojedynczej cytokiny [2].
Angiogeneza umożliwia zaopatrzenie zmian w tlen i składniki odżywcze, natomiast neuroangiogeneza sprzyja powstawaniu unerwienia czuciowego oraz autonomicznego. W efekcie ból może wynikać zarówno z lokalnego zapalenia i cyklicznej aktywności zmian, jak i z naciekania struktur, zrostów, dysfunkcji mięśniowo-powięziowej oraz sensytyzacji obwodowej i ośrodkowej. Z tego względu ocenę efektów interwencji warto opierać na punktach końcowych istotnych dla pacjentki, takich jak nasilenie bólu, zużycie leków przeciwbólowych i jakość życia [2].
Niepłodność w endometriozie ma podłoże wieloczynnikowe. Obejmuje: 

• zaburzenia anatomii miednicy, 
• niekorzystne środowisko zapalne, 
• możliwe zaburzenia funkcji jajnika i jakości oocytów, 
• wpływ choroby i leczenia na rezerwę jajnikową. 

Zależności między zapaleniem, stresem oksydacyjnym a środowiskiem rozrodczym tworzą przesłankę do oceny strategii wspomagających także z wykorzystaniem punktów końcowych dotyczących płodności. Przewlekły ból, niepewność diagnostyczna, nawrotowość, trudności seksualne, ograniczenia zawodowe i obciążenie psychiczne powodują obniżenie jakości życia [1, 3].

Miejscowy metabolizm estrogenów w ogniskach endometriozy

Miejscowa synteza i przemiany estrogenów stanowią biologiczne uzasadnienie estrogenozależności zmian mimo prawidłowych stężeń hormonów w surowicy. Aromataza katalizuje powstawanie estrogenów z androgenów, natomiast sulfataza steroidowa (STS) przekształca siarczan estronu, będący obficie występującym rezerwuarem steroidowym, w biologicznie dostępny estron. Ten może być następnie redukowany przez dehydrogenazy 17β-hydroksysteroidowe do silniej działającego estradiolu [4, 5].
Badanie stężeń tkankowych wykazało, że zawartość estronu i estradiolu w endometrium i zmianach endometriotycznych jest w większym stopniu determinowana przez metabolizm miejscowy niż przez stężenia krążące. Wynik ten wspiera koncepcję lokalnego mikrośrodowiska hormonalnego, nie oznacza jednak, że każda p...