Obecnie PFS wykonywana jest różnymi technikami przez różnych specjalistów. Do diagnostyki pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w ośrodku autorów od ponad 10 lat wykorzystuje się badanie USG wykonywane zgodnie z techniką Kociszewskiego z Niemiec [6–8]. Przeprowadza się je u kobiet z wypełnionym pęcherzem moczowym (200–300 ml), przezprzedsionkowo, głowicą przezpochwową u wszystkich pacjentek zarówno przed zabiegiem, jak i następnego dnia po operacji.
POLECAMY
Opis przypadku
Pacjentka, lat 61, została skierowana przez ginekologa do szpitala ginekologicznego (nie do ośrodka autorów) w celu operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Przed skierowaniem pacjentki nie wykonano PFS ani badania urodynamicznego, nie podjęto próby leczenia za pomocą ćwiczeń Kegla i pessaroterapii.
W wywiadzie pacjentka podawała objawy wysiłkowego nietrzymania moczu II stopnia występujące od kilku lat, które nasiliły się w ostatnim roku. Z powodu popuszczania moczu musiała zmieniać podpaski kilka razy dziennie. U pacjentki nie występowały cechy pęcherza nadreaktywnego mokrego ani suchego. Pacjentka nie miała w przeszłości wykonywanych operacji uroginekologicznych, ani ginekologicznych. Od kilku lat brała leki na nadciśnienie tętnicze, które było ustabilizowane.
Pacjentka miała założoną taśmę podcewkową w innym ośrodku ginekologicznym bez wcześniejszej diagnostyki urodynamicznej ani ultrasonograficznej. W okresie pooperacyjnym wystąpiły kłopoty z oddawaniem i zaleganiem moczu powyżej 200 ml. Urolog rozpoznał rozstrzenie pęcherza i zalecił założenie cewnika Foleya na stałe. Po 7 dniach od założenia taśmy pacjentka została przysłana do ośrodka autorów w celu diagnostyki i leczenia. W badaniu USG w przekroju podłużnym stwierdzono, że taśma położona jest w optymalnej odległości od szyi pęcherza (59%), natomiast zbyt blisko światła cewki – odległość taśmy od hipoechogenicznej warstwy mięśniówki gładkiej cewki wynosiła 0,4 mm. W przekroju poprzecznym uwidoczniono, że taśma położona jest symetrycznie. W znieczuleniu ogólnym, po usunięciu szwów spod cewki moczowej, dotarto do taśmy i z boku cewki pociągnięto ją 4 razy. Za pomocą nożyczek założonych pomiędzy taśmę i cewkę oraz palpacyjnie stwierdzono poluzowanie taśmy, które wydawało się odpowiednie.
W dniu zabiegu nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Pacjentka nie obserwowała trudności w oddawaniu moczu. Następnego dnia w badaniu USG stwierdzono, że odległość od światła cewki była optymalna (3,1 mm od hipoechogenicznej warstwy mięśniówki gładkiej cewki) przy niezmienionej odległości od szyi pęcherza. Taśma w osi poprzecznej w dalszym ciągu była położona symetrycznie.
Podczas wizyty kontrolnej po 7 dniach od wyjścia ze szpitala pacjentka podawała, że nie występują u niej objawy nietrzymania moczu oraz kłopoty z oddawaniem moczu. Z efektu operacji była bardzo zadowolona.
W badaniu USG nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Lokalizacja taśmy była nadal optymalna zarówno w zakresie odległości od szyi pęcherza, jak i od światła cewki moczowej oraz nadal położona była symetrycznie.
Podsumowanie
W ośrodku autorów pacjentki przed operacją z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu mają wykonywaną kompleksowa diagnostykę uroginekologiczną, w skład której wchodzą: dokładny wywiad, kliniczne badanie ginekologiczne i uroginekologiczne, badanie urodynamiczne oraz USG uroginekologiczne. Taka diagnostyka pozwala na wykrycie pacjentek, u których należy zrezygnować z operacji w związku ze zdiagnozowaniem np. zalegania moczu po mikcji (jako wynik zaburzeń statyki, subatonii pęcherza, rozstrzeni pęcherza), uchyłka cewki moczowej, kamicy lub raka pęcherza moczowego, nieruchomej cewki moczowej, naglącego nietrzymania moczu bez cech wysiłkowego nietrzymania moczu. Pacjentki kierowane są na operację po nieskutecznych próbach leczenia nieopracyjnego, przede wszystkim za pomocą pessaroterapii i ćwiczeń Kegla. Stosuje się pessary wykonane ze specjalnego silikonu (ryc. 4). Pacjentka sama zakłada pessar rano i wyjmuje wieczorem lub stosuje go wtedy, gdy potrzebuje. W wyjątkowych sytuacjach pessar może być wyjmowany raz na tydzień przez personel medyczny lub osobę bliską. U pacjentek z niejasnymi objawami stosuje się przez okres miesiąca test z pessarem w celu sprawdzenia, jaki wpływ operacja będzie miała na objawy uroginekologiczne. U pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu bez zaburzeń statyki i z wydolną przeponą moczowo-płciową stosuje się pessary cewkowe. Jeżeli oprócz objawów wysiłkowego nietrzymaniem moczu występują miernego stopnia zaburzenia statyki, zwykle udaje się dobrać pessar cewkowy kołnierzowy. Do leczenia zaburzeń statyki zarówno I i II stopnia, jak i III i IV stopnia, a także u pacjentek z niewydolną przeponą moczowo-płciową, najlepsze efekty uzyskuje się przy stosowaniu pessara kostkowego.
W ośrodku autorów założenie taśmy podcewkowej odbywa się po indywidualnym zaplanowaniu jej założenia, co wykonywane jest po badaniu PFS. Podczas badania oceniane są min. ruchomość cewki moczowej, ultrasonograficzna długość cewki, wysokość sklepień pochwy [9, 10]. Wynik badania USG ma wpływ na technikę wykonania zabiegu. Jeżeli cewka moczowa jest słabo ruchoma, to śródoperacyjna próba kaszlowa ma istotne znaczenie w uzyskaniu optymalnej odległości taśmy od światła cewki moczowej. U tych pacjentek taśma jest zakładania bez napięcia, ale ciaśniej. Jeżeli cewka moczowa jest bardzo dobrze ruchoma, można mniej polegać na próbie kaszlowej i założyć luźniej taśmę. U pacjentek z wysokimi sklepieniami pochwy nie zakłada się taśm przez otwory zasłonione, ponieważ według autorów u tych chorych istnieje zwiększone ryzyko erozji i bólów. Taśmę przez otwory zasłonione zakłada się zgodnie z formułą 1/2, natomiast taśmy załonowe zgodnie z formułą 1/3 [7, 11].
Pacjentki z innych szpitali z powikłaniami po operacjach uroginekologicznych i po nieudanych zabiegach przyjmowane są do ośrodka autorów priorytetowo. Optymalnie poluzowanie taśmy powinno być wykonywane w ciągu 3 dni od założenia [8, 9]. W opisywanym przypadku udało się skutecznie poluzować taśmę po 7 dniach od założenia.
W ośrodku autorów następnego dnia po każdej operacji z użyciem sztucznego materiału wykonywane jest PFS. Pozwala ono m.in. ocenić lokalizację taśm i siatek. Optymalna lokalizacja taśmy umożliwia zaś likwidację objawów wysiłkowego nietrzymania moczu, nie powoduje kłopotów z oddawaniem moczu ani parć de novo. Stwierdzenie w badaniu USG nieoptymalnej lokalizacji taśmy dzień po operacji pozwala na przeanalizowanie przebiegu zabiegu przeprowadzonego dzień wcześniej, co ma istotny wpływ na poprawianie techniki operacyjnej. Pozwala na wczesne wykrycie taśm podcewkowych położonych w optymalnej odległości od szyi pęcherza, a zbyt blisko światła cewki. Ich poluzowanie w ciągu kilku dni od zabiegu likwiduje objawy parć naglących i zalegania moczu po mikcji wywołanych zbyt ciasno położoną taśmą. Pozwala to „uratować taśmę”, a więc uzyskać optymalną jej lokalizację. Jeżeli miesiąc lub dwa po operacji stwierdzi się, że taśma położona jest w optymalnej odległości od szyi pęcherza, ale zbyt ciasno, taśma nie może już zostać „uratowana” i musi być po prostu usunięta.
Według autorów zastosowanie kompleksowej diagnostyki uroginekologicznej przed operacją oraz PFS dzień po zabiegu ma korzystny wpływ na efekty leczenia operacyjnego dolegliwości uroginekologicznych. Jest pomocne w optymalizacji techniki operacyjnej. Ultrasonografia dna miednicy jest przydatna do diagnostyki i zaplanowania leczenia pacjentek uroginekologicznych, u których zabieg nie przyniósł spodziewanych efektów lub spowodował powikłania, zarówno w krótkim, jak i odległym czasie po operacji.
