Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnostyka uroginekologiczna w codziennej praktyce ginekologicznej
Postępowanie w przypadku niemożności oddania moczu po założeniu taśmy podcewkowej u pacjentki z wysiłkowym nietrzymaniem moczu

Artykuł | 27 lipca 2018 | NR 28
159

Współczesna uroginekologia dysponuje wieloma narzędziami diagnostycznymi – od metod nieinwazyjnych do inwazyjnych, które mogą być subiektywne lub obiektywne [1–3]. Ultrasonografia dna miednicy (ang. pelvic floor sonography – PFS) jest coraz częściej stosowana zarówno w codziennej praktyce, jak i w badaniach naukowych [4–6]. Badanie jest tanie, nieinwazyjne i szeroko dostępne. Stanowi obiektywne uzupełnienie innych metod diagnostycznych. Aparaty USG znajdują się praktycznie we wszystkich oddziałach ginekologicznych oraz w wielu gabinetach. Ultrasonografia w uroginekologii umożliwia uwidocznienie struktur dna miednicy w czasie rzeczywistym. Charakteryzuje się dobrą rozdzielczością i pozwala na obrazowanie w prezentacji 2D, 3D i 4D. Istotną zaletą jest możliwość dokładnego uwidocznienia sztucznych materiałów stosowanych obecnie w uroginekologii.

Obecnie PFS wykonywana jest różnymi technikami przez różnych specjalistów. Do diagnostyki pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu w ośrodku autorów od ponad 10 lat wykorzystuje się badanie USG wykonywane zgodnie z techniką Kociszewskiego z Niemiec [6–8]. Przeprowadza się je u kobiet z wypełnionym pęcherzem moczowym (200–300 ml), przezprzedsionkowo, głowicą przezpochwową u wszystkich pacjentek zarówno przed zabiegiem, jak i następnego dnia po operacji.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 61, została skierowana przez ginekologa do szpitala ginekologicznego (nie do ośrodka autorów) w celu operacyjnego leczenia wysiłkowego nietrzymania moczu. Przed skierowaniem pacjentki nie wykonano PFS ani badania urodynamicznego, nie podjęto próby leczenia za pomocą ćwiczeń Kegla i pessaroterapii.

W wywiadzie pacjentka podawała objawy wysiłkowego nietrzymania moczu II stopnia występujące od kilku lat, które nasiliły się w ostatnim roku. Z powodu popuszczania moczu musiała zmieniać podpaski kilka razy dziennie. U pacjentki nie występowały cechy pęcherza nadreaktywnego mokrego ani suchego. Pacjentka nie miała w przeszłości wykonywanych operacji uroginekologicznych, ani ginekologicznych. Od kilku lat brała leki na nadciśnienie tętnicze, które było ustabilizowane.

Pacjentka miała założoną taśmę podcewkową w innym ośrodku ginekologicznym bez wcześniejszej diagnostyki urodynamicznej ani ultrasonograficznej. W okresie pooperacyjnym wystąpiły kłopoty z oddawaniem i zaleganiem moczu powyżej 200 ml. Urolog rozpoznał rozstrzenie pęcherza i zalecił założenie cewnika Foleya na stałe. Po 7 dniach od założenia taśmy pacjentka została przysłana do ośrodka autorów w celu diagnostyki i leczenia. W badaniu USG w przekroju podłużnym stwierdzono, że taśma położona jest w optymalnej odległości od szyi pęcherza (59%), natomiast zbyt blisko światła cewki – odległość taśmy od hipoechogenicznej warstwy mięśniówki gładkiej cewki wynosiła 0,4 mm. W przekroju poprzecznym uwidoczniono, że taśma położona jest symetrycznie. W znieczuleniu ogólnym, po usunięciu szwów spod cewki moczowej, dotarto do taśmy i z boku cewki pociągnięto ją 4 razy. Za pomocą nożyczek założonych pomiędzy taśmę i cewkę oraz palpacyjnie stwierdzono poluzowanie taśmy, które wydawało się odpowiednie.

W dniu zabiegu nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Pacjentka nie obserwowała trudności w oddawaniu moczu. Następnego dnia w badaniu USG stwierdzono, że odległość od światła cewki była optymalna (3,1 mm od hipoechogenicznej warstwy mięśniówki gładkiej cewki) przy niezmienionej odległości od szyi pęcherza. Taśma w osi poprzecznej w dalszym ciągu była położona symetrycznie.

Podczas wizyty kontrolnej po 7 dniach od wyjścia ze szpitala pacjentka podawała, że nie występują u niej objawy nietrzymania moczu oraz kłopoty z oddawaniem moczu. Z efektu operacji była bardzo zadowolona.

W badaniu USG nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Lokalizacja taśmy była nadal optymalna zarówno w zakresie odległości od szyi pęcherza, jak i od światła cewki moczowej oraz nadal położona była symetrycznie.

Podsumowanie

W ośrodku autorów pacjentki przed operacją z powodu wysiłkowego nietrzymania moczu mają wykonywaną kompleksowa diagnostykę uroginekologiczną, w skład której wchodzą: dokładny wywiad, kliniczne badanie ginekologiczne i uroginekologiczne, badanie urodynamiczne oraz USG uroginekologiczne. Taka diagnostyka pozwala na wykrycie pacjentek, u których należy zrezygnować z operacji w związku ze zdiagnozowaniem np. zalegania moczu po mikcji (jako wynik zaburzeń statyki, subatonii pęcherza, rozstrzeni pęcherza), uchyłka cewki moczowej, kamicy lub raka pęcherza moczowego, nieruchomej cewki moczowej, naglącego nietrzymania moczu bez cech wysiłkowego nietrzymania moczu. Pacjentki kierowane są na operację po nieskutecznych próbach leczenia nieopracyjnego, przede wszystkim za pomocą pessaroterapii i ćwiczeń Kegla. Stosuje się pessary wykonane ze specjalnego silikonu (ryc. 4). Pacjentka sama zakłada pessar rano i wyjmuje wieczorem lub stosuje go wtedy, gdy potrzebuje. W wyjątkowych sytuacjach pessar może być wyjmowany raz na tydzień przez personel medyczny lub osobę bliską. U pacjentek z niejasnymi objawami stosuje się przez okres miesiąca test z pessarem w celu sprawdzenia, jaki wpływ operacja będzie miała na objawy uroginekologiczne. U pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu bez zaburzeń statyki i z wydolną przeponą moczowo-płciową stosuje się pessary cewkowe. Jeżeli oprócz objawów wysiłkowego nietrzymaniem moczu występują miernego sto...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy