Dołącz do czytelników
Brak wyników

Diagnostyka ultrasonograficzna w przypadku zaburzeń w oddawaniu moczu
u pacjentki z obniżeniem pochwy po leczeniu wysiłkowego nietrzymania moczu za pomocą taśmy podcewkowej

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 34
403

Współczesna uroginekologia dysponuje wieloma narzędziami diagnostycznymi, od metod nieinwazyjnych do inwazyjnych, które mogą być subiektywne lub obiektywne. Badanie usg uroginekologiczne jest nieinwazyjne, tanie i szeroko dostępne. Stanowi obiektywne uzupełnienie innych metod diagnostycznych. Pozwala na uwidocznienie struktur dna miednicy w czasie rzeczywistym z dobrą rozdzielczością obrazu, w prezentacji 2D, 3D i 4D. Istotna jest możliwość dokładnego uwidocznienia sztucznych materiałów stosowanych w uroginekologii.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 60, zgłosiła się z klinicznymi objawami wysiłkowego nietrzymania moczu (WNM) II stopnia bez cech pęcherza nadreaktywnego (overactive bladder – OAB). Chora bez pomocy fizjoterapeuty starała się ćwiczyć mięśnie dna miednicy według instrukcji, co nie przyniosło efektu. Ostatnia miesiączka wystąpiła w 51. roku życia. Hormonalnej terapii menopauzy nie stosowała. Rodziła dwa razy drogami i siłami natury. Leczyła się z powodu nadciśnienia tętniczego. Operacji uroginekologicznych i ginekologicznych nie przechodziła. Podczas parcia w badaniu wziernikami dwułyżkowymi nie stwierdzono istotnych obniżeń ścian pochwy (niewielkie obniżenie przedniej ściany pochwy). Wykryto częściowe uszkodzenie mięśnia łonowo-odbytniczego po stronie prawej. Umiejętność wykonywania ćwiczeń Kegla oceniono obustronnie na 2 według skali Oxford. Napięcie spoczynkowe krocza (resting tone – RT) obustronnie wynosiło 2.

U chorej dobrano pessar cewkowy 55 (ryc. 1) i zaproponowano pessaroterapię. Pacjentka nie zdecydowała się na pessar – poprosiła o wykonanie operacji. Wykonano u niej kompleksową diagnostykę uroginekologiczną z ultrasonografią (USG) dna miednicy i badaniem urodynamicznym. Potwierdzono wysiłkowe nietrzymanie moczu i niewydolność zwieracza cewki moczowej (intrinsic sphincter deficiency – ISD).

W uroflowmetrii stwierdzono prawidłową objętość mikcji, zarys krzywej regularny, tempo maksymalnego przepływu i czas narastania Q max prawidłowe. W cystometrii nie stwierdzono spontanicznych i wywołanych skurczów mięśnia wypieracza pęcherza moczowego, I uczucie parcia przy 117 ml, II uczucie parcia przy 187 ml. Badanie zakończono po napełnieniu pęcherza moczowego do 300 ml, Valsalva leak point pressure (VLPP) było dodatnie. Przy wypełnieniu pęcherza do 250 ml wykonano profilometrię spoczynkową i wysiłkową. W trakcie profilometrii spoczynkowej maksymalne ciśnienie zamknięcia cewki wyniosło ok. 19 cm H2O. Podczas kaszlu potwierdzono ujemne ciśnienia zamknięcia cewki. W USG uroginekologicznym nie uwidoczniono zmian ogniskowych w obrębie cewki moczowej i pęcherza moczowego, nie stwierdzono istotnych obniżeń pochwy, nadmiernej ruchomości szyi pęcherza moczowego i zalegania moczu po mikcji. W badaniu USG uwidoczniono dobrze ruchomą cewkę moczową (ryc. 2). Polecono stosowanie estrogenów dopochwowo minimum 6 tygodni przed operacją oraz pół roku po zabiegu.

Pacjentka miała założoną taśmę podcewkową TVT zgodnie z formułą 1/3. Formuła ta oznacza, że początek nacięcia śluzówki pochwy pod cewką moczową zaczyna się w 1/3 ultrasonograficznej długości cewki moczowej. Oceniona w USG długość cewki moczowej (ryc. 3) u pacjentki wynosiła 36 mm i dlatego nacięcie zaczynało się 12 mm od ujścia zewnętrznego cewki moczowej (36 mm: 3 = 12 mm). 

Pacjentka w pierwszej dobie po operacji miała wykonane USG uroginekologiczne (ryc. 4). W osi podłużnej taśma położona była w optymalnej odległości od szyi pęcherza (65%) i od osi cewki (3,3 mm),
w osi poprzecznej taśma położona była symetrycznie. Krwiaka oraz innych zmian ogniskowych w obrębie cewki moczowej i pęcherza moczowego nie stwierdzono. W okresie pooperacyjnym nie występowały kłopoty z oddawaniem moczu, nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji. Pacjentka w drugiej dobie została wypisana do domu.

Na kolejnych wizytach kontrolnych po miesiącu i po pół roku pacjentka nie zgłaszała dolegliwości w zakresie WNM i pęcherza nadreaktywnego suchego oraz mokrego, nie stwierdzano też zaburzeń statyki narządu płciowego. 

Na kolejną wizytę pacjentka zgłosiła się 2 lata później z powodu nawracających zapaleń pęcherza, bez klinicznych objawów WNM, z objawami OAB suchego pod postacią częstomoczu i parć naglących bez popuszczania moczu. Podczas parcia stwierdzono obniżenie przedniej ściany pochwy 1/2 stopnia bez istotnych obniżeń w zakresie pozostałych kompartmentów. U chorej wykonano badanie USG – potwierdzono optymalną lokalizację taśmy. Zmian ogniskowych w obrębie cewki moczowej i pęcherza moczowego nie stwierdzono. Zaleganie moczu po mikcji wynosiło ok. 150 ml. Po założeniu pessara kostkowego nr 2 pacjentka nadal nie mogła całkowicie opróżnić pęcherza. Z tego względu u chorej założono cewnik Foleya na stałe. Pomimo braku poprawy po założeniu pessara kostkowego uznano, że prawdopodobną przyczyną trudności w oddawaniu moczu jest cystocele. Chorą zakwalifikowano do plastyki przedniej ściany pochwy. Polecono stosowanie estrogenów dopochwowo minimum 6 tygodni przed operacją oraz kontynuowanie terapii po zabiegu.

U chorej wykonano plastykę przedniej ściany pochwy bez użycia sztucznego materiału. W 2. dobie po operacji usunięto cewnik Foleya. Po mikcji w badaniu USG nie stwierdzono zalegania moczu. 

Podczas wizyty kontrolnej po 7 dniach od wyjścia ze szpitala oraz 3 i 6 miesięcy później u chorej nie występowały kłopoty z oddawaniem moczu oraz objawy nietrzymania moczu. Ustąpiły objawy OAB oraz zapalenia pęcherza. W badaniu USG nie stwierdzono zalegania moczu po mikcji, lokalizacja taśmy była nadal optymalna. Z efektu operacji kobieta była na tyle bardzo zadowolona, że poleciłaby ten rodzaj zabiegu inny...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy