Choroby przenoszone drogą płciową u nastolatków

Zachowania seksualne młodych Polaków na tle innych narodów 

Minione dwie dekady przyniosły zmiany zachowań seksualnych w populacji Polaków. Średni wiek inicjacji seksualnej systematycznie zmniejszał się. Dla kobiet było to 19,34 lat w 1997 r., 19,2 lat w 2001 r. i 18,83 lat w 2005 r. Dla mężczyzn – 18,43 lat w 1997 r., 18,32 lat w 2001 r. i 18,06 lat w 2005 r. [1] około 27,3% chłopców i 18,8% dziewcząt do 15. roku życia oraz 40,0% chłopców i 31,9% dziewcząt w grupie wiekowej 17–18 lat deklaruje, że podjęło już aktywność seksualną [2]. W Polsce, w porównaniu do innych krajów europejskich, odnotowano największy wzrost częstości zachowań ryzykownych, rozumianych jako podejmowanie stosunków płciowych bez stosowania metod antykoncepcji i zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową (ChPDP). Badanie Krauss i wsp. ujawniło, że 21,5% osób aktywnych seksualnie w wieku 15–19 lat nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjnych. Osoby w młodszym wieku rzadziej stosują metody antykoncepcji niż osoby w starszych grupach wiekowych [3]. Dodatkowo, co wykazali Olszewski i wsp., wczesne rozpoczęcie inicjacji seksualnej wiąże się z większą liczbą partnerów seksualnych. Ponad połowa kobiet podejmujących ryzykowne zachowania seksualne jest przekonana, że nie niosą one ze sobą żadnego ryzyka [4]. 

Rosnący problem chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową

Przytoczone dane, świadczące o zmianach obyczajowości wśród Polaków, powinny znajdować odzwierciedlenie w coraz częstszych przypadkach chorób infekcyjnych przenoszonych drogą płciową u nastolatków.

W Polsce brakuje rzetelnych danych na ten temat. W 2015 r. zgłoszono ogólnie 1338 przypadków zachorowań na kiłę (w tym 43 przypadki zachorowań w wieku do 19. roku życia), 441 przypadków zachorowań na rzeżączkę (w tym 18 przypadków zachorowań w wieku do 19. roku życia) oraz 220 przypadków zachorowań na chlamydie (w tym 3 przypadki do 19. roku życia) [5]. Dane te są w dużym stopniu niedoszacowane, o czym świadczą obserwacje z krajów o lepszym nadzorze epidemiologicznym. W USA w latach 2003–2004 aż 24% wszystkich nastolatek w wieku 14–19 lat przebyło przynajmniej jedno laboratoryjnie potwierdzone zakażenie przenoszone drogą płciową (ZPDP) (HPV – 18%, Chlamydia trachomatis – 4%, Trichomonas vaginalis – 3%, Herpes simplex typ 2 – 2%, Neisseria gonorrhoeae – 1%). Wśród dziewcząt, które zadeklarowały, że odbyły przynajmniej jeden stosunek płciowy w życiu, odsetek ten sięgał 40% (HPV – 30% i Chlamydia – 7%) [6]. Wiele nastolatek ulega kolejnym zakażeniom w ciągu kilku miesięcy od pierwszego epizodu [7]. Tymczasem istnieją ewidentne przesłanki sugerujące, że w Polsce są jedynie fragmenty danych – w 2007 r. 1/3 wszystkich przypadków kiły rozpoznanych w Polsce pochodziła z jednej poradni Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Przenoszonych Drogą Płciową WUM [8]. Jest to wyraźny dowód braku danych w skali całego kraju. Jednocześnie wielokrotne ZPDP są czynnikiem ryzyka zakażenia wirusem HIV (ang. human immunodeficiency virus). Taką zależność wykazano szczególnie w przypadku zakażeń Neisseria gonorrhoeae. Oszacowano, że ryzyko zakażenia wirusem HIV jest 3,5 razy większe dla dziewcząt i ponad 5 razy większe dla chłopców, którzy chorowali kilkukrotnie na rzeżączkę niż dla osób, które nigdy nie przebyły tej choroby [9]. 

Specyfika wieku nastoletniego w chorobach zakaźnych przenoszonych drogą płciową

Czynniki ryzyka 

Wiek nastoletni można podzielić na dwa etapy: 10.–14. rok życia, czyli okres intensywnego dojrzewania płciowego i rozwijania drugorzędowych cech płciowych, oraz 14.–17./18. rok życia, czyli okres dalszego, ale mniej dynamicznego rozwoju płciowego, w którym młodzież często podejmuje aktywność seksualną. Czynniki ryzyka ZPDP wśród nastolatków można podzielić na uniwersalne, behawioralne oraz biologiczne, związane szczególnie z młodym wiekiem. Przedstawiono je w tabeli 1. 

Lekarze podstawowej opieki medycznej, pediatrzy, ginekolodzy, urolodzy i wenerolodzy powinni być przygotowani na rosnące potrzeby diagnostyki i leczenia ChPDP u osób niepełnoletnich. Warto także zwrócić uwagę na rolę lekarzy w edukacji seksualnej. Szerzenie wiedzy dotyczącej skutecznych metod profilaktyki ChPDP jest jednym z priorytetów w opiece nad nastolatkami, podkreślanym przez ekspertów na całym świecie [17]. 

Drogi zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową

Choroby przenoszone drogą płciową szerzą się nie tylko przez odbycie stosunku płciowego waginalnego. Stosunki oralne i analne także stwarzają takie ryzyko. W niektórych przypadkach (np. brodawczakowatości wywołanej wirusem HPV) do zakażenia wystarczy bliski kontakt cielesny bez żadnej formy stosunku płciowego. Dlatego, zbierając wywiad chorobowy, należy zadawać konkretne pytania. Pacjenci zapytani ogólnie, czy podejmowali ryzykowne zachowania seksualne bądź czy odbywali stosunki płciowe bez zabezpieczenia, mogą odpowiadać negatywnie, przeświadczeni, że nie podejmując stosunku waginalnego, nie znajdowali się w ryzykownej sytuacji. Źródłem zakażenia może być zarówno osoba z objawową chorobą, jak i bezobjawowy nosiciel drobnoustrojów. 

Przebieg chorób 

Przebieg ChPDP u nastolatków nie różni się z reguły istotnie od przebiegu u osób dorosłych. Tematy dotyczące życia seksualnego są jednak dla nich szczególnie wstydliwe, dlatego zbieranie wywiadu bywa trudne. Pacjenci niejednokrotnie długo ukrywają objawy i zgłaszają się dopiero w późnej fazie choroby. W badaniu Fortenberry’ego aż 25% nastolatków z ChPDP podejmowało próby samodzielnego leczenia. Nastolatka z objawami ChPDP potrzebowała z reguły 10 dni, a nastolatek 6 dni, aby udać się do lekarza [18]. Młody wiek może zatem wiązać się z istotnymi powikłaniami rzutującymi na dalszym zdrowiu seksualnym, zdolnościach prokreacyjnych oraz zdrowiu psychicznym. Należy pamiętać, że w postępowaniu lekarskim musi uczestniczyć rodzic/opiekun prawny dziecka, co dodatkowo stwarza u pacjentów poczucie skrępowania. Niedopuszczalne jest, aby poczucie zawstydzenia udzielało się lekarzowi. Opieka medyczna nad osobami niepełnoletnimi z podejrzeniem ChPDP wymaga ze strony lekarza profesjonalizmu, taktu, poszanowania intymności pacjenta, cierpliwości i znajomości przepisów prawnych. Niejednokrotnie dochodzi do koinfekcji kilkoma patogenami, dlatego diagnozując jedną ChPDP, należy pamiętać o profilaktyce i diagnostyce innych zakażeń z tej grupy. W każdym przypadku osoby niepełnoletniej z ChPDP należy uwzględnić możliwość wykorzystywania seksualnego. 

Tab. 1. Czynniki ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową [10–16] 

Profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową

Profilaktyka pierwszorzędowa

Jedyną w pełni skuteczną metodą profilaktyki jest całkowita abstynencja seksualna, połączona z dbałością o zasady higieny osobistej (w tym higieny intymnej, np. korzystanie z osobnych ręczników, bielizny itp.). Najbardziej skuteczną spośród dostępnych metod profilaktyki jest stosowanie prezerwatyw. Należy jednak pamiętać, że nie eliminuje to całkowicie ryzyka zakażenia. Inne metody antykoncepcji, nawet jeśli są skuteczne w zapobieganiu ciąży, nie chronią przed chorobami zakaźnymi. Lekarz przepisujący hormonalne leki antykoncepcyjne bądź inne metody antykoncepcji dziewczętom, powinien poinformować pacjentki o tym fakcie. 
Jako profilaktykę pierwszorzędową należy wskazać także szczepienia przeciwko wirusom HPV. Do dyspozycji są szczepionki:

• dwuwalentne – chroniące przed rozwojem zakażeń serotypami 16 i 18, odpowiedzialnymi za zmiany dysplastyczne nabłonka szyjki macicy, raka szyjki macicy, a także przed innymi nowotworami dróg rodnych, głowy i szyi,
• czterowalentne – chroniące dodatkowo przed serotypami 6 i 11 – odpowiedzialnymi za 90% zmian brodawczakowych,
• dziewięciowalentne – o jeszcze szerszym profilu ochrony zarówno przeciw nowotworom dróg rodnych, głowy i szyi, jak i brodawczakowatości (przeciw serotypom: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). 

Aby szczepienie było maksymalnie skuteczne, najlepiej zrealizować je przed inicjacją seksualną. Późniejsze szczepienie, nawet w przypadku, jeśli u pacjentki doszło już do zakażenia wirusem HPV, nadal wiąże się z korzyściami wynikającymi z ochrony przed różnymi serotypami. Dlatego ginekolog konsultujący młode dziewczęta i kobiety powinien zalecać realizację takiego szczepienia. 

Wirusowe zapalenie wątroby typu B to także choroba, która może szerzyć się drogą płciową. Osoby w wieku poniżej 30. roku życia w Polsce podlegały obowiązkowym szczepieniom przeciwko WZW B, 
ale tylko w grupie poniżej 21 lat były szczepione w niemowlęctwie, co gwarantuje wysoki stopień uodpornienia. Pośród starszych osób, zaszczepionych dopiero w 14. roku życia, istnieje ryzyko zakażenia HBV (ang. hepatitis B virus) przed szczepieniem. W przypadku osób niezaszczepionych (np. urodzonych poza granicami Polski, w kraju, w którym szczepienie to nie jest obowiązkowe) należy zalecić wykonanie tego szczepienia. 

Profilaktyka drugorzędowa

Profilaktyka drugorzędowa dotyczy osób, u których doszło do ekspozycji na ChPDP, szczególnie jeśli status zdrowotny osoby, która była źródłem potencjalnego zakażenia, pozostaje nieznany. Sytuacją, w której bezwzględnie należy podjąć profilaktykę poekspozycyjną, jest gwałt. 

W kontekście pacjentów młodocianych obowiązują przepisy Kodeksu karnego, mówiące, że nazwane językiem prawnym „czynności seksualne”, szczególnie gwałt, dokonane na osobie małoletniej są przes-
tępstwem, które jest ścigane z urzędu (art. 197 Kodeksu karnego; Dz. U. 1997.88 553, ustawa z dnia 6.06.1997 r., nowelizacja z dnia 27. 01. 2014 r.). W świetle przepisów Kodeksu cywilnego i Kodeksu karnego osoba małoletnia to osoba, która nie ukończyła 18 lat. W każdym takim przypadku należy zadbać o współpracę z lekarzem medycyny sądowej, ginekologiem, psychologiem i organami ścigania. Warto podkreślić konieczność precyzyjnego i czytelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, która może zostać użyta podczas postępowania sądowego.

Oprócz odpowiednich kroków prawnych (w tym zabezpieczenia próbek materiałów biologicznych i obdukcji) obowiązuje wykonanie szeregu badań (optymalnie u sprawcy i ofiary) oraz terapia poekspozycyjna. Oto proponowany schemat postępowania należącego do profilaktyki poekspozycyjnej:

1. Jeśli to możliwe, wykonanie badań pozwalających określić, czy sprawca jest potencjalnym źródłem zakażenia dla ofiary (tab. 2).
2. Zebranie dokładnego wywiadu od pacjenta, a w przypadku nieletnich także od opiekuna prawnego. Należy ustalić dokładną datę i czas ekspozycji oraz rodzaj narażenia na ChPDP (w tym: czy doszło do penetracji i jaką drogą; czy doszło do uszkodzenia skóry i błon śluzowych; czy doszło do zabrudzenia ran ziemią, czy stosowane były odurzające środki dożylne). 
3. Sprawdzenie w książeczce zdrowia/karcie zrealizowanych szczepień ochronnych przeciwko WZW B (w tym liczby podanych dawek), przeciwko tężcowi (w tym daty ostatniego szczepienia) oraz przeciwko HPV. 
4. Konsultacja ginekologiczna/chirurga proktologa oraz pobranie materiału (np. wymaz z pochwy, mocz, wymaz z cewki moczowej) do badań w kierunku najczęstszych patogenów [Chlamydia trachomatis – test antygenowy/PCR), Neisseria gonorrhoeae – posiew, preparat bezpośredni (G(-) dwoinki), Trichomonas vaginalis – preparat bezpośredni].
5. Wykonanie wstępnych badań laboratoryjnych u osoby eksponowanej w celu oceny statusu wyjściowego (tab. 2).
6. Podanie antybiotyków skutecznych wobec Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae (tab. 3).
7. Podanie dawki szczepionki przeciw WZW B osobom uprzednio niezaszczepionym oraz osobom, u których nigdy nie wykazano w badaniach laboratoryjnych ochronnego miana przeciwciał anty-HBs (> 10 IU/ml). Pierwsza dawka szczepionki powinna zostać podana jak najszybciej, natomiast kolejne po 1 i 4–6 miesiącach. Jeśli wiadomo, że sprawca jest HBs-dodatni, ofierze gwałtu należy dodatkowo podać swoiste immunoglobuliny przeciwko WZW B.
8. W uzasadnionych przypadkach – zastosowanie profilaktyki poekspozycyjnej tężca (szczepienie i ewentualnie immunoglobuliny przeciw tężcowi – zgodnie z zaleceniami w aktualnym Programie Szczepień Ochronnych: //dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2016/35/akt.pdf).
9. Włączenie profilaktyki antyretrowirusowej (ARV) w schemacie zgodnym z aktualnymi wytycznymi Krajowego Centrum do spraw AIDS. W przypadku ekspozycji seksualnej (współżycie analne lub waginalne bez prezerwatywy lub z uszkodzeniem prezerwatywy bądź współżycie oralne z wytryskiem nasienia) zalecana jest trójlekowa profilaktyka poekspozycyjna zakażenia wirusem HIV. Schematy leków przedstawiono w tabeli 4. W trakcie terapii należy pamiętać o wykonaniu badań laboratoryjnych w związku z możliwymi działaniami niepożądanymi leków. Zaleca się kontrolę morfologii, aktywności aminotransferaz, kreatyniny, diastazy i ewentualnie inne badania według uznania konsultującego lekarza w 2. tygodniu stosowania ARV i/lub w dowolnym momencie, jeśli wystąpią dolegliwości [19]. Aktualne wytyczne Krajowego Centrum do spraw AIDS znajdują się pod adresem internetowym //www.ptnaids.pl/attachments/article/20/Zalecenia_PTNAIDS_2016.pdf.
10. W USA rekomenduje się także podanie szczepionki przeciwko HPV niezaszczepionym dziewczętom/kobietom w wieku 9–26 lat oraz chłopcom/mężczyznom w wieku 9–21 lat (w przypadku mężczyzn homoseksualnych zasadne jest szczepienie do 26. roku życia). Pierwsza dawka szczepionki powinna zostać podana jak najszybciej, natomiast kolejne – zgodnie ze schematem podanym przez producenta [20]. 
11. Ponowne badania serologiczne, mające określić, czy doszło do zakażenia, wykonuje się po przewidywanym okresie tzw. okienka serologicznego dla zakażeń kiłą oraz wirusami HIV, WZW C i ewentualnie WZW B (u osób nieuodpornionych). Autorzy niniejszego opracowania przyjmują schemat powtórnych badań diagnostycznych po 6, 12 i 24 tygodniach od ekspozycji. 

Tab. 2. Badania zalecane w razie ekspozycji na choroby przenoszone drogą płciową [19] 

Tab. 3. Profilaktyka poekspozycyjna zakażeń bakteryjnych przenoszonych drogą płciową (19)

Tab. 4. Schemat stosowania leków antyretrowirusowych w profilaktyce poekspozycyjnej [19]

NRTI – nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy; PI – inhibitory proteazy; InI – inhibitory integrazy; TDF – tenofowir; 
FTC – emtrycytabina; AZT – zydowudyna; /3TC – lamiwudyna; RAL – raltegrawir; LPV/r – lopinawir/ritonawir; HIV – ludzki wirus niedoboru odporności; cART – skojarzona terapia antyretrowirusowa; EFV – efawirenz; NVP – newirapina; ABC – abakawir; ddC – dideoksycytydyna; ddI – dideoksyinozyna; d4T – stawudyna
 

Najczęstsze choroby przenoszone drogą płciową – objawy, diagnostyka i leczenie

Zakażenie Chlamydia trachomatis najczęściej występuje w grupie ludzi młodych, poniżej 24. roku życia [21].

Do transmisji zakażenia dochodzi poprzez kontakt z błoną śluzową w trakcie stosunku seksualnego lub – wertykalnie – z matki na dziecko podczas porodu drogami natury. Przebieg zakażenia często jest bezobjawowy. U kobiet mogą wystąpić: śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy połączone z jej tkliwością (zgłaszane przez pacjentki jako ból podczas współżycia), krwawienia po stosunku seksualnym lub międzymiesiączkowe, zapalenie cewki moczowej, objawy dyzuryczne, bóle podbrzusza. Pozornie błahe zakażenie może skutkować poważnymi następstwami, w tym PID (zapalenie narządów miednicy małej, ang. pelvic inflammatory disease), ciążą ektopową i niepłodnością. Z kolei u mężczyzn obserwuje się zapalenie cewki moczowej, objawy dyzuryczne, obecność wydzieliny z cewki moczowej, bóle jąder, zapalenie najądrzy [22]. 

Najbardziej poważną postacią zakażenia Chlamydia trachomatis jest PID, które objawia się jako intensywne bóle podbrzusza, dyspaurenia, krwawienia postkoitalne lub międzymiesiączkowe, a w badaniu przedmiotowym – tkliwość przydatków i szyjki macicy. Nieleczone PID może szerzyć się drogą wstępującą, skutkując zapaleniem przydatków, ropniem jajowodu lub nawet zapaleniem otrzewnej [23]. Rozpoznanie dokonywane jest na podstawie objawów klinicznych oraz dodatnich wyników badań laboratoryjnych – testu, np. PCR, rzadziej posiewu lub testów metodą fluorescencji bezpośredniej. Leczeniem z wyboru niepowikłanych zakażeń jest jednorazowe podanie azytromycyny lub tygodniowa terapia doksycykliną, z kolei w terapii PID zaleca się stosowanie cefalosporyny III generacji, metronidazolu, doksycykliny i/lub fluorochinolonów (patrz tab. 5). 

Rzeżączka jest drugą co do częstości występowania bakteryjną ChPDP w Europie [24]. Wywołuje ją Gram-ujemna bakteria Neisseria gonorrhoeae. Najczęściej choroba ogranicza się do zajęcia narządów bezpośrednio narażonych na zakażenie, czyli w zależności od rodzaju stosunku: nabłonka cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy, gardła i spojówek. Rzadko szerzy się drogą wstępującą. Do zakażenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt śluzówek z zakaźną wydzieliną w trakcie stosunków seksualnych, a także podczas porodu siłami natury – z matki na dziecko. Objawy pojawiają się po 2–8 dniach od zakażenia i obejmują u mężczyzn dyzurię i obecność wydzieliny z cewki moczowej. Mniej niż 10% zakażeń przebiega bezobjawowo, w przeciwieństwie do kobiet – w tej grupie ponad 50% zakażonych nie zgłasza dolegliwości. Objawy infekcji żeńskich dróg moczowo-płciowych to zwiększona ilość wydzieliny z dróg rodnych lub zmienione jej właściwości, bóle podbrzusza, objawy dyzuryczne. Do najczęstszych powikłań u kobiet należy PID, a u mężczyzn zapalenie jąder i najądrzy. Rozpoznanie opiera się na potwierdzeniu obecności Neisseria gonorrhoeae w wydzielinie z dróg rodnych, cewki moczowej, odbytnicy, gardła lub spojówek za pomocą testów PCR, hodowli lub – rzadziej – uwidocznieniu w preparacie mikroskopowym w badaniu barwionego preparatu wymazu [G(-)dwoinki] [23]. W terapii zaleca się stosowanie ceftriaksonu i azytromycyny (patrz tab. 5). 

Rzęsistkowica, wywoływana przez pierwotniaka Trichomonas vaginalis, jest częstą ChPDP. Szacuje się, że zakażonych jest ponad 11% kobiet w wieku ≥ 40 lat [25]. Duża część zakażonych nie ma objawów, a infekcja może trwać przez miesiące, a nawet lata [26]. Drogą zakażenia jest kontakt śluzówek narządów płciowych podczas stosunku seksualnego (zakażone są głównie osoby o orientacji heteroseksualnej, zakażenie wśród mężczyzn homoseksualnych należy do rzadkości), a także – ze względu na dość dużą odporność rzęsistka na warunki środowiskowe – przez używanie wspólnych środków higieny osobistej (np. ręczniki). Objawy rzęsistkowicy to m.in.: u kobiet zwiększona ilość wydzieliny z dróg rodnych, świąd i podrażnienie sromu, dyzuria; u mężczyzn z kolei: zapalenie cewki moczowej, rzadziej zapalenie najądrzy lub gruczołu krokowego – prostatitis. Rozpoznanie potwierdzane jest poprzez testy NAAT (ang. nucleic acid amplification test), posiew wymazu z dróg rodnych lub wykonanie preparatu bezpośredniego z pobranego wymazu. W niektórych przypadkach rozpoznanie może zostać postawione pośrednio przez wykazanie obecności rzęsistka w badaniu cytologicznym szyjki macicy. Leczenie polega na jednorazowym podaniu metronidazolu lub tynidazolu (dawkowanie tab. 5), alternatywnie stosuje się mniejsze dawki metronidazolu przez 7 dni [27].

Kiła, niesłusznie zapomniana obecnie choroba zakaźna, jest wciąż realnym problemem. Wywołuje ją krętek blady, Treponema palidum. W zależności od czasu jej trwania, wyróżnia się postać pierwszo-, drugo- i trzeciorzędową [20]; inaczej – wczesną lub późną [22]. W przypadku braku objawów klinicznych przy dodatnich wynikach badań serologicznych mowa o kile utajonej [20].

Wśród nastolatków należy rozpatrywać dwie główne drogi zakażenia – jako ChPDP (wówczas często wykrywana we wczesnej fazie zakażenia, jako postać pierwszo- lub drugorzędowa, ewentualnie utajona) lub jako zakażenie wrodzone. Objawem pierwotnym nabytego drogą płciową zakażenia jest owrzodzenie kiłowe – niebolesna, wrzodziejąca zmiana, która powstaje w miejscu kontaktu z krętkami, często towarzyszy jej lokalne powiększenie węzłów chłonnych. Najczęściej zmiana pierwotna zlokalizowana jest w okolicy anogenitalnej, niemniej jednak należy pamiętać, że u kobiet i homoseksualnych mężczyzn częściej spotykana jest w innych, mniej typowych lokalizacjach [22]. Po kilku tygodniach zmiana goi się (również u nieleczonych pacjentów), a zakażenie przechodzi w fazę uogólnioną, której objawy wynikają z krwiopochodnego rozsiewu drobnoustrojów (bakteriemii). Należą do nich m.in.: osutka na skórze (początkowo plamista, następnie grudkowa lub pęcherzowa, ze skłonnością do złuszczania), uogólniona limfadenopatia, zapalenie wątroby z towarzyszącym powiększeniem narządu, splenomegalia. Może również dojść do zakażenia ośrodkowego układu nerwowego, co manifestować się może jako zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych, porażenia nerwów czaszkowych, zaburzenia ze strony narządu wzroku i/lub słuchu. Zakażenie wrodzone w fazie późnej, jak ma to miejsce u osób nastoletnich, daje rzadko w tej chwili obserwowane objawy, jak triada Hutchinsona (zapalenie rogówki, charakterystyczne zmiany siekaczy oraz upośledzenie słuchu), zmiany widoczne, zwłaszcza w obrębie kości długich, będące wynikiem zapalenia tkanki kostnej, okostnej i chrząstki, np. siodełkowaty nos, szablaste podudzia; stawy Cluttona [28]. Diagnostyka kiły polega na wykonaniu testów niespecyficznych/niekrętkowych jako badań przesiewowych – najczęściej testy kłaczkujące: VDRL (ang. venereal diseases research laboratory) i USR (ang. unheated serum reagin), a dawniej odczyn Wassermanna (WR). Testami potwierdzenia są odczyny specyficzne, inaczej krętkowe, wykrywające przeciwciała skierowane przeciw antygenom Treponema, np. FTA-abs (ang. fluorescent treponemal antibody- absorption test), TPHA (ang. T. pallidum haemagglutination test), TPI (ang. T. pallidum immobilization reaction). W celu monitorowania odpowiedzi na leczenie dokonuje się kolejnych oznaczeń miana VDRL [22]. Referencyjnym centrum diagnostyki kiły i innych zakażeń przenoszonych drogą płciową jest Ośrodek Diagnostyczno-Badawczy Chorób Przenoszonych Drogą Płciową w Białymstoku (//www.std.bialystok.pl/). Penicylina jest lekiem z wyboru na każdym etapie rozpoznania kiły (tab. 5). Do chwili obecnej nie odnotowano oporności krętków na penicylinę, ponadto leczenie jest łatwo dostępne i tanie. Alternatywne schematy leczenia uwzględniają stosowanie ceftriaksonu, doksycykliny i azytromycyny, natomiast należy pamiętać o ograniczonych dowodach na skuteczność takiej terapii [29]. 

Zakażenie wirusem HIV jest często pomijane w aspekcie ChPDP. Infekcja nieleczona prowadzi do przewlekłej, postępującej choroby, która sukcesywnie niszczy limfocyty pomocnicze CD4, powodując wystąpienie chorób charakterystycznych dla AIDS (ang. acquired immunodeficiency syndrome). Kontakty seksualne są najczęstszą z różnych dróg transmisji choroby. Najbardziej zakaźnym płynem ustrojowym jest krew, pozostałe zakaźne płyny ustrojowe to nasienie, wydzielina z pochwy i inne z domieszką krwi. Ryzyko zakażenia HIV w przypadku stosunków seksualnych bez użycia prezerwatywy jest większe dla kobiet niż mężczyzn [30]. Zakażenie początkowo przebiega bezobjawowo lub pod postacią ostrej choroby retrowirusowej, trwającej 2–4 tygodnie. Przejawia się ona objawami grypopodobnymi, wysypką, zapaleniem gardła, hepatosplenomegalią. Następnie zakażenie przechodzi w fazę bezobjawową, trwającą kilka miesięcy, a nawet lat. Po tym okresie pojawiają się początkowo niecharakterystyczne dolegliwości, jak np. nawracające opryszczki, półpasiec, grzybice powierzchowne, utrata masy ciała, przewlekające się, nawracające infekcje górnych dróg oddechowych. Ostatnim etapem zakażenia jest pełnoobjawowe AIDS, gdy dochodzi do zakażeń oportunistycznych, pojawiających się przy dużym upośledzeniu odporności komórkowej. Diagnostyka zakażenia opiera się na wykonaniu testu przesiewowego (przeciwciała anty-HIV oraz antygen p24), a następnie testu potwierdzenia (metodą Western-Blot oraz oznaczenie liczby kopii HIV-RNA we krwi). Od lat 90. XX w. u osób zakażonych wirusem HIV stosowana jest wielolekowa terapia HAART (ang. higly active antiretroviral therapy), której celem jest obniżenie liczby kopii wirusa i umożliwienie rekonstytucji atakowanych przez niego limfocytów. Szacuje się, że wcześnie wdrożona, efektywna terapia jest w stanie zapewnić osobom zakażonym długość życia zbliżoną do średniej w populacji [31]. 

Kłykciny kończyste, inaczej nazywane brodawkami płciowymi, wywoływane są przez wirusy HPV. Do tej grupy należy ponad sto wirusów będących przyczyną powstawania zmian łagodnych (wirusy niskoonkogenne), jak wyżej wymienione kłykciny, ale także złośliwych (wirusy wysokoonkogenne), jak rak prącia, szyjki macicy, pochwy, sromu i odbytu. Szacuje się, że większość aktywnej seksualnie populacji przechodzi w swoim życiu zakażenie HPV [32]. Wirus przenoszony jest drogą kontaktów seksualnych, a zakażenie nabywane jest głównie w młodym wieku (19–30 lat). Obraz kliniczny uzależniony jest od kilku czynników, w tym: od typu wirusa (zmiany wywoływane przez wirusy niskoonkogenne są bardziej zakaźne), lokalizacji zmian, czasu trwania zakażenia, statusu immunologicznego chorego (np. współistniejące zakażenie HIV). Najczęściej zmiany zlokalizowane są w okolicy anogenitalnej. Zmiany zwykle przybierają kształt kalafiorowaty, są wyniosłe, uszypułowane, barwy jasnoróżowej; rzadziej brunatne, płasko wyniosłe.

Nieleczone wykwity mogą być potencjalnym źródłem zmian dysplastycznych, a więc przednowotworowych. Terapia kłykcin polega najczęściej na stosowaniu krioterapii, ewentualnie miejscowym stosowaniu podofilotoksyny lub imikwimodu [30]. 

Wirusy opryszczki pospolitej (HSV-1 i HSV-2) mogą wywoływać zmiany transmitowane drogą płciową. Wirus HSV-1 powoduje najczęściej zmiany zlokalizowane głównie w górnych partiach ciała, najczęściej na granicy skóry u śluzówek jamy ustnej. Do zakażenia tym wirusem dochodzi głównie przed osiągnięciem dojrzałości płciowej. Wirus HSV-2 z kolei daje zmiany zlokalizowane głównie w okolicy krocza i pośladków.

Opryszczka narządów płciowych jest nierzadko wywołana przez HSV-1, zwłaszcza u dzieci oraz w związku z upowszechnieniem seksu oralnego. Zakażenie to transmitowane jest głównie w okresie pokwitania poprzez kontakty seksualne. Materiałem zakaźnym jest ślina, wydzielina z szyjki macicy, pochwy, cewki moczowej i nasienie. Początkowo przed wystąpieniem zmian skórnych i śluzówkowych pojawia się świąd, uczucie „napięcia”, mrowienie lub przeczulica. Następnie obserwuje się wykwity o charakterze pęcherzykowym, z czasem stopniowo pokrywające się strupkami. Zmianom może towarzyszyć lokalna limfadenopatia.

Wyróżnia się zakażenie pierwotne (najczęściej bezobjawowe lub rzadko przebiegających z objawami ogólnymi) oraz nawrotowe. Zakażenia pierwotne od pierwszego incydentu zakażenia nawrotowego różnicuje się na podstawie występowania lub nie przeciwciał IgM. W przypadku nawrotów opryszczki narządów płciowych wywołanych przez HSV-2 obserwuje się objawy limfocytarnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych.

Terapia zakażeń pierwotnych i nawrotowych polega na stosowaniu doustnych preparatów acyklowiru [30]. W przypadku uporczywych nawrotów można rozważyć leczenie profilaktyczne. Leczenia należy rozpocząć niezwłocznie bez czekania na potwierdzenie etiologii. Szczegółowe informacje na temat dawkowania przedstawiono w tabeli 6. 

Wirusy zapalenia wątroby typu B i C (HBV i HCV) również powinny być uwzględniane jako patogeny możliwe do transmisji drogą płciową. Materiałem zakaźnym jest bowiem krew, nasienie i wydzielina z kobiecych dróg rodnych. Przewlekłe nosicielstwo HBV dotyczy 0,1–8% populacji europejskiej [33], w Polsce 1–2% (www.hbv.pl). Z kolei odsetek zakażonych HCV waha się w populacji europejskiej w granicach 0,1–13% [34].

Według Polskiej Grupy Ekspertów HCV w naszym kraju kontakt z tym wirusem mogło mieć nawet 1,9% populacji. Zakaźność wirusa HBV wielokrotnie przekracza zakaźność wirusa HIV. Szacuje się, że zakażeniu ulega ok. 18% nieuodpornionych partnerów chorych z ostrym zakażeniem HBV. Z kolei zakaźność w przypadku HCV wynosi 0,2–2% na każdy rok związku z osobą zakażoną [35]. Wirusowe zapalenia wątroby są podstępnymi infekcjami, często przez długi czas niedającymi objawów. Podstawowym badaniem diagnostycznym jest stwierdzenie obecności przeciwciał i/lub antygenów wirusowych we krwi pacjenta. W przypadku HBV diagnostyka uwzględniać może oznaczenie antygenów: HbsAg, HbeAg (świadczący o aktywnej replikacji wirusa) i przeciwciał wytwarzanych w odpowiedzi na kontakt z nimi: anty-HBs (powstają nie tylko po kontakcie z HBV, ale również po szczepieniu), anty-Hbe, anty-HBc. Testem potwierdzającym zakażenie jest oznaczenie DNA wirusa. W przypadku zakażenia HCV podstawowym badaniem jest wykazanie obecności przeciwciał anty-HCV oraz wiremii (HCV RNA). Obecnie zarówno dla chorych zakażonych HBV, jak i HCV, także nastolatków, dostępne jest leczenie, w skład którego najczęściej wchodzi interferon i leki przeciwwirusowe [35]. 

Tab. 5. Leczenie pierwszego rzutu w wybranych zakażeniach wenerycznych

Tab. 6. Acyklowir w leczeniu opryszczki narządów płciowych i/lub okolicy odbytu u chorych bez immunosupresji

a i.v. w razie towarzyszących ciężkich objawów klinicznych i/lub powikłań (np. zatrzymanie mikcji) b jeśli skuteczne po 6 miesiącach, można przedłużyć do 12 miesięcy