Dołącz do czytelników
Brak wyników

Choroby przenoszone drogą płciową u nastolatków

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 33
365

Zmiany zachowań seksualnych w populacji młodych Polaków oraz wzrost częstości zachowań ryzykownych stwarzają dobre warunki do szerzenia się chorób przenoszonych drogą płciową (ChPDP). W artykule omówiono uniwersalne, behawioralne oraz biologiczne czynniki ryzyka ChPDP wśród nastolatków. Lekarze powinni być przygotowani na rosnące potrzeby diagnostyki 
i leczenia ChPDP u osób niepełnoletnich oraz potrzebę aktywnego udziału w edukacji seksualnej nastolatków. Profilaktyka pierwotna polega na stosowaniu szczepień [wirus brodawczaka ludzkiego (ang. human papilloma virus – HPV) i wirusowe zapalenie wątroby typu B (WZW B)] – oraz promowaniu zachowań zmniejszających ryzyko zakażenia. Profilaktyka drugorzędowa to poekspozycyjne stosowanie szczepionek i leków przeciwdrobnoustrojowych. Przestrzeganie rekomendowanych metod diagnostyki i leczenia ChPDP jest skuteczną metodą transmisji zakażeń w populacji.

Zachowania seksualne młodych Polaków na tle innych narodów 

Minione dwie dekady przyniosły zmiany zachowań seksualnych w populacji Polaków. Średni wiek inicjacji seksualnej systematycznie zmniejszał się. Dla kobiet było to 19,34 lat w 1997 r., 19,2 lat w 2001 r. i 18,83 lat w 2005 r. Dla mężczyzn – 18,43 lat w 1997 r., 18,32 lat w 2001 r. i 18,06 lat w 2005 r. [1] około 27,3% chłopców i 18,8% dziewcząt do 15. roku życia oraz 40,0% chłopców i 31,9% dziewcząt w grupie wiekowej 17–18 lat deklaruje, że podjęło już aktywność seksualną [2]. W Polsce, w porównaniu do innych krajów europejskich, odnotowano największy wzrost częstości zachowań ryzykownych, rozumianych jako podejmowanie stosunków płciowych bez stosowania metod antykoncepcji i zapobiegania chorobom przenoszonym drogą płciową (ChPDP). Badanie Krauss i wsp. ujawniło, że 21,5% osób aktywnych seksualnie w wieku 15–19 lat nie stosuje żadnych metod antykoncepcyjnych. Osoby w młodszym wieku rzadziej stosują metody antykoncepcji niż osoby w starszych grupach wiekowych [3]. Dodatkowo, co wykazali Olszewski i wsp., wczesne rozpoczęcie inicjacji seksualnej wiąże się z większą liczbą partnerów seksualnych. Ponad połowa kobiet podejmujących ryzykowne zachowania seksualne jest przekonana, że nie niosą one ze sobą żadnego ryzyka [4]. 

Rosnący problem chorób zakaźnych przenoszonych drogą płciową

Przytoczone dane, świadczące o zmianach obyczajowości wśród Polaków, powinny znajdować odzwierciedlenie w coraz częstszych przypadkach chorób infekcyjnych przenoszonych drogą płciową u nastolatków.

W Polsce brakuje rzetelnych danych na ten temat. W 2015 r. zgłoszono ogólnie 1338 przypadków zachorowań na kiłę (w tym 43 przypadki zachorowań w wieku do 19. roku życia), 441 przypadków zachorowań na rzeżączkę (w tym 18 przypadków zachorowań w wieku do 19. roku życia) oraz 220 przypadków zachorowań na chlamydie (w tym 3 przypadki do 19. roku życia) [5]. Dane te są w dużym stopniu niedoszacowane, o czym świadczą obserwacje z krajów o lepszym nadzorze epidemiologicznym. W USA w latach 2003–2004 aż 24% wszystkich nastolatek w wieku 14–19 lat przebyło przynajmniej jedno laboratoryjnie potwierdzone zakażenie przenoszone drogą płciową (ZPDP) (HPV – 18%, Chlamydia trachomatis – 4%, Trichomonas vaginalis – 3%, Herpes simplex typ 2 – 2%, Neisseria gonorrhoeae – 1%). Wśród dziewcząt, które zadeklarowały, że odbyły przynajmniej jeden stosunek płciowy w życiu, odsetek ten sięgał 40% (HPV – 30% i Chlamydia – 7%) [6]. Wiele nastolatek ulega kolejnym zakażeniom w ciągu kilku miesięcy od pierwszego epizodu [7]. Tymczasem istnieją ewidentne przesłanki sugerujące, że w Polsce są jedynie fragmenty danych – w 2007 r. 1/3 wszystkich przypadków kiły rozpoznanych w Polsce pochodziła z jednej poradni Centrum Diagnostyki i Leczenia Chorób Przenoszonych Drogą Płciową WUM [8]. Jest to wyraźny dowód braku danych w skali całego kraju. Jednocześnie wielokrotne ZPDP są czynnikiem ryzyka zakażenia wirusem HIV (ang. human immunodeficiency virus). Taką zależność wykazano szczególnie w przypadku zakażeń Neisseria gonorrhoeae. Oszacowano, że ryzyko zakażenia wirusem HIV jest 3,5 razy większe dla dziewcząt i ponad 5 razy większe dla chłopców, którzy chorowali kilkukrotnie na rzerzączkę niż dla osób, które nigdy nie przebyły tej choroby [9]. 

Specyfika wieku nastoletniego w chorobach zakaźnych przenoszonych drogą płciową

Czynniki ryzyka 

Wiek nastoletni można podzielić na dwa etapy: 10.–14. rok życia, czyli okres intensywnego dojrzewania płciowego i rozwijania drugorzędowych cech płciowych, oraz 14.–17./18. rok życia, czyli okres dalszego, ale mniej dynamicznego rozwoju płciowego, w którym młodzież często podejmuje aktywność seksualną. Czynniki ryzyka ZPDP wśród nastolatków można podzielić na uniwersalne, behawioralne oraz biologiczne, związane szczególnie z młodym wiekiem. Przedstawiono je w tabeli 1. 

Lekarze podstawowej opieki medycznej, pediatrzy, ginekolodzy, urolodzy i wenerolodzy powinni być przygotowani na rosnące potrzeby diagnostyki i leczenia ChPDP u osób niepełnoletnich. Warto także zwrócić uwagę na rolę lekarzy w edukacji seksualnej. Szerzenie wiedzy dotyczącej skutecznych metod profilaktyki ChPDP jest jednym z priorytetów w opiece nad nastolatkami, podkreślanym przez ekspertów na całym świecie [17]. 

Drogi zakażenia chorobami przenoszonymi drogą płciową

Choroby przenoszone drogą płciową szerzą się nie tylko przez odbycie stosunku płciowego waginalnego. Stosunki oralne i analne także stwarzają takie ryzyko. W niektórych przypadkach (np. brodawczakowatości wywołanej wirusem HPV) do zakażenia wystarczy bliski kontakt cielesny bez żadnej formy stosunku płciowego. Dlatego, zbierając wywiad chorobowy, należy zadawać konkretne pytania. Pacjenci zapytani ogólnie, czy podejmowali ryzykowne zachowania seksualne bądź czy odbywali stosunki płciowe bez zabezpieczenia, mogą odpowiadać negatywnie, przeświadczeni, że nie podejmując stosunku waginalnego, nie znajdowali się w ryzykownej sytuacji. Źródłem zakażenia może być zarówno osoba z objawową chorobą, jak i bezobjawowy nosiciel drobnoustrojów. 

Przebieg chorób 

Przebieg ChPDP u nastolatków nie różni się z reguły istotnie od przebiegu u osób dorosłych. Tematy dotyczące życia seksualnego są jednak dla nich szczególnie wstydliwe, dlatego zbieranie wywiadu bywa trudne. Pacjenci niejednokrotnie długo ukrywają objawy i zgłaszają się dopiero w późnej fazie choroby. W badaniu Fortenberry’ego aż 25% nastolatków z ChPDP podejmowało próby samodzielnego leczenia. Nastolatka z objawami ChPDP potrzebowała z reguły 10 dni, a nastolatek 6 dni, aby udać się do lekarza [18]. Młody wiek może zatem wiązać się z istotnymi powikłaniami rzutującymi na dalszym zdrowiu seksualnym, zdolnościach prokreacyjnych oraz zdrowiu psychicznym. Należy pamiętać, że w postępowaniu lekarskim musi uczestniczyć rodzic/opiekun prawny dziecka, co dodatkowo stwarza u pacjentów poczucie skrępowania. Niedopuszczalne jest, aby poczucie zawstydzenia udzielało się lekarzowi. Opieka medyczna nad osobami niepełnoletnimi z podejrzeniem ChPDP wymaga ze strony lekarza profesjonalizmu, taktu, poszanowania intymności pacjenta, cierpliwości i znajomości przepisów prawnych. Niejednokrotnie dochodzi do koinfekcji kilkoma patogenami, dlatego diagnozując jedną ChPDP, należy pamiętać o profilaktyce i diagnostyce innych zakażeń z tej grupy. W każdym przypadku osoby niepełnoletniej z ChPDP należy uwzględnić możliwość wykorzystywania seksualnego. 

Tab. 1. Czynniki ryzyka chorób przenoszonych drogą płciową [10–16] 

Behawioralne czynniki ryzyka chorób 
przenoszonych drogą płciową
  • Młody wiek inicjacji seksualnej
  • Czas, jaki upłynął od inicjacji seksualnej
  • Wielu partnerów seksualnych
  • Nowy partner seksualny
  • Partner, który sam ma/miał wielu partnerów
  • Niekonsekwentne stosowanie prezerwatyw
  • Spożywanie alkoholu i innych używek (jako czynnik zwiększający ryzyko pozostałych)
Biologiczne czynniki ryzyka chorób 
przenoszonych drogą płciową związane z młodym wiekiem
  • Niedojrzałość nabłonka szyjki macicy (nabłonek walcowaty jest bardziej podatny na czynniki zakaźne niż zastępujący go z wiekiem nabłonek wielowarstwowy płaski)
  • Mniejsze stężenie sekrecyjnych przeciwciał IgA 
  • Skład mikrobiomu pochwy. Wykazano, że z wiekiem zmienia się skład flory bakteryjnej pochwy

Profilaktyka chorób przenoszonych drogą płciową

Profilaktyka pierwszorzędowa

Jedyną w pełni skuteczną metodą profilaktyki jest całkowita abstynencja seksualna, połączona z dbałością o zasady higieny osobistej (w tym higieny intymnej, np. korzystanie z osobnych ręczników, bielizny itp.). Najbardziej skuteczną spośród dostępnych metod profilaktyki jest stosowanie prezerwatyw. Należy jednak pamiętać, że nie eliminuje to całkowicie ryzyka zakażenia. Inne metody antykoncepcji, nawet jeśli są skuteczne w zapobieganiu ciąży, nie chronią przed chorobami zakaźnymi. Lekarz przepisujący hormonalne leki antykoncepcyjne bądź inne metody antykoncepcji dziewczętom, powinien poinformować pacjentki o tym fakcie. 
Jako profilaktykę pierwszorzędową należy wskazać także szczepienia przeciwko wirusom HPV. Do dyspozycji są szczepionki:

  • dwuwalentne – chroniące przed rozwojem zakażeń serotypami 16 i 18, odpowiedzialnymi za zmiany dysplastyczne nabłonka szyjki macicy, raka szyjki macicy, a także przed innymi nowotworami dróg rodnych, głowy i szyi,
  • czterowalentne – chroniące dodatkowo przed serotypami 6 i 11 – odpowiedzialnymi za 90% zmian brodawczakowych,
  • dziewięciowalentne – o jeszcze szerszym profilu ochrony zarówno przeciw nowotworom dróg rodnych, głowy i szyi, jak i brodawczakowatości (przeciw serotypom: 6, 11, 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58). 

Aby szczepienie było maksymalnie skuteczne, najlepiej zrealizować je przed inicjacją seksualną. Późniejsze szczepienie, nawet w przypadku, jeśli u pacjentki doszło już do zakażenia wirusem HPV, nadal wiąże się z korzyściami wynikającymi z ochrony przed różnymi serotypami. Dlatego ginekolog konsultujący młode dziewczęta i kobiety powinien zalecać realizację takiego szczepienia. 

Wirusowe zapalenie wątroby typu B to także choroba, która może szerzyć się drogą płciową. Osoby w wieku poniżej 30. roku życia w Polsce podlegały obowiązkowym szczepieniom przeciwko WZW B, 
ale tylko w grupie poniżej 21 lat były szczepione w niemowlęctwie, co gwarantuje wysoki stopień uodpornienia. Pośród starszych osób, zaszczepionych dopiero w 14. roku życia, istnieje ryzyko zakażenia HBV (ang. hepatitis B virus) przed szczepieniem. W przypadku osób niezaszczepionych (np. urodzonych poza granicami Polski, w kraju, w którym szczepienie to nie jest obowiązkowe) należy zalecić wykonanie tego szczepienia. 

Profilaktyka drugorzędowa

Profilaktyka drugorzędowa dotyczy osób, u których doszło do ekspozycji na ChPDP, szczególnie jeśli status zdrowotny osoby, która była źródłem potencjalnego zakażenia, pozostaje nieznany. Sytuacją, w której bezwzględnie należy podjąć profilaktykę poekspozycyjną, jest gwałt. 

W kontekście pacjentów młodocianych obowiązują przepisy Kodeksu karnego, mówiące, że nazwane językiem prawnym „czynności seksualne”, szczególnie gwałt, dokonane na osobie małoletniej są przes-
tępstwem, które jest ścigane z urzędu (art. 197 Kodeksu karnego; Dz. U. 1997.88 553, ustawa z dnia 6.06.1997 r., nowelizacja z dnia 27. 01. 2014 r.). W świetle przepisów Kodeksu cywilnego i Kodeksu karnego osoba małoletnia to osoba, która nie ukończyła 18 lat. W każdym takim przypadku należy zadbać o współpracę z lekarzem medycyny sądowej, ginekologiem, psychologiem i organami ścigania. Warto podkreślić konieczność precyzyjnego i czytelnego prowadzenia dokumentacji medycznej, która może zostać użyta podczas postępowania sądowego.

Oprócz odpowiednich kroków prawnych (w tym zabezpieczenia próbek materiałów biologicznych i obdukcji) obowiązuje wykonanie szeregu badań (optymalnie u sprawcy i ofiary) oraz terapia poekspozycyjna. Oto proponowany schemat postępowania należącego do profilaktyki poekspozycyjnej:

  1. Jeśli to możliwe, wykonanie badań pozwalających określić, czy sprawca jest potencjalnym źródłem zakażenia dla ofiary (tab. 2).
  2. Zebranie dokładnego wywiadu od pacjenta, a w przypadku nieletnich także od opiekuna prawnego. Należy ustalić dokładną datę i czas ekspozycji oraz rodzaj narażenia na ChPDP (w tym: czy doszło do penetracji i jaką drogą; czy doszło do uszkodzenia skóry i błon śluzowych; czy doszło do zabrudzenia ran ziemią, czy stosowane były odurzające środki dożylne). 
  3. Sprawdzenie w książeczce zdrowia/karcie zrealizowanych szczepień ochronnych przeciwko WZW B (w tym liczby podanych dawek), przeciwko tężcowi (w tym daty ostatniego szczepienia) oraz przeciwko HPV. 
  4. Konsultacja ginekologiczna/chirurga proktologa oraz pobranie materiału (np. wymaz z pochwy, mocz, wymaz z cewki moczowej) do badań w kierunku najczęstszych patogenów [Chlamydia trachomatis – test antygenowy/PCR), Neisseria gonorrhoeae – posiew, preparat bezpośredni (G(-) dwoinki), Trichomonas vaginalis – preparat bezpośredni].
  5. Wykonanie wstępnych badań laboratoryjnych u osoby eksponowanej w celu oceny statusu wyjściowego (tab. 2).
  6. Podanie antybiotyków skutecznych wobec Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeae (tab. 3).
  7. Podanie dawki szczepionki przeciw WZW B osobom uprzednio niezaszczepionym oraz osobom, u których nigdy nie wykazano w badaniach laboratoryjnych ochronnego miana przeciwciał anty-HBs (> 10 IU/ml). Pierwsza dawka szczepionki powinna zostać podana jak najszybciej, natomiast kolejne po 1 i 4–6 miesiącach. Jeśli wiadomo, że sprawca jest HBs-dodatni, ofierze gwałtu należy dodatkowo podać swoiste immunoglobuliny przeciwko WZW B.
  8. W uzasadnionych przypadkach – zastosowanie profilaktyki poekspozycyjnej tężca (szczepienie i ewentualnie immunoglobuliny przeciw tężcowi – zgodnie z zaleceniami w aktualnym Programie Szczepień Ochronnych: //dziennikmz.mz.gov.pl/DUM_MZ/2016/35/akt.pdf).
  9. Włączenie profilaktyki antyretrowirusowej (ARV) w schemacie zgodnym z aktualnymi wytycznymi Krajowego Centrum do spraw AIDS. W przypadku ekspozycji seksualnej (współżycie analne lub waginalne bez prezerwatywy lub z uszkodzeniem prezerwatywy bądź współżycie oralne z wytryskiem nasienia) zalecana jest trójlekowa profilaktyka poekspozycyjna zakażenia wirusem HIV. Schematy leków przedstawiono w tabeli 4. W trakcie terapii należy pamiętać o wykonaniu badań laboratoryjnych w związku z możliwymi działaniami niepożądanymi leków. Zaleca się kontrolę morfologii, aktywności aminotransferaz, kreatyniny, diastazy i ewentualnie inne badania według uznania konsultującego lekarza w 2. tygodniu stosowania ARV i/lub w dowolnym momencie, jeśli wystąpią dolegliwości [19]. Aktualne wytyczne Krajowego Centrum do spraw AIDS znajdują się pod adresem internetowym //www.ptnaids.pl/attachments/article/20/Zalecenia_PTNAIDS_2016.pdf.
  10. W USA rekomenduje się także podanie szczepionki przeciwko HPV niezaszczepionym dziewczętom/kobietom w wieku 9–26 lat oraz chłopcom/mężczyznom w wieku 9–21 lat (w przypadku mężczyzn homoseksualnych zasadne jest szczepienie do 26. roku życia). Pierwsza dawka szczepionki powinna zostać podana jak najszybciej, natomiast kolejne – zgodnie ze schematem podanym przez producenta [20]. 
  11. Ponowne badania serologiczne, mające określić, czy doszło do zakażenia, wykonuje się po przewidywanym okresie tzw. okienka serologicznego dla zakażeń kiłą oraz wirusami HIV, WZW C i ewentualnie WZW B (u osób nieuodpornionych). Autorzy niniejszego opracowania przyjmują schemat powtórnych badań diagnostycznych po 6, 12 i 24 tygodniach od ekspozycji. 

Tab. 2. Badania zalecane w razie ekspozycji na choroby przenoszone drogą płciową [19] 

Badania zalecane u sprawcy Badania zalecane u osoby eksponowanej
  • antygen HBs
  • przeciwciała anty-HCV
  • przeciwciała anty-HIV (HIV Ag/HIV Ab), 
  • test WR (w kierunku kiły)
Osoby zaszczepione przeciwko WZW B: 
  • miano przeciwciał anty-HBs
Osoby niezaszczepione: 
  • przeciwciała anty-HBc-total, antygen HBs (HBSAg)
Wszyscy:
  • przeciwciała anty-HCV
  • przeciwciała anty-HIV (HIV Ag/HIV Ab) 
  • test WR (w kierunku kiły)

Tab. 3. Profilaktyka poekspozycyjna zakażeń bakteryjnych przenoszonych drogą płciową (19)

Dzieci do 12. roku życia Dzieci i młodzież po 12. roku życia
ceftriakson 125 mg (dawka jednorazowa) 
+ metronidazol 20–30 mg/kg m.c. (dawka jednorazowa)
+ azytromycyna p.o. 10 mg/kg m.c. (dawka jednorazowa)
ceftriaxon 250 mg (dawka jednorazowa) 
+ metronidazol 2 g (dawka jednorazowa) 
+ azytromycyna p.o. 1 g (dawka jednorazowa) 
lub doksycyklina p.o. 100 mg 2 × dziennie przez 7 dni

Tab. 4. Schemat stosowania leków antyretrowirusowych w profilaktyce poekspozycyjnej [19]

  NRTI PI lub InI   Uwagi

Podstawowy

TDF/FTC RAL lub LPV/r
  • W przypadku ekspozycji seksualnych – preferowany schemat z TDF/FTC. 
  • Schemat z RAL preferowany zwłaszcza w przypadku interakcji z lekami stosowanymi przez eksponowanego z innych powodów oraz w przypadku przeciwwskazań do LPV/r.
AZT/3TC
3TC + TDF
Alternatywny

W przypadku potwierdzonej lub możliwej lekooporności HIV u źródła na ww. leki lub przeciwwskazań u osoby eksponowanej do stosowania ww. preparatów – schemat alternatywny z zastosowaniem pozostałych leków antyretrowirusowych stosowanych w cART. 

Przeciwwskazane: EFV u kobiet w wieku rozrodczym, NVP, ABC, ddC, połączenia ddI + d4T

NRTI – nukleozydowe inhibitory odwrotnej transkryptazy; PI – inhibitory proteazy; InI – inhibitory integrazy; TDF – tenofowir; 
FTC – emtrycytabina; AZT – zydowudyna; /3TC – lamiwudyna; RAL – raltegrawir; LPV/r – lopinawir/ritonawir; HIV – ludzki wirus niedoboru odporności; cART – skojarzona terapia antyretrowirusowa; EFV – efawirenz; NVP – newirapina; ABC – abakawir; ddC – dideoksycytydyna; ddI – dideoksyinozyna; d4T – stawudyna
 

Najczęstsze choroby przenoszone drogą płciową – objawy, diagnostyka i leczenie

Zakażenie Chlamydia trachomatis najczęściej występuje w grupie ludzi młodych, poniżej 24. roku życia [21].

Do transmisji zakażenia dochodzi poprzez kontakt z błoną śluzową w trakcie stosunku seksualnego lub – wertykalnie – z matki na dziecko podczas porodu drogami natury. Przebieg zakażenia często jest bezobjawowy. U kobiet mogą wystąpić: śluzowo-ropne zapalenie szyjki macicy połączone z jej tkliwością (zgłaszane przez pacjentki jako ból podczas współżycia), krwawienia po stosunku seksualnym lub międzymiesiączkowe, zapalenie cewki moczowej, objawy dyzuryczne, bóle podbrzusza. Pozornie błahe zakażenie może skutkować poważnymi następstwami, w tym PID (zapalenie narządów miednicy małej, ang. pelvic inflammatory disease), ciążą ektopową i niepłodnością. Z kolei u mężczyzn obserwuje się zapalenie cewki moczowej, objawy dyzuryczne, obecność wydzieliny z cewki moczowej, bóle jąder, zapalenie najądrzy [22]. 

Najbardziej poważną postacią zakażenia Chlamydia trachomatis jest PID, które objawia się jako intensywne bóle podbrzusza, dyspaurenia, krwawienia postkoitalne lub międzymiesiączkowe, a w badaniu przedmiotowym – tkliwość przydatków i szyjki macicy. Nieleczone PID może szerzyć się drogą wstępującą, skutkując zapaleniem przydatków, ropniem jajowodu lub nawet zapaleniem otrzewnej [23]. Rozpoznanie dokonywane jest na podstawie objawów klinicznych oraz dodatnich wyników badań laboratoryjnych – testu, np. PCR, rzadziej posiewu lub testów metodą fluorescencji bezpośredniej. Leczeniem z wyboru niepowikłanych zakażeń jest jednorazowe podanie azytromycyny lub tygodniowa terapia doksycykliną, z kolei w terapii PID zaleca się stosowanie cefalosporyny III generacji, metronidazolu, doksycykliny i/lub fluorochinolonów (patrz tab. 5). 

Rzeżączka jest drugą co do częstości występowania bakteryjną ChPDP w Europie [24]. Wywołuje ją Gram-ujemna bakteria Neisseria gonorrhoeae. Najczęściej choroba ogranicza się do zajęcia narządów bezpośrednio narażonych na zakażenie, czyli w zależności od rodzaju stosunku: nabłonka cewki moczowej, kanału szyjki macicy, odbytnicy, gardła i spojówek. Rzadko szerzy się drogą wstępującą. Do zakażenia dochodzi poprzez bezpośredni kontakt śluzówek z zakaźną wydzieliną w trakcie stosunków seksualnych, a także podczas porodu s...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy