Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

27 kwietnia 2020

NR 51 (Kwiecień 2020)

Chlorek dekwaliniowy – szerokie spektrum działania

91

Nieprawidłowa wydzielina z pochwy, świąd, uczucie pieczenia pochwy i sromu to jedne z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentek do ginekologa. Nieleczone zakażenie pochwy może przejść w proces przewlekły, mogący przebiegać bezobjawowo i w następstwie, powodować liczne komplikacje. Na powikłania w przebiegu zakażeń pochwy szczególnie narażone są kobiety w ciąży. Chlorek dekwaliniowy wykazuje działanie przeciwzakaźne i antyseptyczne, dzięki czemu jest wykorzystywany w miejscowym leczeniu zakażeń pochwy wykazując szerokie spektrum działania w stosunku do większości patogenów. Działa przeciwko bakteriom Gram--dodatnim i Gram-ujemnym, pierwotniakom i grzybom. Charakteryzuje się dużą skutecznością kliniczną, wysokim bezpieczeństwem stosowania i tolerancją przy zastosowaniu dopochwowym, dodatkowo rzadko obserwuje się występowanie działań niepożądanych. Może być stosowany również podczas ciąży i laktacji.

Mikrobiota pochwy zdrowej kobiety jest kompleksowym ekosystemem ponad 200 rodzajów bakterii, na którego kształtowanie mają znaczny wpływ czynniki genetyczne, środowiskowe, etniczne oraz nawyki higieniczne. Składnikami fizjologicznej mikroflory pochwy są bakterie beztlenowe oraz w znacznie mniejszych ilościach bakterie tlenowe i grzyby. Proporcja pomiędzy bakteriami beztlenowymi a tlenowymi w warunkach fizjologicznych powinna wynosić 5:2. Wśród bakterii beztlenowych dominują głównie Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Veilonella spp., Veilonella spp., Bifidobakterium spp., Clostridium spp., Eubakterium spp., Propionibakterium spp., Prevotella spp., Fusobakterium spp. Obecność w pochwie drobnoustrojów fakultatywnych (względnie chorobotwórczych) w niewielkich ilościach jest zjawiskiem fizjologicznym. Są to m.in. Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococcus gr. D, Streptococcus β-hemolizujący, niektóre Lactobacillus spp., Corynebacterium, Escherichia coli, Klebsiella spp., Gardnerella vaginalis, Proteus spp., Ureaplazma urealiticum, Mycoplazma hominis, Candida albicans [14, 20].
Prawidłowa biocenoza pochwy jest uwarunkowana odpowiednim stosunkiem pomiędzy pałeczkami kwasu mlekowego Lactobacillus a pozostałymi komensalami pochwy. Bakterie z rodzaju Lactobacillus są względnie beztlenowe, Gram-dodatnie, o regularnych kształtach, niewytwarzające spor. Opisano ponad 50 gatunków pałeczek z rodzaju Lactobacillus. Najczęściej izolowane to: L. crispatus, L. jenseni, L. fornicis, L. fermentum, L. plantarum, L. casei, L.brevis, L. gasseri, L. acidophilus. Kilka rodzajów Lactobacillus indywidualnie dominuje florę bakteryjną w pochwie zdrowej kobiety. Wspomagają one system obronny, wydzielając substancje antybakteryjne, cytokiny i defensyny, dzięki czemu zapobiegają dysbiozie, infekcjom oraz powikłaniom ginekologicznym i położniczym [14, 22, 25]. Wytwarzanie kwasów organicznych przez Lactobacillus spp. powoduje utrzymanie pH pochwy poniżej 4,5, co warunkuje jednocześnie ich adhezję do nabłonka pochwy. Ponadto bakterie te syntetyzują i uwalniają substancje ograniczające namnażanie się innych drobnoustrojów, m.in. bakteriocyny, nadtlenku wodoru, kwasów organicznych (w tym kwasu mlekowego). Całkowita ilość kwasu mlekowego wytworzonego przez Lactobacillus spp. zależy od ilości bakterii (w tym poszczególnych szczepów) oraz ilości zmagazynowanego w komórkach nabłonka pochwy glikogenu. Fizjologiczna mikroflora pochwy jest ponadto uwarunkowana prawidłowym stężeniem estrogenów. Wskazuje na to m.in. fakt, że pochwa noworodka płci żeńskiej jest jałowa [24, 26].
Nieprawidłowa wydzielina z pochwy, świąd, uczucie pieczenia pochwy i sromu to jedne z najczęstszych przyczyn zgłaszania się pacjentek do ginekologa w trybie ambulatoryjnym. Nieleczone zakażenie pochwy może przejść w proces przewlekły, mogący przebiegać bezobjawowo i w następstwie powodować liczne komplikacje w postaci zapalenia narządów miednicy mniejszej czy niepłodności. Na powikłania w przebiegu zakażeń pochwy szczególnie narażone są kobiety w ciąży. Do powikłań u ciężarnych należą: przedwczesne pęknięcie błon płodowych i poród przedwczesny, zakażenie wewnątrzmaciczne, zwiększone ryzyko urodzenia dziecka o małej masie urodzeniowej, zwiększone ryzyko wystąpienia poronień samoistnych, zapalenia błony śluzowej macicy i narządów miednicy mniejszej [27, 28].
Za znaczną częstość występowania zakażeń pochwy odpowiadają m.in. niecałkowita eliminacja drobnoustrojów odpowiedzialnych za infekcje, narastająca oporność na zastosowane leczenie, niewłaściwe rozpoznanie i nietrafione leczenie, brak odnowy ekosystemu pochwy po terapii. Ostatnio podkreśla się również rolę tzw. biofilmu w rozwoju zakażeń bakteryjnych pochwy. Biofilm to skupisko bakterii przytwierdzonych nieodwracalnie do podłoża np. błon śluzowych czy śródbłonka naczyń krwionośnych i limfatycznych. Powstaje ze zbioru przypadkowych i niezależnych od siebie bakterii unoszących się swobodnie, które zaczynają przyczepiać się do powierzchni i formować mikrokolonie. Spoidłem dla tych struktur bakteryjnych jest macierz składająca się z wydzielonych przez bakterie egzopolisacharydów, tworząca prawie 90% objętości biofilmu. Struktura biofilmu jest niewrażliwa na mechanizmy obronne gospodarza i wysokie dawki antybiotyków. W składzie biofilmu dominują głównie Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae i Lactobacillus spp. [1].
Atopobium vaginae jest niedawno opisanym mikroorganizmem, który ma prawdopodobnie duże znaczenie w niepowodzeniu leczenia i nawrotach zakażeń pochwy i – co istotne – jest oporny na działanie metronidazolu [2]. W związku z powyższym intensywnie poszukuje się alternatywnych metod leczenia. Jedną z takich metod o obiecujących wynikach może być dopochwowe zastosowanie chlorku dekwaliniowego (dequalinium chloride – DQC). 

Chlorek dekwaliniowy

Chlorek dekwaliniowy jest pochodną chinolonów należącą do grupy czwartorzędowych związków amoniowych. Wykazuje działanie przeciwzakaźne i antyseptyczne, dzięki czemu z coraz większym powodzeniem jest wykorzystywany w miejscowym leczeniu zakażeń pochwy (bakteryjna waginoza, tlenowe zakażenie pochwy, grzybica pochwy, infekcje mieszane). Wykazuje szerokie spektrum działania w stosunku do większości patogenów wywołujących zakażenie pochwy. Działa przeciwko bakteriom Gram-dodatnim i Gram-ujemnym, pierwotniakom i grzybom. Niezwykle istotne jest również, że dotąd nie zaobserwowano nabytej lekooporności na ten związek.
Chlorek dekwaliniowy jest substancją powierzchniowo czynną, a jego mechanizm działania polega na zwiększeniu przepuszczalności ścian komórek bakteryjnych. W pierwszym etapie działania DQC ulega adsorpcji na powierzchni komórki, a następnie penetruje ścianę komórkową. Dochodzi do reakcji ze składnikami błony komórkowej i utraty aktywności enzymów błonowych, co w efekcie prowadzi do śmierci komórki bakteryjnej. Dezaktywacja enzymów po dłuższej ekspozycja na lek staje się nieodwracalna. Należy podkreślić, że jest to zupełnie odmienny mechanizm działania w stosunku do innych dostępnych preparatów dopochwowych. Chlorek dekwaliniowy wykazuje wyjątkowo szybki efekt bakteriobójczy, który w badaniach in vitro obserwuje się już po 30–60 minutach. Nie pozostaje to bez wpływu na szybszą odbudowę prawidłowego składu mikroflory pochwy [9, 10].
Na uwagę zasługuje wyjątkowo szerokie spektrum działania DQC, które obejmuje tlenowe bakterie Gram-dodatnie (Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus agalactiae, Streptococcus pyogenes, Lactobacillus spp.), tlenowe bakterie Gram-ujemne (Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Pseudomonas spp., Serratia spp.), bakterie beztlenowe (Gardnerella vaginalis, Atopobium spp., Bacteroides spp., Fusobacteria, Prevotella spp., Peptostreptococci), a także najczęstsze patogeny odpowiadające za rozwój zakażeń grzybiczych.

Chlorek dekwaliniowy a waginoza bakteryjna

Trudnym pod względem terapeutycznym problemem jest wystąpienie waginozy bakteryjnej (bacterial vaginosis – BV), jednego z najczęstszych zaburzeń flory bakteryjnej w pochwie u kobiet w wieku rozrodczym. W przebiegu powikłania obserwuje się zastępowanie pałeczek kwasu mlekowego Lactobacillus przez bakterie beztlenowe lub drobnoustroje fakultatywne. Na uwagę zasługuje fakt, że obecność biofilmu stwierdza się w 90% przypadków bakteryjnej waginozy. Waginoza podnosi ryzyko wystąpienia chorób przenoszonych drogą płciową oraz ryzyko wystąpienia powikłań ginekologicznych i położniczych [12, 13].
Obecnie w leczeniu BV, która stanowi największy odsetek wśród zakażeń pochwy, najczęściej stosuje się metronidazol oraz klindamycynę (dopochwowo lub doustnie). Jednak stosowanie tych leków wiąże się z pewnymi niekorzystnymi działaniami. Co więcej, znaczna część pacjentek nie w pełni odpowiada na takie leczenie, przez co odnotowuje się istotny odsetek nawrotów oraz powstawanie lekooporności po tego rodzaju terapii. Uwagę zwraca również ryzyko rozwoju grzybicy pochwy po zakończeniu leczenia [3, 4].
Narastającą oporność na obowiązujące leczenie w przypadku waginozy wykazano m.in. w badaniu Bradshaw i wsp. Jest to największe przekrojowe badanie, z zastosowaniem metod diagnostyki molekularnej, dotyczące A. vaginae i pierwsze badanie kohortowe oceniające nawroty zakażeń wywołanych przez A. vaginae i G. vaginalis, u kobiet z BV po leczeniu metronidazolem. Autorzy tej analizy wykazali, że nawrotowość może być związana z występowaniem specyficznych drobnoustrojów. Po doustnym przyjmowaniu metronidazolu w dawkach 400 mg 2 razy na dobę przez 7 dni w ciągu 12 miesięcy zaobserwowano wzrost odsetka kobiet z zakażeniami wywołanymi przez poszczególne mikroorganizmy. Obecność A. vaginae wiązała się z nawrotem BV u 81% kobiet i nawrotem nieprawidłowej flory bakteryjnej u 89% kobiet. Obecność G. vaginalis wiązała się z nawrotem BV u 64% kobiet i nawrotem nieprawidłowej flory bakteryjnej u 73% kobiet. Występowanie obydwu drobnoustrojów zwiększało znacząco ryzyko nawrotów. Zakażenie wywołane przez A. vaginae było bardziej swoiste dla BV niż zakażenie wywołane przez G. vaginalis. Wyższy odsetek nawrotów u kobiet, u których wykryto zarówno A. vaginae, jak i G. vaginalis sugeruje, że A. vaginae w istotnym stopniu przyczynia się do wystąpienia bakteryjnej waginozy. U kobiet z obecnością zarówno A. vaginae, jak i G. vaginalis częstość nawrotów BV była wyższa (83%) niż u kobiet, u których wykryto tylko G. vaginalis (38%). Niemal u wszystkich kobiet wykryto G. vaginalis (99%) przed leczeniem metronidazolem, a u większości wykryto również A. vaginae (92%). Wykrycie A. vaginae lub G. vaginalis w każdym punkcie czasowym po leczeniu metronidazolem było związane z nawrotami BV i nieprawidłowej flory bakteryjnej pochwy. W punkcie końcowym badania u 81% kobiet z zakażeniem A. vaginae występował nawrót BV, a u 89% nawrót nieprawidłowej flory bakteryjnej pochwy – tylko u 11% kobiet z zakażeniem 
A. vaginae została zachowana prawidłowa flora bakteryjna pochwy. U 64% kobiet z zakażeniem G. vaginalis występował nawrót BV, a u 73% występował nawrót nieprawidłowej flory bakteryjnej pochwy – u 27% kobiet z zakażeniem G. vaginalis zachowana została prawidłowa flora bakteryjna pochwy (p < 0,001). Równoczesne zakażenie A. vaginae i G. vaginalis stwierdzono znacznie częściej u kobiet z nawracającą BV niż u kobiet bez nawrotów w każdym punkcie czasowym obserwacji (p < 0,0001). W punkcie końcowym badania zakażenie obydwoma mikroorganizmami wykryto u 75% kobiet z nawrotem BV w porównaniu z 24% kobiet bez takiego nawrotu (p < 0,0001) [5]. Oporność na standardowe leczenie BV metronidazolem i klindamycyną została również wykazana w innych niezależnych badaniach [6–8].
Chlorek dekwaliniowy wykazuje bardzo dużą skuteczność w terapii waginozy bakteryjnej. W badaniu Weissenbacha i wsp. porównywano efekty leczenia tej jednostki poprzez zastosowanie DQC (tabletki dopochwowe 10 mg, 6 dni leczenia) z zastosowaniem klindamycyny (krem dopochwowy 2%, 7 dni leczenia) w grupie 321 kobiet. Badanie wykazało wysoką efektywność DQC, odsetek kobiet wyleczonych był podobny jak podczas stosowania klindamycyny. Dodatkowo w grupie DQC obserwowano poprawę pH pochwy oraz wzrost poziomu Lactobacillus spp. w środowisku pochwy. Kolejnym korzystnym aspektem terapii z zastosowaniem DQC był niski odsetek grzybicy pochwy po zakończeniu leczenia. Obserwowano jedynie niewielki odsetek miejscowych działań niepożądanych o małym lub średnim nasileniu [9, 10].
Również w badaniu Santos Santiago i wsp. pokazano wysoką skuteczność DQC w hamowaniu rozwoju A. vaginae w stężeniu podobnym do stosowanych stężeń klindamycyny i mniejszych od metronidazolu [11]. W badaniu Petersen porównywano skuteczność leczenia DQC (10 mg tabletki dopochwowe, 6 dni leczenia) z zastosowaniem jodopowidonu (tabletki dopochwowe 200 mg, 6 dni leczenia) u 180 kobiet z zakażeniami o różnej etiologii. Na podstawie oceny kryteriów Amsela w grupie kobiet z BV, u których stosowano 10 mg DQC, wykazano wyleczenie aż w 96% przypadków po tygodniu leczenia oraz aż w 82% w kontroli po 4 tygodniach [9]. 
Interesującym badaniem jest wieloośrodkowa analiza przeprowadzona w grupie 640 kobiet z zakażeniem bakteryjnym pochwy o różnej etiologii z zastosowaniem różnych środków przeciwzakaźnych (DQC, chlorheksydyna, jodopowidon, klindamycyna, skojarzone leczenie metronidazolem i mikonazolem). W grupie tej u 409 kobiet po wprowadzeniu kryteriów Amsela rozpoznano BV i pokazano równą skuteczność DQC podawanego dopochwowo z innymi zastosowanymi lekami [17]. 
W kilku wieloośrodkowych badaniach na dużej liczbie pacjentek pokazano, że DQC ma efekty kliniczne porównywalne do podawania dopochwowo klindamycyny w 2% kremie w leczeniu BV, nie wykazując jednocześnie działań niepożądanych. Dodatkowo w grupie kobiet z BV leczonych DQC wskazano na poprawę objawów klinicznych, poprawę pH pochwy i mniejszą liczbę przypad...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy