Antykoncepcja hormonalna a suchość pochwy – zdrowie seksualne kobiet

Historia przeciwdziałania niepożądanej ciąży ma tyle lat, ile historia człowieka. Czy podejmowano je, aby mieć kontrolę nad ilością urodzeń, gdy pierwsze społeczności ludzkie, narody czy rodziny zrozumiały, że utrzymanie wszystkich przychodzących na świat dzieci przekracza ich możliwości? Czy też dlatego, że człowiek chciał oddzielić doświadczanie przyjemności aktu seksualnego od prokreacji? 

Historycznie seks jako czynność zamykano w sferze moralności i obyczajowości. Z dyskusji o seksualności i antykoncepcji stworzono narzędzie kontroli społecznej i religijnej. Długo nie łączono seksu z zachodzeniem w ciążę. Nigdy nie łączono seksu ze zdrowiem. Jeszcze współcześnie toczy się spór o naturę seksualności człowieka. Psyche czy soma? Zapomina się, że „biologiczne ciało” jako narzędzie do czynności seksualnej odczuwa fizyczny ból i psychiczny lęk. W myśleniu na temat fizjologii seksualności stereotypy skutecznie bronią dostępu wiedzy. Powstały, bo zanim człowiek posiadł dzisiejszą wiedzę, popełniał błędy, fałszywie interpretując wiele zjawisk w organizmie. Utrwaliły się one przez pokolenia. Współczesny człowiek wciąż jest przez nie ograniczany [1].

Historia antykoncepcji hormonalnej i zdrowia reprodukcyjnego

Historia wielkich wynalazków najczęściej ma początek w przypadku. W latach 30. XX w. amerykański wykładowca chemii Russell Marker w czasie wakacji w Meksyku przeprowadził eksperyment, w którym wykorzystał należącą do steroli roślinnych znajdującą się w pochrzynie meksykańskim diosgeninę. Testując ją w wielu różnych przemianach chemicznych, natrafił na proces przekształcający ją w progesteron. Ten z kolei znany już był w Europie, wykorzystywano go do zapobiegania poronieniom i zaburzeniom miesiączkowania. 

Pierwsze preparaty w postaci doustnego środka – inhibitory owulacji na bazie pochrzynu, wprowadzono na rynek w Stanach Zjednoczonych w 1960 r. pod nazwą Enovid oraz w Anglii w 1961 r. pod nazwą Anovial. Pierwszym, który wypróbował działanie inhibitora owulacji na bazie pochrzynu, był Gregory Pincus. Testy wykonał na ochotniczkach z Puerto Rico.

Prawie wszystkie towarzystwa naukowe europejskie i amerykańskie nie zalecają regularnego stosowania antykoncepcji hormonalnej u dziewcząt przed wystąpieniem pierwszej miesiączki oraz zalecają stosowanie prezerwatyw przez osoby wymagające stosowania antykoncepcji w tym okresie życia.

Koncepcja zdrowia reprodukcyjnego w powiązaniu z jakością życia została oficjalnie ogłoszona w roku 1994 w czasie IV Międzynarodowej Konferencji na rzecz Ludności i Rozwoju. Konferencja pozwoliła stworzyć warunki niezbędne do tego, by kobiety na świecie mogły podejmować decyzje o zachodzeniu w ciążę w sposób odpowiedzialny, zapewniając im niezbędne informacje na temat mechanizmów reprodukcyjnych.

Rok 2002 to przyjęcie i zarekomendowanie przez Światową Organizację Zdrowia (WHO) definicji zdrowia reprodukcyjnego i seksualnego. Zdrowie reprodukcyjne to dobrostan i prawidłowa funkcja układu rozrodczego. Zgodnie z tymi rekomendacjami ludzie mogą i mają prawo prowadzić odpowiedzialne, satysfakcjonujące i bezpieczne życie seksualne. Mają wolność w podejmowaniu decyzji, kiedy i ile chcą mieć dzieci. WHO dało kobietom i mężczyznom prawo do informacji i dostępu do bezpiecznych i skutecznych metod regulacji płodności, czyli do antykoncepcji, a także fachową opiekę nad kobietą ciężarną, porodem i połogiem. Zdrowie seksualne z kolei określono jako integrację biologicznych, emocjonalnych, intelektualnych i psychospołecznych aspektów życia seksualnego koniecznych do pozytywnego rozwoju osobowości, komunikacji i miłości [2].

Równocześnie z Deklaracją Praw Seksualnych pojawiła się definicja seksualności człowieka. W drugim wydaniu amerykańskiej książki Human sexuality autorzy definiują ją jako sumę: uczuć, poczucia tożsamości każdego człowieka oraz zachowań seksualnych [3].

Antykoncepcja hormonalna 

Pigułka antykoncepcyjna ma już ponad 60 lat. Na świecie stosuje ją ponad 100 mln kobiet, w Polsce 20% w wieku reprodukcyjnym. Czyni się ją odpowiedzialną za rewolucję seksualną. Wciąż ma wielu przeciwników, ustny przekaz międzypokoleniowy mówi, że jest ona zagrożeniem dla zdrowia, a nawet życia kobiety. Dla niektórych nie ma znaczenia, że dysponujemy obecnie bardzo dużą wiedzą na temat wskazań, przeciwwskazań i działań ubocznych oraz że pojawiły się nowe postacie środków antykoncepcyjnych z hormonami. Są one lepiej przyswajalne i bezpieczne. Stereotypy mają mocno ugruntowaną pozycję [4].

Najpoważniejszym problemem dotyczącym zagadnienia antykoncepcji hormonalnej jest kwestia rozpoczęcia jej przyjmowania i stosowania jej przez osoby w młodym wieku. Co to znaczy młody wiek kobiety? Kiedy się zaczyna i kiedy kończy? To też temat niekończącej się dyskusji. 

Genetyczne uwarunkowania zagrożeniem rozwoju choroby zatorowo-zakrzepowej są bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania każdego rodzaju doustnej pigułki wieloskładnikowej zawierającej estrogen. 

Prawie wszystkie towarzystwa naukowe europejskie i amerykańskie nie zalecają regularnego stosowania antykoncepcji hormonalnej u dziewcząt przed wystąpieniem pierwszej miesiączki oraz zalecają stosowanie prezerwatyw przez osoby wymagające stosowania antykoncepcji przed tym okresem. Należy również odpowiedzialnie podejmować wprowadzenie antykoncepcji hormonalnej u dziewcząt już miesiączkujących, ale z niezakończonym procesem dojrzewania hormonalnego [5].

Przyzwyczajenie młodej kobiety do określonej metody antykoncepcyjnej powoduje, że najczęściej nie chce ona w późniejszym okresie życia zamienić jej na inną. Mogą jednak wystąpić działania niepożądane stosowanej metody i wskazany jest wybór nowej. W poradnictwie antykoncepcyjnym lekarze powinni uczyć kobietę być stroną aktywną. Informować, na jakie objawy powinna zwracać uwagę i jak reagować. Pacjentka bez względu na wiek powinna wiedzieć, że jeżeli w bardzo krótkim lub dłuższym czasie od rozpoczęcia przyjmowania tabletki zaobserwuje objawy niepożądane, powinna natychmiast poinformować swojego lekarza i nie regulować niczego na własną rękę. Używanie wieloskładnikowej pigułki antykoncepcyjnej przez kobiety dojrzałe również wymaga regularnej specjalistycznej kontroli i nadzoru. Niedopuszczalne jest przepisywanie antykoncepcji hormonalnej bez regularnego badania ginekologicznego. W każdym wieku kobiecie rozpoczynającej stosowanie antykoncepcji hormonalnej lekarz powinien zlecić badania: określające wydolność wątroby, poziom cholesterolu, ocenę ryzyka wystąpienia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej oraz ciśnienie krwi. 

Pacjentki powinny być informowane, że w wyniku stosowania antykoncepcji hormonalnej mogą się pojawić zmiany wzorca krwawienia miesięcznego, a pierwotnie bolesne miesiączkowanie może wykazywać poprawę. Powinny również uzyskać informację, że choć ryzyko wystąpienia żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej przy zastosowaniu wieloskładnikowej antykoncepcji hormonalnej wzrasta, to jednak bezwzględny stopień ryzyka jest bardzo mały. Sytuacja się zmienia, kiedy kobieta ma genetyczne uwarunkowania zagrożeniem żylną chorobą zakrzepową. 

Genetyczne uwarunkowania zagrożeniem rozwoju choroby zatorowo-zakrzepowej są bezwzględnym przeciwwskazaniem do stosowania każdego rodzaju doustnej pigułki wieloskładnikowej zawierającej estrogen. 

Najczęstszym pytaniem stawianym w chwili ordynowania antykoncepcji hormonalnej, z którym spotyka się lekarz, jest pytanie o przybór wagi. Ograniczona ilość istniejących danych sugeruje brak wyraźnego efektu przyrostu wagi w okresie stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej, obecnie nie ma również wystarczających danych, które dowodziłyby wyraźnego związku między środkami antykoncepcyjnymi zawierającymi tylko progesteron a przyrostem wagi. Zasada jest prosta i należy ją stosować. Należy pacjentce zalecić obserwację wagi ciała w chwili rozpoczęcia stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej, a potem kontrolować wagę po każdym krwawieniu z odstawienia. 

Dlaczego u młodych zdrowych kobiet zakwalifikowanych do doustnej antykoncepcji hormonalnej w trakcie przyjmowania doustnej tabletki hormonalnej pojawia się suchość pochwy, fizjologicznie charakterystyczna dla okresu około- i postmenopauzalnego?

Stosowanie octanu depomedroksyprogesteronu (DMPA) może spowodować przyrost wagi o 2–3 kg w ciągu roku. Opóźnienie powrotu płodności po stosowaniu depomedroksyprogesteronu (DMPA) może wystąpić nawet do roku.

Młode kobiety, szczególnie nieródki, mogą wyrażać swój niepokój o powrót płodności, zwłaszcza po długotrwałym stosowaniu cyklicznie w sposób ciągły lub przedłużony antykoncepcji hormonalnej. W przypadku doustnej antykoncepcji hormonalnej wieloskładnikowej może się zdarzyć opóźnienie w wystąpieniu miesiączki po odstawieniu tabletek. Prawdopodobnie można by uniknąć takich sytuacji, gdyby przed zastosowaniem doustnej pigułki antykoncepcyjnej po dokładnie zebranym wywiadzie lekarskim przeprowadzić diagnostykę i odstąpić od tej metody antykoncepcji. Niestety, bardzo często młode kobiety po wysłuchaniu informacji, że tabletka w tym konkretnym przypadku nie jest najlepszym rozwiązaniem, odpowiadają: „Jednak proszę mi przepisać”. Płodność po zastosowaniu środków wewnątrzmacicznych (wkładek/spirali) lub opartych wyłącznie na progestagenie wraca, klinicznie bez efektów ubocznych.

Trudno ocenić, czy antykoncepcja hormonalna stanowi czynnik przyczyniający się do zmian nastroju i w jakim stopniu odgrywają tu rolę inne czynniki, ponieważ badania nad zmianami nastroju w dużym stopniu opierają się na subiektywnych odczuciach badanych kobiet. Młodym kobietom można przekazywać informację, że antykoncepcja hormonalna może wywołać zmiany nastroju, ale brak jest dowodów, aby była ona przyczyną depresji.

Kobiety w każdym wieku powinny być rzetelnie informowane, że stosowanie hormonalnej antykoncepcji doustnej nie wiąże się ze wzrostem ryzyka zachorowania na choroby nowotworowe.

Chociaż wzrost zagrożenia zachorowania na raka piersi w wyniku stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej jest niewielki, należy skrupulatnie zebrać wywiad dotyczący historii rodziny w zakresie występowania raka gruczołu sutkowego u każdej pacjentki, której ordynujemy tabletkę. Jeżeli uzyskamy potwierdzenie, wybór co do stosowania antykoncepcji należy pozostawić kobiecie, oczywiście czyniąc odpowiednią adnotację w historii choroby. Złotą regułą powinno stać się zakwalifikowanie takiej pacjentki do wykonania testów genetycznych na nosicielstwo genów BRCA1 i BRCA2. 

Kobieta powinna znać historię choroby rodziny. Jeżeli babcia lub mama chorowały na raka piersi lub raka jajnika, powinna, prosząc o antykoncepcję hormonalną, o tym pamiętać i powiedzieć lekarzowi. Lekarz musi jednak pamiętać, że taka wiedza zdarza się rzadko.

Pacjentki zdrowe, bez genetycznych obciążeń, rozpoczynające przyjmowanie pigułki powinny wiedzieć, że antykoncepcja doustna zmniejsza ryzyko zachorowania na raka jajnika i że to działanie ochronne trwa co najmniej 15 lat po zakończeniu stosowania antykoncepcji. 

U kobiety może dojść do rozwoju raka w kilku miejscach narządu rodnego: w szyjce i trzonie macicy oraz w jajniku lub w jajowodzie. Dotyczy to wszystkich kobiet, również tych, które nigdy nie stosowały antykoncepcji hormonalnej. Zalecane jest, aby kobiety poddawały się regularnym badaniom ginekologicznym, co najmniej raz w roku. W trakcie stosowania antykoncepcji hormonalnej powszechnie przyjęta jest nieprawidłowa praktyka wypisywania kolejnej recepty bez badania ginekologicznego.

Najczęściej dzieje się tak na prośbę pacjentki i za zgodą lekarza. Należy pamiętać, że dobry stan zdrowia i prawidłowe wyniki badań w chwili rozpoczęcia używania antykoncepcyjnej tabletki hormonalnej nie są wartościami stałymi, ale mogą ulegać zmianie. Niedopuszczalny jest czasem wieloletni brak kontroli lekarskiej kobiet (badanie ginekologiczne, badanie cytologiczne, ultrasonograficzne badanie dopochwowe, palpacyjne badanie gruczołów sutkowych) stosujących antykoncepcję hormonalną.

Nie zapominajmy o USG gruczołów piersiowych oraz mammografii. Regularne badanie ginekologiczne i rozmowy z lekarzem odgrywają rolę terapeutyczną, jak również edukacyjną. Poza tym przyzwyczajają kobietę do systematycznej obserwacji swojego ciała. 

Kobiety w każdym wieku powinny być rzetelnie informowane, że stosowanie hormonalnej antykoncepcji doustnej nie wiąże się ze wzrostem ryzyka zachorowania na choroby nowotworowe.

Obecnie promuje się długoterminowe metody zapobiegania ciąży – metody iniekcyjne (wstrzyknięcia i implanty) oraz domaciczne (spirale/wkładki domaciczne, system wewnątrzmaciczny). Są to metody wymagające mniejszej uwagi kobiety niż preparaty przyjmowane codziennie, wykazują mniejszy odsetek błędów zachodzenia w niepożądaną ciążę w porównaniu do przyjmowanej codziennie doustnej tabletki hormonalnej. Można je również stosować u tych kobiet, które mają przeciwwskazania do antykoncepcji hormonalnej zawierającej estrogen. Mogą je stosować młode kobiety. Kryterium wieku jako jedyne nie powinno ograniczać wyboru metody antykoncepcyjnej, łącznie z metodami stosowanymi wewnątrzmacicznie. Nie ma żadnych ograniczeń w stosowaniu każdej z powyższych metod jedynie na podstawie kryterium bycia nieródką. Pacjentki, również młode nieródki, powinny być informowane o wszystkich metodach antykoncepcji wraz z wyjaśnieniem korzyści długotrwałej odwracalnej antykoncepcji. 

Długoterminowa hormonalna antykoncepcja domaciczna w postaci wkładki lub systemu wewnątrzmacicznego powinna zostać uznana za antykoncepcję pierwszego rzutu u kobiet okołomenopauzalnych. Poza spełnieniem funkcji antykoncepcyjnej w wielu przypadkach odgrywa ona rolę terapeutyczną w leczeniu nieprawidłowych, ale zdiagnozowanych przed założeniem wkładki obfitych krwawień macicznych [4, 5].

Antykoncepcja hormonalna a suchość pochwy

U wszystkich kobiet bezbłędnie przyjmowana antykoncepcja hormonalna pozwala uniknąć niepożądanej ciąży.

U większości kobiet:

• poprawia zdrowie seksualne,
• powoduje częstsze myśli i fantazje seksualne, 
• pomaga w doświadczaniu lepszych orgazmów, 
• powoduje większe zainteresowanie seksem, 
• usuwa lęk przed ciążą, 
• powoduje zmniejszenie skurczy miesiączkowych,
• zmniejsza zespół napięcia przedmiesiączkowego,
• powoduje, że występujące krwawienia z odstawienia są mniejsze niż fizjologiczne miesiączki.

Znaczący odsetek kobiet doświadcza jednak również wad doustnej antykoncepcji hormonalnej. Wiele młodych kobiet przyjmujących pigułkę antykoncepcyjną odczuwa suchość przedsionka, pochwy oraz sromu, co w konsekwencji może prowadzić do zanikowego zapalenia pochwy (atrofii). Typowymi objawami suchości pochwy są: swędzenie, pieczenie oraz bolesne stosunki seksualne (dyspareunia).

Dlaczego u młodych zdrowych kobiet zakwalifikowanych do doustnej antykoncepcji hormonalnej w trakcie przyjmowania doustnej tabletki hormonalnej pojawia się suchość pochwy, fizjologicznie charakterystyczna dla okresu około- i postmenopauzalnego?

Prawdopodobnie fizjologicznie życzliwe nawilżeniu pochwy estrogeny i testosteron są mniej skuteczne w środowisku działania tabletki. Pigułki antykoncepcyjne zwykle hamują hormonalną czynność jajników, powodując spadek poziomu obu hormonów.

Estrogen pochodzący z tabletki nie równoważy spadku poziomu hormonu pochodzącego z jajnika. 

W konsekwencji dochodzi do:

• ścieńczenia błony śluzowej pochwy, 
• zmniejszenia ilości wydzieliny pochwowej,
• spadku poziomu nawilżenia.

Testosteron fizjologicznie w mniej więcej jednej trzeciej kobiecej produkcji pochodzi z jajników i jeśli te są stłumione działaniem antykoncepcyjnej tabletki hormonalnej, jego poziom spadnie o blisko jedną trzecią. Jednocześnie tabletki antykoncepcyjne zwiększają poziom białka wydzielanego przez wątrobę, znanego jako globulina wiążąca hormony płciowe (SHBG). SHBG wiąże się z testosteronem i sprawia, że cząsteczka jest nieaktywna. Im wyższy poziom SHBG, tym niższy poziom funkcjonalnego testosteronu. Do spadku poziomu testosteronu przyczynia się również syntetyczny progesteron, który w niektórych pigułkach antykoncepcyjnych blokuje jego receptory.

Niski poziom testosteronu powoduje: 

• rozwój westybulodynii zależnej od hormonów; śluzówka przedsionka pochwy oraz pochwy staje się sucha, a kontakt seksualny bolesny, 
• zmęczenie i znużenie; kobieta odczuwa mniejsze pożądanie,
• osłabienie wewnętrznych mechanizmów nawilżania pochwy, przepływu krwi do genitaliów i pobudzenia seksualnego [10].

Poza niepożądanym wpływem na produkcję estrogenów i progesteronu antykoncepcyjna tabletka hormonalna przyczynia się do:

• nawracających grzybic pochwy prawdopodobnie z powodu jej negatywnego wpływu na produkcję glikogenu w komórkach śluzówki pochwy, 
• negatywnego wpływu na ekosystem pochwy.

Pochwa znajdująca się w takim stanie zaburzonej odporności jest doskonałym miejscem dla rozwoju wielu różnych patogenów chorobotwórczych [11].

Dobre samopoczucie seksualne jest jedną ze składowych opisujących jakość życia człowieka. Satysfakcjonujący partnerów kontakt seksualny jest jego najistotniejszym elementem, a możliwość zapobiegania niepożądanej ciąży kluczem do jego uzyskania. Zdarza się jednak, że czynnik organiczny (ciało) w reakcji seksualnej jest źródłem bólu. Ból staje się powodem unikania współżycia seksualnego. Jedną z najczęściej bagatelizowanych przyczyn odmowy współżycia seksualnego z powodu bólu jest suchość pochwy i sromu. Pacjentki oczekują, że ich ginekolodzy będą instynktownie i bez rozmowy wiedzieli, że kobieta ma taki problem. Będą znali się na leczeniu suchości pochwy i w sposób jasny i swobodny podejmą z nimi rozmowę na ten temat. Niestety, tak się nie dzieje. W wielu przypadkach nie udaje się rozpoznać suchości pochwy. 

Paradoks sytuacji polega na tym, że kobieta, przyjmując tabletki antykoncepcyjne, odmawia seksu. Suchość sromu i pochwy jest niepożądanym efektem ich działania i jednocześnie powodem odczuwania bólu związanego z kontaktem seksualnym.

Badania ankietowe potwierdzają, że o kłopotach seksualnych ze swoim lekarzem rozmawia mniej niż jedna trzecia kobiet, a nawet kiedy tak się dzieje, jest mało prawdopodobne, aby problem został odpowiednio zdiagnozowany. Jako przyczyny takiego stanu rzeczy kobiety wskazują brak czasu na przeprowadzenie spokojnej rozmowy, nieodpowiednią wiedzę, ograniczone doświadczenie i często towarzyszące takiej rozmowie zażenowanie [7].

Jeżeli zdarzy się, że kobieta zgłasza bolesne współżycie seksualne z powodu suchości pochwy lub z towarzyszącą suchością pochwy, lekarz nie powinien tego objawu ignorować. Pierwszym bezpiecznym krokiem do zapobiegania lub złagodzenia problemów z suchością pochwy jest przywrócenie nawilżenia okolic intymnych. Terapeutycznym rozwiązaniem są produkty stosowane miejscowo. Regularne i długotrwałe stosowanie preparatów wspomagających nawilżenie pochwy i sromu skutecznie poprawia ich stan, a w konsekwencji satysfakcję seksualną. 

Jedną z najbezpieczniejszych substancji wykorzystywanych w tym celu jest kwas hialuronowy. Polisacharyd występujący w ludzkim ciele oraz we wszystkich organizmach żywych. Znajduje się np. w macierzy zewnątrzkomórkowej tkanek łącznych, chrząstkach, mazi stawowej, ciałku szklistym oka i filmie łzowym, nerkach.

Budowa kwasu hialuronowego jest zgodna z chemiczną budową naszych komórek, co sprawia, że jest on wyjątkowo dobrze tolerowany przez ludzki organizm. Kwasy hialuronowe klasyfikuje się ze względu na rozmiary ich cząsteczek; wśród nich wyróżnia się wielkocząsteczkowy kwas hialuronowy, drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy oraz małocząsteczkowy kwas hialuronowy. Każdy z nich ma swoje określone działanie, a co za tym idzie zastosowanie w medycynie.

W przeprowadzonych przez Brauera i wsp. badaniach oceniano, jak dobry efekt podniecenia genitalnego wpływał na satysfakcjonującą ocenę jakości życia seksualnego. Wyniki sugerują, że negatywna ocena wynikająca z doświadczenia sytuacji związanej z bólem, np. bolesny stosunek seksualny, może dotyczyć podniecenia seksualnego pomimo pełnej i pozornie prawidłowej funkcji seksualnej.

Drobnocząsteczkowy kwas hialuronowy, dzięki wspomnianej niskiej masie cząsteczkowej, łatwo się wchłania. Głównym zadaniem kwasu hialuronowego jest wiązanie ogromnej ilości wody, co czyni go dobrą substancją nawilżającą. Wiążąc się z wilgotną wydzieliną błony śluzowej pochwy, tworzy na jej powierzchni żelową powłokę. Stanowi ona barierę ochronną zabezpieczającą błonę śluzową, jednocześnie stwarzając odpowiednie warunki do aktywacji naturalnych mechanizmów regeneracyjnych i obronnych. W ten sposób utworzony film ochronny zapobiega rozwojowi flory patogennej i przywraca naturalną wilgotność, ułatwia i przyspiesza procesy gojenia [12].

Nieleczona suchość pochwy jest przyczyną dyspareunii, czyli bolesnego współżycia seksualnego. 

Suchość pochwy może się pojawić:

• w czasie stosowania antykoncepcji hormonalnej, 
• u kobiet karmiących piersią, 
• w czasie stosowania antykoncepcji w okresie okołomenopauzalnym z użyciem IUD, ale z towarzyszącym spadkiem poziomu estrogenów, 
• u kobiet w okresie menopauzalnym,
• u kobiet z chorobą nowotworową w trakcie i po chemio- i hormonoterapii, 
• w trakcie i jako skutek nieleczonych infekcji pochwowych, 
• jako skutek depilacji i działania środków do higieny intymnej,
• w zapaleniu przedsionka pochwy i sromu (vulvar vestibulitis),
• w vulvodynii,
• w wielu innych chorobach sromu.

Diagnozując przyczyny suchości pochwy, należy pamiętać, że jest ona skutkiem wyżej wymienionych sytuacji klinicznych lub objawem im towarzyszącym, ale sama stanowi przyczynę dyspareunii [3, 6, 9].

W każdym przypadku suchości pochwy, jeszcze przed uzyskaniem pełnej diagnozy, należy zacząć podawać preparaty z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym i nadal diagnozować przyczynę. W okresie diagnostyki i leczenia wskazana jest abstynencja seksualna, aby nie doszło do utrwalenia zespołu unikania lęku (FAM – fear-avoidance model).

Model unikania lęku w ginekologii

Fear-avoidance model (FAM) to teoretyczny opis/model wprowadzony przez Lethema i wsp. w 1983 r. do ortopedii w celu pokazania, w jaki sposób dochodzi do przekształcania ostrego bólu mięśniowo-kostnego w przewlekły. Głównym czynnikiem tego przekształcenia jest lęk. Lęk związany z bólem (pain-related fear) jest powodem unikania czynności do niego prowadzącej (fear-avoidance model of pain – FAM). Podstawą modelu jest teoria, która mówi, że niektórzy ludzie są bardziej podatni na nasilenie i utrzymywanie się bólu po urazie z powodu ich stanu emocjonalnego i sposobu, w jaki reagują na ból. FAM dzieli ludzi na dwie grupy w zależności od tego, jaka jest reakcja bólowa. Ci, którzy mają małą komponentę lękową, konfrontują się z bólem, podejmują z nim walkę i szybciej dochodzą do zdrowia. Ludzie, których postawa wobec życia nacechowana jest pesymizmem, traktują ból jak katastrofę i dramat życia (catastrophize pain). Doprowadza to do wyłączenia się i unikania aktywności życiowej, jakakolwiek by ona była. 

W przeprowadzonych przez Brauera i wsp. badaniach oceniano, jak dobry efekt podniecenia genitalnego wpływał na satysfakcjonującą ocenę jakości życia seksualnego. Negatywna ocena była związana ze zmniejszeniem podniecenia seksualnego w obu grupach kobiet: z dyspareunią i bez dyspareunii. Wyniki sugerują, że negatywna ocena wynikająca z doświadczenia sytuacji związanej z bólem, np. bolesny stosunek seksualny, może dotyczyć podniecenia seksualnego pomimo pełnej i pozornie prawidłowej funkcji seksualnej [13].

Thomtén i Linton w 2013 r. opublikowali pracę, w której zaprezentowali wyniki przeanalizowania danych z piśmiennictwa, aby odpowiedzieć na pytanie, czy wnioski badaczy zajmujących się dyspareunią korelują z FAM. Wyniki sugerują, że doświadczanie bólu w bolesnym współżyciu seksualnym funkcjonuje podobnie jak odczuwanie bólu w innych sytuacjach. Skumulowane dane pokazują, że centralny mechanizm FAM zawierający katastroficzny lęk, nadwrażliwość, upośledzenie jest doświadczany w bólu seksualnym. Różnice między bólem seksualnym a innymi rodzajami bólu wynikają z doświadczania go w relacji psychoseksualnej z partnerem, wyniki dowodzą jednak słuszności zastosowania FAM w bólu seksualnym. Zdaniem autorów adaptacja FAM do modelu bólu seksualnego otwiera nowe drogi leczenia problemów z bólem seksualnym w klinice ginekologicznej [13].

Wnioski

Prawidłowo dobrana i dobrze funkcjonująca antykoncepcja daje gwarancję i poczucie bezpiecznego seksu przez cały okres płodności pary. 

Pojawiającą się w czasie stosowania antykoncepcji hormonalnej suchość pochwy i sromu należy prawidłowo zdiagnozować i leczyć. Pierwszym bezpiecznym krokiem wsparcia w leczeniu (nawet przed zakończeniem diagnostyki) jest miejscowe podawanie preparatów z drobnocząsteczkowym kwasem hialuronowym.

Nieleczona suchość pochwy prowadzi do dyspareunii, a ta z kolei do wystąpienia pełnoobjawowego zespołu unikania lęku (fear-avoidance model of pain – FAM). 

 

Piśmiennictwo

• Obyczajowość seksualna Polaków, perspektywa interdyscyplinarna. Wąż K. (red.). Oficyna Wydawnicza „Impuls”. Kraków 2019, s. 213–232. 
• Deklaracja Praw Seksualnych Człowieka. http://www.worldsexology.org/resources/declaration-of-sexual-rights/
• Levay S., Valente S.M. Human sexuality. Sinauer Associates INC. Publishers Sunderland. Massachusetts, USA 2006.
• Speroff L., Darney Ph.D. Antykoncepcja. Wyd. 2. MP. Kraków 2013.
• Izdebski Z., Niemiec T., Wąż K. Zbyt Młodzi Rodzice. Wydawnictwo Trio. Warszawa 2011.
• American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 5th edition. Washington DC 2013.
• Wróbel B. Assessment of painful sexual intercourse occurrence among women in gynaecological practice. Ginekol Pol 2008 Nov; 79 (11): 762–767. 
• Workowski K.A., Bolan G.A. Sexually transmitted disease treatment guidelines 2015. MMWR 2015; 64: 84–94.
• Wróbel B., Nowosielski K., Sodowska P. et al. Psychological factors in sexual pain: Fear-avoidance model in chronic pelvic pain syndrome therapy. Int J Gynecol Clin Pract 2015; 2: 108.
• de Castro Coelho F., Barros C. The Potential of Hormonal Contraception to Influence Female Sexuality. International Journal of Reproductive Medicine 2019; 2019: 9 701 384. 
• Spinillo A., Capuzzo E., Nicola S. et al. The impact of oral contraception on vulvovaginal candidiasis. Contraception 1995 May; 51 (5): 293–297.
• Ghazi K i wsp., Hyaluronan Fragments Improve Wound Healing on In Vitro Cutaneous Model Through P2X7 Purinoreceptor Basal Activation: Role of Molecular Weight, PLOS 2012, 7(11). 
• Thomtén J., Linton S.J. A psychological view of sexual pain among women: applying the fear-avoidance model. Women’s Health 2013 May; 9 (3): 251–263. Doi: 10.2217/whe.13.19.