Dołącz do czytelników
Brak wyników

Zespół przekrwienia biernego miednicy mniejszej – wyzwanie diagnostyczne dla ginekologa

Artykuł | 27 lipca 2018 | NR 30
615

Zespół przekrwienia biernego miednicy mniejszej (ang. pelvic congestion syndrome – PCS) definiuje się jako obecność żylakowatych zmian w obrębie żył jajnikowych i splotów żylnych przymacicz, którym towarzyszy przewlekły zespół bólowy miednicy mniejszej. Głównym problemem związanym z PCS jest niska świadomość lekarzy dotycząca tego zespołu i wynikająca z tego bardzo mała rozpoznawalność. Podejmowane są próby nieskutecznego leczenia empirycznego oraz wykonywane są niepotrzebne inwazyjne zabiegi diagnostyczne, np. laparoskopie. W przypadku dokonania prawidłowego rozpoznania dostępna jest skuteczna, małoinwazyjna metoda leczenia – embolizacja wewnątrznaczyniowa.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 36, 2 razy poród siłami natury, 1 raz cięcie cesarskie z powodu położenia miednicowego płodu, ogólnie zdrowa. Od ok. 1,5 roku zaczęła odczuwać silne dolegliwości bólowe zlokalizowane w podbrzuszu, głównie po stronie lewej, o napadowym charakterze. Napady bólu występowały w pozycji stojącej, zwykle w godzinach wieczornych po intensywnym wysiłku fizycznym. Pacjentka zaobserwowała również częstsze występowanie napadów w czasie miesiączki i po stosunku płciowym. Według relacji pacjentki, ból miał charakter „zginający w pół”, wymuszał przyjęcie pozycji leżącej i powodował znaczne pogorszenie jakości życia. Według skali VAS (ang. visual analogue scale, subiektywna ocena bólu w skali 0–10, gdzie 0 – brak bólu, a 10 – ból nie do wytrzymania) pacjentka oceniła nasilenie bólu na 7–8 punktów.

Dostępne bez recepty środki przeciwbólowe nie łagodziły napadów, natomiast pacjentka zaobserwowała korzystny wpływ pozycji leżącej – po położeniu się napady ustępowały po różnym czasie, zwykle ok. godziny.

Po ok. 3 miesiącach występowania dolegliwości pacjentka zgłosiła się do lekarza rodzinnego, który po wykonaniu badań podstawowych [morfologia, CRP (ang. C reactive protein), parametry życiowe – wszystkie w normie], ze względu na opisywany związek dolegliwości z cyklem miesiączkowym i współżyciem zalecił konsultację ginekologiczną. W badaniu dwuręcznym stwierdzono niewielką tkliwość przydatków i macicy, we wziernikach obecność obfitej, niezapalnej wydzieliny w pochwie, pH 4.0. Lekarz ginekolog wykonał również ultrasonograficzne (USG) badanie przezpochwowe, nie stwierdzając nieprawidłowości. Podejrzewając zapalenie przydatków, zalecił antybiotykoterapię i dalsze konsultacje w przypadku braku poprawy. Antybiotykoterapia nie zmniejszyła dolegliwości bólowych, pacjentka była również konsultowana przez chirurgów i gastrologów, wykonano USG jamy brzusznej oraz komplet badań biochemicznych, nie zdiagnozowano przyczyny bólu. W czasie procesu diagnostycznego podejmowano próby leczenia empirycznego za pomocą doustnej antykoncepcji hormonalnej, leków rozkurczowych, niesterydowych leków przeciwzapalnych i antybiotyków – bez pozytywnego efektu. W trakcie kolejnej konsultacji ginekologicznej, ze względu na podejrzenie endometriozy, pacjentce zaproponowano laparoskopię diagnostyczną, w trakcie której nie stwierdzono nieprawidłowości. Wobec niestwierdzenia patologii mogącej tłumaczyć objawy poinformowano pacjentkę o możliwości rozważenia histerektomii z przydatkami bądź próby rozważenia zaakceptowania dolegliwości. Ostatecznie, po ok. 1,5 roku od wystąpienia pierwszych objawów, pacjentka trafiła na konsultację do III Kliniki Ginekologii. W trakcie ponownego przezpochwowego badania USG uwagę zwróciły następujące znaleziska: liczne poszerzone naczynia żylne w obrębie myometrium (ryc. 1) oraz poszerzone naczynie żylne w okolicy lewych przydatków – żyła jajnikowa lewa (ryc. 2). Po uciśnięciu sondą pacjentka podawała jedynie nieznaczne dolegliwości w okolicy lewego jajnika, natomiast bardzo żywo reagowała bólowo przy ucisku okolicy poszerzonego naczynia. W badaniu dopplerowskim w poszerzonej żyle jajnikowej stwierdzono nieprawidłowy, wahadłowy przepływ (ryc. 3). Na podstawie obrazu USG wysunięto podejrzenie zespołu PCS. W kolejnym etapie diagnostyki wykonano badanie rezonansu magnetycznego z opcją naczyniową, w którym stwierdzono znaczne poszerzenie splotów żylnych przymacicz oraz żyły jajnikowej lewej, potwierdzając rozpoznanie PCS. 

Pacjentka została zakwalifikowana do wenografii w Zakładzie Radiologii Zabiegowej i Neuroradiologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie, w trakcie której ostatecznie potwierdzono rozpoznanie oraz wykonano zabieg embolizacji wewnątrznaczyniowej żyły jajnikowej lewej. Przebieg zabiegu był niepowikłany. Po 3 miesiącach na wizycie kontrolnej pacjentka zgłosiła jedynie sporadyczne pobolewania podbrzusza o natężeniu 2 w skali VAS.

Omówienie problemu

Przedstawiony powyżej przypadek dotyczy PCS, jednej z przyczyn przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej (ang. chronic pelvic pain – CPP), który manifestuje się dolegliwościami bólowymi w obrębie podbrzusza o różnym stopniu nasilenia, często w znacznym stopniu upośledzając jakość życia.

Definicja i epidemiologia

Zespół przekrwienia miednicy mniejszej po raz pierwszy opisał w 1831 r. Gooch [1]. Szczegółowo PCS został opisany w 1949 r. przez Taylora, który jednak sądził, że zespół ten był spowodowany zaburzeniem naczyniowym wynikającym z zaburzenia równowagi między układem współczulnym a przywspółczulnym [2]. Kolejni badacze uważali nawet, że PCS jest zaburzeniem psychicznym [3]. Od wielu lat jednak wiadomo, że PCS wynika z poszerzenia żył jajnikowych i miednicznych [4]. Obecnie PCS definiuje się jako współwystępowanie przewlekłego zespołu bólowego miednicy mniejszej (przynajmniej 6 miesięcy) ze stwierdzonym w badaniach obrazowych żylakowatym poszerzeniem żył jajnikowych [5]. Częstość występowania PCS nie jest dokładnie znana. Uważa się, że znaczna część przypadków nie jest rozpoznawana. Dostępne dane pokazują, że niewydolność żyły jajnikowej może dotyczyć nawet 10% kobiet, z których u ok. 60% może rozwinąć się PCS [6].

Etiologia i czynniki ryzyka

Etiologia PCS nadal nie jest w pełni wyjaśniona. Wśród bezpośrednich przyczyn zespołu wymienia się wrodzony brak lub nabytą niewydolność zastawek w żyle jajnikowej. Bezpośrednią przyczyną niewydolności może być ucisk na żyłę jajnikową, np. przez tętnicę krezkową górną w zespole „dziadka do orzechów” lub przez powiększoną macicę. Określono czynniki ryzyka, które mogą prowadzić do wystąpienia refluksu w żyle jajnikowej i poszerzenia miednicznych naczyń żylnych [5]. Należą do nich:

  • przebyte ciąże (wpływ hormonów na układ naczyniowy, ucisk na żyłę jajnikową),
  • przebyte porody siłami natury (wzrost ciśnienia w jamie brzusznej w czasie parcia),
  • zaburzenia hormonalne [przede wszystkim PCOS (ang. polycystic ovary syndrome – PCOS)],
  • obecność żylaków (podudzi, sromu, odbytu).

Znaczenie zaburzeń hormonalnych w patogenezie PCS dodatkowo potwierdza fakt, że zespół ten praktycznie nie występuje po menopauzie [7]. Należy również podkreślić, że z przyczyn anatomicznych znacznie częściej PCS spowodowany jest nieprawidłowościami żyły jajnikowej lewej, która uchodzi do żyły nerkowej lewej. Natomiast żyła jajnikowa prawa uchodzi do znacznie większego naczynia, jakim jest żyła główna dolna, dodatkowo pod bardziej korzystnym kątem, co stwarza zdecydowanie lepsze warunki do spływu krwi.

Obraz kliniczny

Typowa pacjentka cierpiąca z powodu PCS to wieloródka w 3. lub 4. dekadzie życia z przewlekłym zespołem bólowym miednicy mniejszej. Podstawowym objawem jest ból, który często pojawia się po stosunku i może utrzymywać się nawet kilka dni, zwykle zlokalizowany po stronie lewej. Nasilenie objawów obserwuje się w godzinach wieczornych, w pozycji stojącej. Czynniki zwiększające ciśnienie wewnątrzbrzuszne, takie jak wysiłek fizyczny, ciąża czy miesiączka, również mogą nasilać dolegliwości. Typowe jest ustępowanie bólu w pozycji leżącej. Pojawić mogą się również inne, niespecyficzne objawy związane z przekrwieniem miednicy mniejszej, takie jak drażliwość pęcherza moczowego, zaparcia, bóle dolnego odcinka pleców. Często obserwuje się współistniejące żylaki sromu lub kończyn dolnych, co może wynikać zarówno z ogólnej skłonności do powstawania żylaków u danej pacjentki, jak i zaburzonego odpływu krwi z miednicy mniejszej. Dodatkowo pacjentki z PCS często są niespokojne i wykazują skłonność do depresji.

W badaniu ginekologicznym można stwierdzić przekrwienie szyjki macicy, obfitą niezapalną wydzielinę w pochwie, bolesność przy poruszaniu szyjką macicy oraz bolesność w punkcie jajnikowym. Typowy obraz kliniczny bólu wraz z tkliwością punktu jajnikowego w badaniu dwuręcznym cechuje się wysoką czułością i swoistością w rozpoznawa- 
niu PCS [8]. 

Badania obrazowe

W przypadku, gdy w oparciu o wywiad i badanie kliniczne podejrzewa się PCS, kolejnym krokiem jest wykonanie badań obrazowych. Podstawowym badaniem obrazowym w diagnostyce PCS jest przezpochwowe badanie ultrasonograficzne (USG) połączone z oceną dopplerowską. Z jednej strony należy pamiętać, że nie jest to badanie pozwalające dokonać jednoznacznego rozpoznania PCS. Z drugiej strony USG jest szeroko dostępne, tanie i nieinwazyjne i z tego powodu jest to badanie obrazowe pierwszego rzutu u pacjentek diagnozowanych w kierunku PCS. W praktyce klinicznej pacjentki są kwalifikowane do dalszej diagnostyki w oparciu o wynik przezpochwowego USG. Dlatego niezwykle istotna jest znajomość kryteriów ultrasonograficznego rozpoznania PCS. 

Proponowane ultrasonograficzne kryteria diagnostyczne PCS obejmują: [9] 

  • poszerzenie żył miednicy (żyły jajnikowej lub miednicznych splotów żylnych) > 6 mm,
  • spowolniony (< 3 cm/s) bądź odwrócony/wahadłowy przepływ krwi (szczególnie podczas manewru Valsalvy),
  • poszerzone żyły łukowate przechodzące przez mięsień macicy,
  • zmiany policystyczne jajników.

Badania obrazowe drugiego rzutu to tomografia komputerowa i rezonans magnetyczny. Przewaga tych technik nad USG wynika z faktu możliwości całościowej oceny anatomii miednicy i braku zależności od umiejętności operatora. Uzyskane informacje mogą być przydatne w trakcie planowania leczenia zabiegowego. Uważa się, że wynik wenografii rezonansu magnetycznego jest porównywalny z klasyczną wenografią [5]. Po potwierdzeniu rozpoznania pacjentki kwalifikuje się do zabiegu wenografii, który z jednej strony jest złotym standardem w rozpoznawaniu PCS, a z drugiej umożliwia również wykonanie równoczasowo zabiegu leczniczego – embolizacji wewnątrznaczyniowej.

Opcje terapeutyczne

Opisano następujące opcje leczenia PCS:

  • chirurgiczne podwiązanie żył jajnikowych,
  • farmakoterapia,
  • histerektomia z przydatkami,
  • embolizacja wewnątrznaczyniowa.

Chirurgiczne podwiązanie żył jajnikowych – stosowano zarówno technikę operacji z dostępem zaotrzewnowym na drodze laparotomii [10], jak i laparoskopii [11]. Autorzy zwrócili uwagę na fakt, że problemem może być podwiązanie wszystkich odgałęzień żył jajnikowych, co może decydować o skuteczności zabiegu. Chociaż wyniki opublikowane w tych pracach były zachęcające (poprawa u ok. 73% pacjentek), to obejmowały one niewielkie grupy pacjentek. Ponadto stwierdzono również częste występowanie nawrotów. Obecnie ze względu na wysoki stopień inwazyjności oraz brak odpowiednich badań potwierdzających skuteczność nie rekomenduje się stosowania tych technik.

Farmakoterapia obejmuje stosowanie progestagenów (przede wszystkim octanu medroksyprogesteronu), ze względu na ich działanie obkurczające na naczynia żylne. W krótkim okresie obserwacji stwierdzono złagodzenie objawów u ok. 40% pacjentek [12]. W badaniach pilotażowych wykazano również zachęcającą skuteczność implantu z etonogestrelem [13]. Krótkotrwałe złagodzenie dolegliwości mogą zapewnić niesterydowe leki przeciwzapalne, ale nie powinny być stosowane przewlekle. Nie zaleca się stosowania doustnej antykoncepcji hormonalnej w leczeniu PCS.

Histerektomia z przydatkami z oczywistych przyczyn, takich jak okaleczający charakter zabiegu, wywołanie sztucznej menopauzy i ryzyko powikłań, nie jest obecnie zalecana i powinna być traktowana jako postępowanie historyczne. Ponadto pisywana skuteczność (poprawa...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy