Zastosowanie laseroterapii w leczeniu urogenitalnego zespołu menopauzalnego Opis przypadku

Pacjentka, lat 56, dwa razy poród drogami natury, 5 lat po menopauzie. W wieku 31 lat z powodu zestarzałego pęknięcia krocza i związanych z tym dolegliwości u pacjentki wykonano operację plastyczną (kolpomyoperineoplastica), w ramach której założono cztery szwy zbliżające brzegi mięśnia dźwigacza odbytu. Za pomocą tego zabiegu osiągnięto bardzo dobry efekt anatomiczny. Niestety, od momentu wykonania tej operacji pacjentka cierpi na znacznie zaawansowane dolegliwości bólowe podczas współżycia. Ginekolog prowadzący pacjentkę stosował różne metody leczenia z zastosowaniem preparatów miejscowych, takich jak lubrykanty, sterydy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), estrogeny i androgeny, osiągając niewielkie efekty. W wieku 51 lat wystąpiła u tej pacjentki menopauza, której towarzyszyły znacznie nasilone objawy wazomotoryczne oraz pozasomatyczne, a także bardzo dokuczliwy objaw suchości w pochwie, który w znacznym stopniu pogorszył jakość życia seksualnego pacjentki. Wdrożono transdermalną złożoną terapię hormonalną w schemacie ciągłym, uzyskując wyraźną poprawę w zakresie objawów wazomotorycznych. Systemowa terapia hormonalna nie przyniosła niestety żadnego efektu w odniesieniu do objawu suchości w pochwie. Utrzymują się ponadto dolegliwości bólowe podczas współżycia zlokalizowane w okolicy blizny po plastyce pochwy i krocza. Równolegle z transdermalną terapią systemową podjęto próbę dopochwowego leczenia różnymi preparatami estriolu i estradiolu. Żadna z tych kuracji nie wpłynęła istotnie na poprawę życia seksualnego pacjentki. Przed rokiem zaproponowano pacjentce terapię mikroablacyjnym laserem frakcyjnym CO2. W sposób typowy wykonano w odstępach miesięcznych trzy zabiegi obejmujące pochwę i krocze w zakresie blizny po operacji plastycznej.

W obserwacji dwunastomiesięcznej po ostatnim zabiegu laserowym pacjentka zgłasza wyraźną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych towarzyszących współżyciu oraz objawu suchości pochwy. Kontynuowana jest systemowa terapia przezskórnym preparatem estradiolu (50 mcg/24 h) i octanu noretisteronu, a także dopochwowa terapia preparatem kwasu hialuronowego.

Omówienie problemu

Przedstawiony wyżej przypadek dotyczy wyjątkowo dokuczliwych oraz pogarszających jakość życia pacjentki objawów atroficznych zmian pomenopauzalnych, którym towarzyszy ból związany z przebytą operacją plastyczną pochwy i krocza.

Zespół objawów towarzyszących atrofii menopauzalnej w zakresie zewnętrznych narządów płciowych i dolnego odcinka układu moczowego występuje we współczesnej literaturze przedmiotu pod nazwą urogenitalnego zespołu okresu menopauzy (ang. genitourinary syndrome of menopause – GSM) lub atrofii pochwy/sromu (ang. vulvo vaginal atrophy – VVA).

Wspólną cechą objawów składających się na ten zespół jest ich związek przyczyno-skutkowy z zależnym od wieku hipogonadyzmem objawiających się zmniejszeniem zarówno obwodowego, jak i miejscowego stężenia estrogenów [1]. Zmianom spowodowanych niedoborem estrogenów towarzyszą obniżenie zawartości kolagenu i elastyny w tkankach, ścieńczenie nabłonka w rezultacie zaniku warstwy powierzchownej, dysfunkcja komórek mięśni gładkich, a także degradacja tkanki łącznej. Opisany powyżej łańcuch etiopatogenetyczny skutkuje zespołem objawów, których doświadcza ok. 50% kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, z czego wynika, że problemem tym dotkniętych jest 2–3 mln kobiet w Polsce. Objawy te składają się na znaczne obniżenie jakości życia seksualnego i ogólnego komfortu życia w rezultacie nawracających infekcji pochwy, sromu i dróg moczowych. W tabeli 1 zestawiono podmiotowe i przedmiotowe objawy GSM [1].

W ostatnim czasie zasadniczej zmianie uległ rekomendowany algorytm postępowania terapeutycznego w przypadkach pomenopauzalnych zmian atroficznych. Dotychczasową terapią pierwszego wyboru była lokalna estrogenoterapia przy użyciu preparatów estriolu lub estradiolu w kremie lub globulkach dopochwowych. W roku 2013 zespół ekspertów North American Menopause Society (NAMS) zarekomendował nowy algorytm leczenia GSM, w którym postępowanie pierwszego rzutu obejmuje interwencje niehormonalne w postaci lubrykantów stosowanych przed współżyciem seksualnym i substancji nawilżających pochwę.

W myśl tego algorytmu zastosowanie estrogenoterapii dopochwowej należy rozważyć u pacjentek, u których interwencje pierwszego wyboru nie przyniosły satysfakcjonującej je poprawy. U pacjentek ze wskazaniami do systemowej terapii hormonalnej okresu menopauzy należy liczyć się z faktem, że terapia systemowa (E lub E + P) w ok. 30–40% nie eliminuje objawów GSM. W takich przypadkach należy rozważyć – obok terapii systemowej – którąś z opcji terapii miejscowych [1].

W ostatnich latach pojawia się coraz więcej dowodów na skuteczność w leczeniu GSM termoablacyjnych zabiegów przy użyciu lasera [2, 3].

Według definicji encyklopedycznej laser jest to urządzenie emitujące promieniowanie elektromagnetyczne z zakresu światła widzialnego, ultrafioletu lub podczerwieni, wykorzystujące zjawisko emisji wymuszonej.

Nazwa jest anglojęzycznym akronimem wzmocnienia światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania (ang. light amplification by stimulated emission of radiation). Zastosowanie lasera w medycynie zawdzięcza się dermatologowi Leo Goldmanowi, który jako pierwszy zastosował tę metodę w latach 60. XX w. [4].

Biologiczne działanie promienia lasera polega na przetworzeniu go w energię cieplną. Impuls, czyli oddawanie co jakiś czas uwalnianej energii, jest wysyłany jeden po drugim, pulsacyjnie lub w postaci ultrakrótkich pulsów. Im krótszy impuls, tym większe jest jego oddziaływanie cieplne na tkankę.

Tab. 1. Objawy przedmiotowe i podmiotowe zespół urogenitalnego okresu menopauzy 

Na efekt biologiczny lasera stosowanego w obrębie pochwy i sromu składają się następujące zjawiska biologiczne:

• impulsy lasera powodują podwyższenie temperatury tkanki do 61–63°C, 
• dochodzi do zniszczenia molekularnych wiązań krzyżowych w strukturze kolagenu,
• następuje skrócenie włókien kolagenowych o ok. 2/3 ich pierwotnej długości, 
• pobudzenie procesu neokolagenogenezy,
• fototermiczne napięcie i obkurczenie ściany pochwy,
• remodelowaniu kolagenu oraz neokolagenogenezie towarzyszy zjawisko noewaskulogenezy.

Po laseroterapii ścian pochwy frakcyjnym laserem CO2 zaczyna się proces naprawy uszkodzeń, któremu towarzyszy lokalny wzrost zawartości czynnika wzrostu fibroblastów (ang. fibroblast growth factor – FGF) i spadek transformującego czynnika wzrostu beta 1 (ang. transforming growth factor β1 – TGF-β1). Rezultatem tego procesu jest wzrost w tkance łącznej ilości kolagenu, komórek blastycznych i limfocytów oraz powstawanie nowych naczyń [4, 5].

Suprafizjologiczny poziom wytwarzanego ciepła uzyskiwany przy użyciu lasera jest zdolny do wywołania reakcji szoku cieplnego. Zmiany te są szybkie i przejściowe oraz cechują się aktywnością rodziny tzw. białek szoku cieplnego (ang. heatshock proteins – HSP). Białko HSP70, które ulega nadekspresji po naświetlaniu laserem, wywołuje pobudzenie TGF-ß, który odgrywa kluczową rolę w procesie kolagenogenezy [4]. 

Lasery najczęściej stosowane w medycynie estetycznej to laser erbowo-jagowy oraz laser CO2. Pierwsze prace dotyczące skuteczności lasera w leczeniu GSM pojawiły się w literaturze przedmiotu zaledwie przed pięciu laty. Większość z tych prac dotyczy aplikacji dopochwowej impulsów mikroablacyjnego lasera farkcyjnego CO2, które to urządzenie uzyskało we wrześniu 2014 r. rejestrację Food and Drug Administration (FDA) do stosowania w ginekologii. Jest to istotne rozszerzenie terapeutycznych zastosowań lasera w medycynie i swoista nobilitacja jego zastosowania w medycynie regeneracyjnej [2, 5].

Salvatore i wsp. opublikowali w roku 2014 [6] wyniki badania pilotażowego oceniającego skuteczność 12-tygodniowego cyklu leczenia zanikowych zmian pochwy i sromu frakcyjnym laserem CO2. Do badania zakwalifikowano 50 kobiet (średnia wieku 59,6 lat) niezadowolonych z efektów wcześniej prowadzonej miejscowej estrogenoterapii. U pacjentek tych wykonywano trzy sesje zabiegów mikroablacyjnym laserem frakcyjnym CO2 przy użyciu następujących parametrów: moc plamki 30 W, czas impulsu 1000 µs, odstęp punktów plamki 1000 µm, parametr SmartStack od 1 do 3. Energię lasera przekazywano przez głowicę dopochwową – po obniżeniu mocy punktowej do 20 W początkowo poddawano terapii wejście do pochwy, a następnie głowicę powoli wprowadzano do pochwy i obracano w celu objęcia laseroterapią całej pochwy.

Wiązkę lasera kierowano na lustro umocowane na czubku głowicy pod kątem 45°, tak że światło padało wyłącznie na ściany pochwy, a nie na szyjkę macicy. Pełny cykl leczenia obejmował trzy sesje laseroterapii.

Pomiary wykonywano wyjściowo, w 4. tygodniu, w 8. tygodniu i w 12. tygodniu (w 4 tygodnie od ostatniej sesji laseroterapii). Procedury wykonywano ambulatoryjnie bez miejscowego lub ogólnego znieczulenia.

Pacjentkom zalecano unikanie aktywności seksualnej połączonej ze stosunkiem pochwowym co najmniej przez trzy dni po każdej sesji laseroterapii. Do oceny nasilenia VVA w trakcie badania stosowano pomiary subiektywne VAS (ang. visual analog scale) i obiektywne VHI (ang. vaginal health index score). Jakość życia mierzono przy użyciu kwestionariusza Short Form 12 (SF-12). Do oceny nasilenia bólu podczas stosowania laseroterapii używano skali subiektywnej. W okresie 12 tygodni obserwacji typu follow-up terapia laserem frakcyjnym CO2 skutecznie łagodziła objawy VVA [suchość pochwy, pieczenie pochwy, świąd pochwy, dyspareunia, trudności w oddawaniu moczu (p < 0,001)]. Około 84% pacjentek stwierdziło, że są zadowolone z wykonywanych u nich zabiegów laserowych. Niewielki dyskomfort, związany głównie z wyprowadzaniem głowicy i jej ruchami, pacjentki odczuwały podczas pierwszej sesji laseroterapii. W trakcie badania nie odnotowano działań niepożądanych.

Zespół Salvatore i wsp. objął badaniem prospektywnym 77 kobiet po menopauzie z objawami atrofii pochwy i sromu w postaci pieczenia/swędzenia pochwy, suchości pochwy, dyzurii oraz dyspareunii [7].

U pacjentek tych zastosowano leczenie frakcyjnym laserem CO2. Jakość życia seksualnego analizowano u tych pacjentek przed wdrożeniem badania i po 12 tygodniach za pomocą indeksu FSFI (ang. female sexual function index) i skali analogowej nasilenia objawów VVA. Badanie to wykazało po 12 tygodniach obserwacji wysoce istotną poprawę wyniku całkowitego FSFI, a także poszczególnych elementów składających się na jakość życia seksualnego (p < 0,001). Poprawę jakości życia seksualnego po terapii laserowej zaobserwowano zarówno w domenach oceniających aspekty fizyczne (p = 0,013), jak i psychiczne (p = 0,002). Około 85% kobiet nieaktywnych seksualnie z powodu dużego nasilenia objawów VVA po wykonaniu zabiegów frakcyjno-mikroablacyjnym laserem CO2 powróciło do normalnego życia seksualnego.

Inne badanie przeprowadzone przez Salvatore i wsp. [8] miało na celu ocenę skuteczności leczenia aktywnych seksualnie pacjentek po menopauzie z dyspareunią związaną ze zmianami zanikowymi pochwy i sromu. Nasilenie objawów VVA odnotowywano u 15 pacjentek. Pacjentki otrzymywały ankiety SF-12 oraz wskaźnik funkcji seksualnych kobiety (FSFI) w celu oceny jakości życia oraz funkcji seksualnych. Obiektywna ocena trofiki pochwy przeprowadzana była przy użyciu wskaźnika stanu zdrowotnego pochwy wg Glorii Bachmann. W trakcie jednotygodniowej obserwacji stwierdzono, że leczenie laserem okazało się skuteczne w zmniejszeniu dyspareunii u 100% pacjentek objętych badaniem. Nasilenie dyspareunii znacząco zmniejszyło się z początkowego (8,7 ±1,0) do stwierdzonego po 12 tygodniach obserwacji (2,2 ±1,0; p < 0,001). Ponadto wszystkie pozostałe objawy VVA uległy znaczącemu złagodzeniu w tym okresie obserwacji. Wykazano również znaczącą poprawę jakości życia oraz funkcji seksualnych u badanych kobiet. 

W grupie badanej przez zespół Gaspar i wsp. [9] znalazło się 40 kobiet (12 w okresie premenopauzalnym i 28 po menopauzie). Podczas każdej sesji wykonywano u nich dopochwowy zabieg frakcyjnym laserem CO2 oraz stosowano osocze bogatopłytkowe (ang. platelet rich plasma – PRP), a także ćwiczenia mięśni dna macicy przy użyciu perineometru. W grupie kontrolnej, do której włączono 52 pacjentki (14 w okresie premenopauzalnym i 38 po menopauzie), stosowano jedynie PRP i ćwiczenia mięśni dna macicy. W obu grupach głównymi wskazaniami do leczenia była suchość pochwy, dyspareunia, uczucie pieczenia i miejscowe podrażnienie. Przed rozpoczęciem badania u wszystkich pacjentek wykonano biopsję pochwy w celu ustalenia stopnia atrofii. W grupie badanej PRP zastosowano 14 dni przed sesją z zastosowaniem pochwowego frakcyjnego lasera CO2. 

Po 30 dniach od zastosowania lasera wykonywano ponowną biopsję pochwy. Całą procedurę powtarzano trzykrotnie, przy czym odstęp między kolejnymi sesjami wynosił 14 dni. W grupie kontrolnej PRP stosowano trzykrotnie co 60 dni. Do laseroterapii dopochwowej używano w tym badaniu urządzenia ze specjalnym skanerem wewnątrzpochwowym, który frakcjonował wiązkę światła laserowego i zmniejszał początkowy puls (użyto technologii D-pulse), minimalizując odparowywanie nabłonka przy utrzymaniu efektu cieplnego, który pobudza syntezę kolagenu, angiogenezę i odbudowę komórek w obrębie śluzówki pochwy. 
D-pulse składa się z następujących elementów:

• części początkowej o stałym, wysokim poziomie mocy szczytowej, w celu szybkiej ablacji powierzchniowej warstwy atroficznej błony śluzowej, charakteryzującej się niską zawartością wody,
• drugiej części o niższej mocy szczytowej i dłuższym czasie emisji, podczas której energia cieplna wnika głęboko, stymulując syntezę nowego kolagenu i innych składników macierzy zewnątrzkomórkowej

W badaniu Gaspara i wsp. [9] w grupie badanej zaobserwowano znaczący spadek dyskomfortu podczas stosunków płciowych w porównaniu z grupą kontrolną. Poprawa wynikała głównie ze zmniejszenia nasilenia objawu suchości pochwy w trakcie stosunku, a co za tym idzie – zmniejszenia bólu podczas aktywności seksualnej. W oparciu o walidowany kwestionariusz po 3 sesjach laseroterapii w grupie badanej zaobserwowano wskaźniki poprawy następujących parametrów: 67,5% (27/40) – suchość pochwy, 62,5% (25/40) – dyspareunia i 50% (20/40) – miejscowe uczucie podrażnienia lub pieczenia. W grupie kontrolnej stwierdzono natomiast poprawę u 23% pacjentek (12/52) z suchością pochwy, 15,4% (8/52) z dyspareunią i 19,2% kobiet (10/52) z miejscowym uczuciem podrażnienia lub pieczenia. W grupie badanej odsetek rezygnacji z leczenia ze względu na brak efektów klinicznych po 2 sesjach terapeutycznych wynosił 5% (2/40). W grupie kontrolnej odsetek rezygnacji wynosił 16% (8/50). Co do powikłań obserwowanych podczas wykonywania laseroterapii skanerem dopochwowym zaobserwowano w tym badaniu 6 przypadków minimalnych krwawień z pochwy po miejscowym podaniu PRP techniką nappage [9]. Po użyciu skanera pochwowego niemal 30% pacjentek zgłaszało niewielki dyskomfort w postaci bólu lub pieczenia podczas zabiegu lub do 72 godzin po nim.

W badaniu Gaspara i wsp. [9] porównano biopsje wyjściowe i po zakończeniu leczenia (okres między 160–180 dni) – zaobserwowano znaczący wzrost w zakresie komponenty włóknistej macierzy pozakomórkowej i aktywności fibroblastów z silnie zaznaczoną neoangiogenezą. Po laseroterapii znacząco wzrosła również grubość nabłonka pochwy i ilość zawartego w nim glikogenu w porównaniu do grupy kontrolnej.
Perino A i wsp. [10] ocenili skuteczność ablacyjnego lasera frakcyjnego CO2 w leczeniu objawów związanych ze zmianami zanikowymi pochwy i sromu u kobiet po menopauzie. Do badania włączono 48 kobiet po menopauzie uskarżających się na co najmniej jeden z objawów związanych z VV, które poddano dopochwowej terapii frakcyjnym laserem CO2.

Stan pochwy oceniano wyjściowo i po 30 dniach terapii, używając VHI (według Bachmann), zaś subiektywne nasilenie objawów VVA określano, używając VAS. Oceniono również satysfakcję z leczenia, używając punktowej skali Likerta. W badaniu tym wykazano znaczące (p < 0,0001) złagodzenie objawów VVA (suchość, pieczenie i swędzenie pochwy oraz bolesność w trakcie współżycia, czyli dyspareunia) u pacjentek, które trzykrotnie poddano dopochwowej terapii frakcyjnym laserem CO2. Po terapii znacząco wyższe (p < 0,0001) były też wartości indeksu VHI. Ogółem 91,7% pacjentek było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z tej procedury. Nie obserwowano działań niepożądanych związanych z leczeniem przy użyciu frakcyjnego lasera CO2.

W niedawno opublikowanej pracy Pieralli i wsp. [11] ocenili skuteczność frakcyjnego lasera CO2 w łagodzeniu dyspareunii u 50 pacjentek po leczeniu raka piersi ze zmianami atroficznymi pochwy i sromu. Po wykonaniu trzech zabiegów laserowych u tych pacjentek stwierdzono znamienną poprawę w zakresie VHI wg Bachmann oraz znamienny spadek nasilenia dolegliwości bólowych związanych ze współżyciem.

Około 76% zbadanych pacjentek było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z efektów terapii.

Istnieją w literaturze przedmiotu doniesienia, które wyjaśniają mechanizm tkankowego działania mikroablacyjnego lasera frakcyjnego CO2 w obrębie atroficznej śluzówki pochwy. Salvatore i wsp. [12] użyli modelu badania ex vivo, używając do badania tkanek pochwy pozyskiwanych podczas leczenia operacyjnego obniżenia narządów miednicy mniejszej. Średnia wieku pacjentek wynosiła 63 lata. W badaniu tym przetestowano pięć różnych nastawień parametrów pracy lasera. Zaobserwowano wyraźnie zaznaczony efekt remodelujący tkankę łączną ściany pochwy bez uszkodzenia tkanek sąsiednich. Wykładnikami histologicznym swoistej aktywacji czynnościowej fibroblastów były zmiany w obrębie szorstkiego reticulum endoplazmatycznego i aparatów Golgiego. Optymalnymi parametrami użytego lasera frakcyjnego CO2 w odniesieniu do śluzówki pochwy okazały się: 30 W – DOT power, 1000 µs – DOT dwell, 1000 µm – DOT spacing, smart stack 3.

Zerbinati i wsp. [13] zbadali bioptaty śluzówki pochwy u pomenopauzalnych kobiet ze zmianami atroficznymi po zastosowaniu mikroablacyjnego lasera frakcyjnego CO2. Biopsji śluzówki pochwy dokonywano przed terapią laserową oraz w 30. i 60. dniu po leczeniu. W obrazie mikroskopowym śluzówki przed zastosowaniem lasera stwierdzono silnie zaznaczone wykładniki atrofii menopauzalnej ze ścieńczeniem warstwy powierzchownej nabłonka i ubogą zawartością tkanki łącznej oraz glikogenu. Po zastosowaniu lasera zaobserwowano odbudowę struktury nabłonka z jego pogrubieniem i wielowarstwowością oraz złuszczaniem warstwy powierzchownej. Poniżej warstwy podstawnej stwierdzono liczne łącznotkankowe brodawki podścieliska z ewidentnymi cechami neowaskulogenezy. Komórki warstw pośredniej i powierzchownej zawierały dużą ilość glikogenu. Zmiany ultrastrukturalne zaobserwowane w obrębie tkanki łącznej śluzówki pochwy po zadziałaniu na nią frakcyjnego lasera CO2 były typowe dla stymulacji fibroblastów z produkcją molekularnych komponentów macierzy zewnątrzkomórkowej, takich jak glikozaminoglikany, proteoglikany oraz glikoproteiny adhezyjne [13].

Wprawdzie większość publikacji dotyczących zastosowania lasera w terapii GSM dotyczy lasera CO2, istnieją jednak również doniesienia dotyczące skuteczności użycia w tych wskazaniach lasera erbowo-jagowego [14–17].

Zastosowanie laseroterapii tkanek pochwy jest przedmiotem kontrowersji. Petros [18] w swoim niedawno opublikowanym liście do redakcji Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica zwraca uwagę na potencjalne działanie uboczne laseroterapii tkanek pochwy w postaci indukcji bliznowacenia w obrębie tej tkanki. Autor ten powołuje się jednak na obserwowane niekiedy niekorzystne kosmetycznie efekty stosowania lasera na skórze. Należy mieć na uwadze fakt, że parametry fizyczne zastosowane w przypadku laserów dedykowanych do zastosowania w ginekologii estetycznej i rekonstrukcyjnej są zupełnie inne niż laserów stosowanych w innych dziedzinach medycyny, w tym w dermatologii. Literatura przedmiotu nie zawiera żadnych doniesień dotyczących istotnych dla morfologii i funkcji pochwy działań niepożądanych lasera użytego w terapii GSM. Jedynymi tego typu objawami są nieznacznie nasilone dolegliwości bólowe w trakcie trwania zabiegu. 

Zabiegi laserowe w nietrzymaniu moczu

Spośród możliwych obszarów zastosowania lasera w zespole GSM najwięcej kontrowersji wzbudza aplikacja tej metody w przypadkach nietrzymania moczu. Opublikowane do dziś wyniki badań wskazujące na skuteczność tej metody (zarówno lasera CO2, jak i lasera erbowo-jagowego) u pacjentek z nietrzymaniem moczu nie mają niestety wysokiej siły dowodowej, jako że są to analizy obserwacyjne dokonane na niewielkich populacjach pacjentek z na ogół heterogennym profilem klinicznym [14–16]. Z nadzieją oczekiwane są wyniki dużego badania VELAS (ang. Vaginal Erbium Laser Academy Study) realizowanego przez zespół Gambaccianiego, które to badanie prowadzone jest z zastosowaniem lasera erbowego u pacjentek z wysiłkowym nietrzymaniem moczu [19]. 

Podsumowanie

O ile zastosowanie lasera w uroginekologii musi oczekiwać na potwierdzenie skuteczności i bezpieczeństwa tej metody, to laseroterapia pomenopauzalnych zmian atroficznych pochwy i sromu ma znacznie lepiej udokumentowany profil skuteczności i tolerancji. W niedawno opublikowanym zestawieniu metod leczenia GSM Palacios i wsp. [3] zakwalifikowali terapię laserową zmian pomenopauzalnych pochwy i sromu jako posiadającą wsparcie w zakresie medycyny opartej na faktach (ang. evidence based medicine – EBM) na poziomie A1. Jako że laseroterapia w leczeniu menopauzalnego zespołu urogenitalnego jest procedurą nową, należy oczekiwać w nieodległej przyszłości rosnącej liczby opublikowanych dowodów na wysokim poziomie wiarygodności, które rozstrzygną wiele spośród dziś istniejących kontrowersji dotyczących profilu skuteczności i bezpieczeństwa laseroterapii w ginekologii rekonstrukcyjnej.

Piśmiennictwo

1. Paszkowski T., Skrzypulec-Plinta V., Dębski R. Pomenopauzalna atrofia urogenitalna – nowe spojrzenie na stary problem. Prz Menopauzalny. 2015; 14 (1): 1–4.
2. Hutchinson-Colas J., Segal S. Genitourinary syndrome of menopause and the use of laser therapy. Maturitas. 2015; 82 (4): 342–5.
3. Palacios S., Mejía A., Neyro J.L. Treatment of the genitourinary syndrome of menopause. Climacteric. 2015; 18 (Suppl 1): 23–9.
4. Prigiano F., Campolmi P., Bonan P. et al. Fractional CO2 laser; novel therapeutic device upon photobiomodulation of tissue remodeling and cytokine pathway of tissue repair. Dermatol. Ther. 2009; 22: S8–S15
5. Bodendorf M.O. et al. Connective tissue response to fractionated thermo-ablative Erbium: YAG skin laser treatment. Int J Cosmet Sci. 2010; 32 (6): 435–45.
6. Salvatore S., Nappi R.E., Zerbinati N. et al. A 12-week treatment with fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy: a pilot study. Climacteric. 2014; 17 (4): 1–7.
7. Salvatore S., Nappi R.E., Parma M. et al. Sexual function after fractional microablative CO2 laser in women with vulvovaginal atrophy. Climacteric 2015; 18 (2): 2019–225.
8. Salvatore S., Leone Roberti Maggiore U., Origoni M. et al. Microablative fractional CO2 laser improves dyspareunia related to vulvovaginal atrophy: a pilot study. J Endometr 2014; 6 (3): 150–156.
9. Gaspar A., Addamo G., Brandi H. Vaginal Fractional CO2 Laser: A Minimally Invasive Option for Vaginal Rejuvenation. Am J Cosmet Surg 2011; 28 (3): 156–162.
10. Perino A., Calligaro A., Forlani F. et al. Vulvo-vaginal atrophy: a new treatment modality using thermo-ablative fractional CO2 laser. Maturitas 2015; 80 (3): 296–301.
11. Pieralli A., Fallani M.G., Becorpi A. et al. Fractional CO2 laser for vulvovaginal atrophy (VVA) dyspareunia relief in breast cancer survivors. Arch Gynecol Obstet. 2016; 293 (5): 1–6.
12. Salvatore S., Leone Roberti Maggiore U., Athanasiou S. et al. Histological study on the effects of microablative fractional CO2 laser on atrophic vaginal tissue: an ex vivo study. Menopause. 2015; 22 (8): 845–9.
13. Zerbinati N., Serati M., Origoni M. et al. Microscopic and ultrastructural modifications of postmenopausal atrophic vaginal mucosa after fractional carbon dioxide laser treatment. Laser Med. Sci. 2015; 30: 429–436
14. Fistonić N., Fistonić I., Lukanovič A. et al. First assessment of short-term efficacy of Er: YAG laser treatment on stress urinary incontinence in women: prospective cohort study. Climacteric. 2015; 18 (Suppl 1): 37–42.
15. Gambacciani M., Levancini M. Short-term effect of vaginal erbium laser on the genitourinary syndrome of menopause. Minerva Ginecol. 2015; 67 (2): 97‑102.
16. Gambacciani M., Levancini M., Cervigni M. Vaginal erbium laser: the second-generation thermotherapy for the genitourinary syndrome of menopause. Climacteric. 2015; 18 (5): 757–63.
17. Lee M.S. Treatment of vaginal relaxation syndrome with an Erbium: YAG laser using 90° and 360° scanning scopes: a pilot study & short-term results. Laser Ther. 2014; 23 (2): 129–138.
18. Petros P.E. On cosmetics vaginal surgery – an anatomical and biomechanical perspective. Acta Obstet Gynecol Scand. 2015; 94: 1027–1028.
19. Gambacciani M., Torelli MG., Martella L et al. Rationale and design for the Vaginal Erbium Laser Academy Study (VELAS): an international multicenter observational study on genitourinary syndrome of menopause and stress urinary incontinence. Climacteric. 2015; 18 (Suppl 1): 43–8.