Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 29 (Sierpień 2016)

Zastosowanie laseroterapii w leczeniu urogenitalnego zespołu menopauzalnego Opis przypadku

348

Zmianom okołomenopauzalnym spowodowanym niedoborem estrogenów towarzyszą obniżenie zawartości kolagenu i elastyny w tkankach, ścieńczenie nabłonka w rezultacie zaniku warstwy powierzchownej, dysfunkcja komórek mięśni gładkich, a także degradacja tkanki łącznej. Ten łańcuch etiopatogenetyczny skutkuje zespołem objawów, których doświadcza ok. 50% kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, z czego wynika, że problemem tym dotkniętych jest 2–3 mln kobiet w Polsce. Objawy te składają się na znaczne obniżenie jakości życia seksualnego i ogól-
nego komfortu życia w rezultacie nawracających infekcji pochwy, sromu i dróg moczowych. 

Pacjentka, lat 56, dwa razy poród drogami natury, 5 lat po menopauzie. W wieku 31 lat z powodu zestarzałego pęknięcia krocza i związanych z tym dolegliwości u pacjentki wykonano operację plastyczną (kolpomyoperineoplastica), w ramach której założono cztery szwy zbliżające brzegi mięśnia dźwigacza odbytu. Za pomocą tego zabiegu osiągnięto bardzo dobry efekt anatomiczny. Niestety, od momentu wykonania tej operacji pacjentka cierpi na znacznie zaawansowane dolegliwości bólowe podczas współżycia. Ginekolog prowadzący pacjentkę stosował różne metody leczenia z zastosowaniem preparatów miejscowych, takich jak lubrykanty, sterydy, niesteroidowe leki przeciwzapalne (NLPZ), estrogeny i androgeny, osiągając niewielkie efekty. W wieku 51 lat wystąpiła u tej pacjentki menopauza, której towarzyszyły znacznie nasilone objawy wazomotoryczne oraz pozasomatyczne, a także bardzo dokuczliwy objaw suchości w pochwie, który w znacznym stopniu pogorszył jakość życia seksualnego pacjentki. Wdrożono transdermalną złożoną terapię hormonalną w schemacie ciągłym, uzyskując wyraźną poprawę w zakresie objawów wazomotorycznych. Systemowa terapia hormonalna nie przyniosła niestety żadnego efektu w odniesieniu do objawu suchości w pochwie. Utrzymują się ponadto dolegliwości bólowe podczas współżycia zlokalizowane w okolicy blizny po plastyce pochwy i krocza. Równolegle z transdermalną terapią systemową podjęto próbę dopochwowego leczenia różnymi preparatami estriolu i estradiolu. Żadna z tych kuracji nie wpłynęła istotnie na poprawę życia seksualnego pacjentki. Przed rokiem zaproponowano pacjentce terapię mikroablacyjnym laserem frakcyjnym CO2. W sposób typowy wykonano w odstępach miesięcznych trzy zabiegi obejmujące pochwę i krocze w zakresie blizny po operacji plastycznej.

W obserwacji dwunastomiesięcznej po ostatnim zabiegu laserowym pacjentka zgłasza wyraźną poprawę w zakresie dolegliwości bólowych towarzyszących współżyciu oraz objawu suchości pochwy. Kontynuowana jest systemowa terapia przezskórnym preparatem estradiolu (50 mcg/24 h) i octanu noretisteronu, a także dopochwowa terapia preparatem kwasu hialuronowego.


Omówienie problemu

Przedstawiony wyżej przypadek dotyczy wyjątkowo dokuczliwych oraz pogarszających jakość życia pacjentki objawów atroficznych zmian pomenopauzalnych, którym towarzyszy ból związany z przebytą operacją plastyczną pochwy i krocza.

Zespół objawów towarzyszących atrofii menopauzalnej w zakresie zewnętrznych narządów płciowych i dolnego odcinka układu moczowego występuje we współczesnej literaturze przedmiotu pod nazwą urogenitalnego zespołu okresu menopauzy (ang. genitourinary syndrome of menopause – GSM) lub atrofii pochwy/sromu (ang. vulvo vaginal atrophy – VVA).

Wspólną cechą objawów składających się na ten zespół jest ich związek przyczyno-skutkowy z zależnym od wieku hipogonadyzmem objawiających się zmniejszeniem zarówno obwodowego, jak i miejscowego stężenia estrogenów [1]. Zmianom spowodowanych niedoborem estrogenów towarzyszą obniżenie zawartości kolagenu i elastyny w tkankach, ścieńczenie nabłonka w rezultacie zaniku warstwy powierzchownej, dysfunkcja komórek mięśni gładkich, a także degradacja tkanki łącznej. Opisany powyżej łańcuch etiopatogenetyczny skutkuje zespołem objawów, których doświadcza ok. 50% kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym, z czego wynika, że problemem tym dotkniętych jest 2–3 mln kobiet w Polsce. Objawy te składają się na znaczne obniżenie jakości życia seksualnego i ogólnego komfortu życia w rezultacie nawracających infekcji pochwy, sromu i dróg moczowych. W tabeli 1 zestawiono podmiotowe i przedmiotowe objawy GSM [1].

W ostatnim czasie zasadniczej zmianie uległ rekomendowany algorytm postępowania terapeutycznego w przypadkach pomenopauzalnych zmian atroficznych. Dotychczasową terapią pierwszego wyboru była lokalna estrogenoterapia przy użyciu preparatów estriolu lub estradiolu w kremie lub globulkach dopochwowych. W roku 2013 zespół ekspertów North American Menopause Society (NAMS) zarekomendował nowy algorytm leczenia GSM, w którym postępowanie pierwszego rzutu obejmuje interwencje niehormonalne w postaci lubrykantów stosowanych przed współżyciem seksualnym i substancji nawilżających pochwę.

W myśl tego algorytmu zastosowanie estrogenoterapii dopochwowej należy rozważyć u pacjentek, u których interwencje pierwszego wyboru nie przyniosły satysfakcjonującej je poprawy. U pacjentek ze wskazaniami do systemowej terapii hormonalnej okresu menopauzy należy liczyć się z faktem, że terapia systemowa (E lub E + P) w ok. 30–40% nie eliminuje objawów GSM. W takich przypadkach należy rozważyć – obok terapii systemowej – którąś z opcji terapii miejscowych [1].

W ostatnich latach pojawia się coraz więcej dowodów na skuteczność w leczeniu GSM termoablacyjnych zabiegów przy użyciu lasera [2, 3].

Według definicji encyklopedycznej laser jest to urządzenie emitujące promieniowanie elektromagnetyczne z zakresu światła widzialnego, ultrafioletu lub podczerwieni, wykorzystujące zjawisko emisji wymuszonej.

Nazwa jest anglojęzycznym akronimem wzmocnienia światła poprzez wymuszoną emisję promieniowania (ang. light amplification by stimulated emission of radiation). Zastosowanie lasera w medycynie zawdzięcza się dermatologowi Leo Goldmanowi, który jako pierwszy zastosował tę metodę w latach 60. XX w. [4].

Biologiczne działanie promienia lasera polega na przetworzeniu go w energię cieplną. Impuls, czyli oddawanie co jakiś czas uwalnianej energii, jest wysyłany jeden po drugim, pulsacyjnie lub w postaci ultrakrótkich pulsów. Im krótszy impuls, tym większe jest jego oddziaływanie cieplne na tkankę.

Tab. 1. Objawy przedmiotowe i podmiotowe zespół urogenitalnego okresu menopauzy 

Objawy podmiotowe Objawy przedmiotowe
  • Objaw suchości pochwy/sromu
  • Niewystarczająca lubrykacja podczas aktywności seksualnej
  • Dyskomfort lub ból podczas aktywności seksualnej
  • Krwawienie po stosunku
  • Spadek podniecenia, pożądania seksualnego i orgazmu
  • Podrażnienie/pieczenie/świąt pochwy lub sromu
  • Objawy dyzuryczne
  • Częstomocz/parcia nagląc
  • Spadek nawilżenia pochwy
  • Spadek elastyczności pochwy
  • Zanik warg sromowych mniejszych
  • Rumień/bladość
  • Zanik fałdów pochwy
  • Podatność na urazy/pęknięcia/szczeliny
  • Wynicowanie lub wypadanie cewki moczowej
  • Zanik resztek błony dziewiczej
  • Wyniosłość ujścia zewnętrznej cewki moczowej
  • Stenoza/retrakcja wejścia do pochwy
  • Nawracające infekcje dróg moczowych

 

Na efekt biologiczny lasera stosowanego w obrębie pochwy i sromu składają się następujące zjawiska biologiczne:

  • impulsy lasera powodują podwyższenie temperatury tkanki do 61–63°C, 
  • dochodzi do zniszczenia molekularnych wiązań krzyżowych w strukturze kolagenu,
  • następuje skrócenie włókien kolagenowych o ok. 2/3 ich pierwotnej długości, 
  • pobudzenie procesu neokolagenogenezy,
  • fototermiczne napięcie i obkurczenie ściany pochwy,
  • remodelowaniu kolagenu oraz neokolagenogenezie towarzyszy zjawisko noewaskulogenezy.

Po laseroterapii ścian pochwy frakcyjnym laserem CO2 zaczyna się proces naprawy uszkodzeń, któremu towarzyszy lokalny wzrost zawartości czynnika wzrostu fibroblastów (ang. fibroblast growth factor – FGF) i spadek transformującego czynnika wzrostu beta 1 (ang. transforming growth factor β1 – TGF-β1). Rezultatem tego procesu jest wzrost w tkance łącznej ilości kolagenu, komórek blastycznych i limfocytów oraz powstawanie nowych naczyń [4, 5].

Suprafizjologiczny poziom wytwarzanego ciepła uzyskiwany przy użyciu lasera jest zdolny do wywołania reakcji szoku cieplnego. Zmiany te są szybkie i przejściowe oraz cechują się aktywnością rodziny tzw. białek szoku cieplnego (ang. heatshock proteins – HSP). Białko HSP70, które ulega nadekspresji po naświetlaniu laserem, wywołuje pobudzenie TGF-ß, który odgrywa kluczową rolę w procesie kolagenogenezy [4]. 

Lasery najczęściej stosowane w medycynie estetycznej to laser erbowo-jagowy oraz laser CO2. Pierwsze prace dotyczące skuteczności lasera w leczeniu GSM pojawiły się w literaturze przedmiotu zaledwie przed pięciu laty. Większość z tych prac dotyczy aplikacji dopochwowej impulsów mikroablacyjnego lasera farkcyjnego CO2, które to urządzenie uzyskało we wrześniu 2014 r. rejestrację Food and Drug Administration (FDA) do stosowania w ginekologii. Jest to istotne rozszerzenie terapeutycznych zastosowań lasera w medycynie i swoista nobilitacja jego zastosowania w medycynie regeneracyjnej [2, 5].

Salvatore i wsp. opublikowali w roku 2014 [6] wyniki badania pilotażowego oceniającego skuteczność 12-tygodniowego cyklu leczenia zanikowych zmian pochwy i sromu frakcyjnym laserem CO2. Do badania zakwalifikowano 50 kobiet (średnia wieku 59,6 lat) niezadowolonych z efektów wcześniej prowadzonej miejscowej estrogenoterapii. U pacjentek tych wykonywano trzy sesje zabiegów mikroablacyjnym laserem frakcyjnym CO2 przy użyciu następujących parametrów: moc plamki 30 W, czas impulsu 1000 µs, odstęp punktów plamki 1000 µm, parametr SmartStack od 1 do 3. Energię lasera przekazywano przez głowicę dopochwową – po obniżeniu mocy punktowej do 20 W początkowo poddawano terapii wejście do pochwy, a następnie głowicę powoli wprowadzano do pochwy i obracano w celu objęcia laseroterapią całej pochwy.

Wiązkę lasera kierowano na lustro umocowane na czubku głowicy pod kątem 45°, tak że światło padało wyłącznie na ściany pochwy, a nie na szyjkę macicy. Pełny cykl leczenia obejmował trzy sesje laseroterapii.

Pomiary wykonywano wyjściowo, w 4. tygodniu, w 8. tygodniu i w 12. tygodniu (w 4 tygodnie od ostatniej sesji laseroterapii). Procedury wykonywano ambulatoryjnie bez miejscowego lub ogólnego znieczulenia.

Pacjentkom zalecano unikanie aktywności seksualnej połączonej ze stosunkiem pochwowym co najmniej przez trzy dni po każdej sesji laseroterapii. Do oceny nasilenia VVA w trakcie badania stosowano pomiary subiektywne VAS (ang. visual analog scale) i obiektywne VHI (ang. vaginal health index score). Jakość życia mierzono przy użyciu kwestionariusza Short Form 12 (SF-12). Do oceny nasilenia bólu podczas stosowania laseroterapii używano skali subiektywnej. W okresie 12 tygodni obserwacji typu follow-up terapia laserem frakcyjnym CO2 skutecznie łagodziła objawy VVA [suchość pochwy, pieczenie pochwy, świąd pochwy, dyspareunia, trudności w oddawaniu moczu (p < 0,001)]. Około 84% pacjentek stwierdziło, że są zadowolone z wykonywanych u nich zabiegów laserowych. Niewielki dyskomfort, związany głównie z wyprowadzaniem głowicy i jej ruchami, pacjentki odczuwały podczas pierwszej sesji laseroterapii. W trakcie badania nie odnotowano działań niepożądanych.

Zespół Salvatore i wsp. objął badaniem prospektywnym 77 kobiet po menopauzie z objawami atrofii pochwy i sromu w postaci pieczenia/swędzenia pochwy, suchości pochwy, dyzurii oraz dyspareunii [7].

U pacjentek tych zastosowano leczenie frakcyjnym laserem CO2. Jakość życia seksualnego analizowano u tych pacjentek przed wdrożeniem badania i po 12 tygodniach za pomocą indeksu FSFI (ang. female sexual function index) i skali analogowej nasilenia objawów VVA. Badanie to wykazało po 12 tygodniach obserwacji wysoce istotną poprawę wyniku całkowitego FSFI, a także poszczególnych elementów składających się na jakość życia seksualnego (p < 0,001). Poprawę jakości życia seksualnego po terapii laserowej zaobserwowano zarówno w domenach oceniających aspekty fizyczne (p = 0,013), jak i psychiczne (p = 0,002). Około 85% kobiet nieaktywnych seksualnie z powodu dużego nasilenia objawów VVA po wykonaniu zabiegów frakcyjno-mikroablacyjnym laserem CO2 powróciło do normalnego życia seksualnego.

Inne badanie przeprowadzone przez Salvatore i wsp. [8] miało na celu ocenę skuteczności leczenia aktywnych seksualnie pacjentek po menopauzie z dyspareunią związaną ze zmianami zanikowymi pochwy i sromu. Nasilenie objawów VVA odnotowywano u 15 pacjentek. Pacjentki otrzymywały ankiety SF-12 oraz wskaźnik funkcji seksualnych kobiety (FSFI) w celu oceny jakości życia oraz funkcji seksualnych. Obiektywna ocena trofiki pochwy przeprowadzana była przy użyciu wskaźnika stanu zdrowotnego pochwy wg Glorii Bachmann. W trakcie jednotygodniowej obserwacji stwierdzono, że leczenie laserem okazało się skuteczne w zmniejszeniu dyspareunii u 100% pacjentek objętych badaniem. Nasilenie dyspareunii znacząco zmniejszyło się z początkowego (8,7 ±1,0) do stwierdzonego po 12 tygodniach obserwacji (2,2 ±1,0; p < 0,001). Ponadto wszystkie pozostałe objawy VVA uległy znaczącemu złagodzeniu w tym okresie obserwacji. Wykazano również znaczącą poprawę jakości życia oraz funkcji seksualnych u badanych kobiet. 

W grupie badanej przez zespół Gaspar i wsp. [9] znalazło się 40 kobiet (12 w okresie premenopauzalnym i 28 po menopauzie). Podczas każdej sesji wykonywano u nich dopochwowy zabieg frakcyjnym laserem CO2 oraz stosowano osocze bogatopłytkowe (ang. platelet rich plasma – PRP), a także ćwiczenia mięśni dna macicy przy użyciu perineometru. W grupie kontrolnej, do której włączono 52 pacjentki (14 w okresie premenopauzalnym i 38 po menopauzie), stosowano jedynie PRP i ćwiczenia mięśni dna macicy. W obu grupach głównymi wskazaniami do leczenia była suchość pochwy, dyspareunia, uczucie pieczenia i miejscowe podrażnienie. Przed rozpoczęciem badania u wszystkich pacjentek wykonano biopsję pochwy w celu ustalenia stopnia atrofii. W grupie badanej PRP zastosowano 14 dni przed sesją z zastosowaniem pochwowego frakcyjnego lasera CO2. 

Po 30 dniach od zastosowania lasera wykonywano ponowną biopsję pochwy. Całą procedurę powtarzano trzykrotnie, przy czym odstęp między kolejnymi sesjami wynosił 14 dni. W grupie kontrolnej PRP stosowano trzykrotnie co 60 dni. Do laseroterapii dopochwowej używano w tym badaniu urządzenia ze specjalnym skanerem wewnątrzpochwowym, który frakcjonował wiązkę światła laserowego i zmniejszał początkowy puls (użyto technologii D-pulse), minimalizując odparowywanie nabłonka przy utrzymaniu efektu cieplnego, który pobudza syntezę kolagenu, angiogenezę i odbudowę komórek w obrębie śluzówki pochwy. 
D-pulse składa się z następujących elementów:

  • części początkowej o stałym, wysokim poziomie mocy szczytowej, w celu szybkiej ablacji powierzchniowej warstwy atroficznej błony śluzowej, charakteryzującej się niską zawartością wody,
  • drugiej części o niższej mocy szczytowej i dłuższym czasie emisji, podczas której energia cieplna wnika głęboko, stymulując syntezę nowego kolagenu i innych składników macierzy zewnątrzkomórkowej

W badaniu Gaspara i wsp. [9] w grupie badanej zaobserwowano znaczący spadek dyskomfortu podczas stosunków płciowych w porównaniu z grupą kontrolną. Poprawa wynikała głównie ze zmniejszenia nasilenia objawu suchości pochwy w trakcie stosunku, a co za tym idzie – zmniejszenia bólu podczas aktywności seksualnej. W oparciu o walidowany kwestionariusz po 3 sesjach laseroterapii w grupie badanej zaobserwowano wskaźniki poprawy następujących parametrów:...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy