Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

28 lipca 2018

NR 27 (Kwiecień 2016)

Resuscytacja/ /reanimacja wewnątrzmaciczna płodu

0 358

Resuscytacja/reanimacja wewnątrzmaciczna płodu obejmuje procedury postępowania z rodzącą, takie jak zaprzestanie stymulacji porodu, zmianę pozycji pacjentki, płynoterapię oraz leczenie tokolityczne (za pomocą β2-mime-tyków krótko działających, np. fenoterolu, terbutaliny, heksoprenaliny). W starszym mianownictwie termin ten był zarezerwowany dla tokolizy śródporodowej.
 

Nagłe operacje położnicze

Celem resuscytacji/reanimacji wewnątrzmacicznej jest uniknięcie powikłań związanych z operacjami nagłymi. Terminem tym określa się możliwie jak najszybszy zabieg przeprowadzany pod wpływem presji czasu, u podstaw którego może leżeć ostra matczyna sytuacja nagła. Z reguły jednak wynika ona z utraty przez położnika kontroli nad stanem płodu. Operacja nagła jest tym pilniejsza, im większa jest utrata tej kontroli [1–24].
W 1970 r. na zjeździe Niemieckiego Towarzystwa Ginekologicznego rekomendowano wykonywanie zabiegu operacyjnego dla „ochrony wewnątrzmacicznie zagrożonego dziecka” do takiego stopnia szybkiego, aby cięcie cesarskie wykonywane było na łóżku porodowym [20]. Zabieg taki wiąże się z odpowiednimi wymogami organizacyjno-kadrowymi, których nie są w stanie spełnić wszystkie ośrodki. Bardzo istotne są zagrożenia związane z szybkim zabiegiem mającym na celu wyeliminowanie zagrożenia płodu. Nagłe cięcie cesarskie w związku z niedostateczną aseptyką i nieostrożną techniką operacyjną zwiększa ryzyko dla matki. W przypadku nagłej operacji przeprowadzanej drogą 
pochwową wzrasta zagrożenie dla płodu. Postępowanie takie stanowi jedną z najczęstszych przyczyn ciężkich uszkodzeń neurologicznych u noworodka [21].
We współczesnym położnictwie należy więc dążyć do unikania operacji nagłych, a nie do coraz szybszego ich organizowania.
W związku z tym, że nie wszystkie przyczyny wywołujące depresję płodu można jasno i szybko zidentyfikować, wewnątrzmaciczna resuscytacja/reanimacja powinna usuwać wszystkie możliwie przyczyny. Do przyczyn depresji płodu można zaliczyć:

Przyczyny matczyne:

  • zespół żyły głównej dolnej,
  • hipotonia matki lub jej odwodnienie ze zmniejszeniem przepływu maciczno-łożyskowego,
  • matczyna hipoksemia (np. w przypadku nieprawidłowej techniki oddychania, zbyt długiego parcia, napadu drgawek, zatoru płynem owodniowym, obrzęku płuc).

Przyczyny maciczno-łożyskowe:

  • przedwczesne oddzielenie łożyska,
  • zaburzenie transportu łożyskowego w przebiegu niewydolności łożyska przy czynności skurczowej macicy,
  • pęknięcie macicy,
  • progresywna hipoksemia/hipoksja płodu w przypadku tachysystole czy tężcowego skurczu macicy.

Przyczyny wewnątrzmaciczne i płodowe:

  • powikłania pępowinowe (ucisk pępowiny, węzły pępowiny, opętlenie, wypadnięcie pępowiny, rzadko – zakrzepy lub krwiak sznura pępowinowego),
  • ostra niewydolność krążenia u płodu (transfuzja płodowo-matczyna, płodowy krwotok po pęknięciu pępowiny, błoniasty przyczep pępowiny, wstrząs hipoksemiczny),
  • zaburzenia rytmu serca płodu, np. bloki przedsionkowo-komorowe [1].

Powodem nagłej operacji położniczej jest najczęściej ostre zaburzenie wymiany matczyno-płodowej, pojawiające się w sposób nieoczekiwany de novo lub wynikające z pogorszenia już istniejącego zaburzenia. Do najważniejszych przyczyn należą:

  • ucisk sznura pępowinowego (opętlenie, kompresja między płodem a ścianą macicy, wypadnięcie pępowiny, węzły prawdziwe itd.);
  • zaburzenia funkcji łożyska przy wcześniej istniejącym ograniczeniu funkcji (przewlekła niewydolność łożyska przy prawidłowej czynności skurczowej macicy);
  • zaburzenia funkcji łożyska przy prawidłowej wydolności łożyska, ale przy nieprawidłowej, nadmiernej czynności skurczowej macicy (tachysystole). Nadmierna czynność skurczowa macicy może być spontaniczna lub jatrogenna (np. stymulacja oksytocyną);
  • zaburzenia funkcji łożyska w związku z niedostateczną perfuzją w naczyniach spiralnych, hipotonią lub wstrząsem u matki [1].

Nierzadko obserwuje się jednoczasowe wystąpienie kilku przyczyn. Płodowa asfiksja może być odwracalna, a przykładem może być: zespół żyły głównej dolnej, tachysystole czy kompresja sznura pępowinowego.

Matczyna hipotonia i stany wstrząsu powinny być leczone zgodnie z ogólnymi zasadami zwalczania wstrząsu. Najczęściej występujący zespół żyły głównej dolnej może być skutecznie skorygowany poprzez zmianę pozycji rodzącej. W przypadku nadmiernej czynności skurczowej macicy leczeniem z wyboru jest tokoliza. Jeśli kompresja sznura pępowinowego nie jest spowodowana przez silne opętlenie, lecz przez przemieszczenie pępowiny miedzy płód a ścianę macicy lub miednicę kostną, można podjąć próbę zmniejszenia ucisku pępowiny poprzez zmianę wewnątrzmacicznych stosunków topograficznych, np. poprzez zmianę ułożenia rodzącej.

Wspólną cechą wszystkich stanów niedotlenienia, niezależnie od tego, czy ich przyczyna jest odwracalna, czy nie, jest fakt, że ich pogłębienie jest zależne od czynności skurczowej macicy. W każdym przypadku należy dążyć do zatrzymania szybkiego postępu niedotlenienia płodu poprzez zahamowanie czynności skurczowej macicy. Postępowanie takie jest decydującym elementem w teorii unikania nagłych operacji.

Unikanie ostrego zagrożenia płodu jest możliwe przy wdrożeniu odpowiednich procedur:

  • Próba szybkiego zahamowania czynności skurczowej macicy.
  • Próba zmiany wewnątrzmacicznych warunków topograficznych.
  • Zwalczanie wstrząsu u rodzącej.

Wszystkie warunki można spełnić poprzez zmianę ułożenia pacjentki, zastosowanie β-mimetyków i ewentualne postępowanie przeciwwstrząsowe [1].

Wewnątrzmaciczne wyleczenie jest możliwe tylko wtedy, gdy przyczyna niedotlenienia jest odwracalna. Niewyjaśnione pozostaje zagadnienie, czy tokolityki oprócz hamowania czynności skurczowej macicy zwiększają przepływ maciczno-łożyskowy. Najprawdopodobniej efekt ten jest wtórny do zasadniczego działania tych leków, tj. hamowania czynności skurczowej macicy.

Istnieją przypadki, w których płód jest tak uszkodzony, że niemożliwa jest wewnątrzmaciczna resuscytacja/reanimacja. Decydujące znaczenie dla uszkodzenia płodu odgrywa nasilenie kwasicy i czas trwania hipoksji. Z drugiej strony rodzi się pytanie, czy płód, którego nie można skutecznie zresuscytować wewnątrzmacicznie, nie był uszkodzony dużo wcześniej.

Wszystkie śródporodowe metody nadzoru mają na celu wczesne wykrycie płodowego zagrożenia w następstwie niedotlenienia. Podstawowym wskazaniem do konieczności zastosowania wewnątrzmacicznej resuscytacji jest patologiczny zapis kardiotokograficzny (KTG), czego przykładem może być ciężka bradykardia, zapis sinusoidalny czy oscylacja zawężona z powtarzającymi się deceleracjami późnymi lub zmiennymi. Dzięki wdrożeniu resuscytacji wewnątrzmacicznej można zyskać czas niezbędny do właściwego przygotowania i przeprowadzenia zabiegu operacyjnego. Resuscytacja/reanimacja wewnątrzmaciczna wielokrotnie umożliwia również osiągnięcie takiej poprawy stanu płodu, że staje się możliwe kontynuowanie porodu drogami natury.

Natychmiastowe i niezbędne działania w przypadku depresji płodu

  • Badanie przez pochwę (ewentualnie we wziernikach), którego celem może być:
  1. wykluczenie wypadnięcia pępowiny,
  2. określenie stanu szyjki macicy,
  3. odepchnięcie główki dziecka.
  • Uniesienie miednicy ku górze.
  • Ułożenie pacjentki na lewym boku (w zespole żyły głównej dolnej).
  • Zaprzestanie stymulacji czynności skurczowej macicy:
  1. zatrzymanie wlewu z oksytocyną stosowanego w celu stymulacji/indukcji porodu,
  2. podjęcie próby usunięcia tabletki z prostaglandyną stosowanej w preindukcji porodu,
  3. usunięcie cewnika Foleya z szyjki macicy stosowanego w preindukcji porodu.
  • Leczenie tokolityczne (w bolusie dożylnym) – za pomocą leku najbardziej znanego dla położnika.
  • Kontrola ciśnienia tętniczego krwi i w przypadku hipotonii płynoterapia i ewentualne zastosowanie leków podwyższających ciśnienie tętnicze krwi (np. efedryna).
  • Ewentualnie tlenoterapia.
  • Ewentualnie amnioinfuzja.
  • Przygotowanie do cięcia cesarskiego lub do porodu operacyjnego drogą pochwową w zależności od stanu położniczego rodzącej [1].

Wskazania do tokolizy śródporodowej 

Wskazaniami do tokolizy śródporodowej są:

  • zamartwica płodu – należy pamiętać, że aktywność skurczowa macicy zawsze ją pogłębia,
  • nadmierna czynność skurczowa macicy – spontaniczna albo jatrogenna z lub bez depresji płodu,
  • sytuacje naglące uwarunkowane problemami mechanicznymi (np. położenie poprzeczne zaniedbane, wypadnięcie rączki, wypadnięcie pępowiny, zagrażające pęknięcie macicy),
  • poród cięciem cesarskim dziecka po odejściu płynu owodniowego, przy zaawansowaniu główki w kanale rodnym, położeniu poprzecznym,
  • cięcie cesarskie przy szacowanej małej masie urodzeniowej płodu, zwłaszcza współistniejące z przedwczesnym odpływaniem płynu owodniowego,
  • wydłużenie czasu E-E [niem. Entschluss – Entwicklungs – decyzja – rozwiązanie (D-R)].

W Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie lekiem używanym w resuscytacji wewnątrzmacicznej jest fenoterol w pojedynczej dawce dożylnej. Początek działania leku obserwuje się po 60–90 sekundach, czas działania fenoterolu to 15 minut w okresie rozwierania oraz 10 minut w okresie wydalania. Zalecaną dawką przy dożylnym podaniu fenoterolu w resuscytacji wewnątrzmacicznej jest 25 µg w postaci preparatu Partusisten intrapartal lub połowy roztworu (tj. 5 ml) przygotowanego w następujący sposób: 1 ml z ampułki fenoterolu (a 10 ml/0,5 mg) i 9 ml 0,9% NaCl.

Objawy uboczne tokolizy śródporodowej za pomocą fenoterolu:

  • hipotonia,
  • niewydolność krążenia, wstrząs, 
  • bardzo rzadko nasilenie krwawienia,
  • po zastosowaniu dużych dawek utrudniona interpretacja zapisów KTG, 
  • krótkotrwały efekt diabetogenny i ketogenny.

Niedozwolone jest łączne podawanie β-mimetyku i halotanu.
Przeciwwskazania do podawania fenoterolu:

  • schorzenia serca, zwłaszcza z cechami niewydolności lub zaburzeniami rytmu przebiegającymi z tachykardią (w innych przypadkach rozważyć ryzyko),
  • tyreotoksykoza,
  • niewyrównana cukrzyca,
  • hipokaliemia, 
  • jaskra (rozważyć ryzyko – przeciwwskazanie względne),
  • ciężkie schorzenia wątroby i nerek (rozważyć ryzyko – przeciwwskazanie względne),
  • zespół żyły głównej dolnej (przy współistnieniu trwałego skurczu, po rozważeniu ryzyka),
  • nadwrażliwość na β2-mimetyk,
  • krwotok zagrażający życiu.

Do innych rzadziej stosowanych sposobów postępowania w resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu można zaliczyć:

  • terbutalina – 250 µg powoli dożylnie lub podskórnie,
  • heksoprenalina – 5 µg w 10 ml roztworu 0,9-procentowego NaCl przez 5 minut,
  • nitrogliceryna – 400 µg powoli dożylnie,
  • MgSO4 – w bolusie 4 g i.v. w ciągu 20 minut, a następnie 1 g/godz. (ścisły nadzór),
  • NaHCO3 – niejednolite poglądy (w przypadku zatrzymania akcji serca),
  • obniżenie temperatury ciała – paracetamol (250–1000 mg, efekt nienatychmiastowy),
  • amnioinfuzja – w przypadku występowania w KTG deceleracji zmiennych, podejrzenia kompresji sznura pępowinowego, zielonych wód płodowych, małowodzia.

Czas decyzja–rozwiązanie 

Według Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG, 2010 r.) nieoczekiwane i nieprzewidziane wystąpienie sytuacji nagłej wymaga minimalnego czasu D-R 10 minut. Spełnienie 10-minutowego czasu D-R jest możliwe przy optymalnych warunkach lokalowych i organizacyjnych i obejmuje natychmiastową dostępność zespołu operacyjnego. W związku z tym, że nie zawsze jest to możliwe, 20-minutowy czas trwania D-R musi być z reguły tolerowany. Czas 20 minut w niektórych nagłych przypadkach jest dla dziecka zbyt długi i należy dążyć do skrócenia tego czasu [5].

Rekomendacje Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG, 2010 r.) wskazują, że czas od decyzji do rozwiązania ciąży (ang. decision-to-delivery interwal – DDI) powinien wynosić 30 minut. Jednak pewne sytuacje kliniczne powinny wymagać skrócenia tego czasu [22]. Podobne kryteria czasowe dla nagłego cięcia cesarskiego zaleca American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG, 2000 r.) [23].

Według DGGG w czasie D-R należy przeprowadzić następujące procedury:

  • resuscytacja/reanimacja wewnątrzmaciczna,
  • powiadomienie: lekarza nadzorującego, anestezjologa, personelu sali operacyjnej, neonatologa,
  • poinformowanie pacjentki i pisemna zgoda na zabieg operacyjny,
  • przygotowanie do zabiegu, pobranie krwi, założenie wkłucia do żyły, mycie, przebranie zespołu operacyjnego,
  • transport pacjentki na salę operacyjną, 
  • ewentualna próba porodu drogami natury w gotowości do cięcia cesarskiego (ang. trial forceps),
  • dezynfekcja brzucha, 
  • narkoza,
  • cięcie i urodzenie dziecka [5].

O ile poprawa stanu płodu nie nastąpi w ciągu kilku minut, należy rozważyć konieczność szybkiego ukończenia porodu. Podczas resuscytacji wewnątrzmacicznej płodu należy wykonać niezbędne procedury w celu szybkiego rozwiązania operacyjnego z uwzględnieniem niezbędnego czasu na przygotowanie pacjentki do zabiegu.

Po skutecznej resuscytacji wewnątrzmacicznej pł...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy