Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

29 czerwca 2020

NR 52 (Czerwiec 2020)

Zakażenie żeńskich narządów płciowych – leczenie i profilaktyka

15

Infekcje intymne to problem dotykający bardzo wiele kobiet. Do najczęstszych przyczyn zakażeń zalicza się bakteryjną waginozę (BW) oraz kandydozę pochwy, które stanowią odpowiednio do 50% i 39% przypadków. BW jest schorzeniem, w którym dochodzi do zaburzenia prawidłowej flory bakteryjnej i namnożenia się patogennych bakterii beztlenowych. W leczeniu zastosowanie znajdują głównie preparaty zawierające metronidazol lub klindamycynę. Za wystąpienie kandydozy pochwy najczęściej odpowiadają drożdżaki z gatunku Candida albicans. W zdecydowanej większości przypadków skuteczna jest krótkotrwała terapia miejscowa lub ogólnoustrojowa azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi. W patogenezie infekcji intymnych często dochodzi do zaburzeń w naturalnej florze bakteryjnej. Dlatego bardzo istotne jest stosowanie preparatów zawierających kwas mlekowy, np. Medivag żel, zarówno jako dopełnienie leczenia przeciwinfekcyjnego, jak i w profilaktyce nawrotów zakażeń. Działania niepożądane wielu środków leczniczych stosowanych miejscowo w przebiegu zakażeń intymnych to przeważnie suchość, podrażnienie oraz pieczenie sromu i pochwy. Warto wtedy zaproponować pacjentce środek o działaniu przeciwbólowym oraz przeciwświądowym, np. krem Prurifem.

Infekcje intymne to jeden z najczęstszych problemów dotykających kobiety, niezależnie od wieku. Do najczęstszych objawów, na które skarżą się pacjentki, należą: pieczenie, ból, świąd, a także upławy o różnym zapachu, kolorze i konsystencji. Wymienione manifestacje choroby są niespecyficzne i mogą sugerować wiele schorzeń o różnej etiologii. Do powszechnych przyczyn schorzeń okolic intymnych zalicza się infekcje bakteryjne (stanowiące do 50% przypadków), kandydozę pochwy i sromu (do 39%) oraz zakażenia rzęsistkiem pochwowym (do 30%) [1, 2]. Należy poprawnie zdiagnozować rodzaj czynnika wywołującego chorobę, aby dobrać skuteczne leczenie [3]. 
Należy także zwrócić szczególną uwagę na kobiety w okresie menopauzy. Menopauza powoduje zmiany mikroanatomiczne nabłonka i mikrobiomu pochwy, co skutkuje szeregiem objawów ze strony narządów płciowych, takich jak pieczenie, suchość i podrażnienie, a także utrudnia współżycie seksualne przez uczucie braku nawilżenia, dyskomfort lub ból. Ponadto pacjentki skarżą się na bolesne oddawanie moczu i nawracające infekcje dróg moczowych [4]. Wiele z nich wstydzi się otwarcie mówić o problemach intymnych, przez co szukają rozwiązania na własną rękę. 
W patogenezie wspomnianych wcześniej zakażeń niejednokrotnie biorą udział zaburzenia w fizjologicznej florze bakteryjnej pochwy. Do typowych bakterii zasiedlających ją należy Lactobacillus, który dominuje we florze zdrowych kobiet w wieku rozrodczym i wytwarza kwas mlekowy na drodze fermentacji glukozy [5]. Umożliwia on utrzymanie homeostazy pochwy i odpowiednio niskiego pH, co przeciwdziała stanom zapalnym, a także pozwala na maksymalizację płodności [6]. 
Niniejszy artykuł skupia się na problemie infekcji intymnych, ich rodzajach, a w szczególności na holistycznym podejściu do tematu leczenia oraz profilaktyki, co pozwala na maksymalizację komfortu pacjentki.

NAJCZĘSTSZE INFEKCJE INTYMNE – BAKTERYJNA WAGINOZA I KANDYDOZA POCHWY

Zdecydowanie do jednych z najczęstszych infekcji intymnych można zaliczyć bakteryjną waginozę (BW) – może ona dotyczyć nawet połowy kobiet w wieku rozrodczym [1]. BW jest schorzeniem, w którym dochodzi do zaburzenia prawidłowej flory bakteryjnej pochwy poprzez całkowite lub częściowe wyparcie pałeczek kwasu mlekowego (Lactobacillus spp.) spowodowane namnożeniem się bakterii beztlenowych, takich jak Gardnerella vaginalis, Prevotella spp. czy też Mobiluncus spp. [7]. Zastąpienie pałeczek kwasu mlekowego wymienionymi patogenami prowadzi do podwyższenia fizjologicznego pH pochwy. Ponadto G. vaginalis produkuje biofilm, który tworzy środowisko dla innych bakterii chorobotwórczych, utrudniając tym samym przebieg leczenia [8, 9]. 
Do prawidłowego rozpoznania waginozy bakteryjnej muszą zostać spełnione trzy spośród czterech kryteriów skali Amsela, do których zalicza się:

  • wzrost pH wydzieliny pochwy powyżej 4,5,
  • białawą, jednorodną, rzadką wydzielinę, 
  • rybi zapach wydzieliny z pochwy po dodaniu do jej próbki 10% roztworu zasady potasowej,
  • obecność tzw. komórek jeżowych (ang. clue cells) w preparacie mikroskopowym [10].

Głównym powodem zgłoszenia się do lekarza są uporczywe upławy o przykrym zapachu. Mimo to bardzo często, bo nawet u 50% chorych kobiet, BW ma przebieg bezobjawowy [11, 12]. Do czynników ryzyka wystąpienia choroby można zaliczyć posiadanie wielu partnerów seksualnych, nieużywanie prezerwatyw oraz palenie papierosów. Podaje się również, że bardziej podatne na zakażenie są kobiety rasy czarnej oraz Latynoski [13].
Drugą najczęściej występującą infekcją intymną u kobiet jest kandydoza pochwy. Podaje się, że ten problem dotyka co drugą kobietę choć raz w życiu. Za zdecydowaną większość przypadków grzybicy pochwy i sromu odpowiadają drożdżaki z gatunku Candida albicans – stanowią one 85–90% przypadków zakażeń. Rzadziej chorobę powodują inne drożdżaki z rodzaju Candida, takie jak C. glabrata, C. krusei, C. famata czy C. tropicalis [14, 15]. 
Dominującym objawem kandydozy jest uporczywe swędzenie okolic sromu. Do innych symptomów można zaliczyć: nieprawidłową, białą wydzielinę z pochwy o grudkowatej konsystencji, pieczenie i ból sromu, którym może towarzyszyć dysuria lub dyspareunia. W czasie badania mikroskopowego widoczne są charakterystyczne strzępki grzybów. W odróżnieniu od BW w tym przypadku nie dochodzi do podwyższenia pH pochwy [16, 17]. Przebieg bezobjawowy jest stosunkowo rzadki, gdyż tylko 10–15% kobiet nie obserwuje u siebie żadnych symptomów [18]. Do głównych czynników zwiększających ryzyko wystąpienia kandydozy pochwy zalicza się: ciążę, źle kontrolowaną cukrzycę, antybiotykoterapię, immunosupresję oraz stosowanie antykoncepcji hormonalnej [19].

LECZENIE NAJCZĘSTSZYCH INFEKCJI INTYMNYCH

W leczeniu bakteryjnej waginozy zastosowanie znajdują głównie preparaty zawierające metronidazol lub klindamycynę. W przypadku metronidazolu zaleca się stosowanie dawki 500 mg doustnie dwa razy na dobę przez siedem dni. Alternatywą może być żel dopochwowy zawierający metronidazol w stężeniu 0,75% stosowany przez pięć dni na noc. Klindamycynę zaleca się stosować w formie kremu dopochwowego o 2% zawartości substancji czynnej. Można także wybrać formę doustną w dawce 300 mg dwa razy dziennie przez siedem dni, w tej postaci może jednak powodować nudności, wymioty i ból brzucha. Zarówno metronidazol, jak i klindamycyna w formie doustnej oraz dopochwowej są bezpieczne do stosowania u ciężarnych, natomiast u kobiet karmiących piersią zaleca się wybranie kremu dopochwowego z klindamycyną [7, 20–22].
W przypadku leczenia kandydozy pochwy w 80–90% nieskomplikowanych przypadków skuteczna jest krótkotrwała terapia miejscowa lub ogólnoustrojowa azolowymi lekami przeciwgrzybiczymi. Środki stosowane w schematach krótkoterminowych zawierają większe dawki leków przeciwgrzybiczych, co pozwala na wyższe stężenia w celu uzyskania długotrwałego działania hamującego [23, 24]. 
Za złoty standard uważa się terapię z wykorzystaniem flukonazolu ze względu na jego skuteczność, bezpieczeństwo, korzystny profil farmakokinetyczny oraz dobre przenikanie do tkanek, w tym do kobiecych narządów płciowych. Zastosowanie pojedynczej dawki 150 mg pozwala na uzyskanie stężenia terapeutycznego w tkankach docelowych przez 72 godziny [25].

ROLA KWASU MLEKOWEGO WE FLORZE BAKTERYJNEJ POCHWY

Eubioza pochwy charakteryzuje się obecnością korzystnej mikrobioty wytwarzającej kwas mlekowy, głównie bakterii z rodzaju Lactobacillus spp. Kwas mlekowy wytwarzany naturalnie lub podawany w postaci probiotyków pomaga w utrzymaniu odpowiedniej mikroflory pochwy poprzez zabijanie drobnoustrojów i wielu innych patogenów [26, 27]. Związek wysokich poziomów kwasu mlekowego z mikroflorą zdominowaną przez Lactobacillus sugeruje, że kwas ten przyczynia się do zmniejszenia podatności organizmu ludzkiego na patogeny układu moczowo-płciowego. U kobiet z dominującą bakterią mlekową Lactobacillus stężenie kwasu mlekowego jest odwrotnie skorelowane z pH, co wskazuje, że kwas mlekowy jest przede wszystkim odpowiedzialny za zakwaszenie pochwy [28]. Kwas mlekowy blokuje deacetylazy histonowe, zwiększając w ten sposób transkrypcję genów i naprawę DNA. Indukuje również autofagię w komórkach nabłonkowych w celu degradacji mikroorganizmów wewnątrzkomórkowych oraz hamuje wytwarzanie cytokin prozapalnych. Stres może zmniejszyć obfitość bakterii mlekowych w mikroflorze pochwy i nasilać wystąpienie stanu zapalnego. Zdolność bakterii mlekowych do hamowania infekcji bez wywoływania stanu zapalnego może zmaksymalizować płodność i ułatwić zajście w ciążę [29]. 
Jednym z preparatów, które wspomagają odbudowę mikroflory bakteryjnej pochwy oraz pomagają w zaburzeniach pH pochwy, jest Medivag Żel. Preparat zawiera kwas mlekowy. Łagodzi dyskomfort oraz nieprzyjemny zapach z dróg rodnych, co znacznie zwiększa komfort współżycia oraz codziennego funkcjonowania. Można go również stosować pomocniczo podczas antybiotykoterapii. Należy aplikować go dopochwowo raz dziennie przed snem przez sześć dni. Profilaktycznie najczęściej stosuje się go raz dziennie, co drugi dzień, przez 12 dni, w przypadku dłuższej terapii 3 razy w tygodniu, przez 2 miesiące [30].

PROBLEM SUCHOŚCI I PODRAŻNIENIA OKOLIC INTYMNYCH W PRZEBIEGU ZAKAŻEŃ

Suchość i podrażnienie pochwy oraz sromu to jedne z problemów, które są niestety często ignorowane. Zaburzenia te objawiają się przeważnie w okresie menopauzy, ale mogą wystąpić w innym czasie, np. podczas doustnej antykoncepcji, w przebiegu infekcji lub po jej leczeniu [31]. Uporczywy świąd pojawiający się szczególnie w przebiegu kandydozy pochwy jest powodem bardzo dużego dyskomfortu, a jego konsekwencją może być silne podrażnienie i wynikający z niego ból [16]. Warto mieć także na uwadze, że działania niepożądane wielu środków leczniczych stosowanych miejscowo w przebiegu zakażeń intymny...

Dalsza część jest dostępna dla użytkowników z wykupionym planem

Przypisy