Zakażenie wirusem opryszczki
Znane są dwa typy wirusa opryszczki (Herpes simplex virus): HSV-1, który najczęściej jest odpowiedzialny za zakażenia okolicy ustno-twarzowej, oraz HSV-2, zwany wirusem opryszczki genitalnej. Uważa się, że zakażenie wirusem opryszczki genitalnej należy do najczęstszych zakażeń przenoszonych drogą płciową i jest prawie zawsze wynikiem aktywności seksualnej. W ostatnich dziesięcioleciach w związku ze zmianą obyczajowości obserwuje się znaczący udział wirusa HSV-1 w zakażeniach genitalnych, a w niektórych rejonach geograficznych pełni on tam nawet dominującą rolę w tego typu zakażeniach. Częstość występowania zakażenia HSV jest mała w dzieciństwie i we wczesnym okresie dojrzewania, rośnie z wiekiem, osiągając maksimum ok. 40. roku życia. Ryzyko zakażenia HSV-2 ma związek z liczbą partnerów seksualnych. Częstość występowania zakażenia HSV w populacji różnych nacji jest zmienna, jednak w grupie kobiet w okresie rozrodczym jest znaczna. W Polsce przeciwciała anty-HSV wykrywa się u ok. 10% populacji, do zakażenia najczęściej w wieku 14–29 lat. Szacuje się, że na świecie ok. 20% ciężarnych jest zarażonych wirusem HSV, a u 2% do zakażenia pierwotnego dochodzi w czasie ciąży.
REKLAMA
Zakażenia wirusami opryszczki dzieli się na pierwotne i wtórne. Wirus przedostaje się do organizmu poprzez błonę śluzową lub uszkodzoną skórę. Cząsteczki wirusa szybko namnażają się w zakażonych komórkach i rozprzestrzeniają na sąsiednie grupy komórek. Na skórze i błonach śluzowych pojawiają się wykwity w postaci swędzących zmian pęcherzykowych, a następnie bolesnych nadżerek i owrzodzeń. Wirusy opryszczki migrują do tkanki nerwowej, gdzie poprzez zakończenia nerwów czuciowych przedostają się do zwojów nerwowych nerwu trójdzielnego (opryszczka wargowo-twarzowa) oraz zwojów lędźwiowo-krzyżowych (opryszczka genitalna), bytują tam i pozostają w postaci latentnej do końca życia zarażonego. Pierwotne zakażenie HSV w okolicy twarzowej ma postać zapalenia jamy ustnej i najczęściej dochodzi do niego w dzieciństwie. Pierwotnym zakażeniom genitalnym HSV, poza bolesnym owrzodzeniem sromu i pochwy, mogą towarzyszyć poważne objawy ogólne, takie jak gorączka, bóle głowy, mięśni, zajęcie węzłów chłonnych, podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych, objawy z autonomicznego układu nerwowego, np. zastój moczu. Uważa się, że zakażenie narządów płciowych HSV-1 ma cięższy przebieg, ale daje mniejszą liczbę nawrotów niż w przypadku infekcji HSV-2. Okres wylęgania opryszczki genitalnej to 2–20 dni, a okres objawowy jest przedłużony do 21 dni. Zakażenia wirusami HSV w ciąży mają podobny lub cięższy przebieg niż u nieciężarnych, jednak w III trymestrze ciąży zakażenia pierwotne HSV mogą mieć zdecydowanie cięższy przebieg. Zarówno zapalenie jamy ustnej, jak i okolicy narządów płciowych ma wówczas tendencję do tworzenia zmian rozsianych. W związku z tym częściej mogą pojawić się objawy narządowe, takie jak zapalenie wątroby, mózgu, koagulopatia, leukopenia czy trombocytopenia. Tak ciężki przebieg zakażenia należy do rzadkości, ale śmiertelność sięga wówczas 50%. Najbardziej narażone na występowanie zmian rozsianych są kobiety w III trymestrze ciąży z zakażeniem pierwotnym HSV. Takie kobiety są również najbardziej narażone na zarażenie płodu.
Problematyczne są infekcje pierwotne o łagodnym przebiegu, a także bezobjawowe lub skąpo objawowe nawroty, które mogą pozostać niezauważone przez zarażoną kobietę, która w sytuacji szczególnej, jaką jest ciąża, pozostaje nieświadoma faktu bycia zarażoną wirusem opryszczki. Pierwsza manifestacja infekcji narządów płciowych u kobiety ciężarnej najczęściej nie jest infekcją pierwotną. Nawroty (infekcje wtórne) mają łagodniejszy przebieg, trwają ok. 7 dni i nie wiążą się z wiremią, ale miejscową reaktywacją wirusa, który ze zwojów czuciowych migruje poprzez komórki nerwowe do skóry i błon śluzowych. Zakażeniom nawrotowym towarzyszą już swoiste przeciwciała anty-HSV i objawy infekcji są znacznie mniej nasilone. Znaczna większość infekcji nawrotowych narządów płciowych jest wywołana przez typ HSV-2, który częściej ulega reaktywacji w tej okolicy niż HSV-1. U kobiet z infekcją HSV istnieje większe ryzyko innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym HIV.
Grupą najbardziej narażoną na zakażenie HSV są płody i noworodki. Ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego w infekcjach pierwotnych sięga 30–50%, gdy do zakażenia dochodzi w III trymestrze ciąży, a ok. 1% we wcześniejszych trymestrach ciąży. Ogólnie zakażenia wewnątrzmaciczne wirusem HSV stanowią ok. 5% zakażeń noworodków. Ryzyko sięgające 50% występuje w przypadku rozsianych postaci zakażenia pierwotnego u kobiet w III trymestrze ciąży zakażonych HSV-2. Infekcje wtórne również mogą być przyczyną wad wrodzonych, ale w porównaniu z infekcją pierwotną ryzyko choroby jest znacznie mniejsze. Wirus najczęściej przedostaje się drogą wstępującą ze zmian chorobowych w pochwie i na szyjce macicy, dużo rzadziej dochodzi do zakażenia drogą przezłożyskową w przypadku zakażenia pierwotnego. Najgorzej rokuje zakażenie w pierwszych 20. tygodniach życia płodowego. Wirus wykazuje działanie teratogenne, powodując wady i schorzenia, takie jak zapalenie tęczówki, małoocze, jaskra, małogłowie, zwapnienia wewnątrzmózgowe czy padaczka. Następstwem zakażenia płodu może być również spontaniczne poronienie i obumarcie wewnątrzmaciczne płodu, a także wcześniactwo. Do zakażenia może również dojść okołoporodowo. Opryszczka noworodków jest chorobą występującą rzadko, ale o ciężkim przebiegu. Częstość występowania to 1/3200–1/60 000 żywych urodzeń. Wczesne rozpoznanie bywa trudne ze względu na skąpe i niecharakterystyczne objawy początkowe, takie jak obniżona lub podwyższona temperatura ciała, obniżone napięcie mięśniowe i drgawki. Do zakażenia dochodzi najczęściej (w 85%) w czasie porodu, a 50% zakażeń noworodków w czasie porodu jest następstwem bezobjawowych infekcji nawrotowych u matki. Za 70–85% tych zakażeń odpowiedzialny jest wirus HSV-2. Częściej dochodzi do reaktywacji wirusa HSV-2 i zakażenia te mają cięższy przebieg, ale noworodki mogą być również zakażone przez HSV-1 z okolic genitalnych. Ten typ wirusa jest odpowiedzialny za 1/3 nowych zakażeń okolicy genitalnej. Ryzyko zakażenia noworodka w czasie porodu zależy od przebiegu zakażenia u matki, w przypadku zakażeń pierwotnych sięga 50%, a wtórnych ryzyko nie przekracza 3%.
Objawy infekcji w noworodka zakażonego wewnątrzmacicznie pojawiają się w ciągu 48 godzin od urodzenia i są to blizny lub pęcherzyki na skórze, zmiany w obrębie gałki ocznej, objawy neurologiczne, zaburzenia psychoruchowe, hipotrofia, wady wrodzone. Objawy zakażenia HSV w okresie śródporodowym rzadko pojawiają się bezpośrednio po porodzie. U 60% zakażonych w czasie porodu noworodków objawy występują dopiero od 5. doby po porodzie, a czasem nawet po kilku tygodniach .Mogą być ograniczone do:
- zmian skórnych, które wprawdzie charakteryzują się niską śmiertelnością, ale nieleczone mogą prowadzić do zapalenia mózgu lub nawet rozsianych zmian narządowych,
- zapalenia mózgu z lub bez objawów skórnych, które u większości dzieci pozostawia trwałe ubytki neurologiczne lub zgon,
- wielonarządowych zmian rozsianych z zajęciem układu nerwowego, wątroby, płuc, nadnerczy wraz ze zmianami skórnymi, śmiertelność noworodków w tym przypadku przy niezastosowaniu leczenia przekracza 80%.
Co bardzo istotne, za 70% infekcji HSV noworodków odpowiada zakażenie w czasie porodu w przebiegu bezobjawowej reaktywacji infekcji u matki.
Najważniejszym działaniem mającym na celu ograniczenie zakażeń noworodkowych wirusem opryszczki wydaje się identyfikacja ciężarnych z grupy ryzyka, a także zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych mających uchronić płód i noworodka przed zakażeniem.
Inną grupą osób szczególnie narażonych na ciężki przebieg infekcji HSV są osoby z obniżoną odpornością, mające tendencję do infekcji o przebiegu rozsianym.
Infekcje nawrotowe, które mają przebieg bezobjawowy, stanowią duże niebezpieczeństwo u kobiet w ciąży. Największy i wciąż nie do końca rozwiązany problem stanowią okresy bezobjawowego wysiewu wirusa opryszczki w drogach rodnych ciężarnej (viral shedding). Wówczas może dojść do urodzenia się zarażonego dziecka, bez wiedzy o infekcji, w związku z tym do niepodjęcia odpowiedniego leczenia lub podjęcia go zbyt późno. Bezobjawowy rozsiew wirusa opryszczki jest częstszy w przypadku HSV-2 niż HSV-1 (7% vs 2%).
Testy wykrywające obecność wirusa HSV, takie jak obecność w hodowli komórkowej czy wykrywanie wirusa metodą PCR, immunofluorescencji, immunoenzymatyczną, testem Tzanka lub badaniem cytologicznym, nie należą do tanich ani szeroko dostępnych, dlatego można się nimi posłużyć jedynie w wybranych przypadkach. Metody bezpośrednie mogą dawać wyniki fałszywie ujemne w przypadku zmian chorobowych pokrytych strupami. Przeciwciała swoiste przeciw glikoproteinie G HSV-1 lub HSV-2 pojawiają się kilka tygodni po infekcji pierwotnej, zatem nie można od tego badania uzależniać włączenia leczenia, jednak można retrospektywnie zidentyfikować infekcję opryszczkową u danej, leczonej już, ciężarnej.
Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników nie zaleca wykonywanie testów w kierunku HSV przesiewowo u wszystkich ciężarnych, podobnie nie zaleca je Amerykańskie Towarzystwo Położnictwa i Ginekologii (American Collage of Obstetricians and Gynecologists – ACOG).
Leczenie pierwotnego i objawowego wtórnego zakażenia kobiety ciężarnej należy rozpocząć najszybciej, jak jest to możliwe. Zastosowanie odpowiedniego leczenia ma na celu zahamowanie rozsiewu wirusa oraz zapobieganie powikłaniom. Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników rekomenduje acyklowir w dawce doustnej 5 razy 200 mg przez 7–10 dni.
Można stosować również inne leki hamujące replikację wirusa opryszczki, takie jak walacyklowir lub famcyklowir, jednak acyklowir jest lekiem najlepiej udokumentowym w zastosowaniu u ciężarnych, należąc do kategorii B wg Amerykańskiej Agencji ds. Żywności i Leków (Food and Drug Administration – FDA). Co więcej wiadomo, że acyklowir można bezpiecznie stosować przewlekle. Acyklowir wydaje się lekiem bezpiecznym, nie udokumentowano zwiększenia częstości występowania wad płodu w stosunku do ryzyka populacyjnego po leczeniu acyklowirem. Jego bezpieczeństwo w ciąży zostało wykazane w badaniach retrospektywnych. Kobiety stosujące acyklowir doustnie mogą również karmić piersią. U kobiet w ciąży z opryszczką genitalną w wywiadzie, bez objawów chorobowych Polskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca podawanie acyklowiru od 36. tygodnia ciąży do porodu w dawce 2 razy 400 mg doustnie, jako profilaktykę infekcji nawrotowej. Pacjentka ciężarna powinna wyrazić świadomą zgodę na leczenie, ponieważ żaden lek antywirusowy nie został w Polsce zarejestrowany do leczenia cię-
żarnych.
Objawy opryszczki narządów płciowych w okresie okołoporodowym stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do porodu drogą pochwową. Niestety nie ma pewności, czy wykonanie cięcia cesarskiego w okresie obecności zmian chorobowych zapobiega zakażeniu noworodka. Zakażenie pierwotne w III trymestrze również będzie wskazaniem do cięcia cesarskiego. Wykonywanie wymazów z pochwy celem hodowli wirusa może być pomocne w podjęciu decyzji, jednak w codziennej praktyce ginekologiczno-położniczej jest całkowicie nierealne. Miejscowe objawy opryszczki w okolicy twarzowo-wargowej nie są wskazaniem do zakończenia ciąży cięciem cesarskim, jednak zaleca się, aby zmiany wywołane przez wirus były przykryte nieprzepuszczalnym opatrunkiem. W przypadku genitalnej opryszczki nawrotowej (okres remisji) poród drogą pochwową jest możliwy.
Szczególną sytuację stanowi przypadek przedwczesnego pęknięcia pęcherza płodowego w ciąży niedonoszonej u kobiety z aktywnymi zmianami opryszczkowymi w okolicy genitalnej. Wówczas należy jak najszybciej zakończyć ciążę drogą cięcia cesarskiego lub w przydatku zagrożenia płodu ciężkimi powikłaniami wcześniactwa zastosować postępowanie wyczekujące, wówczas każdy taki przypadek należy traktować indywidualnie.
Nawrotowa opryszczka wargowa nie stanowi zwykle zagrożenia dla płodu i nie jest, jak wspomniano, wskazaniem do cięcia cesarskiego, jednak ze względu na towarzyszące jej nieprzyjemne i bolesne objawy można w ciąży zastosować acyklowir w maści. Acyklowir hamuje również replikację wirusa w zakażonych komórkach, kiedy jest zastosowany miejscowo. Inny mechanizm działania ma dopuszczony do stosowania przez ciężarne dokonazol, którego metabolity łączą się z błoną komórkową, czyniąc ją nieprzepuszczalną dla wirusów opryszczki. Dokonazol chroni zatem zdrowe komórki, ograniczając rozsiew wirusa i skracając czas infekcji. Zarówno acyklowir, jak i dokonazol stosowane miejscowo mogą być bezpiecznie stosowane u kobiet w ciąży i karmiących piersią. W przypadkach rozsianej, ciężkiej infekcji nawrotowej okolicy wargowo-twarzowej można również zastosować acyklowir doustnie w schemacie jak w leczeniu opryszczki genitalnej.
Półpasiec w ciąży
Półpasiec jest infekcją nawrotową po przechorowaniu ospy wietrznej. Ospa wietrzna jest infekcją pierwotną wirusem Varicella zoster. Zachorowanie na półpasiec w ciąży jest bardzo rzadkie, ponieważ choroba jest domeną ludzi po 50. roku życia, a także chorych na nowotwory i osób z obniżoną odpornością. Wirus uaktywnia się w okresach obniżonej odporności komórkowej. Obecne już swoiste przeciwciała ograniczają rozprzestrzenianie się wirusa, dlatego raczej nie dochodzi do wiremii. Do tej pory nie opisano potwierdzonego przypadku ospy wietrznej wrodzonej po półpaścu. Ryzyko zakażenia wrodzonego po półpaścu opisuje się na mniejsze niż 0,05–0,1%, czyli jako znikome.
Przeważnie półpasiec leczy się objawowo, większość przypadków nie wymaga włączenia leczenia ogólnego.
W przypadkach rozległych zmian pęcherzykowych, półpaśca ocznego ,usznego, bardzo silnego bólu czy u ciężarnych z obniżoną odpornością można podać acyklowir doustnie w dawce 800 mg 5 razy dziennie przez 7–10 dni.
Piśmiennictwo
- Anzivino E., Fioriti D., Mischitelli M. i wsp. Zakażenie wirusem Herpes simplex w czasie ciąży i u noworodków: epidemiologa, diagnozowanie, leczenie i zapobieganie. Virology Journal 2009, 6: 40. Tłumaczenie: Dermatologia po Dyplomie 2010; 1 (2): 45–58.
- Jurkowska U., Majewska A., Dmoch-Gajzlerska E. i wsp. Zakażenie alfaherpeswirusami u kobiet w ciąży i ryzyko okołoporodowego zakażenia płodu i noworodka. Nowa Pediatria 2011; 3: 66-71.
- Kuchar E. Czy zachorowanie na półpasiec w ciąży jest równie niebezpieczne jak zachorowanie na ospę wietrzną? Czy stosuje się wówczas leczenie? Jakie jest postępowanie z noworodkiem? Dostęp: 24.02.2014. Dostępne na: www.mp.pl/szczepienia/praktyka/ekspert/ospa_wietrzna_polpasiec_ekspert
- Rekomendacje Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników.
- Radkiewicz J., Sułkowska-Folta M. Zakażenie wirusem opryszczki kobiet ciężarnych. Forum Położnictwa i Ginekologii 2015; 22: 43–46.