Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wytyczne leczenia opryszczki narządów płciowych, opryszczki wargowej i półpaśca u kobiet w ciąży. Rola acyklowiru w leczeniu

Artykuł | 25 lipca 2018 | NR 36
337

Wirusy opryszczki (herpes simplex virus – HSV) oraz ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus –VZV) należą do wirusów DNA z rodziny Herpesviridae i podrodziny Alphaherpesvirinae. Wirusy te wywołują zakażenia przetrwałe, w przebiegu których chorobowe epizody objawowe i bezobjawowe przeplatają się z dłuższymi okresami latencji. Odpowiedź immunologiczna organizmu na zakażenie wirusami HSV i VZV to przede wszystkim odpowiedź komórkowa (cell mediated immunity – CMI), a powstałe w wyniku zakażenia swoiste przeciwciała pełnią funkcję pomocniczą. Wirusy te charakteryzują się podobieństwem antygenowym oraz molekularnym i w leczeniu zakażeń przez nie wywołanych stosuje się podobny schemat lekowy, w którym najważniejsze miejsce zajmuje acyklowir. 

Zakażenie wirusem opryszczki

Znane są dwa typy wirusa opryszczki (Herpes simplex virus): HSV-1, który najczęściej jest odpowiedzialny za zakażenia okolicy ustno-twarzowej, oraz HSV-2, zwany wirusem opryszczki genitalnej. Uważa się, że zakażenie wirusem opryszczki genitalnej należy do najczęstszych zakażeń przenoszonych drogą płciową i jest prawie zawsze wynikiem aktywności seksualnej. W ostatnich dziesięcioleciach w związku ze zmianą obyczajowości obserwuje się znaczący udział wirusa HSV-1 w zakażeniach genitalnych, a w niektórych rejonach geograficznych pełni on tam nawet dominującą rolę w tego typu zakażeniach. Częstość występowania zakażenia HSV jest mała w dzieciństwie i we wczesnym okresie dojrzewania, rośnie z wiekiem, osiągając maksimum ok. 40. roku życia. Ryzyko zakażenia HSV-2 ma związek z liczbą partnerów seksualnych. Częstość występowania zakażenia HSV w populacji różnych nacji jest zmienna, jednak w grupie kobiet w okresie rozrodczym jest znaczna. W Polsce przeciwciała anty-HSV wykrywa się u ok. 10% populacji, do zakażenia najczęściej w wieku 14–29 lat. Szacuje się, że na świecie ok. 20% ciężarnych jest zarażonych wirusem HSV, a u 2% do zakażenia pierwotnego dochodzi w czasie ciąży.

Zakażenia wirusami opryszczki dzieli się na pierwotne i wtórne. Wirus przedostaje się do organizmu poprzez błonę śluzową lub uszkodzoną skórę. Cząsteczki wirusa szybko namnażają się w zakażonych komórkach i rozprzestrzeniają na sąsiednie grupy komórek. Na skórze i błonach śluzowych pojawiają się wykwity w postaci swędzących zmian pęcherzykowych, a następnie bolesnych nadżerek i owrzodzeń. Wirusy opryszczki migrują do tkanki nerwowej, gdzie poprzez zakończenia nerwów czuciowych przedostają się do zwojów nerwowych nerwu trójdzielnego (opryszczka wargowo-twarzowa) oraz zwojów lędźwiowo-krzyżowych (opryszczka genitalna), bytują tam i pozostają w postaci latentnej do końca życia zarażonego. Pierwotne zakażenie HSV w okolicy twarzowej ma postać zapalenia jamy ustnej i najczęściej dochodzi do niego w dzieciństwie. Pierwotnym zakażeniom genitalnym HSV, poza bolesnym owrzodzeniem sromu i pochwy, mogą towarzyszyć poważne objawy ogólne, takie jak gorączka, bóle głowy, mięśni, zajęcie węzłów chłonnych, podrażnienie opon mózgowo-rdzeniowych, objawy z autonomicznego układu nerwowego, np. zastój moczu. Uważa się, że zakażenie narządów płciowych HSV-1 ma cięższy przebieg, ale daje mniejszą liczbę nawrotów niż w przypadku infekcji HSV-2. Okres wylęgania opryszczki genitalnej to 2–20 dni, a okres objawowy jest przedłużony do 21 dni. Zakażenia wirusami HSV w ciąży mają podobny lub cięższy przebieg niż u nieciężarnych, jednak w III trymestrze ciąży zakażenia pierwotne HSV mogą mieć zdecydowanie cięższy przebieg. Zarówno zapalenie jamy ustnej, jak i okolicy narządów płciowych ma wówczas tendencję do tworzenia zmian rozsianych. W związku z tym częściej mogą pojawić się objawy narządowe, takie jak zapalenie wątroby, mózgu, koagulopatia, leukopenia czy trombocytopenia. Tak ciężki przebieg zakażenia należy do rzadkości, ale śmiertelność sięga wówczas 50%. Najbardziej narażone na występowanie zmian rozsianych są kobiety w III trymestrze ciąży z zakażeniem pierwotnym HSV. Takie kobiety są również najbardziej narażone na zarażenie płodu.

Problematyczne są infekcje pierwotne o łagodnym przebiegu, a także bezobjawowe lub skąpo objawowe nawroty, które mogą pozostać niezauważone przez zarażoną kobietę, która w sytuacji szczególnej, jaką jest ciąża, pozostaje nieświadoma faktu bycia zarażoną wirusem opryszczki. Pierwsza manifestacja infekcji narządów płciowych u kobiety ciężarnej najczęściej nie jest infekcją pierwotną. Nawroty (infekcje wtórne) mają łagodniejszy przebieg, trwają ok. 7 dni i nie wiążą się z wiremią, ale miejscową reaktywacją wirusa, który ze zwojów czuciowych migruje poprzez komórki nerwowe do skóry i błon śluzowych. Zakażeniom nawrotowym towarzyszą już swoiste przeciwciała anty-HSV i objawy infekcji są znacznie mniej nasilone. Znaczna większość infekcji nawrotowych narządów płciowych jest wywołana przez typ HSV-2, który częściej ulega reaktywacji w tej okolicy niż HSV-1. U kobiet z infekcją HSV istnieje większe ryzyko innych zakażeń przenoszonych drogą płciową, w tym HIV.

Grupą najbardziej narażoną na zakażenie HSV są płody i noworodki. Ryzyko zakażenia wewnątrzmacicznego w infekcjach pierwotnych sięga 30–50%, gdy do zakażenia dochodzi w III trymestrze ciąży, a ok. 1% we wcześniejszych trymestrach ciąży. Ogólnie zakażenia wewnątrzmaciczne wirusem HSV stanowią ok. 5% zakażeń noworodków. Ryzyko sięgające 50% występuje w przypadku rozsianych postaci zakażenia pierwotnego u kobiet w III trymestrze ciąży zakażonych HSV-2. Infekcje wtórne również mogą być przyczyną wad wrodzonych, ale w porównaniu z infekcją pierwotną ryzyko choroby jest znacznie mniejsze. Wirus najczęściej przedostaje się drogą wstępującą ze zmian chorobowych w pochwie i na szyjce macicy, dużo rzadziej dochodzi do zakażenia drogą przezłożyskową w przypadku zakażenia pierwotnego. Najgorzej rokuje zakażenie w pierwszych 20. tygodniach życia płodowego. Wirus wykazuje działanie teratogenne, powodując wady i schorzenia, takie jak zapalenie tęczówki, małoocze, jaskra, małogłowie, zwapnienia wewnątrzmózgowe czy padaczka. Następstwem zakażenia płodu może być również spontaniczne poronienie i obumarcie wewnątrzmaciczne płodu, a także wcześniactwo. Do zakażenia może również dojść okołoporodowo. Opryszczka noworodków jest chorobą występującą rzadko, ale o ciężkim przebiegu. Częstość występowania to 1/3200–1/60 000 żywych urodzeń. Wczesne rozpoznanie bywa trudne ze względu na skąpe i niecharakterystyczne objawy początkowe, takie jak obniżona lub podwyższona temperatura ciała, obniżone napięcie mięśniowe i drgawki. Do zakażenia dochodzi najczęściej (w 85%) w czasie porodu, a 50% zakażeń noworodków w czasie porodu jest następstwem bezobjawowych infekcji nawrotowych u matki. Za 70–85% tych zakażeń odpowiedzialny jest wirus HSV-2. Częściej dochodzi do reaktywacji wirusa HSV-2 i zakażenia te mają cięższy przebieg, ale noworodki mogą być również zakażone przez HSV-1 z okolic genitalnych. Ten typ wirusa jest odpowiedzialny za 1/3 nowych zakażeń okolicy genitalnej. Ryzyko zakażenia noworodka w czasie porodu zależy od przebiegu zakażenia u matki, w przypadku zakażeń pierwotnych sięga 50%, a wtórnych ryzyko nie przekracza 3%. 

Objawy infekcji w noworodka zakażonego wewnątrzmacicznie pojawiają się w ciągu 48 godzin od urodzenia i są to blizny lub pęcherzyki na skórze, zmiany w obrębie gałki ocznej, objawy neurologiczne, zaburzenia psychoruchowe, hipotrofia, wady wrodzone. Objawy zakażenia HSV w okresie śródporodowym rzadko pojawiają się bezpośrednio po porodzie. U 60% zakażonych w czasie porodu noworodków objawy występują dopiero od 5. doby po porodzie, a czasem nawet po kilku tygodniach .Mogą być ograniczone do:

  • zmian skórnych, które wprawdzie charakteryzują się niską śmiertelnością, ale nieleczone mogą prowadzić do zapalenia mózgu lub nawet rozsianych zmian narządowych,
  • zapalenia mózgu z lub bez objawów skórnych, które u większości dzieci pozostawia trwałe ubytki neurologiczne lub zgon,
  • wielonarządowych zmian rozsianych z zajęciem układu nerwowego, wątroby, płuc, nadnerczy wraz ze zmianami skórnymi, śmiertelność noworodków w tym przypadku przy niezastosowaniu leczenia przekracza 80%.

Co bardzo istotne, za 70% infekcji HSV noworodków odpowiada zakażenie w czasie porodu w przebiegu bezobjawowej reaktywacji infekcji u matki.
Najważniejszym działaniem mającym na celu ograniczenie zakażeń noworodkowych wirusem opryszczki wydaje się identyfikacja ciężarnych z grupy ryzyka, a także zastosowanie odpowiednich działań profilaktycznych mających uchronić płód i noworodka przed zakażeniem.

Inną grupą osób szczególnie narażonych na ciężki przebieg infekcji HSV są osoby z obniżoną odpornością, mające tendencję do infekcji o przebiegu rozsianym. 

Infekcje nawrotowe, które mają przebieg bezobjawowy, stanowią duże niebezpieczeństwo u kobiet w ciąży. Największy i wciąż nie do końca rozwiązany problem stanowią okresy bezobjawowego wysiewu wirusa opryszczki w drogach rodnych ciężarnej (viral shedding). Wówczas może dojść do urodzenia się zarażonego dziecka, bez wiedzy o infekcji, w związku z tym do niepodjęcia odpowiedniego leczenia lub podjęcia go zbyt późno. Bezobjawowy rozsiew wirusa opryszczki jest częstszy w przypadku HSV-2 niż HSV-1 (7% vs 2%). 

Testy wykrywające obecność wirusa HSV, takie jak obecność w hodowli komórkowej czy wykrywanie wirusa metodą PCR, immunofluorescencji, immunoenzymatyczną, testem Tzanka lub badaniem cytologicznym, nie należą do tanich ani szeroko dostępnych, dlatego można się nimi posłużyć jedynie w wybranych przypadkach. Metody bezpośrednie mogą dawać wyniki fałszywie ujemne w przypadku zmian chorobowych pokrytych strupami. Przeciwciała swoiste przeciw glikoproteinie G HSV-1 lub HSV-2 pojawiają się kilka tygodni po infekcji pierwotnej...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy