Dołącz do czytelników
Brak wyników

Wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel w leczeniu nieprawidłowych krwawień z macicy w świetle evidence based medicine

Artykuł | 25 lipca 2018 | NR 35
276

Ponad ćwierć wieku po jego wprowadzeniu na rynek, wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel (LNG-IUS) jest powszechnie uznaną metodą terapii nieprawidłowych krwawień z macicy zalecaną w wielu przypadkach jako terapia pierwszego wyboru. Opracowanie to stanowi przegląd literatury przedmiotu dotyczącej zastosowania terapeutycznego LNG-IUS.

Nieprawidłowe, tj. obfite i/lub przedłużające się krwawienia z macicy (heavy/prolonged menstrual bleeding – HPMB),stanowią jedną z najczęstszych powodów interwencji terapeutycznych ginekologa [1]. Około 20% wizyt pacjentek u ginekologa spowodowana jest HPMB. W ramach nieoperacyjnych metod rekomendowanych w terapii HPMB stosuje się [2]:

  • kwas traneksamowy,
  • kwas mefenamowy,
  • złożone preparaty do antykoncepcji hormonalnej,
  • progestageny (szczególnie norethisteron),
  • system wewnątrzmaciczny uwalniający lewonogestrel (LNG-IUS) zawierający 52 mg LNG.

Wśród wyżej wymienionych za najskuteczniejszą uważa się LNG-IUS, który w związku z licznymi dowodami na wysoką skuteczność w leczeniu HPMG ma rejestrację do stosowania w tym wskazaniu.

System wewnątrzmaciczny uwalniający lewonogestrel w świetle badań

Jedno z pierwszych poświęconych temu tematowi badań z randomizacją przeprowadzili Milsom i wsp. [3], którzy stwierdzili obiektywną metodą bezpośredniej oceny utraty krwi miesiączkowej (menstrual blood loss – MBL) redukcję o 90% obfitości krwawień miesiączkowych u pacjentek stosujących LNG-IUS. Podobne wyniki były udziałem Reid i wsp. [4], którzy u pacjentek z menorrhagia idiopatica stosujących przez 6 miesięcy LNG-IUS stwierdzili zarówno metodą MBL, jak i subiektywną metodą PBAC (pictorial blood assessment chart) zmniejszenie obfitości krwawień z macicy o 90%. Z kolei Barrington i Bowen-Simpkins [5] zaobserwowali w badaniu prospektywnym redukcję w zakresie PBAC o 82% w rezultacie stosowania LNG-IUS. 

Wildemeersch i wsp. [6] stwierdzili ponad 90-procentową redukcję MBL po 12 miesiącach stosowania LNG-IUS. Autorzy ci stwierdzili, że spadkowi obfitości krwawień miesiączkowych towarzyszył znamienny wzrost poziomu ferrytyny. Podobne wyniki były udziałem Xiao i wsp. [7], którzy po trzech latach od założenia LNG-IUS zaobserwowali spadek wartości MBL o 86%, czemu towarzyszy zarówno wzrost wartości hemoglobiny, jak i ferrytyny. 

LNG-IUS ma w  przypadku krwotocznych objawów towarzyszących mięśniakom macicy działanie terapeutyczne, zmniejszając prawdopodobieństwo konieczności wykonania u pacjentki zabiegu chirurgicznego. 

W badaniu Dhamangaonkar i wsp. [8] spadek MBL po założeniu LNG-IUS wynosił po 4 miesiącach 80%, a po roku 90%. Po 2 latach u 100% spośród 70 pacjentek z HPMB stwierdzano amenorrhea. Już po 4 miesiącach po założeniu LNG-IUS poziom hemoglobiny wzrósł o niespełna 8%. 

Wzrost poziomu hemoglobiny po 12 miesiącach po założeniu LNG-IUS stwierdzili także w badaniu prospektywnym Monteiro i wsp. [9]. W badaniu tym odsetek pacjentek z amoenorrhoea w 6. i 12. miesiącu po założeniu LNG-IUS wynosił odpowiednio 43 i 60%.

Ciekawe badanie wykonali Lahteenmaki i wsp. [10]. Przy użyciu metody otwartej randomizacji autorzy ci ocenili LNG-IUS jako skuteczną alternatywę do histerektomii w leczeniu menorrhagia. Po 6 miesiącach stosowania LNG-IUS 64,3% pacjentek nie zdecydowało się na operację – w grupie kontrolnej odsetek ten wynosił 14,3%. Po trzech latach obserwacji 48% pacjentek wstępnie zakwalifikowanych do histerektomii nadal kontynuowało stosowanie LNG-IUS. 
Grigorieva i wsp. [11] zbadali skuteczność LNG-IUS u pacjentek z nieprawidłowymi krwawieniami z macicy z powodu mięśniaków. Po 12 miesiącach od założenia systemu wewnątrzmacicznego uwalniającego lewonorgestrel uzyskano 6-krotne zmniejszenie MBL oraz znamienny wzrost poziomu hemoglobiny i ferrytyny, które obserwowano już po 3 miesiącach leczenia. Odsetki pacjentek z amenorrhoea po 3, 6 i 12 miesiącach od założenia LNG-IUS wynosiły w tym badaniu odpowiednio 10%, 20% i 40%. Wyniki te potwierdzili Soysal i wsp. [12], Magalhaes i wsp. [13], Senol i wsp. [14] oraz Starczewski i Iwanicki [15], którzy wykazali w swoich badaniach wysoką skuteczność zastosowania LNG-IUS u pacjentek z krwotocznymi miesiączkami, u których stwierdzono obecność mięśniaków. Griogrieva i wsp. [11] twierdzą, że stosowanie LNG-IUS jest skuteczne w leczeniu HPMB u pacjentek z mięśniakami macicy w przypadkach, gdy wielkość macicy jest nie większa niż odpowiadająca 12. tygodniowi ciąży. Podobnego zdania są Mercorio i wsp. [16], według których LNG-IUS nie powinna być zalecana w celach terapeutycznych w przypadku dużej mięśniakowatej macicy. Sivin i Stern [17] wykazali, że LNG-IUS w odróżnieniu od wewnątrzmacicznej wkładki zawierającej miedź ma w przypadku krwotocznych objawów towarzyszących mięśniakom macicy działanie terapeutyczne, zmniejszając prawdopodobieństwo konieczności wykonania u pacjentki zabiegu chirurgicznego. 

Skuteczność systemu wewnątrzmacicznego uwalniającego lewonogestrel w porównaniu z metodami zabiegowymi i farmakologicznymi

Literatura przedmiotu zawiera również prace porównujące skuteczność LNG-IUS w leczeniu HPMB z metodami zabiegowymi o oszczędzającym macicę charakterze. Gupta i wsp. [18] porównali w obserwacji rocznej skuteczność LNG-IUS oraz całkowitej histeroskopowej resekcji endometrium (transcervical endometrial resection – TCRE). Redukcja w zakresie MBL była w obu grupach porównywalna (odpowiednio 97% i 94%). Porównywalny okazał się również wzrost hemoglobiny (odpowiednio o 5,5% i 5,2%). Podobne wyniki badań były udziałem Rauramo i wsp. [19], którzy w obserwacji 3-letniej nie stwierdzili różnic w skuteczności LNG-IUS i TCRE. Podobną przydatność kliniczną LNG-IUS w porównaniu z TCRE wykazali również w obserwacji 5-letniej Cooper i wsp. [20].

Busfield i wsp. [21] w badaniu z randomizacją porównali skuteczność w leczeniu krwotoków miesiączkowych LNG-IUS oraz balonowej termicznej ablacji endometrium. Obserwacja 24-miesięczna wykazała ponad dwukrotnie większą skuteczność LNG-IUS w zakresie zmniejszania PBAC. 

Skuteczność LNG-IUS w leczeniu nieprawidłowych krwawień z macicy potwierdzono również u pacjentek z prostymi przerostami endometrium z atypią lub bez atypii. Vereide i wsp. [22] zaobserwowali u 100% pacjentek po 3 miesiącach od założenia LNG-IUS całkowitą regresję zmiany typu hyperplasia endometrii simplex. Dla porównania w grupie leczonej doustnymi progestagenami zaobserwowano regresję tylko u 58% pacjentek. Wildemeersch i Dhont [23] potwierdzili wyniki powyższego badania również w grupie pacjentek z atypią komórkową w obrębie endometrium z prostym przerostem. 

Skuteczności LNG-IUS dowiedziono również, stosując tę metodę terapii u pacjentek z adenomiozą [24–26].

Wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel okazał się również skuteczną metodą terapii krwotoków z macicy u pacjentek po przeszczepie nerki z mięśniakami macicy. Już po 3 miesiącach od założenia LNG-IUS stwierdzono u tych pacjentek znamienną redukcję MBL i wzrost poziomu hemoglobiny, a po roku również zmniejszenie objętości mięśniaków [27]. 

Shaw i wsp. [28] wykazali skuteczność LNG-IUS u 67% otyłych pacjentek cierpiących w powodu obfitych miesiączek. Skuteczność LNG-IUS w tej grupie pacjentek objawiała się nie tylko spadkiem ilości traconej podczas miesiączki krwi, lecz także poprawą jakości życia.

Literatura przedmiotu zawiera wiele prac porównujących skuteczność w leczeniu HPM LNG-IUS oraz tradycyjnych metod farmakoterapii.

Największym spośród dotychczas opublikowanych badań dotyczących porównania skuteczności LNG-IUS oraz innych metod zachowawczego leczenia HPMB było badanie ECLIPSE [29]. Analiza ta wykazała w obserwacji 2-letniej większą skuteczność LNG-IUS aniżeli tradycyjnie stosowanych metod farmakologicznych w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych. 

Metaanaliza badań typu RCT (randomized controlled trials) dotyczących stosowania LNG-IUS oraz doustnych progestagenów potwierdziła większą skuteczność terapii wewnątrzmacicznej [30]. Badanie to wykazało również, że w obserwacji 10-letniej LNG-IUS jest bardziej efektywną kosztowo metodą leczenia niż histerektomia. 

Wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel okazał się również skuteczną metodą terapii krwotoków z macicy u pacjentek z mięśniakami macicy po przeszczepie nerki.

Inna metaanaliza obejmująca ogółem 1289 kobiet dostarczyła korzystnych wyników w zakresie skuteczności i akceptacji przez pacjentki leczenia HPMB za pomocą LNG-IUS w porównaniu z metodami operacyjnymi [31].

W rezultacie porównania w badaniu typu RCT skuteczności w leczeniu HPMB LNG-IUS z noretisteronem i kwasem traneksamowym Kiseli i wsp. [32] wyciągnęli wniosek, że LNG-IUS powinno być terapią pierwszego wyboru w leczeniu obfitych krwawień miesiączkowych. 

W kilku badaniach stwierdzono efektywność kosztową zastosowania LNG-IUS w leczeniu nadmiernie obfitych krwawień miesiączkowych [29, 30, 33]. Wykazano także, że refundacja kosztów LNG-IUS w zastosowaniu terapeutycznym tego systemu przyniosłaby wymierne korzyści finansowego dla systemu opieki zdrowotnej.

Podsumowanie

Przestawiony powyżej przegląd literatury przedmiotu dotyczący zastosowania LNG-IUS w leczeniu HPMB wykazuje w sposób jednoznaczny bardzo wysoką skuteczność tej metody terapii nie tylko w odniesieniu do zobiektywizowanych parametrów utraty krwi miesiączkowej, lecz także jakości życia pacjentek. Wiele towarzystw naukowych, a także gremiów eksperckich zaleca rozważenie LNG-IUS jako terapii pierwszego wyboru w przypadku HPMB. 

Dla wielu kobiet LNG-IUS stanowi skuteczną alternatywę dla histerektomii [34, 35]. Kai i wsp. [36] stwierdzili, że 80% pacjentek, u których zastosowano LNG-IUS, nie wymagało interwencji chirurgicznej w obserwacji długoterminowej. 
Artykuł 13 Kodeksu etyki lekarskiej mówi: Lekarz powinien poinformować pacjenta o stopniu ewentualnego ryzyka zabiegów diagnostycznych i leczniczych i spodziewanych korzyściach związanych z wykonywaniem tych zabiegów, a także o możliwościach zastosowania innego postępowania medycznego. Warto pamiętać o treści tego artykułu, proponując pacjentkom z HPMB leczenie operacyjne, którego w wie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy