Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

1 września 2020

NR 53 (Sierpień 2020)

Trometamol fosfomycyny w leczeniu zapalenia pęcherza moczowego i bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży

17

Zakażenie układu moczowego (ZUM) to jedna z wiodących infekcji występujących u ciężarnych. Jest związana z występującym zastojem moczu w tym czasie oraz pojawiającą się w ciąży glikozurią. Najczęstszym uropatogenem jest Escherichia coli (UPEC – ang. uropathogenic Escherichia coli). Antybiotykoterapia ZUM w ciąży jest stosowana niezależnie od występowania objawów klinicznych.Konsekwencje długotrwałego ZUM w ciąży to poród przedwczesny i redukcja masy ciała dziecka, dlatego tak ważne jest wdrożenie skutecznej antybiotykoterapii oraz wykonanie ponownego posiewu moczu 7–14 dni po zakończeniu leczenia. W terapii bezobjawowego bakteriomoczu bądź zapalenia pęcherza moczowego z powodzeniem stosuje się doustnie amoksycylinę, amoksycylinę z klawulanianem, cefaleksynę, fosfomycynę oraz trimetoprim, natomiast w terapii ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek u kobiety w ciąży podaje się drogą dożylną ceftriakson, cefepim, imipenem z cylastatyną, piperacylinę z tazobaktamem. Podczas terapii ZUM u kobiety karmiącej piersią należy na pewno wziąć pod uwagę wskaźniki, które charakteryzują penetrację antybiotyku do mleka matki, i wybrać te, które wykazują minimalne przechodzenie przez barierę krew–mleko.

Zakażenie układu moczowego (ZUM)

Ciąża to stan sprzyjający wzmożonej zapadalności na zakażenie układu moczowego (ZUM). Infekcje pęcherza moczowego występują zdecydowanie częściej u kobiet ciężarnych ze względu na ucisk powiększającej się macicy na moczowody. Wynikający z tego zmniejszony odpływ moczu powoduje poszerzenie miedniczki nerkowej oraz kielichów. Najczęściej obserwujemy to zjawisko w nerce prawej. Za zastój moczu odpowiada także zmniejszone napięcie mięśni moczowodów i miedniczek w wyniku zmian hormonalnych występujących w ciąży. Dodatkowym czynnikiem sprawczym ZUM u ciężarnych jest często występująca glikozuria. Warunki anatomiczne, tj. krótka cewka moczowa i bliskość ujścia cewki moczowej i odbytu, przesunięcie pęcherza moczowego ku górze i do przodu (co powoduje zaleganie moczu po mikcji), wzrost GFR (ang. glomerular filtration rate) o 30–40% oraz ucisk moczowodów przez powiększającą się macicę prowadzą do ich poszerzenia i zastoju moczu oraz ułatwiają przenikanie bakterii do jałowych w warunkach fizjologicznych dróg moczowych. Największe ryzyko ZUM występuje między 9. a 17. tygodniem ciąży [1]. 
Problem zakażenia dolnego odcinka układu moczowego (pęcherza i cewki moczowej) czy zakażenia górnego odcinka (odmiedniczkowe zapalenie nerek, inaczej ostre bakteryjne cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek) dotyczy 2–4% ciężarnych. Ponadto u 5–10% kobiet w ciąży stwierdza się bezobjawowy bakteriomocz, czyli obecność drobnoustrojów w cewce i pęcherzu moczowym bez objawów klinicznych, który jednak może przyczynić się do rozwoju stanu zapalnego w drogach moczowych [2]. Bezobjawowy bakteriomocz jest wskazaniem do eradykacji czynnika etiologicznego zakażenia. Konieczność leczenia przeciwbakteryjnego wynika z ryzyka odmiedniczkowego zapalenia nerek, które rozwija się u ok. 20–40% pacjentek. 

POLECAMY

Tabela 1. Objawy podmiotowe ZUM
Objawy podmiotowe zakażenia układu moczowego
częste bolesne oddawanie moczu (częstomocz)
oddawanie moczu częściej niż dwa razy w ciągu nocy (nykturia)
częste oddawanie małych ilości moczu (pollakizuria)
piekący ból w cewce moczowej podczas mikcji (dyzuria)
wysiłkowe lub niezależne od wysiłku nietrzymanie moczu
ból w okolicy lędźwiowej (podejrzenie odmiedniczkowego zapalenia nerek) lub w okolicy nadłonowej (podejrzenie zapalenia pęcherza moczowego)


Rozpoznania bakteriomoczu bezobjawowego dokonuje się przez wykonanie dwóch kolejnych posiewów moczu w odstępach 24 godzin i wyhodowanie z nich identycznych szczepów bakteryjnych [1]. Bezobjawową bakteriurię u ciężarnych należy bezwzględnie leczyć, ponieważ stanowi zagrożenie zarówno dla matki, jak i dla płodu [3].
Około 90% infekcji dróg moczowych wywołuje Escherichia coli (UPEC – ang. uropathogenic Escherichia coli), pozostałe czynniki etiologiczne ZUM to Klebsiella spp., Streptococcus agalactiae, Pseudomonas spp., Proteus mirabilis, Enterobacter spp. i Staphylococcus oraz inne patogeny [2, 4]. 

Objawy 

Objawy zapalenia pęcherza moczowego to częstsze oddawanie moczu, ból w dolnej części brzucha, uczucie pieczenia, a niekiedy bolesność podczas mikcji, krwiomocz. W przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek występują: gorączka, ból w obrębie jednej lub dwóch nerek, nudności i wymioty [2]. Zakażenie układu moczowego u kobiet w ciąży jest traktowane jako powikłane. Oprócz ciąży czynnikami ryzyka powikłanego ZUM są: połóg, cukrzyca, wiek podeszły oraz płeć męska [5].
Oprócz wymienionych objawów ZUM mogą wystąpić objawy przedmiotowe (wyciek z cewki moczowej, przykry zapach moczu, bolesność okolicy lędźwiowej) oraz objawy ogólne (gorączka, dreszcze, bóle głowy, bóle brzucha, nudności, wymioty) [6].

Terapia 

W przebiegu ZUM może dojść do poważnych powikłań, takich jak poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa dziecka czy zwiększone ryzyko śmiertelności okołoporodowej. Drobnoustroje produkują cytokiny i prostaglandyny prozapalne (PGE, PGF), które wyzwalają czynność skurczową mięśnia macicy. Dlatego tak ważna jest w tym czasie skrupulatna diagnostyka i terapia przeciwbakteryjna [7]. Celem terapii w zakażeniach dróg moczowych u kobiet w ciąży jest podanie antybiotyku skutecznego i jak najbezpieczniejszego dla rozwijającego się płodu.
Zgodnie z Rekomendacjami diagnostyki, terapii i profilaktyki zakażeń układu moczowego u dorosłych (Narodowy Program Ochrony Antybiotyków na lata 2011–2015) leki przeciwbakteryjne podawane drogą doustną u ciężarnych z bezobjawowym bakteriomoczem bądź zapaleniem pęcherza moczowego to amoksycylina (500 mg/8 h/3–5 dni), amoksycylina z kwasem klawulonowym (625 mg/12 h/3–5 dni), cefaleksyna (500 mg/6 h), fosfomycyna (3,0 g jednorazowo) oraz trimetoprim (100 mg/12 h).
Farmakoterapia u ciężarnych jest zdecydowanie bardziej wymagająca i wymaga od lekarza uwzględnienia zmian w farmakokinetyce leków obejmujących etap wchłaniania (szczególnie po podaniu doustnym), dystrybucji, metabolizmu i wydalania [8, 9, 10]. Wszelkie zmiany fizjologiczne zachodzące w organizmie kobiety podczas ciąży mają znaczący wpływ na absorpcję leków. Wzrost poziomu progesteronu osłabia motorykę przewodu pokarmowego, co w konsekwencji wydłuża czas opróżniania żołądka o mniej więcej 30–50%. Tym zmianom towarzyszy spadek wydzielania i wzrost pH soku żołądkowego, pojawiają się nudności i wymioty. Wzrost objętości krwi (35–40%) i osocza (40–50%), tkanki tłuszczowej (ok. 25%), nasilenie procesów lipolizy, spadek stężenia albumin (ok. 20%) i 1-1-glikoproteiny kwaśnej również znacząco wpływają na dystrybucję leków w ciężarnym organizmie [11, 12]. Zachodzą również zmiany w aktywności enzymów metabolizujących ksenobiotyki. Wzrasta aktywność m.in. CYP3A4 (ok. 50–100%), CYP2D6 (ok. 50%), CYP2C9 (ok. 20%), UGT1A4 (ok. 200%), a spada ekspresja CYP1A2 oraz CYP2C19 [11, 13, 14]. Ze względu na wzrost nerkowego przepływu osocza (ok. 60–80%) istotnie zmienia się farmakokinetyka leku, a w konsekwencji jego stężenie w osoczu zależne od wydalania. 
Dla niektórych leków zmiany parametrów farmakokinetycznych są bardzo znaczące. Dla amoksycyliny biologiczny okres półtrwania ulega skróceniu o 19%, co raczej nie rzutuje na jej skuteczność, natomiast dla trimetoprimu objętość dystrybucji rośnie o 307%, a klirens leku – o 246%. Takie zmiany w farmakokinetyce w okresie ciąży obserwuje się także dla imipenemu, którego stężenie maksymalne wynosi zaledwie 34% stężenia u nieciężarnych [11].
Opisane powyżej zmiany w farmakokinetyce leków, które mogą prowadzić do występowania stężeń subterapeutycznych, powinny skłaniać do skrupulatniejszego monitorowania niepowodzeń terapii przeciwbakteryjnej u kobiet ciężarnych. 

Fosfomycyna

Monural zawiera [mono(2-ammonium-2-hydroksmetylo-1,3-propandiol)(2R-cis)-(3- metyloksyranilo)fosfonian] fosfomycyny, antybiotyk o szerokim spektrum działania, będący pochodną kwasu fosfonowego i stosowany w leczeniu zakażeń dróg moczowych. Wpływa on na pierwszy etap biosyntezy ściany komórek bakterii. Jest analogiem fosfoenolopirogronianu – blokuje nieodwracalnie aktywność transferazy fosfoenolopirogronowej, uniemożliwiając kondensację urydynodifosforanu-N- acetyloglukozaminy z p-enolopirogronianem, jeden z pierwszych etapów biosyntezy ściany komórki bakteryjnej. Może też osłabiać adhezję bakterii do błony śluzowej pęcherza moczowego, będącą czynnikiem sprzyjającym nawrotom zakażeń. 
Mechanizm działania fosfomycyny wyjaśnia brak oporności krzyżowej z innymi antybiotykami oraz działanie synergiczne z innymi grupami antybiotyków, np. antybiotykami beta-laktamowymi. 
Fosfomycyna z trometamolem działa na następujące bakterie Gram-ujemne, izolowane najczęściej w zakażeniach układu moczowego: E. coli, Citrobacter spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Serratia spp. 
Zj...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy