Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

28 lipca 2018

NR 27 (Kwiecień 2016)

Strategia leczenia i rehabilitacji osteoporozy pomenopauzalnej

0 232

Według definicji National Osteoporosis Fundation (NOF) i National Institutes of Health (NIH) z 2001 r. osteoporoza jest chorobą szkieletu, którą charakteryzuje upośledzona wytrzymałość kości, a w efekcie zwiększone ryzyko złamania [1]. Osteoporoza jako choroba przewlekła, nazywana cichym złodziejem kości, stanowi jeden z istotnych problemów zdrowotnych, społecznych i ekonomicznych współczesnego świata. Kliniczną manifestacją osteoporozy jest złamanie niskoenergetyczne, będące następstwem niewielkich urazów w konsekwencji obniżonej odporności mechanicznej kośćca. Ponieważ częstość zachorowania wzrasta z wiekiem, a średnia przeżycia współczesnego społeczeństwa stale rośnie, liczba złamań będzie ulegać zwiększeniu [1–4]. Osteoporoza jako choroba postępująca oraz w znacznym stopniu obniżająca jakość życia w statystykach zajmuje trzecie miejsce po schorzeniach układu krążenia i nowotworach. Jest również obarczona ryzykiem trwałego kalectwa, a nawet znacznej śmiertelności [5].

Osteoporoza dotyczy całej populacji w różnych okresach życia, jednak kobiety w wieku pomenopauzalnym i ludzie starsi są najbardziej narażeni na jej rozwój [1]. Oszacowano, że na całym świecie problem osteoporozy dotyczy 200 mln kobiet, z których ok. 25% dozna urazu w postaci złamania kości, najczęściej kręgów [6]. Pomimo faktu, że tylko 1/4 niskoenergetycznych złamań kręgów prowadzi do ostrego zespołu bólowego, wszystkie powodują deformacje sylwetki, obniżenie wzrostu, ograniczenia pojemności płuc oraz upośledzenie odpływu żylnego z dolnej połowy ciała. Najgroźniejszym złamaniem jest złamanie bliższego końca kości udowej (BKKU), w wyniku którego ponad połowa chorych doświadcza trwałego kalectwa, a co piata kobieta umiera w ciągu 12 miesięcy po przebytym urazie. Pozostałe złamania dotyczą żeber, miednicy, ramiennej, promieniowej i piszczelowej [2].

Okres okołomenopauzalny, który obejmuje kilka lat poprzedzających menopauzę oraz co najmniej 12 miesięcy po menopauzie, wiąże się z ustaniem ochronnego działania estrogenów na tkankę kostną, polegającego na stymulowaniu osteogenezy i hamowaniu procesu resorpcji kości [1, 7]. W okresie pomenopauzalnym występuje osteoporoza pierwotna inwolucyjna, której cechą charakterystyczną jest utrata warstwy beleczkowej kości w stosunku do warstwy zbitej, a zmniejszenie masy kostnej spowodowane jest przez nadmierną aktywność komórek kościogubnych [1, 2].

Obraz prawidłowej tkanki kostnej gąbczastej oraz tkanki dotkniętej osteoporozą przedstawia rycina 1. Kość osoby chorej ma nie tylko mniejszą masę kostną, ale również zmienioną strukturę [8].

Do najistotniejszych czynników ryzyka osteoporozy należą: wiek, płeć żeńska, grupa etniczna, uwarunkowania dziedziczne i czynniki genetyczne, szczupła budowa ciała, wczesna menopauza, choroby zaburzające metabolizm kostny, przewlekłe stosowanie niektórych leków, brak lub niewłaściwy rodzaj aktywności fizycznej, spożywanie niedostatecznej ilości wapnia i witaminy D, stosowanie diety bogatobiałkowej lub niskoenergetycznej, nikotynizm oraz nadmierna konsumpcja alkoholu i kofeiny. 

Czynniki ryzyka osteoporozy można podzielić na:

  1.  niemożliwe do eliminacji, 
  2. te, które można częściowo wyeliminować,
  3. pozwalające na całkowitą eliminację [9, 10].

Działania profilaktyczne w kontekście osteoporozy powinny dotyczyć właściwej diety poprzez okres całego życia, zawierającej odpowiednią ilość wapnia i witaminy D. Spożywanie pokarmów bogatych w wapń oraz jego suplementacja stanowi czynnik wspomagający uzyskanie szczytowej masy kostnej w okresie wzrastania i utrzymanie stanu tkanki kostnej na właściwym poziomie w okresie pomenopauzalnym [11, 12]. Witamina D i jej aktywne metabolity wpływają pozytywnie na jakość masy kostnej oraz powodują wzrost jej gęstości [13]. 

Podstawę rozpoznawania osteoporozy u kobiet po menopauzie stanowi ocena gęstości mineralnej kości (ang. bone mineral density – BMD), bezwzględnego 10-letniego ryzyka złamań głównych, tzn. bliższego końca kości udowej BKKU, kręgu, kości promieniowej, kości ramiennej lub tylko BKKU za pomocą kalkulatora FRAX (ang. fracture risk assessment tool) (ryzyko duże > 10%, średnie 5–10% i małe < 5%) oraz przebytych złamań osteoporotycznych. Bezwzględne 10-letnie ryzyko złamań można określić na podstawie wskaźnika masy ciała (ang. body mass index – BMI), klinicznych czynników ryzyka, w tym BMD, a także innych niezależnych czynników ryzyka złamania.

Kryteria rozpoznawania osteoporozy według Światowej Organizacji Zdrowia (ang. World Health Organisation – WHO) w oparciu o ocenę BMD bliższego końca kości udowej lub kręgów na podstawie wskaźnika T-score za pomocą dwuwiązkowej absorpcjometrii rentgenowskiej DXA są następujące:

  • > –1 SD – wartość prawidłowa,
  • od –1 do –2,5 SD – osteopenia,
  • < –2,5 SD – osteoporoza,
  • < –2,5 SD i złamanie osteoporotyczne – osteoporoza zaawansowana [2].

Leczenie osteoporozy

Celem leczenia osteoporozy jest zapobieganie wystąpieniu pierwszego złamania niskoenergetycznego u osób, które go dotychczas nie doświadczyły, oraz uniknięcie następnego u chorych po przebytym złamaniu.

Pojęcia „leczenie osteoporozy” oraz „zmniejszenie ryzyka złamań” należy traktować jako równoważne. Konieczne staje się wyłonienie osób obarczonych największym ryzykiem złamań, a następnie określenie progu terapeutycznego, czyli wyodrębnienie wskazań do podjęcia leczenia. Dla kobiet ze średnim 10-letnim ryzykiem złamania zalecana jest poprawa stylu życia, wdrożenie właściwej diety bogatej w wapń i witaminę D oraz białko, potas i magnez, zwiększenie ogólnej sprawności narządu ruchu poprzez właściwe postępowanie rehabilitacyjne, zapobieganie upadkom, kontrolowanie ryzyka złamań oraz weryfikacja rozpoznania choroby. Osoby z dużym ryzykiem złamania niskoenergetycznego powinny być poddane leczeniu farmakologicznemu [2]. Reasumując, proces leczenia osteoporozy obejmuje [14]:

  • eliminowanie czynników ryzyka osteoporozy związanych ze stylem życia poprzez naukę i utrwalenie zachowań prozdrowotnych oraz negowanie zachowań antyzdrowotnych,
  • zapobieganie upadkom, 
  • przyjmowanie preparatów wapnia i witaminy D,
  • farmakoterapię,
  • kinezyterapię.

Wapń i witamina D

Podstawą właściwego leczenia osteoporozy jest odpowiednia, adekwatna do potrzeb podaż wapnia i witaminy D. Niedobory wapnia powodują nadmierne wydzielanie parathormonu i wzrost utraty wapnia z kości. Właściwy poziom wapnia jest niezbędny do uzyskania prawidłowej masy kostnej w okresie wzrastania oraz jej konsolidacji w okresie dorosłości [15, 16]. Badania kliniczne potwierdzają efektywność kuracji łączonej preparatami wapnia i witaminy D w odniesieniu do zapobiegania złamaniom osteoporotycznym [16]. Ponieważ z badań wynika, że dzienne spożycie wapnia w Polsce nie przekracza 400 mg, wobec powyższego zaleca się jego suplementację. Witamina D obniża poziom parathormonu, powoduje wzrost wchłaniania wapnia w jelitach oraz w znacznym stopniu zapobiega utracie masy kostnej [15, 16]. 
Ze względu na powszechny niedobór witaminy D wskazane jest wcześniejsze jej uzupełnienie przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego. Zalecana jest suplementacja 2000–4000 IU witaminy D (lub więcej w razie ciężkiego niedoboru) przez 3 miesiące pod kontrolą jej stężenia w surowicy oraz bezpieczna synteza skórna latem, oznaczająca 20 minut ekspozycji słonecznej dziennie między godziną 10 a 15 bez stosowania kremów z filtrem słonecznym. Oznaczanie stężenia 25-OH-D w surowicy jest wskazane zwłaszcza u pacjentek z zaburzeniami wchłaniania, zespołem nerczycowym, osteomalacją, niedostateczną masą kostną lub mięśniową, otyłością, chorobami wątroby, leczonych lekami z grupy kortykosteroidów, przeciwpadaczkowymi i immunosupresyjnymi [2, 17]. W literaturze przedmiotu można spotkać się z różnymi informacjami na temat zalecanych dziennych norm spożycia wapnia i witaminy D, dane te jednak są zbliżone. Zazwyczaj rekomendowane dawki soli wapnia to 800–1000 mg [2]. Tkaczuk-Włach i wsp. [18] podają, że większość kobiet powinna dodatkowo suplementować wapń w ilości 600–900 mg dziennie.

Zalecana dobowa dawka wapnia wynosi:

  • dla dziewcząt w okresie dojrzewania i młodych kobiet – 1200–1500 mg,
  • dla kobiet w wieku między 25–50 lat – 1000 mg,
  • dla kobiet w ciąży i karmiących – 1200–1500 mg,
  • dla kobiet w wieku pomenopauzalnym – 1500 mg.

Zalecana dobowa dawka suplementacyjna witaminy D wynosi:

  • dla kobiet poniżej 50. roku życia – 200–400 IU
  • dla kobiet po menopauzie – 800–1000 IU [18].

Według wytycznych Narodowego Instytutu Zdrowia w USA zalecana dzienna dawka wapnia u kobiet w wieku pomenopauzalnym, stosujących hormonalną terapię zastępczą (HTZ), powinna wynosić 1000 mg, zaś u pozostałych kobiet 1500 mg [16]. Głuszko [19] podaje, że dobowa podaż wapnia w postaci diety i suplementacji może sięgać nawet do 2000 mg, a jeśli zaś chodzi o witaminę D, to niezbędną dawką jest 800–1000 j.

Leczenie farmakologiczne

O podjęciu decyzji terapeutycznej decyduje ocena stanu ogólnego pacjenta, uwzględniająca stopień ryzyka złamania, w tym przekroczone wartości tzw. progu terapeutycznego, a także wtórne przyczyny zaniku kostnego. Leczeniem farmakologicznym powinny być objęte osoby z dużym (> 10%) 10-letnim ryzykiem złamań określonym w oparciu o kompleksową analizę czynników ryzyka oraz po stwierdzeniu złamania BKKU lub kręgu (także klinicznie niemego złamania kręgu potwierdzonego badaniem radiologicznym, densytometrycznym lub morfometrycznym). W przypadku braku możliwości wykonania badania densytometrycznego należy podczas kwalifikowania do leczenia uwzględnić kliniczne czynniki ryzyka, wystąpienie deformacji kręgów potwierdzonej badaniem rentgenograficznym (RTG), zmniejszenie wzrostu o powyżej 3 cm oraz przyspieszony metabolizm kostny, stwierdzony po badaniu stężenia markerów w surowicy krwi. W sytuacji oszacowania średniego (5–10%) ryzyka złamania oraz przebytego złamania kości przedramienia, przewlekłego leczenia kortykosteroidami, przyspieszonego metabolizmu kostnego po menopauzie, a także stwierdzenia więcej niż dwóch upadków w ciągu ostatniego roku należy również wdrożyć leczenie farmakologiczne. Wskaźnik T-score kręgów lędźwiowych < –2,5 SD odpowiada średniemu ryzyku złamania [2, 17].

W farmakologicznym leczeniu osteoporozy zastosowanie znajduje kilka grup leków, a mianowicie leki o działaniu antyresorpcyjnym, antykatabolicznym, takie jak bifosfoniany, denosumab, estrogeny, selektywne modulatory receptorów estrogenowych (ang. selective estrogen receptor modulators – SERM), raloksyfen i kalcytonina, leki anaboliczne, wywierające wpływ na tworzenie tkanki kostnej, do których należy parathormon, a także preparaty wykazujące łączony mechanizm działania, np. ranelinian strontu [17, 20]. Lekami pierwszego wyboru stosowanymi w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej są bisfosfoniany, denosumab i ranelinian strontu [2].

Ryc. 1. Obrazy z elektronowego mikroskopu skaningowego kości gąbczastej z grzebienia biodrowego u osoby ze zdrowym kośćcem (A) oraz chorej na osteoporozę (B) (źródło [8])

Bisfosfoniany

Bisfosfoniany zmniejszają resorpcję tkanki kostnej poprzez hamowanie działania komórek kościogubnych osteoklastów oraz przyspieszenie ich apoptozy i są uważane obecnie za złoty standard leczenia przeciwzłamaniowego. U kobiet po menopauzie zastosowanie znalazły alendronian, ryzedronian, ibandronian i kwas zoledronowy [2]. Bisfosfoniany zostały zakwalifikowane przez North American Menopuse Society do grupy leków pierwszego rzutu w leczeniu osteoporozy pomenopauzalnej [14, 16, 18]. Stwierdzono, że bisfosfoniany zwiększają BMD, głównie kości udowej i kręgosłupa, oraz zmniejszają ryzyko złamania kości, głównie szyjki kości udowej nawet o 40–70%. Podczas kuracji bifosfonianami ryzyko złamania zmniejsza się proporcjonalnie do czasu trwania leczenia (6–12 miesięcy) [18]. Dożylne postaci bisfosfonianów pozwalają na skuteczne leczenie osób z przeciwwskazaniami do leczenia doustnego, czyli unieruchomionych, np. bezpośrednio po złamaniu kręgów lub bliższego końca kości udowej, a także obciążonych chorobami przewodu pokarmowego [2]. 

Niestety, coraz częściej mówi się o niepożądanych konsekwencjach stosowania bisfosfonianów, głównie jako efektu terapii dożylnej, z których najpoważniejszym jest martwica kości szczęki i żuchwy [21].

Hormonalna terapia zastępcza 

Pomimo faktu, że efektem działania estrogenów jest zwolnienie przyspieszonego obrotu kostnego w wieku około- i pomenopauzalnym oraz zapobieganie ubytkowi masy kostnej, jednak zastosowanie HTZ w terapii osteoporozy nie jest rekomendowane. W profilaktyce osteoporozy pomenopauzalnej można rozważać wdrożenie HTZ, jednak według wytycznych Polskiego Towarzystwa Menopauzy i Andropauzy zagrożenie osteoporozą nie powinno być wskazaniem do leczenia hormonalnego [2]. Z powodu obarczenia HTZ licznymi działaniami niepożądanymi zaleca się stosowanie jej wyłącznie do krótkotrwałego łagodzenia objawów menopauzy [14, 18]. Korzystne działanie estrogenów na metabolizm kostny utrzymuje się przez bardzo krótki czas po zakończeniu kuracji. Długotrwałe podawanie estrogenów jest bardzo kontrowersyjne, zatem HTZ w charakterze terapii osteoporozy może być zalecana wyłącznie w sytuacji wykluczającej inne postępowanie lecznicze albo gdy pozytywne efekty przewyższają ryzyko. Kuracja estrogenowa czy też estrogenowo-gestagenowa jest obecnie identyfikowana jako sposób profilaktyki, nie zaś leczenia osteoporozy [16, 18, 22].

Selektywny modulator receptora estrogenowego 

W terapii osteoporozy można w zastępstwie HTZ rozważyć zastosowanie SERM, np. raloksyfenu należącego do grupy terapeutyków, mających wpływ na gęstość kości, wskaźniki przebudowy kostnej i przemianę wapnia oraz zmniejszających częstotliwość złamań niskoenergetycznych. Selektywne modulatory receptora estrogenowego to związki niesteroidowe, posiadające zdolność łączenia się z receptorem estrogenowym. Leki z tej grupy mają wpływ na zmniejszenie ryzyka złamania trzonów kręgów, jednak nie zmniejszają ryzyka wystąpienia pozostałych złamań niskoenergetycznych [23, 24]. Niepożądanym skutkiem jest wzrost ryzyka żylnej choroby zatorowo-zakrzepowej, pozytywnym zaś, niezwiązanym z tkanką kostną, jest zmniejszenie ryzyka zachorowania na raka sutka aż o 60%. Raloksyfen jest uznany za lek znajdujący zastosowanie w profilaktyce i leczeniu osteoporozy u kobiet w wieku pomenopauzalnym [18–20].

Kalcytonina

Kalcytonina jest endogennym hormonem polipeptydowym wydzielanym przez komórki C tarczycy. Działanie kalcytoniny polega na hamowaniu aktywności osteoklastów, a zatem obniżeniu procesu resorpcji, a także na wytworzeniu efektu przeciwbólowego, przez co znajduje ona również zastosowanie u osób dotkniętych złamaniem niskoenergetycznym kości [16, 20]. Sobstyl i wsp. [18], opierając się na wynikach badań klinicznych, podają, że w efekcie 5-letniego leczenia kalcytoniną zastosowanego u kobiet po menopauzie z rozpoznaną osteoporozą doszło do redukcji złamań kręgowych o ok. 33%. Skuteczność ta nie została jednak potwierdzona w przypadku złamań BKKU i innych złamań zlokalizowanych poza kręgosłupem [17]. W związku z brakiem wiarygodnych badań klinicznych, które potwierdzałyby skuteczność przeciwbólową oraz ze zwiększeniem ryzyka wystąpienia nowotworu złośliwego, wycofano kalcytoninę w postaci donosowej z leczenia długoterminowego i obecnie nie zaleca się stosowania tego preparatu przewlekle [2].

Parathormon – teryparatyd

Parathormon jest hormonem uwalnianym przez przytarczyce i pod postacią leku z grupy steroidów anabolicznych znajduje zastosowanie w leczeniu różnych postaci osteoporozy, także pomenopauzalnej. Jego działanie oparte jest stymulowaniu aktywności osteoblastów, a zatem kościotworzeniu. Po zastosowaniu kuracji u kobiet po menopauzie zaobserwowano pozytywne zmiany w BMD w zakresie bliższego odcinka kości udowej i trzonach kręgów oraz zmniejszenie ryzyka złamań kręgów o ok. 58%. Powyższy preparat ma również znaczenie w zapobieganiu złamaniom pozakręgowym. Przeciwwskazaniem do stosowania parathormonu są przede wszystkim choroby nowotworowe układu kostnego oraz wiek dziecięcy i młodzieńczy [18, 19, 24]. Ze względów bezpieczeństwa okres leczenia analogami parathormonu powinien być ograniczony do 24 miesięcy, a w celu podtrzymania efektu należy kontynuować terapię przy użyciu bisfosfonianów [2].

Ranelinian strontu

W działaniu tego leku obserwuje się połączenie dwóch mechanizmów – hamowania procesów resorpcyjnych i pobudzania kościotworzenia w obrębie tkanki kostnej. Ma on wpływ na poprawę metabolizmu kostnego na rzecz odbudowy kości, przez co powoduje zwiększenie grubości i liczby beleczek kostnych. Redukuje ryzyko złamań kręgów, BKKU i wszystkich złamań pozakręgowych u kobiet u kobiet w okresie pomenopauzalnym [19, 20]. Ranelinian strontu stanowi alternatywę dla bisfosfonianów i może być stosowany jako lek pierwszego rzutu u osób z dużym ryzykiem złamania i osteopenią oraz po 80. roku życia [2].

Aktualne wyniki badań ograniczają jego stosowanie u pacjentek z obecną lub wcześniej przebytą chorobą zatorowo-zakrzepową oraz unieruchomionych trwale lub unieruchomionych po zabiegu operacyjnym.

Denosumab

Powstanie tego leku wiąże się z odkryciem w 1997 r. układu RANKL/RANK/ OSTEOPROTEGERYNA, dotyczącym poznania mechanizmów regulujących przebudowę kości. Dane dotyczące drogi sygnałowej RANKL/RANK/OPG pozwoliły na wyjaśnienie patogenezy wielu schorzeń, w tym dotyczących układu kostnego. Odkrycie mechanizmów odpowiedzialnych za procesy metaboliczne obejmujące tkankę kostną ukazało nowe sposoby leczenia osteoporozy. W efekcie denosumab jest ludzkim monoklonalnym przeciwciałem, blokującym aktywator układu RANK. Skutkuje to przemieszczeniem równowagi z działania RANK (niszczącego tkankę kostną) w kierunku działania OPG, która pobudza proces...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy