Rola witaminy D w ciąży – przegląd najnowszych doniesień

Ostatnie lata przynoszą coraz więcej wyników badań naukowych wskazujących na istotną rolę witaminy D dla przebiegu ciąży i rozwoju płodu.

Dzięki tym badaniom wiadomo, że stężenia 25-hydroksywitaminy D [25(OH)D] we krwi pępowinowej i krwi matki są ze sobą silnie skorelowane, a zatem niedobór witaminy D u matki ma potencjalnie niekorzystny wpływ na wzrost i rozwój płodu. Ma to szczególne znaczenie wobec tego, że niektóre warianty polimorfizmów genów dla receptora witaminy D powodują dysproporcje we wzrastaniu płodu. Ponadto stwierdzono, że receptor jądrowy witaminy D reguluje ekspresję genów odpowiedzialnych za rozwój układu nerwowego u płodu [1]. O ile przesłanki teoretyczne przemawiające za kluczową rolą witaminy D w przebiegu ciąży i rozwoju przedurodzeniowym dziecka są przekonujące, przedmiotem kontrowersji pozostaje kwestia suplementowania kobiet ciężarnych tą witaminą. W ostatnim roku ukazało się wiele prac rzucających światło na wiele spośród kontrowersyjnych aspektów tego problemu. 

Kilka miesięcy temu ukazała się praca przedstawiająca skalę niedoboru witaminy D w ciąży wśród kobiet o różnym pochodzeniu etnicznym zamieszkujących Szwecję. Analizowano poziom w surowicy krwi 25-hydroksywitaminy D w I i III trymestrze ciąży. 

Najwyższą częstość występowania niedoboru witaminy D zaobserwowano wśród kobiet urodzonych w Afryce (51%) i Azji (46%) w porównaniu z kobietami urodzonymi w północnej Europie. W badaniu tym zaobserwowano wzrost poziomu 25(OH)D między I a III trymestrem ciąży [2]. W tym kontekście warto przypomnieć wyniki badania, które wykazało, że niedobór 25(OH)D [< 30 ng/mL] ma w Polsce 68–95% kobiet w ciąży w lecie i 97–100% ciężarnych w zimie, a ponadto 100% polskich noworodków ma niedobór 25(OH)D [< 20 ng/mL]. Wysoce niepokojącym rezultatem tych badań było stwierdzenie u 46,3% noworodków w Polsce występowania ciężkiego niedoboru witaminy D definiowanego jako poziom 25(OH)D poniżej 11 ng/mL [3, 4]. 

Wejnert i wsp. obserwowali noworodki matek z cukrzycą ciążową (ang. gestational diabetes mellitus – GDM), u których poziom 25(OH) D w surowicy krwi był niższy od 20 ng/mL. Okazało się, że noworodki te obarczone są znamiennie zwiększonym ryzykiem hipoglikemii wymagającej intensywnej terapii [RR = 3,63 (95% CI: 1,09–12,11)] oraz hipotrofii [RR = 4,32 (95% CI: 1,75–10,66)]. Wyniki tego niedawno opublikowanego badania wymagają potwierdzenia na liczniejszej populacji kobiet. Autorzy tej pracy zwracają uwagę na szczególne znaczenie profilaktyki i leczenia niedoboru witaminy D wśród kobiet ciężarnych z różnymi postaciami nietolerancji glukozy [5]. Opublikowane niedawno wyniki badania typu RCT (ang. randomized controlled trial) wykazały, że u kobiet w ciąży o zwiększonym ryzyku GDM, którym podawano 5000 IU witaminy D w I i II trymestrze, 3-krotnie rzadziej rozpoznawano GDM [6].

Podawanie ciężarnym kobietom witaminy D w dawce 4000 IU zmniejsza o 6,1% ryzyko wystąpienia astmy i świszczącego oddechu u dzieci w wieku 3 lat. 

Zaskakujące wyniki były udziałem badaczy z Turcji, którzy stwierdzili w niedawno opublikowanej pracy, że u kobiet, u których stwierdzono w ciąży poziom 25(OH)D poniżej 10 mg/mL, prawdopodobieństwo zakończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego jest znamiennie niższe w porównaniu z kobietami z wyższym poziomem 25-hydroksywitaminy D. W swoim badaniu autorzy ci stwierdzili jednocześnie w badanej przez nich populacji ciężki niedobór witamy D (poniżej 10 ng/mL) u 45,9% kobiet znajdujących się w 11.–14. tygodniu ciąży pojedynczej [7]. 

Spyridion i wsp. dokonali przeglądu dostępnej do roku 2016 literatury przedmiotu dotyczącej m.in. odległych konsekwencji prenatalnego niedoboru witaminy D dla zdrowia dziecka. Przegląd ten prezentuje dowody na wpływ suplementacji witaminą D w ciąży na obniżenie ryzyka próchnicy, infekcji dróg oddechowych i sepsy u dzieci suplementowanych matek. Uważa się, że witamina D zmniejsza ryzyko infekcji dróg oddechowych na drodze immunomodulacji w rezultacie takich procesów, jak spadek produkcji chemokin, zahamowanie aktywacji komórek dendrytycznych oraz zmiany w aktywacji komórek T. Korzystny wpływ witaminy D na ryzyko sepsy ma mieć związek z wpływem tej witaminy na wzrost poziomu katelicydyny LL-37 – ważnego kofaktora aktywności antybakteryjnej [8].

Niedawno opublikowane wyniki badania VDAART (ang. Vitamin D Antenatal Asthma Reduction Trial) wykazały, że podawanie ciężarnym kobietom witaminy D w dawce 4000 IU zmniejsza o 6,1% ryzyko wystąpienia astmy i świszczącego oddechu u dzieci w wieku 3 lat. Redukcja ta nie okazała się jednak znamienna statystycznie [9]. Z kolei opublikowana później metaanaliza wyników 5 badań typu RCT wykazała znamienną redukcję ryzyka nawracających epizodów świszczącego oddechu u dzieci, których matki otrzymywały w ciąży witaminę D (RR = 0,81; 95% CI: 0,67–0,98) [10]. 

Ryzyko wystąpienia schizofrenii u dziecka jest tym większe, im niższy był pourodzeniowy poziom 25(OH)D. Szacuje się, że prawidłowa prenatalna podaż witaminy D mogłaby zapobiec 43,6% przypadków schizofrenii [1]. W niedawno opublikowanej pracy Mirzakhani i wsp. stwierdzili, że poziom witaminy D powyżej 30 ng/ml stwierdzony w I trymestrze ciąży związany był ze zmniejszanym ryzykiem preeklampsji.

W badaniu tym jednocześnie nie udowodniono skuteczności suplementacji witaminą D przy użyciu dawek 400–4400 IU rozpoczętej między 10. a 18. tygodniem ciąży na ryzyko preeklampsji [11]. Na wynik tego badania mogły mieć wpływ szeroki zakres stosowanych dawek oraz późne rozpoczęcie suplementacji. Zważywszy na etiopatogenezę preeklampsji, dotyczącą zjawisk mających miejsce na wczesnych etapach formowania naczyniowych struktur matczyno-płodowych, niezwykle ważne byłoby zbadanie wpływu suplementacji witaminą D rozpoczętą w okresie okołokoncepcyjnym na ryzyko preeklampsji. Literatura przedmiotu nie zawiera takich badań.

Najnowsza metaanaliza dotycząca 10 badań obserwacyjnych wykazała, że kobiety w ciąży z poziomem 25(OH)D w surowicy krwi poniżej 20 ng/ml mają znamiennie podwyższone ryzyko wystąpienia porodu przedwczesnego wynoszące 1,29 (95% CI:1,16–1,45) [12]. Wnioski z tego badania potwierdzają rezultaty opublikowanej niedawno pracy Miliku i wsp., którzy stwierdzili na dużej (n = 7098) populacji kobiet i noworodków, że zawartość 25(OH)D w surowicy w zakresie najniższego kwartyla wiąże się z 70-procentowym wzrostem ryzyka porodu przedwczesnego [13].

Na początku 2016 r. ukazała się w bazie Cochrane metaanaliza wyników 15 badań obejmujących niespełna 3000 kobiet poświęconych ocenie korzyści klinicznych suplementacji witaminą D w ciąży. Autorzy tej metaanalizy stwierdzają, że suplementacja witaminą D redukuje ryzyko porodu przedwczesnego oraz wystąpienia małej masy urodzeniowej noworodków. Suplementacja zarówno witaminą D, jak i wapniem wydaje się mieć korzystny wpływ na ryzyko preeklampsji, ale jednocześnie zwiększa ryzyko porodu przedwczesnego. Nie stwierdzono występowania efektów ubocznych podawania ciężarnym witaminy D [14].

Skala niedoboru witaminy D u kobiet ciężarnych i noworodków jest na świecie bardzo zróżnicowana i zależy od wielu czynników, takich jak: ekspozycja na światło słoneczne, dieta, kolor skóry itp. Nie ma uniwersalnych, globalnie zaakceptowanych zaleceń dotyczących zasad suplementowania witaminą D kobiet w ciąży. Istnieją dowody na skuteczność suplementacji witaminą D podczas ciąży w odniesieniu do zwiększenia poziomu aktywnej formy tej witaminy w surowicy krwi u matek i noworodków [15]. Wyniki wielu badań o różnym poziomie wiarygodności wskazują na szereg korzyści klinicznych suplementacji witaminą D w ciąży, począwszy od redukcji ryzyka wczesnych strat ciąż, preeklampsji i porodu przedwczesnego, a skończywszy na profilaktyce wielu postnatalnych problemów zdrowotnych dziecka. Decyzje o tym, czy i w jaki sposób suplementować kobiety ciężarne, powinno się podejmować w oparciu o wiedzę na temat powszechności występowania niedoboru tej witaminy w danej populacji. Ponieważ istnieją dowody na to, że 100% noworodków w Polsce ma niedobór witaminy D, wydaje się zasadne rutynowe stosowanie w naszym kraju wśród kobiet ciężarnych suplementacji tą witaminą na poziomie dawek rekomendowanych przez zespół ekspertów z Europy Środkowej, tj. 1500–2000 IU [16]. Obecny stan wiedzy pozwala przypuszczać, że korzyści z takiej suplementacji będą tym większe, im wcześniej zostanie ona wdrożona. Kluczową kwestią wydaje się profilaktyka wprowadzenia pacjentki w ciążę z niedoborem witaminy D, a zatem zasadne wydaje się rekomendowanie suplementacji tą witaminą już w okresie przedkoncepcyjnym. Kwestią dyskusyjną pozostaje, czy decyzję o wdrożeniu tej suplementacji oraz indywidualnym wyborze dawki witaminy D powinno się uprzedzić wykonaniem badania stężenia 25(OH)D w surowicy krwi kobiety. Im większa jest populacyjna skala niedoboru witaminy D w danej zbiorowości, tym mniej zasadne wydaje się uzależnianie decyzji o wdrożeniu suplementacji tą witaminą badaniami laboratoryjnymi.

Piśmiennictwo

1. Lifschitz C. Wiadomości dotyczące znaczenia składników odżywczych, które mają długotrwały wpływ na zdrowie kobiet w ciąży i niemowląt. Stand Med Pediatr 2013; 10: 507–519.
2. Bärebring L. et al. Vitamin D status during pregnancy in a multi-ethnic population-representative swedish cohort. Nutrients 2016; 8: 655–666. 
3. Czech-Kowalska J. et al. High prevalence of neonatal vitamin D deficiency – rationale for reevaluation of vitamin D supplementation during pregnancy. Arch Perinatal Med 2008; 14: 18–22.
4. Czech-Kowalska J. et al. Role of vitamin D in pregnancy and lactation. Ginekol Poł Medical Project 2011; 1 (19): 48–61.
5. Weinert L.S. et al. Vitamin D deficiency increases the risk of adverse neonatal outcomes in gestational diabetes. PLOS ONE 2016. Published: October 20, 2016.
6. Shahgheibi S. et al. The effect of vitamin D supplementation on gestational diabetes in high-risk women: Results from a randomized placebo-controlled trial. J Res Med Sci. 2016; 28 (21): 2. 
7. Ates S. et al. Vitamin D status in the first-trimester: effects of Vitamin D deficiency on pregnancy outcomes. African Health Sciences 2016; 16 (1): 36–43. 
8. Spyridon N. et al. Maternal vitamin D levels during pregnancy and neonatal health: evidence to date and clinical implications. Ther Adv Musculoskel Dis 2016; 8 (4): 124–135.
9. Litonjua A.A. et al. Effect of Prenatal Supplementation With Vitamin D on Asthma or Recurrent Wheezing in Offspring by Age 3 Years: The VDAART Randomized Clinical Trial. JAMA. 2016; 315 (4): 362–70.
10. Vahdaninia M. et al. Prenatal Intake of Vitamins and Allergic Outcomes in the Offspring: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Allergy Clin Immunol Pract. 2016; 22: S2213–2198. 
11. Mirzakhani H. et al. Early pregnancy vitamin D status and risk of preeclampsia. J Clin Invest. 2016; 126 (12): 4702–15.
12. Qin L.L. et al. Does Maternal Vitamin D deficiency increase the risk of preterm birth: a meta-analysis of observational studies. Nutrients 2016; 8: 301–12. 
13. Miliku K. et al. Maternal vitamin D concentrations during pregnancy, fetal growth patterns, and risk of adverse birth outcomes. Am J Clin Nutr 2016; 103 (6): 1514–22.
14. De-Regil L.M. et al. Vitamin D supplementation for women during pregnancy Cochrane Database of Systematic Reviews 2016; 1: CD008873. 
15. Eggemoen A.R. et al. Vitamin D deficiency and supplementation in pregnancy in a multiethnic population based cohort. BMC Pregnancy and Childbirth 2016; 16: 7–17.
16. Płudowski P. i wsp. Witamina D: rekomendacje dawkowania w populacji osób zdrowych oraz w grupach ryzyka deficytów – wytyczne dla Europy Środkowej 2013 r. Stand Med. Pediatr 2013; 10: 573–578.