Wirus HPV należy do wirusów DNA, do rodziny Papilloma. Obecnie znanych jest ponad 150 typów wirusa HPV, ok. 40 jest charakterystycznych dla infekcji narządów płciowych. Wirusy zdolne do zakażenia szyjki macicy i okolicy genitalnej dzieli się w oparciu o ich potencjał onkogenny. Są zatem typy:
POLECAMY
- niskiego ryzyka onkogennego (m.in. typ 6 i 11) wywołujące zwykle łagodne zmiany rozrostowe, takie jak kłykciny kończyste szyjki macicy, okolicy genitalno-analnej,
- wysokiego ryzyka onkogennego (m.in. typ 16, 18, 31, 33, 41, 45, 51, 56) związane z powstawaniem zmian przednowotworowych i nowotworowych szyjki macicy, okolicy genitaliów i odbytu.
Zakażenie wirusem HPV może przybierać postać zarówno jawną, jak i utajoną, a przebieg choroby może być ostry (incydentalny) lub przewlekły.
Do zakażenia wirusem HPV dochodzi najczęściej drogą płciową. Najwyższy odsetek zakażeń dotyczy kobiet między 15.–25. rokiem życia, kiedy aktywność seksualna jest wysoka. U zdecydowanej większości zarażonych infekcja ma charakter incydentalny, przejściowy i ulegnie samoistnej regresji w ciągu 12 miesięcy u 70% kobiet, a u 80% w ciągu 18 miesięcy od zakażenia. Długie utrzymywanie się zakażenia, powyżej 24 miesięcy, świadczy o jego przejściu w formę przewlekłą. Przewlekła infekcja HPV typami 16/18 jest najważniejszym czynnikiem ryzyka wystąpienia raka szyjki macicy. Powstanie nowotworu, a także czas upływający od zakażenia do pojawienia się raka, zależy od wielu czynników, takich jak typ wirusa, obecność infekcji współistniejących, zaburzenia gospodarki hormonalnej, palenie tytoniu, stosowanie antykoncepcji hormonalnej, kondycja immunologiczna kobiety. Do czynników ryzyka raka szyjki macicy, poza zakażeniem wysokoonkogennym HPV, należy również niedobór antyoksydantów w diecie, głównie retinoidów.
Przebieg zakażenia
Około 80% kobiet aktywnych seksualnie w ciągu swojego życia ulegnie zakażeniu wirusem HPV. W większości zakażenie będzie miało formę utajoną lub wywoła minimalne zmiany. Jedynie u mniej niż 1% zakażonych kobiet zmiany kliniczne ulegną progresji.
Zakażenie większością typów o niskim potencjale onkogennym przebiega bezobjawowo, powoduje powstawanie brodawek, kłykcin okolicy genitalnej lub wywołuje zmiany śródnabłonkowe o małym nasileniu (ang. low-grade squamous intraepithelial lesion – L-SIL). Zmiany o typie H-SIL (ang. high-grade squamous intraepithelial lesions) i raka szyjki macicy w 90% wywołują typy 16 i 18, z których częstszy jest typ 16. Typ 18 bierze również udział w patomechanizmie powstawania zmian przedrakowych gruczołowych i raka gruczołowego szyjki macicy. Częste są infekcje mieszane, typami zarówno o niskim, jak i wysokim potencjale onkogennym.
Genom wirusa HPV składa się z dwuniciowego DNA zbudowanego z ok. 8000 par zasad. Wyodrębniono w nim 3 regiony:
- LCR (ang. long control region) – niekodujący białek wirusowych,
- E (ang. early) – kodujący białka wczesnej fazy cyklu życia wirusa,
- L (ang. late) – kodujący białka strukturalne, białka kapsydu.
Białka E2, E6 i 7, zwane onkoproteinami wirusowymi, odgrywają ważną rolę w procesie nowotworzenia. Białka E6 i E7 łączą się z antyonkogenami (supresorami) komórki, co skutkuje zaburzeniem jej funkcji, nasila proces proliferacji i zaburza mechanizmy naprawy DNA komórki. Genom wirusa integruje się z genomem gospodarza w miejscu E1/E2, co często skutkuje utratą funkcji tej części genomu. Region E2 działa jako regulator ekspresji genów wczesnych. Białko E6 łączy się z białkiem p53, a E7 z białkiem pRb, co powoduje rozregulowanie cyklu życiowego komórki. Białko p53 ma funkcję supresorową, a pRb jest negatywnym regulatorem cyklu komórkowego działającym w fazie G1/S. Po utracie tych białek zakażona komórka zyskuje potencjał do wprowadzania zmian w DNA i patologicznej proliferacji.
W przebiegu infekcji HPV dochodzi do indukcji odpowiedzi immunologicznej swoistej i nieswoistej, zależnej od komórek prezentujących antygen. Białka kapsydu L1 i L2 indukują odpowiedź swoistą poprzez indukcję produkcji swoistych przeciwciał, ale odpowiedź ta jest zwykle niewystarczająca, ponieważ białka te występują w zróżnicowanych komórkach górnych warstw nabłonka wielowarstwowego płaskiego, które ulegają złuszczeniu. Nie ma ich natomiast w komórkach warstwy podstawnej, gdzie komórki dendrytyczne mogłyby zainicjować mechanizm efektorowy prowadzący do eliminacji zakażonych proliferujących komórek.
Odpowiedź nieswoista polega na aktywacji monocytów, makrofagów, granulocytów obojętnochłonnych i komórek NK (ang. natural killer). Komórki te produkują cytokiny i chemokiny, co prowadzi nie tylko do zahamowania ekspresji genów HPV, zniszczenia zakażonej komórki, ale również migracji leukocytów do miejsca zakażenia i zahamowania procesu angiogenezy. Cytokiny i chemokiny indukują również swoistą odpowiedź immunologiczną poprzez indukcję produkcji przeciwciał neutralizujących, aktywowanie komórek NK i cytotoksycznych limfocytów T. Komórki NK pełnią bardzo ważną funkcję w niespecyficznej reakcji przeciwwirusowej, a poziom ich aktywności może odzwierciedlać aktywację układu immunologicznego. Wirus HPV poprzez ewolucję wykształcił mechanizmy utrudniające gospodarzowi jego rozpoznanie i eliminację, np. kodowanie białek chroniących przed odpowiedzią immunologiczną gospodarza lub niewystarczającą do efektywnego rozpoznania wirusa przez układ immunologiczny produkcję białek wirusowych.
Powstanie swoistych przeciwciał skierowanych przeciwko antygenom wirusowym trwa zwykle długo i następuje po 12–16 miesiącach od zakażenia.
Aby doszło do zakażenia, musi zostać odsłonięta warstwa podstawna nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy. Najczęściej dzieje się to w strefie przejściowej, międzynabłonkowej. Komórki warstwy podstawnej są wyposażone w receptory dla nabłonkowego czynnika wzrostu (ang. epidermal growth factor receptor – EGFR) oraz bogate w integryny alfa 6, a te są uznawane za receptory dla HPV. W keratynocycie replikacja HPV zależy od dojrzałości komórki i postaci genomu wirusa. Wyróżnia się dwie postaci genomu wirusa – postać episomalną w niezróżnicowanej komórce oraz postać zintegrowaną z genomem komórki gospodarza w komórce różnicującej się. Postać zintegrowana oznacza przejście fazy zakażenia w przewlekłą i rozpoczęcie procesu karcynogenezy, jest charakterystyczna dla typów wysokoonkogennych HPV. Na postać zakażenia – incydentalną lub przetrwałą – ma niewątpliwie wpływ stan układu immunologicznego gospodarza. Badania u kobiet zakażonych wirusem HIV potwierdziły znacznie częstsze występowanie u nich formy przetrwałej zakażenia HPV w przypadku deficytów odporności. U kobiet zdrowych wpływ na powstanie przetrwałej infekcji HPV ma prawdopodobnie zmniejszona osobniczo liczba komórek Langerhansa w nabłonku wielowarstwowym płaskim. Infekcji przetrwałej towarzyszy zmniejszenie populacji tych komórek biorących udział w prezentowaniu antygenów wirusowych w szyjce macicy.
Czynniki karcynogenne
Powstawanie nowotworu jest procesem wieloetapowym i złożonym – do transformacji nowotworowej nie wystarczy jedna punktowa mutacja genu, ale działanie wielu czynników karcynogennych kumulujących się w czasie. Do kokarcynogenów zalicza się infekcje współistniejące z zakażeniem HPV, takie jak zakażenie wirusem opryszczki genitalnej (ang. herpes simplex virus – HSV) czy chlamydiami. Integracja genomu wirusa z genomem gospodarza daje wirusowi możliwość dezaktywacji dwóch podstawowych regulatorów komórkowych – białka p53 odpowiedzialnego za apoptozę i naprawę DNA i pRb, które wprowadza komórkę do fazy S cyklu komórkowego i daje możliwość patologicznej proliferacji. Dodatkowo dochodzi do aktywacji enzymu telomerazy zapobiegającej skracaniu się telomerów odpowiedzialnych za naturalne starzenie się komórki.
W wyniku powyższych zmian komórka uzyskuje potencjał do nieograniczonych i niekontrolowanych podziałów.
Zmiany o charakterze L-SIL w 60% ulegną samoistnej regresji, a progresja do dysplazji dużego stopnia i raka nastąpi jedynie u 10% zmian L-SIL. Samoistna regresja zmian typu H-SIL dotyczy zaś jedynie 10–30% przypadków, większość ulegnie progresji do CIS (ang. carcinoma in situ). Progresja dotyczy znacznie częściej zakażeń wysokoonkogennymi typami HPV, głównie typem 16, który w ciągu ostatnich lat występuje u młodych kobiet coraz częściej przy niezmiennym odsetku zakażeń typami niskoonkogennymi. Progresja od L-SIL do raka trwa zwykle kilkanaście lat, choć jej czas jest uzależniony od wielu czynników zależnych.
Opis przypadku
Kobieta, lat 40, zgłosiła się do lekarza w prywatnym gabinecie ginekologicznym w celu wykonania badania kolposkopowego. Pacjentka była zdrowa, nie cierpiała na żadne choroby przewlekłe. Urodziła siłami natury dwoje dzieci, żyła w związku ze stałym partnerem (mężem) od kilkunastu lat. Przed pięcioma laty po raz pierwszy otrzymała nieprawidłowy wynik badania cytologicznego: L-SIL. Wykonano wówczas kolposkopię, która nie wykazała żadnych nieprawidłowości (pacjentka nie miała dokumentacji z badania). Następnie przez kolejne lata co roku wykonywano u niej badania cytologiczne, których wyniki naprzemiennie były prawidłowe lub L-SIL/ASC-US (ang. atypical squamous cells of undetermined significance). Ostatni wynik cytologii: ASC-US skłonił pacjentkę do udania się na badanie kolposkopowe prywatnie. W tym 5-letnim okresie nie wykonano badania HPV-DNA ani biopsji.
Kolposkopia była satysfakcjonująca, uwidoczniono granicę międzynabłonkową dopiero po rozchyleniu ujścia zewnętrznego ramionami wziernika.
Po przepłukaniu szyjki macicy solą fizjologiczną i usunięciu śluzu nie uwidoczniono nieprawidłowości. Po zastosowaniu 3-procentowego kwasu octowego stwierdzono prawidłowy nabłonek wielowarstwowy płaski pokrywający tarczę szyjki macicy oraz zbielenie II stopnia idące od granicy międzynabłonkowej w głąb kanału szyjki macicy na godzinie 6. W obszarze zbielenia uwidoczniono grubą, nieregularną mozaikę. Próba jodowa nie wniosła żadnych nowych informacji – tarcza szyjki macicy – bez zmian patologicznych.
W wydanym wyniku lekarz wykonujący kolposkopię stwierdził istnienie u pacjentki podejrzenia zmiany o typie H-SIL i skierował pacjentkę na zabieg diagnostyczny w trybie pilnym. Zabieg wykonał ten sam lekarz w placówce publicznej, wykonano wyłyżeczkowanie kanału szyjki macicy ze szczególnym uwzględnieniem opisywanego miejsca patologii. W wyniku histopatologicznym stwierdzono nabłonek wielowarstwowy płaski z dysplazją L-SIL.
Wraz z wynikiem histopatologicznym pacjentka otrzymała pisemne zalecenia od innego lekarza, który w danej placówce publicznej był odpowiedzialny za ocenę i wydawanie wyników histopatologicznych. Zalecono obserwację i zgłoszenie się do pracowni patologii i szyjki macicy za 6 miesięcy.
Pacjentka jednak zdecydowała się ponownie skonsultować z lekarzem, który wykonał u niej badanie kolposkopowe i otrzymała zgoła inne zalecenie – pobrania HPV-DNA oraz zgłoszenie się na zabieg konizacji szyjki macicy.
Pacjentka zastosowała się do nowych zaleceń. Badanie w kierunku HPV-DNA (11 typów) okazało się ujemne. Cytologia pobrana po zabiegu diagnostycznym była prawidłowa. Zabieg konizacji szyjki macicy wykonano u pacjentki bez powikłań. W wyciętym stożku stwierdzono dysplazję H-SIL (CIN 2) wyciętą z prawidłowym marginesem tkanek.
Dyskusja
Pacjentka, u której stwierdza się dysplazję szyjki macicy małego stopnia, niewątpliwie wymaga rzetelnej oceny lekarskiej mającej na celu przede wszystkim ustalenie, czy zakażenie HPV ma u niej charakter incydentalny, czy przewlekły. Zatem czy znajduje się w grupie ryzyka raka szyjki macicy, czy nie. Od odpowiedzi na to pytanie zależy dalsze postępowanie lekarskie.
Jeśli infekcja ma znamiona incydentalnej, czyli trwa krócej niż 18 miesięcy (24 miesiące), a w szczególności dotyczy młodej kobiety w wieku poniżej 30 lat, podejrzewa się lub stwierdza dysplazję nabłonka wielowarstwowego płaskiego szyjki macicy małego stopnia (L-SIL) – wówczas można zakwalifikować pacjentkę do dalszej obserwacji. Obserwacja polega na powtórnym wykonaniu badań cytologii, kolposkopii i HPV-DNA w trakcie obserwacji i po jej zakończeniu. Jeśli dojdzie do regresji zmian i eradykacji wirusa, można uznać, że doszło do całkowitego wyleczenia pacjentki.
Jeżeli zaś istnieje udowodnione trwanie zakażenia powyżej 24 miesięcy, zmiany nie wycofują się lub uległy progresji, nadal wykrywa się DNA wirusa HPV, ma się do czynienia z zakażeniem przewlekłym idącym w kierunku karcynogenezy i taka diagnoza wymaga działań lekarskich.
Po pierwsze należy wyrazić zdziwienie, że czujność lekarza prowadzącego została uśpiona na tak długi czas. Pacjentka przez okres 5 lat miała zmienne wyniki badania cytologicznego szyjki macicy – raz prawidłowe, raz nie, i nie wzbudziło to podejrzeń. Biorąc pod uwagę 50–60-procentową czułość cytologii szyjki macicy – jedynie seryjne badania cytologiczne upewniają co do diagnozy. Jeśli co drugi wynik jest patologiczny lub podejrzany, należy uznać, że u pacjentki istnieje duże podejrzenie patologii szyjki macicy oraz że prawdopodobnie doszło u niej do rozwoju przetrwałego zakażenia HPV. Kobieta na własną rękę poddała się diagnostyce.
Zmiana chorobowa okazała się umiejscowiona wewnątrzkanałowo, co usprawiedliwia niektóre prawidłowe wyniki badań cytologicznych, być może szczoteczka cytobrush nie sięgała do zmiany. Pacjentka prawidłowo została skierowana na zabieg diagnostyczny. W przypadku podejrzenia zmian dysplastycznych dużego stopnia badanie HPV-DNA nie wnosi nic do postępowania medycznego. Jednakże zmiana początkowo okazała się patologią małego stopnia. Wówczas prawidłowo pobrano HPV-DNA w celu ewentualnego zróżnicowania zakażenia HPV na zakażenie wirusami o niskim lub wysokim potencjale onkogennym. Wynik był jednakże ujemny. Być może panel badanych 11 typów nie zawierał typu, którym pacjentka była zakażona. Pacjentka prawidłowo została skierowana na zabieg konizacji, gdyż uzyskano wcześniej pewność, że zakażenie miało u niej charakter przewlekły, zatem niewątpliwie wymagała usunięcia zmiany w całości z ponowną oceną histopatologiczną całego materiału.
Czujnością nie wykazał się również lekarz oceniający i wydający wynik badania histopatologicznego. Jego zalecenia można by uznać za dopuszczalne jedynie w przypadku podejrzenia o incydentalną infekcję.
Mimo że miał łatwy dostęp do dokumentacji pacjentki, najwyraźniej do niej nie sięgnął, choć niewątpliwie sam wiek pacjentki powinien dać mu do myślenia. Stwierdzenie dysplazji szyjki macicy u kobiety 40-letniej nasuwa od razu duże podejrzenie zakażenia przetrwałego.
Rację miał zaś lekarz, który skierował pacjentkę na zabieg konizacji, tym samym zamykając etap diagnostyczno-leczniczy. Wynik histopatologiczny potwierdził pierwotne przypuszczenia, zmiana została usunięta w całości, tym samym więc zakończono leczenie pacjentki. Pozostaje ona w chwili obecnej w obserwacji.
Przypadek pacjentki jest niezwykle pouczający dla lekarzy ginekologów. Warto zwrócić uwagę na konieczność uwidaczniania granicy międzynabłonkowej w czasie kolposkopii, podnosząc świadomość niedoskonałości badania cytologicznego oraz zachęcając do zachowania czujności przy kwalifikacji zakażenia HPV do incydentalnego lub przetrwałego. Dodatkowo ukazano, że wynik zarówno cytologii, jak i biopsji zawsze należy traktować jako wstępny i liczyć się z możliwością bardziej zaawansowanych zmian.
