Przedwczesne przedporodowe pęknięcie błon płodowych – czy nadal enigma w położnictwie?

Przedwczesne przedporodowe pęknięcie błon płodowych (z ang. preterm prelabor rupture of the membranes – PPROM) jest definiowane jako przerwanie ciągłości ściany owodni z następowym odpływaniem płynu owodniowego przed ukończeniem 37. tygodnia ciąży. Powikłanie to występuje w mniej więcej 1–4% przypadków wszystkich ciąż na świecie i jest jedną z głównych przyczyn wystąpienia porodu przedwczesnego (z ang. preterm birth – PTB) (w 30–40%) [1].
Owodnia, jedna z błon płodowych, powstaje z pojedynczej warstwy komórek nabłonka, tzw. amnioblastów, pochodzących z ektodermy i mezodermy. Pokrywa pęcherz płodowy, stronę płodową łożyska i pępowinę, tworząc tym samym worek owodniowy. Komórki nabłonka owodni produkują płyn owodniowy i są głównym jego źródłem w pierwszej połowie ciąży. Później dominującym źródłem w tworzeniu i retencji płynu owodniowego jest układ wydalniczy i produkowany przezeń mocz płodu. Owodnia, jak również inne błony płodowe – kosmówka i szczątkowa u człowieka omocznia – stanowią mechaniczną ochronę rozwijającego się zarodka i płodu, a także zapewniają obronę przed mikroorganizmami chorobotwórczymi docierającymi do jamy macicy. 
Fizjologicznie spontaniczne pęknięcie błon płodowych ma miejsce pod koniec pierwszego okresu porodu w jego biologicznym terminie. Jest to spowodowane czynnością skurczową macicy i wzrastającym ciśnieniem wewnątrzmacicznym płynu owodniowego. Po ukończeniu 37. tygodnia ciąży w owodni dochodzi do zmian biochemicznych, m.in. zwiększonej aktywności kolagenolitycznej (prowadzącej do rozpadu kolagenu) i apoptozy (programowanej genetycznie śmierci komórki), co powoduje utratę fibrylarnej struktury tej błony i jej podatność na pękanie. W przypadku PPROM wiodącą przyczyną zaistnienia tego zdarzenia jest proces zapalny toczący się zarówno w beznaczyniowej błonie owodni, jak i w kosmówce. Proces zapalny poprzez mediatory (cytokiny prozapalne) powoduje destrukcję macierzy i destabilizuje mechaniczną funkcję (wytrzymałość) błon płodowych, prowadząc do ich pęknięcia [2]. 

Patofizjologia PPROM

Nie ma jednej znanej przyczyny prowadzącej do wystąpienia PPROM, a przez to zjawiska patofizjologiczne towarzyszące temu powikłaniu ciąży są do dziś niejasne. Liczne badania epidemiologiczne wskazują na niejednorodne grupy ryzyka wystąpienia PPROM. Są to m.in. 

• wiek poniżej 20. i powyżej 35. roku życia,
• wielorodność,
• zaistnienie PPROM lub PTB w poprzedniej ciąży,
• przebyte infekcje pochwy, w tym zakażenia przenoszone drogą płciową,
• niski status socjoekonomiczny,
• palenie tytoniu,
• przewlekły stres,
• ciężka praca fizyczna,
• wady macicy,
• nadmierne powiększenie macicy (ciąża mnoga, wielowodzie),
• niewydolność cieśniowo-szyjkowa i stan po założeniu szwu okrężnego na szyjkę macicy,
• zagrażające poronienie i krwawienie z jamy macicy w I trymestrze ciąży,
• zajście w ciążę w czasie krótszym niż sześć miesięcy po porodzie.
   

Obecnie rozpatruje się dwa główne mechanizmy prowadzące do zaistnienia PP ROM. Pierwszy to nieprawidłowa budowa kolagenu, z którego jest zbudowana macierz owodni, drugi to aseptyczny l...