Dołącz do czytelników
Brak wyników

Przebieg ciąży, porodu i połogu u pacjentek po przeszczepie narządu

Artykuł | 29 czerwca 2018 | NR 38
358

W pracy przedstawiono przebieg ciąży, porodu i połogu u pacjentek po przeszczepieniu narządu. Opisano, w jakim czasie po przeszczepie narządu kobiety zaszły w ciążę, czy planowały zajście w ciążę i konsultowały ją wcześniej z lekarzem ginekologiem położnikiem, jakie komplikacje najczęściej występowały podczas trwania ciąży oraz czy ciężarne stosowały leki immunosupresyjne.

Przeszczepienie organu oprócz ratowania życia albo poprawy jego jakości umożliwia zajście w ciążę biorczyni organu. Przewlekła niewydolność nerki czy wątroby związana jest z niepłodnością. Po udanym przeszczepie w większości przypadków u kobiet w wieku rozrodczym płodność powraca po 2–3 miesiącach. U nielicznych pacjentek prawidłowe cykle owulacyjne wracają w pierwszych tygodniach po operacji, gdy ryzyko odrzucenia przeszczepionego organu jest wysokie [2, 6, 9].

Po przeszczepie nerki czynność hormonalna jajników powraca do funkcjonowania po 2 miesiącach od operacji. Hormony LH, FSH oraz prolaktyna osiągają stężenie jak u zdrowej kobiety. Całkowita płodność oraz prawidłowo przebiegający cykl miesiączkowy powraca po pół roku od przeszczepu [9].

Przeszczep wątroby wyrównuje pracę jajników i normalizuje funkcjonowanie układu endokrynologicznego. Średnio u 85% biorczyń regularne cykle miesiączkowe powracają po mniej więcej miesiącu od zabiegu. U prawie wszystkich pacjentek płodność wraca w ciągu 7 miesięcy do roku, a szanse na zajście w ciążę ma ok. 97% kobiet [1, 10].

Ze względu na duże ryzyko ciąży zakończonej niepowodzeniem po przeszczepie narządu zaleca się zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zastosowanie środków antykoncepcyjnych [11].

Nie zaleca się naturalnych metod kontroli urodzeń z powodu chorób zasadniczych, przewlekłego stosowania leczenia immunosupresyjnego, częstych nawracających infekcji narządu rodnego oraz zmiany biocenozy pochwy. Biorczynie narządu, które regularnie współżyją, powinny stosować środki antykoncepcyjne o wysokiej skuteczności. Najczęściej zaleca się hormonalne środki antykoncepcyjne albo wkładkę antykoncepcyjną. Hormonalne środki antykoncepcyjne stosowane we wczesnym okresie po transplantacji mogą budzić niepokój z powodu możliwości interakcji z inhibitorami kalcyneuryny, a niekontrolowanie wahania stężeń leku mogą spowodować ostre odrzucenie organu [11]. 

Przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest niezadowalająca czynność przeszczepionego narządu albo jego odrzucenie. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierające estrogeny i progestageny są dostępne jako tabletki, plastry oraz krążki dopochwowe. Przeciwwskazania do stosowania takiego rodzaju antykoncepcji występują w przeważającej grupie biorczyń przeszczepu unaczynionego. Choroby takie jak, układowy toczeń trzewny, przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, choroby wątroby oraz niektóre z przebytych albo aktywnych chorób nowotworowych, są bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania. Jeżeli u pacjentki występuje nadciśnienie tętnicze krwi, powinno się rozważyć zastosowanie antykoncepcji hormonalnej, która oparta jest wyłącznie na progestagenach [11]. 

W grupie kobiet po transplantacji serca wybranie skutecznej metody antykoncepcji może powodować pewne trudności. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania tabletek antykoncepcyjnych są występujące aktualnie lub w przeszłości choroba niedokrwienna serca, zakrzepica żylna lub tętnicza, wady zastawkowe, nadciśnienie płucne, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze krwi powyżej 160/100 mm Hg, zaburzenia krzepnięcia, w wywiadzie rodzinnym wrodzona trombofilia, incydenty naczyniowe w ośrodkowym układzie nerwowym i migrena. Wymienione choroby należą do IV grupy przeciwwskazań do stosowania doustnej antykoncepcji wg WHO. Wyboru odpowiedniej metody antykoncepcyjnej powinno dokonać się wraz z pacjentką spośród wymienionych opcji, takich jak wkładka wewnątrzmaciczna (należy zwrócić uwagę na ryzyko zakażeń i mniejszą skuteczność antykoncepcyjną u biorczyń leczonych immunosupresyjnie), metody barierowe (mechaniczne, chemiczne) oraz metody okresowej abstynencji (śluzowo-termiczne) [12–14]. 

Wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna bez progestagenu w grupie kobiet po transplantacji narządu nasuwa wątpliwości co do jej skuteczności i bezpieczeństwa. Wkładka antykoncepcyjna zazwyczaj zawiera dodatek srebra lub miedzi albo progestagenu. Działanie wkładek bez progestagenu polega na wywoływaniu pseudozapalnego stanu zapalnego błony śluzowej macicy. Rozważano stosowanie leków immunosupresyjnych, dzięki którym poprzez zmniejszenie miejscowego odczynu na wkładkę zmniejszono jej skuteczność. Bardzo często przeciwwskazaniem są długie i obfite miesiączki. Wkładki, które zawierają levonorgestrel, są polecane szczególnie w tej grupie pacjentek. W ciągu pierwszych dwóch tygodni po założeniu wkładki antykoncepcyjnej obserwuje się występowanie zwiększonego ryzyka infekcji dróg rodnych. Takie powikłanie można ograniczyć dzięki kontroli oraz utrzymaniu odpowiedniej biocenozy pochwy zarówno przed założeniem, jak i po założeniu wkładki [4, 11, 12].

Jeżeli występują przeciwwskazania do antykoncepcji hormonalnej albo wewnątrzmacicznej, również u pacjentek współżyjących sporadycznie zalecane są mechaniczne środki antykoncepcyjne wraz z preparatami chemicznymi, ale ze świadomością zmniejszonej skuteczności. Są to kapturki, błony szyjkowe, gąbki antykoncepcyjne, prezerwatywy dla kobiet oraz mężczyzn [6].

Ciąża po transplantacji narządu jest dużym zagrożeniem dla zdrowia matki, dziecka oraz dla dalszego funkcjonowania przeszczepionego narządu. Najlepszym rokowaniem jest zaplanowanie ciąży w okresie najmniejszego ryzyka jej odrzucenia, podczas gdy stosowane są podtrzymujące dawki leków immunosupresyjnych [4, 15]. 

Dokonując badania fizykalnego i oceniając stan zdrowia kobiety planującej ciążę albo ciężarnej biorczyni organu, powinno się wziąć pod uwagę wpływ choroby podstawowej, możliwość współwystępujących powikłań, wpływ stosowanych leków immunosupresyjnych na przebieg ciąży oraz dobrostan płodu, noworodka, potencjalnie odległe powikłania nowotworowe, zaburzenia układu immunologicznego i funkcji gonad. Istotny jest również wpływ ciąży na funkcjonowanie przeszczepionego narządu oraz jego odległe przeżycie, a także odległe przeżycie biorczyni [11].

Według danych statystycznych ponad połowa ciąż u pacjentek po przeszczepie narządu jest nieplanowana, a ze względu na występowanie patologii ciąża ta jest zaliczana do ciąży wysokiego ryzyka. Według pierwszych zaleceń europejskich European Dialysis
and Transplant Association z 2002 r. minimalny odstęp czasowy pomiędzy transplantacją a zapłodnieniem powinien wynosić 2 lata, gdyż we wczesnym okresie po przeszczepie występowało duże ryzyko ostrego odrzucenia narządu, zakażeń wirusowych i bakteryjnych [11].

Dodatkowo zalecano szczepić pacjentki w wieku prokreacyjnym przeciw różyczce jeszcze przed transplantacją narządu. Aktualne stanowiska ekspertów zalecało jednoroczną karencję od pomyślnego przeszczepienia narządu do zajścia w ciążę. Według zaleceń ERA-EDTA warunki optymalne do zajścia w ciążę u biorczyń przeszczepu nerki to prawidłowe stężenie kreatyniny poniżej 1 mg%, prawidłowy obraz nerki w badaniu ultrasonograficznym, brak białka w moczu lub jego stężenie poniżej 0,5 g/dobę, prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi oraz brak objawów klinicznych ostrego odrzucania narządu [11].

Warunki względnie bezpieczne dopuszczające zajście w ciążę po przeszczepie to wartość kreatyniny od 2 mg% do poniżej 1,5 mg%, nadciśnienie tętnicze krwi leczone jednym lekiem hipotensyjnym. W dostępnej literaturze brakuje szczegółowych zaleceń dotyczących warunków, jakie powinny zostać spełnione u biorczyń innych narządów planujących ciążę. Zalecane leki immunosupresyjne to prednizon, azatiopryna, cyklosporyna lub takrolimus w stężeniach terapeutycznych. Co najmniej 6 tygodni przed planowaną ciążą powinno się odstawić takie leki, jak mykofenolan mofetylu albo syrolimus oraz leki hipotensyjne z grup inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensynowego [11].

Obowiązkowe jest wykonanie u pacjentki badań w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub C (HCV), wirusem opryszczki (HSV), wirusem cytomegalii (CMV) i toksoplazmozy. Jeżeli pacjentka choruje na cukrzycę wartość glikemii powinna być unormowana, kontrolowana insuliną podawaną zazwyczaj w 4 dawkach. Obowiązuje suplementacja kwasem foliowym przed ciążą i w trakcie jej trwania, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu [16, 17].

Przy infekcjach u pacjentki HBV, HCV lub CMV, obecności powikłań sercowo-naczyniowych lub płucnych, otyłości, nadciśnieniu tętniczym, przewlekłej niewydolności przeszczepu, skrajnym wieku biorczyni, choroby podstawowej o dużym ryzyku nawrotu, występowaniu u matki lub ojca schorzeń dziedzicznych zajście w ciążę może nastąpić jedynie po indywidualnym rozpatrzeniu przypadku przez lekarzy specjalistów [11, 18]. 

Do najczęściej występujących powikłań położniczych u matek po przeszczepie narządu należały nadciśnienie tętnicze krwi, ukończenie ciąży cięciem cesarskim, infekcje narządu rodnego, stan przedrzucawkowy, ostre odrzucenie narządu, utrata przeszczepu w ciągu 2 lat po porodzie, cukrzyca ciążowa, zagrożenie wystąpieniem porodu przedwczesnego i samoistne poronienia. Większość wymienionych powikłań dotyczy biorczyń nerek oraz nerki z trzustką. U pacjentek po przeszczepie wątroby obserwowano mniej powikłań, natomiast ostre odrzucenie przeszczepu oraz jego utrata w przeciągu 2 lat po porodzie najczęściej występowało u biorczyń płuc [19–21].

Nadciśnienie tętnicze krwi stwierdzano u 73–85% ciężarnych biorczyń i było ono powszechne u pacjentek przyjmujących inhibitory kalcyneuryny. Leczenie nadciśnienia tętniczego krwi było podobne do stosowanej terapii hipotensji w populacji ogólnej ciężarnych. Najczęściej stosowano metyldopę, labetalol lub nifedipinę, rzadziej diuretyki. Wzrost ciśnienia tętniczego krwi podczas ciąży, występowanie białkomoczu i retencja płynów z pogorszeniem parametrów nerkowych mogły towarzyszyć procesowi ostrego odrzucenia przeszczepu, zespołowi hemolityczno-mocznicowemu oraz ogólnym zakażeniom organizmu. Nadciśnienie tętnicze krwi mogło mieć wpływ na występowanie porodu przedwczesnego. W przypadku biorczyń nerki oraz trzustki częstość występowania przewlekłego nadciśnienia tętniczego wynosiła 82%, u biorczyń wątroby, serca i płuc ok. 47% [22, 23].

Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego było 4-krotnie wyższe niż u pacjentek w populacji ogólnej. Według wytycznych opublikowanych przez US Preventive Task Force u ciężarnych z chorobami współistniejącymi, które zwiększały ryzyko stanu przedrzucawkowego (przewlekła choroba nerek, nadciśnienie), powinno się stosować niewielkie ilości kwasu acetylosalicylowego od początku 12. tygodnia ciąży [6, 15].

Występowanie cukrzycy ciążowej lub przedciążowej w grupie biorczyń narządu było dwukrotnie częstsze niż w populacji ogólnej, co spowodowane było stosowanymi lekami immunosupresyjnymi w ciąży, takimi jak glikokortykosteroidy i inhibitory kalcyneuryny. Jeżeli u pacjentki po przeszczepie nerki współistniała cukrzyca, wdrażano intensywną insulinoterapię insuliną ludzką 3 miesiące przed zajściem w ciążę, stosowano leczenie dietetyczne i wdrażano aktywność fizyczną [24].

Zakażenie układu moczowego rozwijało się u ok. 40% ciężarnych po przeszczepie nerki. Nawroty infekcji dróg moczowych były związane z zastosowanym leczeniem immunosupresyjnym. Po operacji przeszczepu nerki pacjentki będące w ciąży należały do grupy ryzyka obciążonej nawrotami choroby, co w konsekwencji mogło prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek [9, 15]. 

U biorczyń nerek występowało zwiększone ryzyko wystąpienia w czasie ciąży ciężkiej niedokrwistości, która wymagała suplementacji żelazem, zmodyfikowania leczenia immunosupresyjnego, a w skrajnych przypadkach leczenia krwią i preparatami krwiopochodnymi [6].
Stosowanie leczenia immunosupresyjnego związane jest z podwyższonym ryzykiem zakażeń wirusowych, które występują u co najmniej połowy pacjentek. Wirus cytomegalii, HSV1 i HSV2, brodawczaka ludzkiego, parwowirus B19, pierwotniak Toxoplazma gondii oraz krętek blady (Treponema pallidum) stwarzają największe ryzyko wertykalnej transmisji zakażeń [12, 15, 25]. 

Leczenie immunosupresyjne powinno być kontynuowane w czasie ciąży, natomiast aby uniknąć działania teratogennego niektórych leków na rozwój płodu, powinny zostać one odstawione co najmniej 6 tygodni przed planowanym zajściem w ciążę. Do leków tych należą mykofenolan mofetylu i syrolimus oraz leki hipotensyjne należące do grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensynowego. Mykofenolan mofetylu jest bezwzględnie przeciwwskazany w czasie ciąży, ponieważ powoduje występowanie wielu wad wrodzonych u płodu [4, 26].

Najczęstsze powikłania występujące u noworodków urodzonych z matek po przeszczepie narządu, leczonych immunosupresyjnie w porównaniu z populacją ogólną to wcześniactwo, niska masa urodzeniowa (poniżej 2500 g), wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu. W pierwszych dobach po porodzie obserwuje się u noworodków występowanie zaburzeń oddychania, przedłużonej żółtaczki fizjologicznej, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i elektrolitowej [26, 27]. 

Według badań naukowych u noworodków, które były poddane działaniu leków immunosupresyjnych w czasie ciąży, występują zaburzenia związane z dojrzewaniem układu odpornościowego w zakresie różnicowania limfocytów T i rozwoju tolerancji antygenów. Opisuje się również limfopenię, krótsze przeżycie limfocytów w warunkach in vitro oraz mniejsze stężenie immunoglobulin [26, 27].

Kanadyjski rejestr Motherisk Program ujawnił przypadek cukrzycy typu 1 i dwa przypadki astmy u dzieci kobiet po transplantacji nerki. Opisano również negatywny wpływ nielicznych leków immunosupresyjnych na rozwój umysłowy dzieci. U 16% dzieci kobiet, które podczas ciąży przyjmowały cyklosporynę, stwierdzono zaburzenia rozwoju przy czym w populacji ogólnej takich przypadków zanotowano 0,1–0,3% [7, 15]. 

Ciąża u kobiety po transplantacji narządu uznawana jest za ciążę wysokiego ryzyka, której przebieg powinien być nadzorowany przez wielodyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą transplantolog, ginekolog położnik, anestezjolog oraz pediatra. Ciąża powinna zostać rozwiązana w ośrodku, który jest w stanie zapewnić specjalistyczną opiekę nad noworodkiem. Istotnym elementem jest odpowiednia opieka w okresie okołoporodowym i w połogu. Najistotniejsze problemy, które pojawiają się podczas trwania ciąży, to zmiany dystrybucji leków immunosupresyjnych, objętości płynów ustrojowych, niedokrwistość i zmiany czynności wątroby, przez co skuteczność leków może się zmieniać, a co za tym idzie – ich działanie uboczne. Rozszerzonej diagnostyki laboratoryjnej wymaga występowanie takich powikłań jak: nadciśnienie tętnicze krwi, cukrzyca, zakażenie układu moczowego, niedokrwistość i cholestaza wewnątrzwątrobowa [28]. 

Ciąża u kobiet po przeszczepie narządu powinna zostać stwierdzona możliwie jak najwcześniej. W trakcie...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy