Przebieg ciąży, porodu i połogu u pacjentek po przeszczepie narządu

Przeszczepienie organu oprócz ratowania życia albo poprawy jego jakości umożliwia zajście w ciążę biorczyni organu. Przewlekła niewydolność nerki czy wątroby związana jest z niepłodnością. Po udanym przeszczepie w większości przypadków u kobiet w wieku rozrodczym płodność powraca po 2–3 miesiącach. U nielicznych pacjentek prawidłowe cykle owulacyjne wracają w pierwszych tygodniach po operacji, gdy ryzyko odrzucenia przeszczepionego organu jest wysokie [2, 6, 9].

Po przeszczepie nerki czynność hormonalna jajników powraca do funkcjonowania po 2 miesiącach od operacji. Hormony LH, FSH oraz prolaktyna osiągają stężenie jak u zdrowej kobiety. Całkowita płodność oraz prawidłowo przebiegający cykl miesiączkowy powraca po pół roku od przeszczepu [9].

Przeszczep wątroby wyrównuje pracę jajników i normalizuje funkcjonowanie układu endokrynologicznego. Średnio u 85% biorczyń regularne cykle miesiączkowe powracają po mniej więcej miesiącu od zabiegu. U prawie wszystkich pacjentek płodność wraca w ciągu 7 miesięcy do roku, a szanse na zajście w ciążę ma ok. 97% kobiet [1, 10].

Ze względu na duże ryzyko ciąży zakończonej niepowodzeniem po przeszczepie narządu zaleca się zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) zastosowanie środków antykoncepcyjnych [11].

Nie zaleca się naturalnych metod kontroli urodzeń z powodu chorób zasadniczych, przewlekłego stosowania leczenia immunosupresyjnego, częstych nawracających infekcji narządu rodnego oraz zmiany biocenozy pochwy. Biorczynie narządu, które regularnie współżyją, powinny stosować środki antykoncepcyjne o wysokiej skuteczności. Najczęściej zaleca się hormonalne środki antykoncepcyjne albo wkładkę antykoncepcyjną. Hormonalne środki antykoncepcyjne stosowane we wczesnym okresie po transplantacji mogą budzić niepokój z powodu możliwości interakcji z inhibitorami kalcyneuryny, a niekontrolowanie wahania stężeń leku mogą spowodować ostre odrzucenie organu [11]. 

Przeciwwskazaniem do stosowania hormonalnych środków antykoncepcyjnych jest niezadowalająca czynność przeszczepionego narządu albo jego odrzucenie. Dwuskładnikowe tabletki antykoncepcyjne zawierające estrogeny i progestageny są dostępne jako tabletki, plastry oraz krążki dopochwowe. Przeciwwskazania do stosowania takiego rodzaju antykoncepcji występują w przeważającej grupie biorczyń przeszczepu unaczynionego. Choroby takie jak, układowy toczeń trzewny, przebyta żylna choroba zakrzepowo-zatorowa, choroby wątroby oraz niektóre z przebytych albo aktywnych chorób nowotworowych, są bezwzględnym przeciwwskazaniem do ich stosowania. Jeżeli u pacjentki występuje nadciśnienie tętnicze krwi, powinno się rozważyć zastosowanie antykoncepcji hormonalnej, która oparta jest wyłącznie na progestagenach [11]. 

W grupie kobiet po transplantacji serca wybranie skutecznej metody antykoncepcji może powodować pewne trudności. Bezwzględnymi przeciwwskazaniami do stosowania tabletek antykoncepcyjnych są występujące aktualnie lub w przeszłości choroba niedokrwienna serca, zakrzepica żylna lub tętnicza, wady zastawkowe, nadciśnienie płucne, zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze krwi powyżej 160/100 mm Hg, zaburzenia krzepnięcia, w wywiadzie rodzinnym wrodzona trombofilia, incydenty naczyniowe w ośrodkowym układzie nerwowym i migrena. Wymienione choroby należą do IV grupy przeciwwskazań do stosowania doustnej antykoncepcji wg WHO. Wyboru odpowiedniej metody antykoncepcyjnej powinno dokonać się wraz z pacjentką spośród wymienionych opcji, takich jak wkładka wewnątrzmaciczna (należy zwrócić uwagę na ryzyko zakażeń i mniejszą skuteczność antykoncepcyjną u biorczyń leczonych immunosupresyjnie), metody barierowe (mechaniczne, chemiczne) oraz metody okresowej abstynencji (śluzowo-termiczne) [12–14]. 

Wewnątrzmaciczna wkładka antykoncepcyjna bez progestagenu w grupie kobiet po transplantacji narządu nasuwa wątpliwości co do jej skuteczności i bezpieczeństwa. Wkładka antykoncepcyjna zazwyczaj zawiera dodatek srebra lub miedzi albo progestagenu. Działanie wkładek bez progestagenu polega na wywoływaniu pseudozapalnego stanu zapalnego błony śluzowej macicy. Rozważano stosowanie leków immunosupresyjnych, dzięki którym poprzez zmniejszenie miejscowego odczynu na wkładkę zmniejszono jej skuteczność. Bardzo często przeciwwskazaniem są długie i obfite miesiączki. Wkładki, które zawierają levonorgestrel, są polecane szczególnie w tej grupie pacjentek. W ciągu pierwszych dwóch tygodni po założeniu wkładki antykoncepcyjnej obserwuje się występowanie zwiększonego ryzyka infekcji dróg rodnych. Takie powikłanie można ograniczyć dzięki kontroli oraz utrzymaniu odpowiedniej biocenozy pochwy zarówno przed założeniem, jak i po założeniu wkładki [4, 11, 12].

Jeżeli występują przeciwwskazania do antykoncepcji hormonalnej albo wewnątrzmacicznej, również u pacjentek współżyjących sporadycznie zalecane są mechaniczne środki antykoncepcyjne wraz z preparatami chemicznymi, ale ze świadomością zmniejszonej skuteczności. Są to kapturki, błony szyjkowe, gąbki antykoncepcyjne, prezerwatywy dla kobiet oraz mężczyzn [6].

Ciąża po transplantacji narządu jest dużym zagrożeniem dla zdrowia matki, dziecka oraz dla dalszego funkcjonowania przeszczepionego narządu. Najlepszym rokowaniem jest zaplanowanie ciąży w okresie najmniejszego ryzyka jej odrzucenia, podczas gdy stosowane są podtrzymujące dawki leków immunosupresyjnych [4, 15]. 

Dokonując badania fizykalnego i oceniając stan zdrowia kobiety planującej ciążę albo ciężarnej biorczyni organu, powinno się wziąć pod uwagę wpływ choroby podstawowej, możliwość współwystępujących powikłań, wpływ stosowanych leków immunosupresyjnych na przebieg ciąży oraz dobrostan płodu, noworodka, potencjalnie odległe powikłania nowotworowe, zaburzenia układu immunologicznego i funkcji gonad. Istotny jest również wpływ ciąży na funkcjonowanie przeszczepionego narządu oraz jego odległe przeżycie, a także odległe przeżycie biorczyni [11].

Według danych statystycznych ponad połowa ciąż u pacjentek po przeszczepie narządu jest nieplanowana, a ze względu na występowanie patologii ciąża ta jest zaliczana do ciąży wysokiego ryzyka. Według pierwszych zaleceń europejskich European Dialysis
and Transplant Association z 2002 r. minimalny odstęp czasowy pomiędzy transplantacją a zapłodnieniem powinien wynosić 2 lata, gdyż we wczesnym okresie po przeszczepie występowało duże ryzyko ostrego odrzucenia narządu, zakażeń wirusowych i bakteryjnych [11].

Dodatkowo zalecano szczepić pacjentki w wieku prokreacyjnym przeciw różyczce jeszcze przed transplantacją narządu. Aktualne stanowiska ekspertów zalecało jednoroczną karencję od pomyślnego przeszczepienia narządu do zajścia w ciążę. Według zaleceń ERA-EDTA warunki optymalne do zajścia w ciążę u biorczyń przeszczepu nerki to prawidłowe stężenie kreatyniny poniżej 1 mg%, prawidłowy obraz nerki w badaniu ultrasonograficznym, brak białka w moczu lub jego stężenie poniżej 0,5 g/dobę, prawidłowe ciśnienie tętnicze krwi oraz brak objawów klinicznych ostrego odrzucania narządu [11].

Warunki względnie bezpieczne dopuszczające zajście w ciążę po przeszczepie to wartość kreatyniny od 2 mg% do poniżej 1,5 mg%, nadciśnienie tętnicze krwi leczone jednym lekiem hipotensyjnym. W dostępnej literaturze brakuje szczegółowych zaleceń dotyczących warunków, jakie powinny zostać spełnione u biorczyń innych narządów planujących ciążę. Zalecane leki immunosupresyjne to prednizon, azatiopryna, cyklosporyna lub takrolimus w stężeniach terapeutycznych. Co najmniej 6 tygodni przed planowaną ciążą powinno się odstawić takie leki, jak mykofenolan mofetylu albo syrolimus oraz leki hipotensyjne z grup inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensynowego [11].

Obowiązkowe jest wykonanie u pacjentki badań w kierunku zakażenia wirusem zapalenia wątroby typu B (HBV) lub C (HCV), wirusem opryszczki (HSV), wirusem cytomegalii (CMV) i toksoplazmozy. Jeżeli pacjentka choruje na cukrzycę wartość glikemii powinna być unormowana, kontrolowana insuliną podawaną zazwyczaj w 4 dawkach. Obowiązuje suplementacja kwasem foliowym przed ciążą i w trakcie jej trwania, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia wad cewy nerwowej u płodu [16, 17].

Przy infekcjach u pacjentki HBV, HCV lub CMV, obecności powikłań sercowo-naczyniowych lub płucnych, otyłości, nadciśnieniu tętniczym, przewlekłej niewydolności przeszczepu, skrajnym wieku biorczyni, choroby podstawowej o dużym ryzyku nawrotu, występowaniu u matki lub ojca schorzeń dziedzicznych zajście w ciążę może nastąpić jedynie po indywidualnym rozpatrzeniu przypadku przez lekarzy specjalistów [11, 18]. 

Do najczęściej występujących powikłań położniczych u matek po przeszczepie narządu należały nadciśnienie tętnicze krwi, ukończenie ciąży cięciem cesarskim, infekcje narządu rodnego, stan przedrzucawkowy, ostre odrzucenie narządu, utrata przeszczepu w ciągu 2 lat po porodzie, cukrzyca ciążowa, zagrożenie wystąpieniem porodu przedwczesnego i samoistne poronienia. Większość wymienionych powikłań dotyczy biorczyń nerek oraz nerki z trzustką. U pacjentek po przeszczepie wątroby obserwowano mniej powikłań, natomiast ostre odrzucenie przeszczepu oraz jego utrata w przeciągu 2 lat po porodzie najczęściej występowało u biorczyń płuc [19–21].

Nadciśnienie tętnicze krwi stwierdzano u 73–85% ciężarnych biorczyń i było ono powszechne u pacjentek przyjmujących inhibitory kalcyneuryny. Leczenie nadciśnienia tętniczego krwi było podobne do stosowanej terapii hipotensji w populacji ogólnej ciężarnych. Najczęściej stosowano metyldopę, labetalol lub nifedipinę, rzadziej diuretyki. Wzrost ciśnienia tętniczego krwi podczas ciąży, występowanie białkomoczu i retencja płynów z pogorszeniem parametrów nerkowych mogły towarzyszyć procesowi ostrego odrzucenia przeszczepu, zespołowi hemolityczno-mocznicowemu oraz ogólnym zakażeniom organizmu. Nadciśnienie tętnicze krwi mogło mieć wpływ na występowanie porodu przedwczesnego. W przypadku biorczyń nerki oraz trzustki częstość występowania przewlekłego nadciśnienia tętniczego wynosiła 82%, u biorczyń wątroby, serca i płuc ok. 47% [22, 23].

Ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego było 4-krotnie wyższe niż u pacjentek w populacji ogólnej. Według wytycznych opublikowanych przez US Preventive Task Force u ciężarnych z chorobami współistniejącymi, które zwiększały ryzyko stanu przedrzucawkowego (przewlekła choroba nerek, nadciśnienie), powinno się stosować niewielkie ilości kwasu acetylosalicylowego od początku 12. tygodnia ciąży [6, 15].

Występowanie cukrzycy ciążowej lub przedciążowej w grupie biorczyń narządu było dwukrotnie częstsze niż w populacji ogólnej, co spowodowane było stosowanymi lekami immunosupresyjnymi w ciąży, takimi jak glikokortykosteroidy i inhibitory kalcyneuryny. Jeżeli u pacjentki po przeszczepie nerki współistniała cukrzyca, wdrażano intensywną insulinoterapię insuliną ludzką 3 miesiące przed zajściem w ciążę, stosowano leczenie dietetyczne i wdrażano aktywność fizyczną [24].

Zakażenie układu moczowego rozwijało się u ok. 40% ciężarnych po przeszczepie nerki. Nawroty infekcji dróg moczowych były związane z zastosowanym leczeniem immunosupresyjnym. Po operacji przeszczepu nerki pacjentki będące w ciąży należały do grupy ryzyka obciążonej nawrotami choroby, co w konsekwencji mogło prowadzić do odmiedniczkowego zapalenia nerek [9, 15]. 

U biorczyń nerek występowało zwiększone ryzyko wystąpienia w czasie ciąży ciężkiej niedokrwistości, która wymagała suplementacji żelazem, zmodyfikowania leczenia immunosupresyjnego, a w skrajnych przypadkach leczenia krwią i preparatami krwiopochodnymi [6].
Stosowanie leczenia immunosupresyjnego związane jest z podwyższonym ryzykiem zakażeń wirusowych, które występują u co najmniej połowy pacjentek. Wirus cytomegalii, HSV1 i HSV2, brodawczaka ludzkiego, parwowirus B19, pierwotniak Toxoplazma gondii oraz krętek blady (Treponema pallidum) stwarzają największe ryzyko wertykalnej transmisji zakażeń [12, 15, 25]. 

Leczenie immunosupresyjne powinno być kontynuowane w czasie ciąży, natomiast aby uniknąć działania teratogennego niektórych leków na rozwój płodu, powinny zostać one odstawione co najmniej 6 tygodni przed planowanym zajściem w ciążę. Do leków tych należą mykofenolan mofetylu i syrolimus oraz leki hipotensyjne należące do grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny i antagonistów receptora angiotensynowego. Mykofenolan mofetylu jest bezwzględnie przeciwwskazany w czasie ciąży, ponieważ powoduje występowanie wielu wad wrodzonych u płodu [4, 26].

Najczęstsze powikłania występujące u noworodków urodzonych z matek po przeszczepie narządu, leczonych immunosupresyjnie w porównaniu z populacją ogólną to wcześniactwo, niska masa urodzeniowa (poniżej 2500 g), wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu. W pierwszych dobach po porodzie obserwuje się u noworodków występowanie zaburzeń oddychania, przedłużonej żółtaczki fizjologicznej, zaburzenia gospodarki węglowodanowej i elektrolitowej [26, 27]. 

Według badań naukowych u noworodków, które były poddane działaniu leków immunosupresyjnych w czasie ciąży, występują zaburzenia związane z dojrzewaniem układu odpornościowego w zakresie różnicowania limfocytów T i rozwoju tolerancji antygenów. Opisuje się również limfopenię, krótsze przeżycie limfocytów w warunkach in vitro oraz mniejsze stężenie immunoglobulin [26, 27].

Kanadyjski rejestr Motherisk Program ujawnił przypadek cukrzycy typu 1 i dwa przypadki astmy u dzieci kobiet po transplantacji nerki. Opisano również negatywny wpływ nielicznych leków immunosupresyjnych na rozwój umysłowy dzieci. U 16% dzieci kobiet, które podczas ciąży przyjmowały cyklosporynę, stwierdzono zaburzenia rozwoju przy czym w populacji ogólnej takich przypadków zanotowano 0,1–0,3% [7, 15]. 

Ciąża u kobiety po transplantacji narządu uznawana jest za ciążę wysokiego ryzyka, której przebieg powinien być nadzorowany przez wielodyscyplinarny zespół, w skład którego wchodzą transplantolog, ginekolog położnik, anestezjolog oraz pediatra. Ciąża powinna zostać rozwiązana w ośrodku, który jest w stanie zapewnić specjalistyczną opiekę nad noworodkiem. Istotnym elementem jest odpowiednia opieka w okresie okołoporodowym i w połogu. Najistotniejsze problemy, które pojawiają się podczas trwania ciąży, to zmiany dystrybucji leków immunosupresyjnych, objętości płynów ustrojowych, niedokrwistość i zmiany czynności wątroby, przez co skuteczność leków może się zmieniać, a co za tym idzie – ich działanie uboczne. Rozszerzonej diagnostyki laboratoryjnej wymaga występowanie takich powikłań jak: nadciśnienie tętnicze krwi, cukrzyca, zakażenie układu moczowego, niedokrwistość i cholestaza wewnątrzwątrobowa [28]. 

Ciąża u kobiet po przeszczepie narządu powinna zostać stwierdzona możliwie jak najwcześniej. W trakcie jej trwania zaleca się codzienny pomiar ciśnienia tętniczego oraz masy ciała. Co 2–4 tygodnie należy odbywać konsultacje u lekarza transplantologa i położnika. Ocenia się wówczas czynność przeszczepu, przebieg ciąży, morfologię krwi obwodowej, stężenie kreatyniny w surowicy, wielkość klirensu minutowego kreatyniny, stężenia elektrolitów, kwasu moczowego w surowicy, stężenie leków immunosupresyjnych, badanie ogólne i posiew moczu, dobową utratę białka z moczem. U pacjentek po przeszczepie wątroby oznacza się stężenie transaminaz wątrobowych [28].

Raz w miesiącu wykonuje się badanie ultrasonograficzne monitorujące rozwój płodu. Raz na 3 miesiące u kobiet seronegatywnych oznacza się przeciwciała w klasie IgM, toksoplazmozy i CMV, a w III trymestrze przeciwciała w kierunku HSV i w klasie IgM. Ocena czynności przeszczepionego narządu i stanu płodu jest wykonywana w III trymestrze co 2 tygodnie. U pacjentek, które przyjmują inhibitor kalcyneuruny lub/i prednizon, niezbędne jest wykonanie badania przesiewowego w kierunku cukrzycy. Wymaz z pochwy i odbytu w kierunku nosicielstwa paciorkowca β-hemolizującego powinien zostać pobrany w III trymestrze ciąży [29].

Po transplantacji narządu u ciężarnych często obserwuje się występowanie niedokrwistości spowodowanej zahamowaniem czynności szpiku kostnego przez środki immunosupresyjne. Poziom żelaza, kwasu foliowego oraz witamin powinien być kontrolowany i w razie niedoborów uzupełniany. W przypadku przedwczesnego ukończenia ciąży i urodzenia wcześniaka konieczne jest wdrożenie profilaktyki zespołu zaburzeń oddychania na takich samych zasadach jak w populacji noworodków donoszonych z zaburzeniami oddychania.

Przyjmowane przez pacjentkę glikokortykosteroidy nie przenikają przez łożysko i nie powodują takiego działania na tkankę płuc jak stosowany w profilaktyce zespołu zaburzeń oddychania deksametazon albo betametazon [15, 29].

Pacjentki, które pozostają na podtrzymującym leczeniu immunosupresyjnym, potrzebują wzmożonego reżimu sanitarnego w okresie okołoporodowym oraz profilaktyki antybiotykowej cefalosporyną II- i III-rzędową oraz metronidazolem. 
Przeszczepienie narządu nie jest wskazaniem do ukończenia ciąży drogą cięcia cesarskiego. Dlatego decyzję o jego wykonaniu powinno podjąć się w momencie, gdy występują wskazania położnicze lub gdy pojawiły się powikłania dotyczące funkcjonowania innych narządów [30].

Literatura medyczna donosi, że odsetek cięć cesarskich wynosi u kobiet po przeszczepieniu nerki 46−55%, ok. 35% po przeszczepieniu wątroby, po transplantacji nerki i trzustki 57%, po przeszczepie serca 30%, a po transplantacji płuc 38%. Poród u pacjentki po transplantacji narządu powinien odbyć się w ośrodku z trzecim stopniem referencyjności, celem zabezpieczenia opieki specjalistycznej dla matki i noworodka. Aby zapobiec ewentualnemu odrzuceniu przeszczepu po porodzie zaleca się w okresie okołoporodowym zwiększenie dawki glikokortykosteroidów o 50%. U pacjentek, które nie były wcześniej leczone glikokortykosteroidami, wprowadza się je dodatkowo do terapii okołoporodowej [30].

Taki schemat leczenia zaleca się utrzymywać przez 2 tygodnie w połogu. W czasie porodu podaje się hydrokortyzon w dawce 100 mg co 6 godzin. Ciśnienie tętnicze krwi oraz bilans płynów powinny być ściśle kontrolowane co 4 godziny [11, 15].

Stosowanie leków immunosupresyjnych podczas ciąży jest konieczne, gdyż niewydolność przeszczepionego narządu spowodowana ostrym odrzuceniem pogarsza rokowanie co do donoszenia ciąży, stanu noworodka oraz ogranicza dalsze funkcjonowanie narządu. Jednak leczenie immunosupresyjne może wpływać na zaburzenia w rozwoju płodu, niewydolność jego narządów oraz depresję immunologiczną noworodka po porodzie. Przeważająca większość leków stosowanych w zapobieganiu odrzucenia zaliczanych jest do kategorii C wg klasyfikacji Food and Drug Administration bezpieczeństwa stosowania podczas ciąży [30, 31].    

W połogu ryzyko odrzucenia narządu jest zwiększone z powodu stresu i podwyższonego ryzyka zakażenia. Zwiększa się w połogu dawki glikokortykosteroidów o połowę w stosunku do dawek przedporodowych przez 2 tygodnie oraz kontynuuje się antybiotykoterapię przez 7 dni. Dawki pozostałych leków immunosupresyjnych zmienia się zwykle w 2.−3. dobie po porodzie w zależności od ich stężenia we krwi. W pierwszym tygodniu połogu kontroluje się parametry wydolności przeszczepionego narządu, stanu zapalnego kobiety oraz morfologię krwi. Zaleca się monitorowanie czynności przeszczepionego narządu oraz leczenie immunosupresyjne przez 3 miesiące po porodzie [6, 15]. 

Częstość ostrego odrzucenia przeszczepu w czasie ciąży wynosi 2−4% i wzrasta do 14,5% w do 2 lat od rozwiązania ciąży. Desphande i wsp. szacują częstość odrzucenia przeszczepionej nerki w 1., 2., 5. i 10. roku po zakończeniu ciąży na odpowiednio 6%, 8%, 7% i 20%. U biorczyń wątroby taka częstość wynosi ok. 22% [32, 33].

Według analiz do czynników ryzyka utraty przeszczepu w ciągu 2 lat od ukończenia ciąży należą wirusowe zapalenie wątroby, przeszczep wykonany u kobiety poniżej 18. roku życia, ostre odrzucenie podczas ciąży i rasa biała. U biorczyń wątroby dodatkowym czynnikiem jest współwystępowanie przewlekłej choroby nerek. Badania dowodzą, że przebyta ciąża nie ma negatywnego wpływu na 10-letnie funkcjonowanie przeszczepu [34, 35].

Piśmiennictwo

1. Kraśnicka M., Kruszyna T. Po przeszczepieniu nerki – informacje dla pacjenta, Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków 2014.
2. Pietrzak B. Ciąża i poród po przeszczepieniu. Położ Ginekol Med. Rozrodu 2011; 12–20.
3. Kraśnicka M., Kruszyna T. Po przeszczepieniu nerki – informacje dla pacjenta. Krakowski Szpital Specjalistyczny im. Jana Pawła II, Kraków 2014.
4. Pączek L., Foroncewicz B., Mucha K. Wyniki odległe transplantacji narządów. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 2013; 165–172, 187–192.
5. Pazik J., Durlik M. Postępowanie przygotowawcze i przebieg ciąży u biorczyni nerki przeszczepionej – opis przypadku. Forum Nefrol 2008; 1 (1): 42-44.
6. Cierpka L., Durlik M. Transplantologia kliniczna. Zasady ogólne. Termedia, Poznań 2015; 312–322.
7. Schreiber-Zamora J., Pawlik O., Pietrzak B. i wsp. Stan zdrowia i rozwój dzieci z ciąży bliźniaczej kobiety biorczyni wątroby. Opis przypadku. Post Neonatol 2013; 28–31.
8. Kuśnierz M., Krzemińska S. Ocena jakości życia pacjentek po przeszczepie serca ze zwróceniem szczególnej uwagi na aspekt prorodzinny – badania wstępne. Piel Zdr Publ 2013; 3 (2): 111–118.
9. Durka P. Ciąża, poród i połóg po przeszczepieniu nerki. Położ Nauka Prakt 2012; 2 (18): 14–18.
10. Ramirez C. B., Doria C. Pregnancy after liver transplantation. Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology 2009; 28 (8): 1137−1145.
11. Pazik J. Ciąża u biorczyni przeszczepu narządowego. Warszawski Uniwersytet Medyczny, Warszawa 2017; 35-36.
12. Pazik J., Durlik M. Planowanie ciąży u biorczyni nerki przeszczepionej. Forum Nefrol 2008; 22−26.
13. Durlik M., Rutkowski B. Zalecenia dotyczące leczenia immunosupresyjnego po przeszczepieniu narządów unaczynionych opracowane przez Polskie Towarzystwo Transplantologiczne, Fundacja Zjednoczeni dla Transplantacji, Warszawa 2014.
14. Kowalczyk-Amico K., Szubert M., Suzin J. Pacjentki po przeszczepieniu serca w praktyce lekarza ginekologa-położnika. Ginekologia po Dyplomie 2010; 21−24. Dostępne na: //podyplomie.pl/publish/system/articles/pdfarticles/000/013/086/original/21-24.pdf?1472471752.
15. Cepińska A., Werczyńska A. Ciąża po przeszczepie nerki. Położ Nauka Prakt 2008; 22−30.
16. You J.Y., Kim M.K., Choi S.J. i wsp. Predictive factors for adverse pregnancy outcomes after renal transplantation. Clin Transplant 2014; 28 (6): 699−706.
17. Dębska-Ślizeń A., Gałgowska J., Chamienia A. i wsp. Pregnancy after kidney transplantation: a single-center experience and review of the literature. Transplant Proc 2014; 46 (8): 2668−2672.
18. Kalinka J., Szubert M., Zdziennicki A. i wsp. A second delivery after heart transplantation – a case study. Kardiochir Torakochir Pol 2014; 11 (3): 339−342.
19. Dłużniewska M., Grzywanowska-Łaniewska I., Wielgoś M. Ciąża – problemy internisty i kardiologa. Wyd. Czelej, Lublin 2012; 97−102.
20. Jabiry-Zieniewicz Z., Dąbrowski F.A., Pietrzak B. i wsp. Pregnancy complications after liver transplantation. Int J Gynaecol Obstet 2015; 128 (1): 27−29.
21. Armenti V.T. Pregnancy after transplantation: milestones and assessments of risk. Am J Transplant 2011; 11 (11): 2275−2276.
22. Aktürk S., Çelebi Z.K, Erdogmus S. i wsp. Pregnancy after kidney transplantation: outcomes, tacrolimus doses and trough levels. Transplant Proc 2015; 47 (5): 1442−1444.
23. Kociszewska-Najman B., Pietrzak B., Jabiry-Zieniewicz Z. i wsp. Pregnancy after living related liver transplantation – a report of two cases. Ann Transplant 2012; 17 (3): 120−125.
24. Jabiry-Zieniewicz Z., Szpotańska-Sikorska M., Pietrzak B. i wsp. Pregnancy outcomes among female recipients after liver transplantation: further experience. Transplant Proc 2011; 43 (8): 3043−3047.
25. Dębska-Ślizeń A., Pazik J., Preis K. Ciąża u pacjentki po przeszczepieniu nerki i/lub trzustki. Leczenie nerkozastępcze. Wyd. Czelej, Lublin 2007; 34.
26. El Houssni S., Sabri S., Benamar L. i wsp. Pregnancy after renal transplantation effects on mother, child, and renal graft function. Saudi J Kidney Dis Transpl 2016; 27 (2): 227−232.
27. Zegarac Z., Duic Z., Curlje V.C Pregnancy and delivery after liver transplantation. Brief Communications 2012; 293.
28. Nitta D., Kinugawa K., Imamura T. i wsp. Successful pregnancy and delivery in a heart transplantation recipient. J Stage 2016; 57 (3): 383–385.
29. Vos R., Ruttens D., Verleden S. E., i wsp. Pregnancy after heart and lung transplantation. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2014; 28 (8):1146–1162.
30. Migdał M., Kołodziejski L., Wolak J. i wsp. Opis dwóch przypadków ciąży zakończonej sukcesem u kobiet po przeszczepie serca. Gin Prakt 2003; 11 (2): 36–38.
31. Tsao C.-I., Chou N.-K., Chi N.-H. i wsp. Surveillance of immunosuppression during pregnancy after heart transplantation: case report. Transplant Proc 2016; 48 (3): 978–981.
32. Gutkowski K., Kamińska E., Gutkowska D. Leczenie immunosupresyjne w ciąży – możliwości i ograniczenia. Gin Prakt 2008; 3: 28–34.
33. Pączek L., Mucha K., Foroncewicz B. Farmakoterapia po przeszczepieniu narządów. Wyd. Naukowe PWN, Warszawa 2016; 87–96.
34. Rutkowski B., Dębska-Ślizeń A. Postępy w immunosupresji po przeszczepieniu nerki – 2013. Via Medica, Gdańsk 2013; 35.
35. Margioula-Siarkou C., Kalogiannidis I., Petousis S. i wsp. Pregnancy after liver transplantation. How safe? A retrospective care – series study in a large tertiary hospital. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 29 (13): 2120–2124.