Profilaktyka raka piersi – ocena skuteczności badania palpacyjnego piersi

Nowotwór gruczołu sutkowego jest jednym ze schorzeń onkologicznych najczęściej występujących wśród Polek i stanowi poważny problem zdrowotny, społeczny i ekonomiczny. Według danych Krajowego Rejestru Nowotworów z 2015 r., najczęściej rejestrowanym nowotworem u kobiet był nowotwór złośliwy piersi. Co roku w Polsce notuje się ponad 10 000 nowych przypadków zachorowań.

Pomimo zaawansowanej techniki medycznej i dostępności do badań obrazowych umieralność na nowotwór piersi wciąż rośnie. Rak piersi to druga przyczyna zgonów kobiet z powodu nowotworów w Polsce [1–4].

Główną przyczyną takiego stanu rzeczy jest zbyt późna wykrywalność zmian nowotworowych. Prognozy wskazują, że w roku 2025 liczba kobiet z nowotworem piersi wzrośnie niemal dwukrotnie. Największy wzrost szacowany jest w grupie kobiet w przedziale wieku 50–69 lat [2, 4–7]. Niepokojący jest fakt, że zwiększa się także liczba kobiet z rakiem piersi w wieku 20–49 lat. W ciągu ostatnich trzech dekad liczba rozpoznań nowotworów piersi w tym przedziale wieku zwiększyła się dwukrotnie [2]. Istotna zatem wydaje się szeroko pojęta edukacja w zakresie profilaktyki nowotworowej.

Objawem nowotworu piersi jest guz różniący się od otaczających go tkanek bądź nieostro odgraniczone zgrubienie, które nie występuje w drugiej piersi. Rak piersi może powodować zmianę kształtu lub powiększenie się brodawki sutkowej [8]. Zaawansowanym procesom nowotworowym mogą dodatkowo towarzyszyć zmiany w wyglądzie piersi. U części pacjentek stwierdza się powiększenie pachowych węzłów chłonnych po tej samej stronie co zlokalizowany guz. Objawem zaawansowanych zmian nowotworowych jest obecność przerzutów w węzłach chłonnych w okolicach obojczyków. Masywnemu zajęciu regionalnych węzłów chłonnych może również towarzyszyć obrzęk limfatyczny kończyny górnej. W zaawansowanym stadium raka piersi, tzw. stadium uogólnionym (rozsianym), mogą występować objawy związane z rozprzestrzenianiem się komórek nowotworowych z pierwotnego guza w gruczole piersiowym na inne, odległe narządy, w których tworzą się przerzuty. Objawy przerzutów zależą od ich lokalizacji [2]. 

Etiologia raka piersi nie jest do końca poznana. Najistotniejszymi czynnikami ryzyka zachorowań są przyczyny żywieniowe (spożywanie nadmiernych ilości alkoholu, szczególnie wysokoprocentowego; dieta bogata w tłuszcze nasycone), otyłość, wcześnie występująca pierwsza miesiączka, menopauza w późnym wieku, późne macierzyństwo lub bezdzietność, długotrwała terapia hormonalna (HTZ), ekspozycja na promieniowanie jonizujące, starszy wiek, rodzinne występowanie raka piersi wśród krewnych w pierwszym stopniu pokrewieństwa oraz nosicielstwo mutacji niektórych genów (BRCA1/BRCA2) [2, 3]. Badania pokazują, że przestrzeganie zdrowego trybu życia może zapobiec 25–30% przypadków raka piersi [2, 8].

Wzrost świadomości społeczeństwa, odpowiednie przygotowanie personelu medycznego oraz wprowadzenie programów profilaktycznych, jako głównego narzędzia medycyny profilaktycznej, sprzyja wczesnemu wykrywaniu chorób nowotworowych. Przykładem działań mających za zadanie wczesne wykrycie choroby są badania przesiewowe, zwane skriningowymi, tzn. badania wykonywane wśród zdrowej części populacji w określonym wieku, wykrywające wczesne stadium choroby lub stan, który predysponuje do wystąpienia choroby [1–3]. Jednym ze sposobów na zmniejszenie zachorowalności jest realizacja ukierunkowanych programów profilaktycznych dla kobiet z grupy wysokiego ryzyka oraz kobiet objętych programem badań przesiewowych piersi w dzieciństwie, w czasie dojrzewania i we wczesnej dorosłości. W Polsce realizowany jest program profilaktyczny wczesnego wykrywania raka piersi. W odstępie 2-letnim kobiety w przedziale wieku 50–69 lat zapraszane są do udziału w badaniu bilansowym oraz edukacji na temat samobadania piersi, a kobiety z dodatnim wynikiem kierowane są na dalszą diagnostykę. Pomimo dwukrotnego wzrostu liczby kobiet uczestniczących w tych badaniach w 2006 r. – 23,3%, zgłaszalność w roku 2013 nadal była poniżej 50% [9, 10]. 

Nie poznano dotąd w pełni czynników ryzyka rozwoju raka piersi. Ryzyko indywidualne zachorowania można ocenić za pomocą skali ryzyka według Gaila, która uwzględnia takie składowe, jak: wiek pierwszej miesiączki, liczba wykonanych biopsji piersi, atypowa hiperplazja w materiale biopsyjnym, wiek żywego porodu, zachorowania na nowotwory piersi u krewnych i ich stopnień oraz wiek kobiety [7, 10]. Warto pamiętać, że kwalifikacja do grupy wysokiego ryzyka nie oznacza jednoznacznie możliwości zachorowania na raka piersi, ale stanowi powód do podjęcia wzmożonych działań profilaktycznych, obejmujących także eliminację lub zmianę niekorzystnych zachowań związanych ze stylem życia. Analogicznie, brak czynników ryzyka zachorowania na raka piersi nie jest gwarancją niewystąpienia tej choroby [2]. Znajomość czynników ryzyka raka piersi jest istotna ze względu na początkowe bezobjawowe stadium choroby. Dane epidemiologiczne jednoznacznie wskazują, że rak piersi rozpoznany we wczesnym stadium rozwoju jest całkowicie wyleczalny [2, 11]. Dodatkowo większość poznanych czynników ryzyka raka piersi ma charakter modyfikowalny, a ich wyeliminowanie daje realną szansę na zmniejszenie zachorowalności oraz umieralności z powodu nowotworu piersi [11]. 

Poza wiedzą o czynnikach ryzyka, kluczową kwestią w walce z nowotworami piersi u kobiet jest znajomość metod zapobiegania oraz wiedza o metodach i możliwościach wykrywania i diagnostyki nowotworowej. We współczesnej profilaktyce chorób nowotworowych działania zmierzają do wykrycia choroby w jak najwcześniejszym stadium jej zaawansowania. Najbardziej skuteczną metodą, pozwalającą zwiększyć odsetek przeżycia w przypadku nowotworu piersi, jest wczesna diagnoza i leczenie [2–4, 8, 11, 12, 9].

Według rekomendacji American Cancer Society i Polskiej Unii Onkologii, najlepszą metodą wczesnego wykrywania raka piersi u kobiet bez objawów klinicznych jest badanie przesiewowe – mammograficzne (MMG). Właściwie zaplanowane i przeprowadzone badania przesiewowe pozwalają zmniejszyć umieralność. Zaleca się, by mammografia była wykonywana w wyspecjalizowanych ośrodkach przy współpracy lekarzy: radiologa, chirurga, onkologa oraz patomorfologa. Kobiety w wieku 50–59 lat powinny ją wykonywać co 24 miesiące, natomiast powyżej 70. r.ż. wskazania do wykonania mammografii określane są indywidualnie. Dla kobiet w wieku 40–49 lat wskazane jest zebranie dokładnego wywiadu rodzinnego dotyczącego objawów oraz czynników ryzyka i ustalenie wykonywania badania mammograficznego co 12–18 miesięcy, w zależności od istniejących potrzeb i potencjalnych korzyści oraz ryzyka. U kobiet w wieku 20–39 lat zaleca się wykonywanie co 36 miesięcy badania lekarskiego palpacyjnego piersi, natomiast powyżej 40. r.ż. takie badania powinno się wykonywać co 12 miesięcy [10].

Do badań przesiewowych w profilaktyce wtórnej raka piersi zalicza się także samokontrolę piersi, która powinna być realizowana od 18. r.ż. i wykonywana raz w miesiącu, w tym samym dniu po miesiączce [4, 6, 7, 10].

Ponad 90% nowotworów piersi jest wykrywanych przez kobiety w trakcie samobadania [13]. To najprostsze kliniczne badanie piersi pozwala na wczesne rozpoznanie zmian niedostrzegalnych nawet w badaniach obrazowych. Istotne jest zatem, aby samobadanie piersi było przeprowadzane regularnie, dokładnie i bez pośpiechu. Powinno ono obejmować zarówno oglądanie piersi w lustrze, jak i badanie dotykowe, w pozycji stojącej i leżącej. Podczas oglądania piersi szczególną uwagę należy zwrócić na symetrię brodawek, występowanie ewentualnych zmarszczeń, zaciągnięć, zgrubień i zmian w kolorze skóry. Dodatkowym elementem tej części badania jest kontrola krwawień bądź wycieku z brodawki. Nie należy pomijać również oglądania okolicy dołów pachowych. Badanie palpacyjne najlepiej wykonywać za pomocą opuszków palców – wskazującego, środkowego i serdecznego. Zaleca się badanie piersi w jednym z czterech schematów: pionowo wzdłuż piersi, w poprzek piersi, koncentrycznie – kulistym ruchem bądź promieniście. Kończyna górna strony badanej powinna być uniesiona. Zaleca się zataczanie kółeczek palcami, nie odrywając ich przy tym od piersi. Należy zbadać również dół pachowy oraz okolice węzłów nadobojczykowych. Ostatnim etapem jest delikatne ściśnięcie brodawki i obserwacja ewentualnie pojawiającej się wydzieliny. Jak dowodzą wyniki badań, poprawnie wykonywane i systematycznie prowadzone samobadanie piersi to metoda umożliwiająca wczesne wykrycie nowotworu, co przyczynia się do zmniejszenia umieralności z tego powodu [4–8, 11]. 
Należy zwrócić uwagę, że literatura naukowa nie wyczerpuje zagadnień związanych ze skutecznością oraz poprawnością wykonywania samobadania piersi przez kobiety. Powstało wiele badań traktujących o istocie regularnego wykonywania samobadania piersi. Warto pamiętać, że niepoprawna technika i błędy wykonywane w trakcie przeprowadzania samobadania piersi mogą wpływać na błędną interpretację wyniku, co w konsekwencji może skutkować niemożnością wykrycia niepokojących zmian.

W Polsce nadal nowotwór piersi wykrywany jest głównie przez same pacjentki lub w trakcie rutynowego badania lekarskiego. Farbicka [8] przeprowadziła badania na 74 kobietach leczonych z powodu nowotworu piersi. Respondentki odpowiadały na pytania dotyczące m.in. badania, które jako pierwsze pozwoliło zdiagnozować nowotwór piersi. Połowa przebadanych respondentek (50%) wykryła zmianę samodzielnie, dzięki regularnej samokontroli [15].

Nowicki i wsp. [16] również przeprowadzili badania na kobietach leczonych z powodu nowotworu gruczołu piersiowego (n = 100). Wykazano, że zdecydowana większość przebadanych kobiet (93%) dokonywała samobadania piersi. Rozpiętość czasokresu tego badania wyniosła od 0,5 roku do 50 lat. Największą grupę stanowiły kobiety, które wykonywały samobadanie od 5 lat. Na pytanie o częstotliwość tego badania najczęstszą odpowiedzią było „raz w miesiącu” (37%). Drugim po samobadaniu piersi najczęściej wymienianym badaniem profilaktycznym w kierunku nowotworu piersi była mammografia (55%). Ponad połowa pacjentek (67%) wykryła guzek w piersi podczas rutynowego samobadania. W większości (90%) respondentki zaraz po wykryciu zmiany zgłosiły się do lekarza. Wśród kobiet, które samodzielnie wykryły guzek, najliczniejszą grupę stanowiły te, u których był on wielkości do 2 cm (35,8%). Co istotne, ponad połowa kobiet (56%) była edukowana w zakresie samobadania piersi [16].

Roemer-Ślimak i wsp. [17] przeprowadzili badania na temat wiedzy i praktyki w zakresie samobadania piersi na grupie 90 losowo wybranych kobiet zamieszkujących województwo małopolskie i dolnośląskie. Wyniki badań pokazały, że tylko 28% respondentek wykonuje samobadanie piersi regularnie. Co istotne, zdecydowana większość kobiet znała najbardziej nie pokojące objawy i technikę wykonywania samobadania. Należałoby pochylić się zatem nad przyczyną braku regularności w wykonywaniu samobadania piersi pomimo posiadanej wiedzy w tym zakresie [17]. 

Foster [18] wykazał, że przeżycia 5-letnie pacjentek leczonych z powodu nowotworu piersi są o 18% wyższe u kobiet regularnie wykonujących samokontrolę w porównaniu do niewykonujących tego badania [18]. Inni autorzy podają, że ponad 90% nowotworów piersi jest wykrywana przez same kobiety w trakcie samobadania [19]. Nie wszyscy badacze potwierdzają te dane. 

Thomas i wsp. [20] przeprowadzili badanie na grupie 266 tys. kobiet. Stwierdzili oni, że samobadanie piersi nie zmniejszyło śmiertelności z powodu nowotworu gruczołu piersiowego, a u kobiet, które wykonywały samodzielnie badanie piersi, zdiagnozowano więcej zmian nienowotworowych. 
Kanadyjczycy zalecili zaprzestanie nauczania samokontroli gruczołów piersiowych z powodu braku dowodów przemawiających za jego skutecznością w zmniejszaniu śmiertelności z powodu nowotworu piersi. Dodatkowo zaobserwowano wzrost liczby wizyt lekarskich, zwiększoną częstotliwość wykonywanych biopsji, a także zwiększone koszty i niepotrzebny niepokój u pacjentek regularnie wykonujących samobadanie piersi. To samo badanie wykazało, że edukacja pacjentek w zakresie samokontroli piersi nie ma wpływu na skuteczność wykrywania nowotworu piersi. Stwierdzono natomiast, że kobiety, które nie były edukowane, znacznie częściej wykrywały guzek [14].

Podsumowanie

Zagadnienia zawiązane z tematem nowotworu gruczołu piersiowego są wciąż obecne w badaniach naukowych oraz programach edukacyjnych. Jednakże poziom wiedzy społeczeństwa na temat profilaktyki pierwotnej i wtórnej nowotworu piersi oraz samej choroby jest niewystarczający. Edukacja onkologiczna wśród kobiet jest obecnie najważniejszym elementem kształtującym przekonania i zachowania zdrowotne. Wiedza o sposobach wczesnego wykrywania raka, czynnikach ryzyka i metodach zapobiegania jest kluczową kwestią w walce z nowotworami piersi u kobiet.

Piśmiennictwo

1. Didkowska J., Wojciechowska U., Olasek P. Nowotwory złośliwe w Polsce w 2015 roku. Krajowy Rejestr Nowotworów, Centrum Onkologii, Instytut im. Marii Skłodowskiej-Curie. Warszawa 2017.
2. Smaga A., Mikułowska M., Komorowska A. i wsp. Rak piersi w Polsce – leczenie to inwestycja. Sequence HC Partners, Warszawa 2014. 
3. Ślusarska B., Nowicki G., Łachowska E. i wsp. Wiedza kobiet na temat profilaktyki raka piersi w wybranych uwarunkowaniach socjodemograficznych. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2016; 22 (1): 59–65.
4. Jassem J., Krzakowski M. Rak piersi. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych – 2013. Via Medica, Gdańsk 2013: 211–264.
5. Didkowska J. Prognozy rozwoju chorób nowotworowych w Polsce. 
6. W: Potrykowska A., Strzelecki Z., Szymborski J., Witkowski J. Zachorowalność i umieralność na nowotwory a sytuacja demograficzna Polski. Rządowa Rada Ludnościowa. Zakład Wydawnictw Statystycznych. Warszawa 2014: 147–163.
7. Tkaczuk-Włach J., Sobstyl M., Jakiel G. Rak piersi – znaczenie profilaktyki pierwotnej i wtórnej. Przegląd Menopauzalny 2012; 44: 343–347.
8. Szewczyk K. Epidemiologia raka piersi na świecie. W: Kornafel J. Rak piersi. Wydawnictwo Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2011: 5–13.
9. Farbicka P., Nowicki A., Krzemkowska E. Wiedza o zachowaniach prozdrowotnych i chorobie kobiet operowanych z powodu raka piersi. Pielęgniarstwo i Zdrowie Publiczne 2016; 6 (2): 119–126.
10. Godlewski D., Michalak J., Schreiber T. Projektowanie badań przesiewowych w onkologii. Probl Hig Epidemiol. 2005; 86 (1): 16–21.
11. Smoleń E., Dobrowolska B. Praktyka samobadania piersi i wykonywanie mammografii w grupie pielęgniarek a zmienne socjodemograficzne. Medycyna Środowiskowa 2017; 20 (1): 56–65. 
12. Sowa M., Smuczyński W., Tarkowski M. i wsp. Analiza wybranych czynników ryzyka raka piersi – przegląd piśmiennictwa. Journal of Education, Health and Sport 2015; 5 (4): 245–250.
13. Matkowski R. Zasady chirurgii nowotworów piersi. Wprowadzenie do specjalizacji z ginekologii onkologicznej. Podstawy radioterapii nowotworów. Centrum Medyczne Kształcenia Podyplomowego, Warszawa 2011.
14. Bogusz R., Charzyńska-Gula M., Majewska A. i wsp. Wiedza kobiet w wieku okołomenopauzalnym na temat profilaktyki raka piersi. Medycyna Ogólna i Nauki o Zdrowiu 2013; 19 (4): 523–529.
15. Jelinski S., Maxwell C., Onysko J. The Influence of breast self-examination on subsequent mammographypy, participation. Am J Pub Health. 2005; 95: 506–511. 
16. Farbicka P.E., Nowicki A., Krzemkowska E. Wiedza o zachowaniach prozdrowotnych i chorobie kobiet operowanych z powodu raka piersi. Piel. Zdr. Publ. 2016; 6 (2): 119–126.
17. Nowicki A., Olszewska A., Humańska M. Wykrywanie raka piersi poprzez samobadanie. Badanie retrospektywne u kobiet po operacji. Ginekol Pol. 2007; 78: 293–298.
18. Roemer-Ślimak R., Ślimak J., Mastalerz-Migas A. i wsp. Wiedza i praktyka w zakresie samobadania piersi. Family Medicine & Primary Care Review 2014; 16 (3): 285–286.
19. Foster R., Costanza C. Breast self-examination practices and breast cancer survival. Cancer. 1984; 53: 999–1005.
20. Chmielarczyk W., Wronkowski Z., Zwierno M. Samobadanie piersi. Służ Zdr. 2000; 24–26: 2917–19.
21. Thomas D., Gao D., Ray R. Randomized trial of breast self – examination in Shanghai: final results. J Natl Cancer Inst. 2002; 94: 1445–1457.