Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 28 (Czerwiec 2016)

Profilaktyka i leczenie zakażeń ginekologicznych za pomocą dichlorowodorku oktenidyny

0 333

W skład ekosystemu pochwy wchodzą komórki nabłonka, wydzieliny oraz zasiedlające pochwę drobnoustroje. Pomiędzy poszczególnymi elementami ekosystemu pochwy występuje sieć interakcji, których zakłócenie na skutek czynników wewnętrznych lub zewnętrznych prowadzić może do różnego rodzaju upośledzeń funkcjonalnych oraz infekcji. Począwszy od trzeciego tygodnia życia pozałonowego, pochwa kobiety podlega dynamicznemu procesowi kolonizacji bakteryjnej. 

W okresie rozrodczym dominującym drobnoustrojem są bakterie z rodzaju Lactobacillus, czyli pałeczki kwasu mlekowego. Mimo że w skład biocenozy pochwy wchodzą także inne bakterie, zarówno tlenowe, jak i beztlenowe (a w przypadku około 20% dorosłych kobiet także drożdżaki Candida), to pałeczki Lactobacillus stanowią dominujący jej składnik [1]. Bakterie te wytwarzając kwas mlekowy, obniżają pH do wartości poniżej 4.5, co chroni pochwę przed niepożądaną kolonizacją drobnoustrojami chorobotwórczymi. Ponadto, pałeczki kwasu mlekowego wytwarzają szereg substancji ograniczających zdolność mikroorganizmów patogennych do kolonizacji oraz związki stymulujące układ odpornościowy gospodarza. Substratem wykorzystywanym przez Lactobacillus spp. do produkcji kwasu mlekowego jest kolagen, który w dużych ilościach odkładany jest w nabłonku pochwy kobiet w okresie rozrodczym. W okresie przed menarche (pierwszą miesiączką) oraz po menopauzie, ilość kolagenu w nabłonku jest znacznie niższa, co prowadzi do zmniejszenia liczebności bakterii Lactobacillus i wyższej podatności kobiet na infekcje [2]. 

Jak wspomniano, na stan fizjologicznej mikroflory pochwy mają wpływ czynniki zewnętrzne – np. ilość partnerów seksualnych, higiena życia płciowego i osobista, dieta, przyjmowane leki (szczególnie antybiotykoterapia), ubiór, częstość irygacji pochwy czy stosowanie środków do higieny intymnej; natomiast do czynników wewnętrznych należą: stan ogólny organizmu (ze szczególnym uwzględnieniem stanu układu odpornościowego) oraz choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, choroby wątroby, niedokrwistość, awitaminozy). 

Ponieważ odnowa bakterii Lactobacillus spp. jest procesem długotrwałym, a ciepłe i wilgotne środowisko pochwy stanowi doskonałą pożywkę dla rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych, utrzymanie prawidłowego stanu mikroflory ma kluczowe znaczenie w profilaktyce infekcji. Do drobnoustrojów wywołujących zakażenia pochwy należą nie tylko bakterie, takie jak: gonokoki (np. dwoinka rzeżączki), Enterobacter, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Gardnerella vaginalis, Pseudomonas aeruginosa, ale także drożdżaki z gatunku Candida, np. C. albicans, C.glabrata czy C. pseudotropicalis oraz pierwotniaki (np. rzęsistek pochwowy). Należy zaznaczyć, że w sprzyjających warunkach (np. obniżenia odporności) infekcje pochwy wywołane być mogą takżę przez drobnoustroje oportunistyczne będące składową flory fizjologicznej zdrowej kobiety – np. Enterococcus faecalis, Streptococcus faecalis,  Proteus vulgaris oraz mykoplazmy. Najczęściej dochodzi do namnażania się Gardnerella vaginalis, Mycoplazma genitalium, 
Mycoplasma hominis oraz Ureaplasma urealyticum [3].

Objawy infekcji różnią się w zależności od czynnika etiologicznego je wywołującego: w przypadku kandydozy (infekcji wywołanej przez drożdżaki) są to takie dolegliwości jak świąd, gęste upławy: „grudkowane”, białożółte, często z towarzyszącym zaczerwienieniu sromu; pH pochwy jest niższe niż 4.5. Szacuje się, że około 75% kobiet choruje przynajmniej raz w życiu na grzybice pochwy, a u blisko 40–50% ma ona charakter nawrotowy. Typowymi objawami dla zakażeń wywoływanych przez bakterie są upławy: wodniste, jednorodne, koloru białego, szarego lub zielonego; zakażeniu towarzyszy charakterystyczny, rybi zapach.

Cechą charakterystyczną zakażeń odrzęsistkowych jest świąd, wodniste, zielone upławy oraz żywoczerwone zabarwienie szyjki macicy. Należy jednak pamiętać, że znaczna część zakażeń organów płciowych przebiegać może bezobjawowo. Prawidłowe zdiagnozowanie czynnika etiologicznego infekcji polegające na mikrobiologicznej ocenie biocenozy pochwy oraz zebraniu wywiadu obejmującego analizę występujących objawów oraz dolegliwości, jest kluczowe dla przeprowadzenia prawidłowej terapii. Nieleczone zakażenia ginekologiczne zwiększają ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu, czy powikłań pooperacyjnych.

W przypadku zakażeń mieszanych (np. bakteryjno–grzybiczych), konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych testów diagnostycznych w kierunku drobnoustroju mogącego być przyczyną infekcji. W przypadku nawracających infekcji, zdiagnozować należy także partnera seksualnego, ponieważ u mężczyzn infekcje dróg moczowo-płciowych często przebiegają bezobjawowo [4].

Ciąża i poczęcie

Naturalną odpowiedzią organizmu na zakażenie drobnoustrojami jest wytworzenie stanu zapalnego – reakcji obronnej polegającej na uwalnianiu substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz koncentracji komórek układu odpornościowego w miejscu zakażenia. W przypadku kobiet starających się o zajście w ciążę, stan zapalny jest czynnikiem utrudniającym, a nawet uniemożliwiającym zapłodnienie – mediatory stanu zapalnego obecne w wydzielinie pochwowej hamują zdolność plemników do migracji oraz do połączenia się z komórką jajową. Natomiast, gdy dojdzie już do poczęcia, organizm kobiety „nie chcąc”, by zarodek został uznany przez układ odpornościowy za „ciało obce” wydziela duże ilości hormonów łożyskowych, które w obrębie narządów rozrodczych działają immunosupresyjnie – to znaczy hamują działanie elementów układu odpornościowego, co ułatwia drobnoustrojom kolonizację, a w określonych przypadkach także wywoływanie infekcji na tych obszarach. Na infekcje narażona jest nie tylko matka, ale i dziecko – szczególne zagrożenie dla noworodka stanowią paciorkowce z grupy B (Streptococcus agalactiae) – Gram(+) ziarniaki naturalnie występujące w przewodzie pokarmowym zdrowych ludzi, zdolne jednak także do kolonizacji pochwy i cewki moczowej. W przypadku pęknięcia błon płodowych i odejścia wód, możliwe jest przeniknięcie bakterii do noworodka; do zakażenia dojść może także podczas przechodzenia noworodka przez kanał rodny. Zakażenie prowadzić może u dziecka do zapalenia płuc, opon mózgowych, a nawet sepsy. Ponieważ obecność Streptococcus agalactiae przebiega bezobjawowo, matka może nie zdawać sobie sprawy z faktu kolonizacji bakteryjnej [5].

Cesarskie cięcie

Zagrożenia związane z infekcjami mikrobiologicznymi dotyczą także kobiet poddanych operacji cesarskiego cięcia. Do zakażeń po cięciach cesarskich dochodzi u 30–65% operowanych kobiet. Objawiają się one najczęściej zapaleniem błony śluzowej macicy, zakażeniami rany oraz układu moczowego, a także ropniem w miednicy mniejszej, zapaleniem otrzewnej i posocznicą. Ryzyko wystąpienia zakażenia po cięciu cesarskim zwiększają czynniki takie jak czas upływający od pęknięcia błon płodowych do operacji, czas trwania operacji, niedokrwistość, otyłość, nieodpowiednia higiena pacjentek, wiek poniżej bądź równy 19 lat, pierwsze cięcie cesarskie [6]. 

Leczenie zakażeń pochwy i sromu

Istnieją trzy główne sposoby profilaktyki i eradykacji zakażeń ginekologicznych – antybiotykoterapia, probiotykoterapia, oraz leczenie i profilaktyka antyseptycznymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Antybiotykoterapia – zarówno ogólna (podanie antybiotyku dożylnie lub doustnie), jak i miejscowa (np. kremy) jest wciąż najpopularniejszym sposobem leczenia – w przypadku waginoz bakteryjnych stosowana jest klindamycyna lub metranidazol, będący także antybiotykiem stosowanym do zwalczania infekcji wywoływanych przez rzęsistka Trichomonas vaginalis. W przypadku kandydozy pochwy zazwyczaj stosuje się leczenie miejscowe (dopochwowe) lekami azolowymi lub zawierającymi nystatynę, a w cięższych przypadkach oraz przy nawracających infekcjach, triazolowe leki doustne [7]. Do użytku zewnętrznego stosowane są także zawierające antybiotyk maści i kremy, których czas stosowania nie powinien być jednak długotrwały, ponieważ większość z nich zawiera sterydy mogące prowadzić do niepożądanych zmian w organizmie.

Niestety, użycie antybiotyków w zakażeniach ginekologicznych wiąże się z tymi samymi zagrożeniami co stosowanie antybiotyków w innych obszarach ciała. Większość bakterii chorobotwórczych zdolna jest do wytworzenia biofilmu – ściśle przylegającej do ścian pochwy lub cewki moczowej śluzowej struktury, która utrudnia (lub nawet uniemożliwia) przenikanie antybiotyków w jej głąb. Prowadzi to do wielu niekorzystnych, z punktu widzenia pacjentki, konsekwencji – m.in. eradykacji, gdzie ulegają tylko bakterie z wierzchniej części biofilmu, a w ciągu kilku dni dochodzi do całkowitego odtworzenia jego struktury i nawrotu infekcji. Po drugie, w związku z ograniczoną zdolnością do przenikania antybiotyków przez biofilm ich stężenie jest mniejsze od stężenia zdolnego do zabicia drobnoustrojów (MIC, minimalnego stężenia hamującego). W takich warunkach dojść może do selekcji drobnoustrojów zdolnych do wytworzenia oporności na dany antybiotyk [8]. Co więcej, ewolucyjnym mechanizmem umożliwiającym poddanym selekcji mikroorganizmom przetrwanie jest zdolność do nabywania oporności na więcej niż trzy klasy antybiotyków (wielolekooporność). Eradykacja takich wieloopornych drobnoustrojów sprawia znaczące trudności nie tylko w przypadku zakażeń ginekologicznych. Formą aktywnej profilaktyki zakażeń pochwy, sromu, cewki i pęcherza moczowego jest probiotykoterapia. Probiotyki są suplementami diety podawanymi drogą doustną lub wprowadzanymi bezpośrednio do określonego narządu i prowadzącym do poprawy i/lub przywrócenia zaburzonej równowagi mikrobiologicznej. W celu uzyskania efektu ochronnego w pochwie stosuje się preparaty zawierające wyselekcjonowane szczepy Lactobacillus, które jak już wspomniano, utrzymują w pochwie optymalną wartość pH oraz wytwarzają związki (bakteriocyny, antyadhezyny, nadtlenek wodoru) hamujące kolonizację innymi drobnoustrojami.

Warunkiem uzyskania długotrwałego efektu ochronnego w pochwie jest zastosowanie właściwych, starannie dobranych pod kątem właściwości i skuteczności probiotycznych szczepów Lactobacillus, których charakterystyka mikrobiologiczna i metaboliczna zbliżona byłaby do zaobserwowanej dla prawidłowej flory pochwy kobiety niezależnie od różnic rasowych, środowiskowych czy geograficznych. Niezwykle pożądaną cechą probiotyków jest...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy