Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 28 (Czerwiec 2016)

Profilaktyka i leczenie zakażeń ginekologicznych za pomocą dichlorowodorku oktenidyny

812

W skład ekosystemu pochwy wchodzą komórki nabłonka, wydzieliny oraz zasiedlające pochwę drobnoustroje. Pomiędzy poszczególnymi elementami ekosystemu pochwy występuje sieć interakcji, których zakłócenie na skutek czynników wewnętrznych lub zewnętrznych prowadzić może do różnego rodzaju upośledzeń funkcjonalnych oraz infekcji. Począwszy od trzeciego tygodnia życia pozałonowego, pochwa kobiety podlega dynamicznemu procesowi kolonizacji bakteryjnej. 

W okresie rozrodczym dominującym drobnoustrojem są bakterie z rodzaju Lactobacillus, czyli pałeczki kwasu mlekowego. Mimo że w skład biocenozy pochwy wchodzą także inne bakterie, zarówno tlenowe, jak i beztlenowe (a w przypadku około 20% dorosłych kobiet także drożdżaki Candida), to pałeczki Lactobacillus stanowią dominujący jej składnik [1]. Bakterie te wytwarzając kwas mlekowy, obniżają pH do wartości poniżej 4.5, co chroni pochwę przed niepożądaną kolonizacją drobnoustrojami chorobotwórczymi. Ponadto, pałeczki kwasu mlekowego wytwarzają szereg substancji ograniczających zdolność mikroorganizmów patogennych do kolonizacji oraz związki stymulujące układ odpornościowy gospodarza. Substratem wykorzystywanym przez Lactobacillus spp. do produkcji kwasu mlekowego jest kolagen, który w dużych ilościach odkładany jest w nabłonku pochwy kobiet w okresie rozrodczym. W okresie przed menarche (pierwszą miesiączką) oraz po menopauzie, ilość kolagenu w nabłonku jest znacznie niższa, co prowadzi do zmniejszenia liczebności bakterii Lactobacillus i wyższej podatności kobiet na infekcje [2]. 

POLECAMY

Jak wspomniano, na stan fizjologicznej mikroflory pochwy mają wpływ czynniki zewnętrzne – np. ilość partnerów seksualnych, higiena życia płciowego i osobista, dieta, przyjmowane leki (szczególnie antybiotykoterapia), ubiór, częstość irygacji pochwy czy stosowanie środków do higieny intymnej; natomiast do czynników wewnętrznych należą: stan ogólny organizmu (ze szczególnym uwzględnieniem stanu układu odpornościowego) oraz choroby ogólnoustrojowe (np. cukrzyca, choroby wątroby, niedokrwistość, awitaminozy). 

Ponieważ odnowa bakterii Lactobacillus spp. jest procesem długotrwałym, a ciepłe i wilgotne środowisko pochwy stanowi doskonałą pożywkę dla rozwoju drobnoustrojów chorobotwórczych, utrzymanie prawidłowego stanu mikroflory ma kluczowe znaczenie w profilaktyce infekcji. Do drobnoustrojów wywołujących zakażenia pochwy należą nie tylko bakterie, takie jak: gonokoki (np. dwoinka rzeżączki), Enterobacter, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Gardnerella vaginalis, Pseudomonas aeruginosa, ale także drożdżaki z gatunku Candida, np. C. albicans, C.glabrata czy C. pseudotropicalis oraz pierwotniaki (np. rzęsistek pochwowy). Należy zaznaczyć, że w sprzyjających warunkach (np. obniżenia odporności) infekcje pochwy wywołane być mogą takżę przez drobnoustroje oportunistyczne będące składową flory fizjologicznej zdrowej kobiety – np. Enterococcus faecalis, Streptococcus faecalis,  Proteus vulgaris oraz mykoplazmy. Najczęściej dochodzi do namnażania się Gardnerella vaginalis, Mycoplazma genitalium, 
Mycoplasma hominis oraz Ureaplasma urealyticum [3].

Objawy infekcji różnią się w zależności od czynnika etiologicznego je wywołującego: w przypadku kandydozy (infekcji wywołanej przez drożdżaki) są to takie dolegliwości jak świąd, gęste upławy: „grudkowane”, białożółte, często z towarzyszącym zaczerwienieniu sromu; pH pochwy jest niższe niż 4.5. Szacuje się, że około 75% kobiet choruje przynajmniej raz w życiu na grzybice pochwy, a u blisko 40–50% ma ona charakter nawrotowy. Typowymi objawami dla zakażeń wywoływanych przez bakterie są upławy: wodniste, jednorodne, koloru białego, szarego lub zielonego; zakażeniu towarzyszy charakterystyczny, rybi zapach.

Cechą charakterystyczną zakażeń odrzęsistkowych jest świąd, wodniste, zielone upławy oraz żywoczerwone zabarwienie szyjki macicy. Należy jednak pamiętać, że znaczna część zakażeń organów płciowych przebiegać może bezobjawowo. Prawidłowe zdiagnozowanie czynnika etiologicznego infekcji polegające na mikrobiologicznej ocenie biocenozy pochwy oraz zebraniu wywiadu obejmującego analizę występujących objawów oraz dolegliwości, jest kluczowe dla przeprowadzenia prawidłowej terapii. Nieleczone zakażenia ginekologiczne zwiększają ryzyko poronienia, przedwczesnego porodu, czy powikłań pooperacyjnych.

W przypadku zakażeń mieszanych (np. bakteryjno–grzybiczych), konieczne jest przeprowadzenie specjalistycznych testów diagnostycznych w kierunku drobnoustroju mogącego być przyczyną infekcji. W przypadku nawracających infekcji, zdiagnozować należy także partnera seksualnego, ponieważ u mężczyzn infekcje dróg moczowo-płciowych często przebiegają bezobjawowo [4].

Ciąża i poczęcie

Naturalną odpowiedzią organizmu na zakażenie drobnoustrojami jest wytworzenie stanu zapalnego – reakcji obronnej polegającej na uwalnianiu substancji o działaniu przeciwdrobnoustrojowym oraz koncentracji komórek układu odpornościowego w miejscu zakażenia. W przypadku kobiet starających się o zajście w ciążę, stan zapalny jest czynnikiem utrudniającym, a nawet uniemożliwiającym zapłodnienie – mediatory stanu zapalnego obecne w wydzielinie pochwowej hamują zdolność plemników do migracji oraz do połączenia się z komórką jajową. Natomiast, gdy dojdzie już do poczęcia, organizm kobiety „nie chcąc”, by zarodek został uznany przez układ odpornościowy za „ciało obce” wydziela duże ilości hormonów łożyskowych, które w obrębie narządów rozrodczych działają immunosupresyjnie – to znaczy hamują działanie elementów układu odpornościowego, co ułatwia drobnoustrojom kolonizację, a w określonych przypadkach także wywoływanie infekcji na tych obszarach. Na infekcje narażona jest nie tylko matka, ale i dziecko – szczególne zagrożenie dla noworodka stanowią paciorkowce z grupy B (Streptococcus agalactiae) – Gram(+) ziarniaki naturalnie występujące w przewodzie pokarmowym zdrowych ludzi, zdolne jednak także do kolonizacji pochwy i cewki moczowej. W przypadku pęknięcia błon płodowych i odejścia wód, możliwe jest przeniknięcie bakterii do noworodka; do zakażenia dojść może także podczas przechodzenia noworodka przez kanał rodny. Zakażenie prowadzić może u dziecka do zapalenia płuc, opon mózgowych, a nawet sepsy. Ponieważ obecność Streptococcus agalactiae przebiega bezobjawowo, matka może nie zdawać sobie sprawy z faktu kolonizacji bakteryjnej [5].

Cesarskie cięcie

Zagrożenia związane z infekcjami mikrobiologicznymi dotyczą także kobiet poddanych operacji cesarskiego cięcia. Do zakażeń po cięciach cesarskich dochodzi u 30–65% operowanych kobiet. Objawiają się one najczęściej zapaleniem błony śluzowej macicy, zakażeniami rany oraz układu moczowego, a także ropniem w miednicy mniejszej, zapaleniem otrzewnej i posocznicą. Ryzyko wystąpienia zakażenia po cięciu cesarskim zwiększają czynniki takie jak czas upływający od pęknięcia błon płodowych do operacji, czas trwania operacji, niedokrwistość, otyłość, nieodpowiednia higiena pacjentek, wiek poniżej bądź równy 19 lat, pierwsze cięcie cesarskie [6]. 

Leczenie zakażeń pochwy i sromu

Istnieją trzy główne sposoby profilaktyki i eradykacji zakażeń ginekologicznych – antybiotykoterapia, probiotykoterapia, oraz leczenie i profilaktyka antyseptycznymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi. Antybiotykoterapia – zarówno ogólna (podanie antybiotyku dożylnie lub doustnie), jak i miejscowa (np. kremy) jest wciąż najpopularniejszym sposobem leczenia – w przypadku waginoz bakteryjnych stosowana jest klindamycyna lub metranidazol, będący także antybiotykiem stosowanym do zwalczania infekcji wywoływanych przez rzęsistka Trichomonas vaginalis. W przypadku kandydozy pochwy zazwyczaj stosuje się leczenie miejscowe (dopochwowe) lekami azolowymi lub zawierającymi nystatynę, a w cięższych przypadkach oraz przy nawracających infekcjach, triazolowe leki doustne [7]. Do użytku zewnętrznego stosowane są także zawierające antybiotyk maści i kremy, których czas stosowania nie powinien być jednak długotrwały, ponieważ większość z nich zawiera sterydy mogące prowadzić do niepożądanych zmian w organizmie.

Niestety, użycie antybiotyków w zakażeniach ginekologicznych wiąże się z tymi samymi zagrożeniami co stosowanie antybiotyków w innych obszarach ciała. Większość bakterii chorobotwórczych zdolna jest do wytworzenia biofilmu – ściśle przylegającej do ścian pochwy lub cewki moczowej śluzowej struktury, która utrudnia (lub nawet uniemożliwia) przenikanie antybiotyków w jej głąb. Prowadzi to do wielu niekorzystnych, z punktu widzenia pacjentki, konsekwencji – m.in. eradykacji, gdzie ulegają tylko bakterie z wierzchniej części biofilmu, a w ciągu kilku dni dochodzi do całkowitego odtworzenia jego struktury i nawrotu infekcji. Po drugie, w związku z ograniczoną zdolnością do przenikania antybiotyków przez biofilm ich stężenie jest mniejsze od stężenia zdolnego do zabicia drobnoustrojów (MIC, minimalnego stężenia hamującego). W takich warunkach dojść może do selekcji drobnoustrojów zdolnych do wytworzenia oporności na dany antybiotyk [8]. Co więcej, ewolucyjnym mechanizmem umożliwiającym poddanym selekcji mikroorganizmom przetrwanie jest zdolność do nabywania oporności na więcej niż trzy klasy antybiotyków (wielolekooporność). Eradykacja takich wieloopornych drobnoustrojów sprawia znaczące trudności nie tylko w przypadku zakażeń ginekologicznych. Formą aktywnej profilaktyki zakażeń pochwy, sromu, cewki i pęcherza moczowego jest probiotykoterapia. Probiotyki są suplementami diety podawanymi drogą doustną lub wprowadzanymi bezpośrednio do określonego narządu i prowadzącym do poprawy i/lub przywrócenia zaburzonej równowagi mikrobiologicznej. W celu uzyskania efektu ochronnego w pochwie stosuje się preparaty zawierające wyselekcjonowane szczepy Lactobacillus, które jak już wspomniano, utrzymują w pochwie optymalną wartość pH oraz wytwarzają związki (bakteriocyny, antyadhezyny, nadtlenek wodoru) hamujące kolonizację innymi drobnoustrojami.

Warunkiem uzyskania długotrwałego efektu ochronnego w pochwie jest zastosowanie właściwych, starannie dobranych pod kątem właściwości i skuteczności probiotycznych szczepów Lactobacillus, których charakterystyka mikrobiologiczna i metaboliczna zbliżona byłaby do zaobserwowanej dla prawidłowej flory pochwy kobiety niezależnie od różnic rasowych, środowiskowych czy geograficznych. Niezwykle pożądaną cechą probiotyków jest ich zdolność do koegzystencji z pałeczkami kwasu mlekowego charakterystycznymi dla danej populacji kobiet. Dlatego też należy zwracać uwagę na opis leków probiotycznych, szczególnie na tę jego część dotyczącą produkcji i cech użytego szczepu bakteryjnego. Niestety, w wielu przypadkach takie dane chronione są tajemnicą producenta i uzyskanie takich informacji przez „zwykłego” pacjenta może być utrudnione. 

Probiotyki uważane są za preparaty bezpieczne; przez amerykańską organizację FDA (ang. Food And Drug Administration) [9].

Leczenie i profilaktyka zakażeń ginekologicznych z zastosowaniem antyseptyku – na przykładzie dichlorowodorku oktenidyny

Dichlorowodorek oktenidyny (oktenidyna) jest związkiem o aktywności przeciwdrobnoustrojowej, zdolnym do przylegania do ujemnie naładowanej powierzchni komórkowej. Oktenidyna uszkadza systemy enzymatyczne drobnoustrojów (prowadzi do rozstroju funkcji komórkowych) oraz ich ściany komórkowe, co prowadzi do wycieku składników cytoplazmy do otoczenia. Stwierdzono, że uszkodzenie ściany komórkowej prowadzi do wzmożonej fagocytozy patogenu przez granulocyty i neutrofile. Przeciwdrobnoustrojowa aktywność dichlorowodorku oktenidyny obejmuje zarówno wywołujące zakażenia pochwy bakterie Gram-dodatnie (np. Streptococcus agalactiae czy Enterococcus faecalis), jak i bakterie Gram-ujemne, w tym Pseudomonas aeruginosa oraz Klebsiella pneumoniae. Dichlorowodorek oktenidyny działa także przeciwdrobnoustrojowo względem grzybów, pierwotniaków (w tym rzęsistka pochwowego) oraz wirusów bezotoczkowych (np. HIV) [10]. Stwierdzono, że skuteczność przeciwdrobnoustrojowa oktenidyny jest około 10–krotnie wyższa niż chlorheksydyny. Cechą specyficzną dichlorowodorku oktenidyny jest zdolność do utrzymywania aktywności nawet do 24 godzin po aplikacji – zjawisko to określane jest mianem „przedłużonego czasu działania” i jest niezwykle korzystne nie tylko w antyseptyce waginalnej, ale i w każdym obszarze zastosowania, gdzie dochodzić może do nawrotu infekcji czy kolonizacji [11].

Kiedy należy stosować antyseptyk?

Wykonanie zabiegów antyseptycznych w rejonie waginalnym jest konieczne przed cewnikowaniem pęcherza, zabiegami przezcewkowymi na zewnętrznych narządach płciowych i przed diagnostycznymi i terapeutycznymi czynnościami na macicy lub kanałach macicznych. Ponieważ użycie antyseptyku prowadzi do szybkich rezultatów, jego zastosowanie jest też korzystne w przypadku podejrzenia o infekcję wywołaną przez drobnoustroje. Stosując antyseptyk, należy pamiętać o prawidłowo przeprowadzonej procedurze jego aplikacji – należy użyć przynajmniej trzech gazików – jednego do przemycia warg większych, jednego do przemycia warg mniejszych i jednego do przemycia ujścia cewki moczowej. Jak wykazały badania in vitro oraz kliniczne, czas wykonywania przemycia nie powinien być krótszy niż 1 minuta. Niektóre preparaty antyseptyczne przeznaczone są specyficznie do stosowania w rejonie waginalnym – np. zawierający oktenidynę produkt Octenisept® vaginal zaopatrzony jest w umożliwiający proste i skuteczne zastosowanie aplikatora. Przeprowadzone badania wykazały, że użycie oktenidyny i PVP – jodu (innego antyseptyku stosowanego min. do antyseptyki waginalnej) na zewnętrznych i wewnętrznych 
narządach płciowych w czasie kontaktowym wynoszącym 30 sekund prowadziło do redukcji mikroorganizmów w rejonie ujścia cewki moczowej na podobnym poziomie [12]. Jednak szczegółowe wyniki wykazały, że oktenidyna cechuje się wyższą skutecznością na skutek występowania tak zwanego „efektu przedłużonego działania” (oktenidyna nie jest wchłaniana do tkanek – utrzymuje się do 24 h na powierzchni komórek zachowując aktywność przeciwdrobnoustrojową; brak wchłaniania tego antyseptyku przez organizm gwarantuje także bezpieczeństwo jego użycia – w odróżnieniu od niektórych innych antyseptyków, w przypadku oktenidyny nie obserwuje się zjawiska akumulacji w organizmie). Ponadto, użycie jodoforów eliminuje waginalną florę fizjologiczną (w tym zapewniające ochronne pH pochwy bakterie Lactobacillus) na dłuższy okres czasu, niż ma to miejsce w przypadku zastosowania dichlorowodorku oktenidyny [13].

Oktenidyna jest także skuteczna przeciwko drobnoustrojom zorganizowanym w formę biofilmu – w badaniach wykazano, że związek ten działa niszcząco także na jeden z najtrudniejszych do eradykacji biofilmów – tworzonych przez pałeczki ropy błękitnej (Pseudomonas aeruginosa). Ponadto, z powodu mechanizmu działania związku, nie przewiduje się powstania i rozwoju oporności drobnoustrojów na ten antyseptyk [14].

Badania wykazały, że stosowanie oktenidyny w leczeniu infekcji narządów płciowych oraz dróg moczowych przynosi lepsze efekty niż aplikacja popularnie stosowanego antyseptyku – chlorheksydyny. Skuteczność oktenidyny w leczeniu bakteryjnych waginoz została porównana z antyseptykami waginalnymi zawierającymi PVP – jod. Siedmiodniowe zastosowanie oktenidyny prowadziło do sukcesu w 75% przypadków, natomiast zastosowanie jodoforu prowadziło do ustąpienia symptomów infekcji w 55% przypadków. Ponadto, w przypadku stosowania oktenidyny, szybciej dochodziło też do rekolonizacji pochwy bakteriami Lactobacillus [13]. Dlatego też oktenidyna stosowana do leczenia infekcji zlokalizowanych na błonach śluzowych wykazuje znacznie wyższą skuteczność od PVP – jodu,oraz chlorheksydyny związek ten powinien być zatem traktowany w takich sytuacjach jako lek z wyboru. 

Piśmiennictwo

  1. Mączyńska, Beata. Waginoza bakteryjna − diagnostyka, nowe opcje leczenia i zapobiegania. Forum Zakaż 2012;3(2):91-97
  2. Petricievic, Ljubomir. Characterisation of the vaginal Lactobacillus microbiota associated with preterm delivery. Scien Rep 2014;4:5136, doi:10.1038/srep05136
  3. Martin, David. The Microbiota of the Vagina and Its Influence on Women’s Health and Disease. Am J Med Sci. 2012; 343(1): 2–9
  4. Hillier Stanley et al. Sexually transmitted diseases. 4th ed. New York: McGraw Hill Medical; 2008. Bacterial Vaginosis; 737–768.
  5. //emedicine.medscape.com/article/235 054-overview
  6. Al-Busaidi Ibrahim. Obstetric and Non-Obstetric Risk Factors for Cesarean Section in Oman. Oman Med J. 2012 Nov; 27(6): 478–481
  7. Pappas, Peter. Guidelines for Treatment of Candidiasis. Clin Infect Dis. 2004; 38 (2): 161-189
  8. Hoiby, Neils. Antibiotic resistance of bacterial biofilms. Int J Antimicrob Agent 2010;35:322-332
  9. Degnan Frederic. The US Food and Drug Administration and Probiotics: Regulatory Categorization. Clin Infect Dis. 2008. (S2): S133-S136. doi: 10.1086/523 324
  10. Junka, Adam.: Nowoczesne antyseptyki – definicje, obszar zastosowania, mechanizmy działania i oporności. Forum Zakaż. 2010 (3-4): 43-51
  11. Hubner, Osvald, Siebert, Jurg. Octenidine dihydrochloride, a modern antiseptic for skin, mucous membranes and wounds. Skin Pharmacol Physiol. 2010;23(5):244-58
  12. Bartoszewicz, Marzenna, et al: Kompendium wiedzy o oktenidynie. 2014;ISBN 978-83-200-4882-7
  13. Kramer A, Müller O, Reichwagen G, Widulle S, Heldt H, Nürnberg P: Octenidine, Chlorhexidine, Iodine and Iodophores: Stuttgart, New York: Georg Thieme, 2008
  14. Al-Doori Z, et al. Low-level exposure of MRSA to octenidine dihydrochloride does not select for resistance; JAC 2007;59: (1280-1281) 

Przypisy