Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy , Otwarty dostęp

29 czerwca 2020

NR 52 (Czerwiec 2020)

Próba analizy problemu cierpienia i bólu – wybrane aspekty medyczne, ginekologiczne oraz etyczne – refleksja także w kontekście pandemii koronawirusa SARS-CoV-2

0 396

Endometrioza, zespół bólowy miednicy mniejszej, problemy onkologiczne to przykłady zagadnień związanych z cierpieniem pacjentek ginekologicznych, ale jest też w ginekologii i położnictwie cały szereg problemów, które dają cierpienie duchowe, psychiczne.

Odczuwanie bólu oznacza jednocześnie odczuwanie samego siebie, odnalezienie zmienionego siebie w relacji do świata, lub dokładniej, zmienionego w kontekście somatycznej komunikacji ze światem. Innymi słowy, ciało odczuwa dyskomfort jako swoiste „doświadczenie zakłócenia”. Doświadczenie to różni się od koncepcji choroby wyjaśnianej z naukowego punktu widzenia. Dyskomfort nie jest jeszcze symptomem naukowym, ale sygnałem wytworzonym w sferze somatyki. Sygnał ten nie jest obiektem, ale przemieszczeniem znaczenia pomiędzy sobą, a innymi objawami. Dyskomfort jest symbolem dysfunkcji, lub braku umiejętności radzenia sobie z codziennością. Dyskomfort jest interpretacją zakłócenia, przerwy w umiejętności radzenia sobie. Dyskomfort stanowi oznakę dysfunkcji. Jako taka, jest ona w dużym stopniu wartościująca. O ile jej podmiot postrzega potrzebę pomocy wynikającą z dysfunkcji, tworzona jest relacja kliniczna – warunek zaistnienia możliwych koncepcji zdrowia i choroby. Obie te koncepcje są siłą rzeczy związane z medycznym aktem diagnozy i terapii.
Koncepcje zdrowia i choroby są naukowymi teoriami objaśniającymi, wykorzystywanymi w celu opisania zarówno dysfunkcji organicznej, jak i zakłócenia świata życia. Celem medycyny jest przede wszystkim złagodzenie postrzeganego przez ciało żywe stanu zakłócenia.
Choroba (oraz związany z nią ból i cierpienie) jest konceptualizacją dezorganizacji całego świata pacjenta, której następstwa są widoczne w obrazie samego siebie, jaki ma pacjent oraz jego postawie, jako osoby. Z tego właśnie powodu, medycyna rozważa wiele etiologii choroby, które obejmują między innymi przyczyny psychiczne, somatyczne, wrodzone i genetyczne oraz społeczne i środowiskowe. Wiele chorób ginekologicznych, w tym szczególnie problemów rzutujących na sferę psychoseksualną kobiety (np. dypsrareunia, vaginizm) ma taką złożona etiologię i dlatego zaleca się holistyczne podejście do tego typu problemów [1–5].
Jedną z przyczyn bólu i cierpienia kobiet także w sferze psychoseksualnej jest endometrioza jako przewlekła choroba hormonalno-immunologiczna. Zależnie od stadium zaawansowania, nasilenie bólu i cierpienia jest różne. Zazwyczaj objawy te narastają, a nieleczona endometrioza może być także przyczyną bezpłodności. Szacuje się, że może na nią cierpieć nawet co dziesiąta kobieta na świecie. Występuje u 50–80% kobiet z przewlekłymi bólami w miednicy i u 35–50% kobiet z zaburzeniami płodności.
W ginekologii wprowadzono pojęcie „przewlekły ból miednicy mniejszej” (CPP – chronic pelvic pain) definiowany jest zgodnie z American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) jako przewlekłe niecykliczne dolegliwości bólowe w okolicy podbrzusza, niezwiązane z cyklem menstruacyjnym, trwające co najmniej 3 miesiące lub dolegliwości cykliczne utrzymujące się przez 6 miesięcy [6–10].
Doświadczenie medycyny, także w kontekście ginekologii, pokazuje, że leczenie tylko „fizycznych” dolegliwości bólowych, szczególnie u osób z chorobą nowotworową, jest w istotnym stopniu niewystarczające. Osoby takie doświadczają tzw. bólu totalnego, a więc ich cierpienie ma miejsce zarówno w obszarze fizycznym, socjalnym, psychologicznym, jak i duchowym ich człowieczeństwa. Ten rodzaj bólu charakteryzuje utrata sensu życia oraz brak nadziei i wiary w możliwość pomocy, a każdy z obszarów człowieczeństwa może stać się czynnikiem indukującym powstanie bólu totalnego. Ból fizyczny może być źródłem totalnego cierpienia, zwłaszcza wtedy, gdy postępowanie przeciwbólowe jest nieskuteczne lub też, gdy chory nie wierzy w jego skuteczność, dlatego też niezwykle istotne jest zastosowanie indywidualnie dobranego leczenia [11].
Ból somatyczny jest sygnałem, że „coś jest nie tak” – to znak życia i prawidłowej fizjologicznej reakcji organizmu, by tak powiedzieć! Ale jest też cierpienie duchowe, moralne, które może być spowodowane przyczynami, które można by wyliczać w nieskończoność, niestety nierzadko doznaną krzywdą (np. w skrajnych przypadkach krzywdą związaną z aktem przemocy seksualnej i niestety dotyczy to nie tylko dzieci). Również z wywiadów lekarskich uwzględniających także relacje partnerskie, wynika, że najbardziej boli krzywda, niesprawiedliwość, zawód, rozczarowanie, zdrada. Rodzi się zaraz pytanie: dlaczego? Część przypadków ma pokrycie w odpowiedzi, na zasadzie związku przyczynowo-skutkowego – od złej woli ludzkiej zależy to, co spotyka czy spotkało daną osobę. Są jednak sytuacje związane z cierpieniem, gdzie nie ma odpowiedzi na pytanie „dlaczego?” – przynajmniej w tak zwanym kręgu zwykłego poznania i rozumowania. Z punktu widzenia filozofii, teologii, wtedy nasuwa się pytanie bez odpowiedzi w tym układzie: Dlaczego?
W świetle wielu tekstów literackich, a zwłaszcza biblijnych (np. o Abrahamie czy Hiobie), można jednak wysunąć wniosek, że nie ma sensu pytać „dlaczego cierpienie?”. W dzisiejszych czasach chciałoby się spytać: „Dlaczego pandemia COVID?”. Według Jana Pawła II
„człowiek w swoim cierpieniu pozostaje nietykalną tajemnicą” [3, 12].
Warto wspomnieć, że w medycynie istnieje zespół Hioba (ang. hyper-IgE syndrome, HIES, Job syndrome) jako rzadki zespół genetycznie uwarunkowanego niedoboru odporności, o dziedziczeniu autosomalnym dominującym. Chorobę wywołują mutacje w genie STAT3 w locus 4q21. Pierwotnie uznawano zespół hiper IgE za pojedynczą chorobę, jednak obecnie uważa się, że jest to grupa chorób czyli zespół Hioba. Może dziedziczyć się on na dwa sposoby: autosomalny dominujący (AD) i autosomalny recesywny (AR). Postać AD charakteryzuje się zaburzeniami w wielu układach w tym kostnym i immunologicznym, w zębach, zaś zaburzenia w typie dziedziczenia AR ograniczone są do układu odpornościowego. Zespół Hioba jest rzadko spotykany – zostało opisane około 250 przypadków na całym świecie, nie stwierdzając się żadnego związku zespołu Hioba z płcią lub rasą. Wykazano, że pierwsze objawy zespołu hiper IgE mogą pojawić się już w wieku niemowlęcym, ale właściwa diagnoza często zostaje postawiona dopiero we wczesnym wieku dziecięcym lub nawet później, już u osoby dorosłej. Zespół ten wiąże się z ogromnym cierpieniem, objawia się nawracającymi zakażeniami gronkowcowymi, wypryskami skórnymi, ciężkimi zapaleniami płuc i podwyższonym poziomem IgE w osoczu. Objawy zespołu wynikają z zaburzonej hemotaksji neutrofilów, która jest spowodowana obniżoną produkcją interferonu gamma [13, 14].
Współczesne, na szeroką skalę pandemii, cierpienie wiąże się z SARS-CoV-2.
Świat dawno przestał być rajem… jest na świecie dobro i zło, a obok przyjemności tego świata są i cierpienia. Wspomniano cierpienia związane z chorobami onkologicznymi i w tym kontekście warto przytoczyć przykład z literatury – powieść „Gwiazd naszych wina” autorstwa Johna Green’a. Książka ta opowiada o życiu szesnastoletniej Hazel, która boryka się z wyjątkowo złośliwą postacią nowotworu, niestety już w zaawansowanym stadium z przerzutami do płuc. Podczas jednych z zajęć grupy terapeutycznej tzw. grupy wzajemnego wsparcia dla osób cierpiących na nowotwór poznaje ona Augustusa Waters’a, jako uczestnika tej formy terapii. Tu zaczęła się ich przyjaźń. Wspólnie przeżyli wiele pięknych chwil, które oddalały myśli o chorobie i cierpieniu. Każdą chorobę można uznać za zły los człowieka, ale jest to jednocześnie doświadczenie nierzadko wzbogacające człowieczeństwo. W tym przypadku chorobę bohaterów można uznać za taki zły los – choroba, która ograniczyła im możliwości samorealizacji i odkrywania świata. Jednak doświadczenie choroby jeszcze bardziej motywuje ich do działania, by pokazać, że nawet w tak poważnym stadium tej okrutnej choroby można podróżować i cieszyć się życiem. Życie bowiem od samego swego początku do końca jest wielką wartością i człowiek może je czynić pięknym i dobrym niezależnie od złego czy dobrego losu. Niestety człowiek jest też zdolny do złych czynów zadając cierpienie innym (wspomniano jako przykład przemoc seksualną).
Jak wynika z powyższej wieloaspektowej analizy, problem cierpienia w ginekologii i całej medycynie należy pojmować holistycznie, a wpływ złych doświadczeń, cierpienia i bólu na ludzką psychikę, na człowieczeństwo, zależy w dużej mierze od wyznawanej filozofii życiowej osoby, której to dotyczy.
To człowiek dokonuje wyborów. Nierzadko osoby doświadczone złym losem choroby, cierpieniem z nią związanym, potrafią stawić czoło temu niezawinionemu przez nią złemu losowi i nie dać mu się pochłonąć. Osoby takie cechuje ogromna wytrwałość w dążeniu do swoich marzeń, a swym postępowanie potrafią pokazać, na czym polega prawdziwa wartość ludzkiego życia. Pojawia się nawet tu refleksja, czy większym dramatem, jest zło w sensie „zły los”, który spada na człowieka w postaci np. choroby czy też „zły czyn”, który niszczy człowieczeństwo, jak np. wspomniane akty przemocy.
Czasy, w których żyjemy i współczesne doświadczenie pandemii także skłania do podobnych przemyśleń. Ludzkość bowiem stanęła w obliczu tego samego wroga, nowego koronawirusa SARS-CoV-2, a pandemia stała się powszechnym wyzwaniem, przed którym stoi współczesny świat w dobie globalizacji [16].
Ginekologia i położnictwo, to szczególne działy medycyny, które wymagają holistycznego podejścia, a zważywszy na ich postęp stawiają nowe zagadnienia  etyczne, filozoficzne.

POLECAMY

Piśmiennictwo

  1. Pellegrino E.D., Thomasma D.C. Philosophical basis of medical practice, Oxford University Press, New York, Oxford 1981.
  2. Jarząbek-Bielecka G. Podstawy etyki i filozofii w medycynie w świetle rozważań Edmunda D. Pellegrina i Davida C. Thomasmy – zagadnienia wybrane. Wydaw. Nauk. Uniw. Med. im. K. Marcinkowskiego, 2019.
  3. Jankowski St. „Co Bóg złączył…”. Geneza i znaczenie klauzul Mateuszowych. Studium egzegetyczno-historyczne (Rozprawy i Studia Biblijne 46), Warszawa 2015, s. 452.
  4. Nauka o płci. Zagadnienia wybrane. Odpowiedzialni: redakcja, tłum.: Pod red. Grażyny Jarząbek-Bieleckiej. Wydaw. Nauk. Uniw. Med. im. Karola Marcinkowskiego w Poznaniu, 2012.
  5. Seksuologia. Aspekty humanistyczne. Odpowiedzialni: redakcja, tłum.: Pod red. Grażyny Jarząbek-Bieleckiej. Wydaw. Nauk. Uniw. Med. im. Karola Marcinkowskiego, 2011.
  6. Gylynthia E. Trotman, M.D., MPH, Veronica Gomez-Lobo, M.D. Ginekologia po Dyplomie 2013;15 (3): 21–28.
  7. American College of Obstetricians and Gynecologists. Committee Opinion Number 310. Endometriosis in adolescents. Obstet Gynecol. 2005, 105, 921–927.
  8. Laufer M.R., Goldstein D.P. Gynecologic Pain: Dysmenorrhea, Acute and Chronic Pelvic Pain, Endometriosis, and Premenstrual Syndrome. W: Pediatric and Adolescent Gynecology. Ed. Emans S.J., Laufer M.R., Golgstein D.P.. 5th Edition. Philadelphia: Lippincott Williams and Wilkins, 2005, 417–476.
  9. Stavroulis A.I., Saridogan E., Creighton S.M. i wsp. Laparoscopic treatment of endometriosis in teenagers. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2006, 125, 248–250.
  10. Jarząbek-Bielecka G., Radomski D., Mizgier M., Wilczak M., Durda M., Kaczmarek M., Pawlaczyk M., Kędzia W., Pisarska-Krawczyk M. Dyspareunia and algomenorrhea in women with endometriosis – clinical aspects of dienogest therapy. Czasopismo: Curr. Gynecol. Oncol.; 2014: Vol. 12, nr 4, s. 271–277.
  11. Filipczak-Bryniarska I, Wordliczek J. Lekarz wobec bólu i cierpienia człowieka Anestezjologia i Ratownictwo 2008; 2: 101–108.
  12. Jan Paweł II: Salvifici Doloris – List apostolski o chrześcijańskim sensie ludzkiego cierpienia. Watykan; 1984.
  13. https://www.medme.pl/choroby/zespol-hiper-ige,556.html
  14. Davis S., Schaller J., Wedgwood R. Job’s Syndrome. Recurrent, „cold”, staphylococcal abscesses. „Lancet”. 1. 7445, s. 1013-5, 1966. PMID: 4 161 105.
  15. Green J. Gwiazd naszych Wydawnictwo Bukowy Las; 2013.
  16. National Health Commission and National Administration of Traditional Chinese Medicine of the People’s Republic of China. Protocols for Diagnosis and Treatment of COVID-19 (7th Trial Version)[EB/OL].(2020-03-04) [2020-03-15].
  17. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/
  18. Jarząbek-Bielecka G. Towards philosophy in gynecology, obsetrics and sexology. Outline of selected philosophical issues in medicine. Forum Położnictwa i Ginekologii. 2019, nr 44, s. 58–62, 64.

Przypisy