Potrzeba i wykonywanie szczepień u kobiet w ciąży

Rozwój wakcynologii przyczynił się do poprawy efektów opieki medycznej nad kobietą w ciąży oraz nad noworodkiem. Znaczne zredukowanie zespołu różyczki wrodzonej, przypadków tężca noworodkowego czy zakażeń odmatczynych wirusowym zapaleniem wątroby typu B (WZW B) to jedne z najwyraźniej podkreślanych sukcesów szczepień ochronnych na tym polu. Obecnie zalecenia dotyczące szczepień obejmują nie tylko prekoncepcyjne działania profilaktyczne (np. szczepienia przeciw odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, WZW B przed planowaną ciążą), ale i szczepienia podawane w czasie trwania ciąży. Poza bezpośrednim działaniem ochronnym dla matki, wykorzystywany jest efekt przezłożyskowego przekazywania wyprodukowanych przez nią przeciwciał. Noworodek korzysta na szczepieniu matki jeszcze przez pierwszych 6 miesięcy życia, kiedy sam jest najbardziej podatny na poważne zachorowanie. Medycyna dysponuje wystarczającą wiedzą, aby uznać szczepienia kobiet w ciąży przeciw grypie i krztuścowi za bezpieczne i korzystne, zarówno dla ciężarnej, jak i jej dziecka. Rekomendacje takie znajdują się już od kilku lat w programach szczepień ochronnych USA, Australii, Argentyny, Izraela, Nowej Zelandii, Wielkiej Brytanii, a od pewnego czasu także w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO). 

Wraz ze znaczną redukcją, a w wielu przypadkach – wyeliminowaniem wielu chorób zakaźnych, ich groźba bywa lekceważona zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy. Obawy przed niepożądanymi odczynami poszczepiennymi zaczęły przewyższać lęk przed zagrożeniem wynikającym z chorób, przeciw którym się szczepi. Akceptacja społeczna obowiązku szczepień ochronnych u dzieci z roku na rok maleje. Realizacja szczepień zalecanych w grupie osób dorosłych, a szczególnie kobiet w ciąży jest na dramatycznie niskim poziomie. Poszerzanie wiedzy na temat chorób zakaźnych i szczepień ochronnych oraz wyraźne stanowisko promujące szczepienia ze strony lekarzy (w tym przypadku lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ale i ginekologa-położnika) ma bardzo duże znaczenie dla podejmowania decyzji o szczepieniach w ciąży. 

Wykonywanie szczepień u kobiet w ciąży

W świadomości wielu osób pokutuje nieaktualne przeświadczenie, jakoby ciąża stanowiła czasowe przeciwwskazanie do szczepień ochronnych. Należy wyraźnie podkreślić, że taka generalizacja jest błędna. Jedynie stosowanie żywych szczepionek jest przeciwwskazane w czasie ciąży. W większości przypadków jest to względne przeciwwskazanie. Zastosowanie ich należy poważnie rozważyć, jeśli ryzyko zakażenia (np. związanego z koniecznością wyjazdu w rejony endemiczne) w czasie ciąży przewyższa ryzyko szczepienia. Szczepionki zabite są uznane za bezpieczne w czasie ciąży, a dla szczepień przeciw grypie, krztuścowi oraz tężcowi istnieją jednoznaczne silne zalecenia do podania ich kobietom ciężarnym (tab. 1).

Tab. 1. Zalecenia dotyczące szczepień w ciąży [1, 2]

1 – wytyczne polskie; na podstawie Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 marca 2016 r. 
w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017
2 – wytyczne amerykańskie; na podstawie Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, ACIP, sierpień 2016 r. 
WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization)

Potrzeba szczepień ochronnych w czasie ciąży

Szczepienia ochronne to najbardziej skuteczna metoda profilaktyki chorób zakaźnych. Ciąża uznana jest za jeden z czynników ryzyka ciężkiego przebiegu, hospitalizacji oraz zgonu w przebiegu większości chorób infekcyjnych, którym można zapobiegać za pomocą szczepień. Zwiększone ryzyko zachorowania w ciąży nie dotyczy jedynie matki, ale i płodu. Poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa, wady wrodzone płodu, a nawet obumarcie płodu to możliwe powikłania większości chorób infekcyjnych, o których mowa w niniejszym opracowaniu. Korzyści z zalecanych aktualnie szczepień w czasie ciąży nie kończą się z dniem porodu. Jeszcze przez kilka pierwszych miesięcy życia nowo narodzone dziecko ma zapewnioną ochronę dzięki przeciwciałom odmatczynym, powstałym w odpowiedzi na szczepionkę podaną w ciąży. Jest to najbardziej krytyczny okres jego życia w kontekście omawianych chorób zakaźnych. 

Profilaktyka tężca

Jednym z celów szczepienia matki przeciw tężcowi jest zapobieganie tężcowi noworodkowemu (TN). W 1988 r. według szacunków WHO, 787 tys. noworodków zmarło z tego powodu, a współczynnik umieralności szacowano na 6,7 zgonów z powodu TN na 1000 żywo urodzonych dzieci. Dlatego pod koniec lat 80. XX w. WHO ogłosiła eliminację TN jako jeden ze swoich celów. Od tego czasu prowadzono działania profilaktyczne, polegające głównie na szczepieniu kobiet przeciwko tężcowi (WHO’s Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative). W ramach kampanii zaszczepiono ponad 145 mln kobiet. Według szacunków z 2013 r., z powodu TN zmarło 49 tys. noworodków. Oznacza to 94-procentową redukcję w stosunku do lat 80. Problemu tężca odmatczynego i noworodkowego nie udało się jeszcze wyeliminować w 19 krajach na świecie [3].

Profilaktyka grypy

Zakażenia wirusem grypy w sezonie są bardzo powszechne. Szacuje się, że dotyczą 11% kobiet w ciąży [4]. Ciąża jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji oraz zgonu w przebiegu grypy [5–7]. Cięższy przebieg choroby oraz zwiększoną liczbę zgonów wśród ciężarnych można było wyraźnie zaobserwować w czasie epidemii hiszpanki w latach 1918–1919, grypy azjatyckiej w 1956 r. oraz niedawnych pandemii H1N1 (2009, 2010) [8–10]. W czasie pandemii H1N1 w 2009 r. ryzyko hospitalizacji kobiet w ciąży przewyższało ryzyko kobiet niebędących w ciąży aż 4-krotnie.

Z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem wirusem grypy wiązało się 12% zgonów wśród kobiet w ciąży [11, 12]. Udowodniono, że szczepienie jest najbardziej skuteczną metodą zapobiegania zachorowaniom na grypę w czasie ciąży [4, 13, 14]. Dlatego szczepienie przeciw grypie (trójwalentną inaktywowaną szczepionką – TIV) zalecane jest kobietom w ciąży i planującym ciążę [1, 15, 16].

Zakażenie wirusem grypy w czasie ciąży stwarza także zwiększone ryzyko powikłań dla płodu, a szczególnie wcześniactwa i małej masy urodzeniowej [17]. Szczepienie matki zapobiega skutecznie obu tym problemom [18]. Działanie teratogenne zakażenia grypą w ciąży pozostaje dyskusyjne. Istnieją przesłanki sugerujące, że zakażenie matczyne, przynajmniej niektórymi szczepami wirusa grypy w I trymestrze ciąży, może sprzyjać wadom serca u płodu [szczególnie ubytkom przegrody międzykomorowej (ang. ventricular septal defect – VSD) oraz atrezji i stenozie zastawki trójdzielnej] [19–21].

Pierwsze półrocze życia dziecka to okres, kiedy ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji oraz zgonu w przebiegu grypy jest szczególnie duże. Jest to także czas, kiedy niemowlę nie podlega jeszcze szczepieniom ochronnym przeciw tej chorobie [4, 6]. W odpowiedzi na podaną w czasie ciąży szczepionkę, matka produkuje przeciwciała przeciw wirusom, które są przekazywane przezłożyskowo do organizmu płodu. Ich wysoka efektywność w zapobieganiu grypie i jej powikłaniom u dziecka utrzymuje się w pierwszych miesiącach, czyli w krytycznym czasie, w którym brakuje innych skutecznych możliwości profilaktyki [13, 22, 23]. 

Profilaktyka krztuśca

W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę zachorowań na krztusiec. W roku 2015 w Polsce odnotowano prawie 5 tys. zachorowań. Do 15.09.2016 r. zgłoszono już 4901 (o 1620 przypadków więcej niż w tym samym czasie w 2015 r.) [24, 25]. Zachorowania dotyczą najczęściej dzieci starszych i młodzieży oraz dorosłych. Zakażenie możliwe jest także u młodszych dzieci, nawet po pełnym cyklu szczepienia, ale przebieg choroby jest wówczas łagodniejszy niż u nieszczepionych dzieci. Choroba jest szczególnie niebezpieczna dla dzieci w pierwszym roku życia, śmiertelność u niemowląt sięga 2%. Ponad 90% przypadków śmiertelnych krztuśca dotyczy dzieci w wieku poniżej 3 miesięcy [26, 27]. W celu zwiększenia ochrony w tej grupie rekomendowano początkowo przede wszystkim strategię kokonu (Australia, Francja, Niemcy, USA, Chile, Kostaryka). Polega ona na podaniu dawki przypominającej wszystkim osobom, które otrzymały ostatnią dawkę szczepionki przed 5–10 laty oraz mają bliski kontakt z niemowlęciem. Wykazano bowiem, że niemowlęta najczęściej ulegają zakażeniom od rodziców, rodzeństwa i dziadków [28–30]. Niedoskonałość tej metody polega na konieczności zaszczepienia wielu osób z otoczenia dziecka. Jej skuteczność zależy od ich akceptacji dla takiego działania. Strategia kokonu zmniejsza ryzyko zakażenia, ale nie eliminuje wszystkich możliwych źródeł choroby. Dane na temat skuteczności tej metody są rozbieżne. Pozytywne efekty odnotowano w Chile, Australii i Walii, w USA nie wykazano korzyści. Krztusiec jest jedną z najbardziej zakaźnych pośród wszystkich chorób infekcyjnych. Jeśli działania zapobiegające opierają się jedynie na strategii kokonu, nie jest to wystarczające. Dziecko nadal może ulec zakażeniu w poczekalni gabinetu lekarskiego, w sklepie czy w parku. Pojawiają się także przesłanki, oparte na badaniach na zwierzętach, że szczepionka bezkomórkowa jest skuteczna w ochronie przed zachorowaniem, ale nie chroni przed kolonizacją, dlatego zaszczepiona, bezobjawowa osoba może nadal pozostawać źródłem zakażenia dla noworodka/niemowlaka [31]. Podsumowując, efekty promowania strategii kokonu w zapobieganiu krztuścowi niemowlęcemu nie były satysfakcjonujące [32]. W związku z tym opracowano drugą strategię, czyli szczepienie kobiet w ciąży – analogicznie do szczepienia ciężarnych przeciw grypie. Efektem szczepienia jest uodpornienie matki oraz wytwarzanie i przezłożyskowy transfer matczynych przeciwciał. W aktualnym PSO w Polsce kobiety planujące ciążę lub w ciąży (po 28. tygodniu ciąży) objęte są zaleceniem szczepienia przeciw krztuścowi [1]. W strategii zalecanej w USA podkreśla się, że szczepienie powinno być wykonane w każdej ciąży (Tdap, optymalnie pomiędzy 27.–36. tygodniem ciąży), niezależnie od odstępu od poprzedniej oraz liczby wcześniej przyjętych dawek. Wykazano bowiem, że takie postępowanie jest bezpieczne dla płodu, matek i przebiegu ciąży oraz skuteczne w zapobieganiu zakażeniom krztuścem u dziecka w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym [33–36]. Nie zaleca się natomiast szczepienia przeciw krztuścowi przed planowaną ciążą, gdyż miano przeciwciał szybko zmniejsza się i efektywność odmatczynego transferu przeciwciał w ochronie płodu i noworodka jest niewystarczająca. Jeśli kobieta przyjęła dawkę przypominającą szczepienia przed ciążą, powinna otrzymać kolejną dawkę w III trymestrze ciąży [15]. Zalecana metoda ma też swoje ograniczenia. Są to: 1) mniejsza skuteczność takiego działania u wcześniaków, które otrzymują mniejszą dawkę przeciwciał odmatczynych; 2) niekorzystny wpływ przeciwciał odmatczynych na immunogenność szczepienia podstawowego (DTaP) u niemowlęcia, który to efekt zanika po podaniu dawki przypominającej w 2. roku życia [37–40]. Teranella i wsp. ocenili skuteczność obu strategii (kokonu i szczepienia ciężarnych) w zapobieganiu krztuścowi niemowlęcemu w USA [41]. Wyniki analizy przedstawiono w tabeli 2. W świetle współczesnej wiedzy, obie metody profilaktyki należy uznać za równie istotne i uzupełniające się. Należy promować zarówno szczepienia ciężarnych, jak i osób z bliskiego kontaktu nowonarodzonego dziecka. 

Profilaktyka zapalenia wątroby typu B

Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia przeciw WZW B. Wyniki dotychczasowych badań nie wskazują na ryzyko powikłań szczepienia matki dla płodu. Aktualnie w Polsce wszystkie ciężarne w wieku do 30 lat były zaszczepione przeciwko WZW B. W grupie tej lekarz ginekolog-położnik ma komfortową sytuację oraz niskie ryzyko zaniedbania szczepienia. Należy pamiętać o obowiązku wykonania badania antygenu HBs (HbsAg) u wszystkich ciężarnych, zwłaszcza że kobiety w wieku 21–30 lat były szczepione jako 14-latki, co nie mogło zapobiec wcześniejszemu zakażeniu. Na to ostatnie może też wskazywać brak przeciwciał anty-HBs u ciężarnej. Osoby urodzone w Polsce od 1996 r. powinny mieć zrealizowane szczepienie jako obowiązkowe. W polskim PSO 2017 nie ma zalecenia szczepienia przeciw WZW B ciężarnych, ale w USA (wytyczne ACIP) szczepienie zaleca się kobietom dotychczas niezaszczepionym, które należą do grupy ryzyka zachorowania (miały > 1 partnera seksualnego w ciągu minionych 6 miesięcy, mają HBs-dodatniego partnera seksualnego, zdiagnozowano u nich chorobę zakaźną przenoszoną drogą płciową, lub stosowały/stosują narkotyki dożylnie) [5]. Autorzy niniejszego opracowania uważają, że ze względu na bezpieczeństwo i skuteczność szczepionek również u polskich nieuodpornionych ciężarnych warto rozpocząć szczepienie i pamiętać o jego zakończeniu po rozwiązaniu ciąży. 

Bezpieczeństwo szczepień ochronnych w czasie ciąży 

Zakorzenione głęboko w ludzkiej naturze przeświadczenie, że ciąża jest stanem, w który nie należy ingerować, sprawia, że wszelkie próby podejmowania działań medycznych spotykają się z dużą nieufnością. Już od 1879 r., od czasu wprowadzenia pierwszych szczepień ochronnych przeciw ospie prawdziwej, prowadzono obserwacje dotyczące wpływu podania szczepionek na przebieg ciąży oraz rozwój płodu. Nie ma szczepionek, które byłyby specjalnie zaakceptowane przez Agencję Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration – FDA) lub Europejską Agencję Leków (ang. European Medicines Agency – EMA) do stosowania u kobiet ciężarnych. W tej populacji zwykle nie prowadzi się szczepionkowych badań klinicznych poza cytowanymi powyżej badaniami ze szczepionkami przeciw grypie oraz przeciw krztuścowi (dTap). Zalecenia oparte są na badaniach obserwacyjnych i doświadczeniach podsumowujących użycie szczepionek – zastosowanych po ocenie korzyści do ryzyka. Wyniki badań potwierdzają bezpieczeństwo stosowania zabitych szczepionek. Ograniczone dane nie wykazały poważnych działań niepożądanych wielu szczepionek żywych zastosowanych w ciąży [42, 43].

Tab. 2. Efektywność strategii kokonu oraz szczepienia kobiet w czasie ciąży w zapobieganiu krztuścowi niemowlęcemu i jego powikłaniom [41]

Szczepionki zabite 

Badania oparte na setkach tysięcy zaszczepionych w czasie ciąży kobiet wykazały bezpieczeństwo szczepionek zabitych [42, 43]. 

Szczepienie przeciw grypie

Bezpieczeństwo szczepienia szczepionką inaktywowaną/zabitą (TIV) przeciw grypie oceniano w badaniach prospektywnych, retrospektywnych analizach danych medycznych, na podstawie oceny zgłaszanych działań niepożądanych oraz baz danych dotyczących przebiegu ciąży i porodu. Wyniki dotychczasowych badań nad szczepieniem kobiet w ciąży przeciw grypie nie wykazały zwiększonego ryzyka dla matki (w tym śmierci ciężarnej, porodu zakończonego drogą cięcia cesarskiego, porodu przedwczesnego ani masywnych krwawień w trakcie porodu) ani dla płodu (w tym poronienia, śmierci płodu, wrodzonych wad płodu, małej masy urodzeniowej, wcześniactwa) [44–46]. Nie ujawniono także żadnych nowych, niespotykanych dotychczas działań niepożądanych dla kobiet w ciąży ani ich dzieci [42]. Przykładowo, na ok. 2 mln kobiet ciężarnych, zaszczepionych TIV w sezonie 2002–2003, zarejestrowano jedynie 20 niepożądanych odczynów poszczepiennych (9 dotyczyło reakcji miejscowych, tj. ból i zaczerwienienie w miejscu podania szczepionki, 8 – ogólnych objawów, tj. gorączka, ból głowy czy ból mięśni). Zgłoszono także 3 poronienia samoistne, nie udowodniono ich związku przyczynowo-skutkowego ze szczepieniem [47]. W latach 1990–2009 w USA 11,8 mln kobiet w ciąży zostało zaszczepionych TIV. W systemie Vaccine Adverse Event Reporting System (VAERS), do którego bezpośredni dostęp mają osoby szczepione, zgłoszono 20 poważnych i 128 łagodnych niepożądanych odczynów poszczepiennych [48]. 

Szczepienia przeciw błonicy, tężcowi i krztuścowi

W licznych badaniach prospektywnych i analizach retrospektywnych danych medycznych oceniano profil bezpieczeństwa monowalentnych szczepionek z toksoidem tężcowym (TT); szczepionek z toksoidem tężcowym oraz z obniżoną zawartością komponentu błoniczego (Td); szczepionek z komponentem tężcowym, obniżoną zawartością komponentu błoniczego oraz obniżoną zawartością bezkomórkowego komponentu krztuścowego (dTap) oraz dTap z inaktywowaną szczepionką przeciw poliomielitis (dTap/IPV). Bezpieczeństwo szczepionki TT najlepiej obrazują dane zgromadzone podczas kampanii walki z tężcem noworodkowym i matczynym WHO (Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative). Obserwacje dotyczące 70 tys. kobiet w południowej Afryce nie ujawniły zwiększonego ryzyka wad wrodzonych u dziecka [49]. Zgłoszenia do systemu VAERS nie ujawniły zwiększonego ryzyka związanego z podaniem dTap w czasie ciąży [50]. W badaniu retrospektywnym, w którym analizie poddano ok. 123 500 kobiet w ciąży, z czego ponad 26 tys. otrzymało dTap, nie wykazano, aby szczepienie wiązało się z istotnie zwiększonym ryzykiem nadciśnienia w ciąży, nagłych interwencji medycznych czy hospitalizacji, porodu przedwczesnego (ryzyko było nawet mniejsze u zaszczepionych), ani małej masy urodzeniowej dziecka. Odnotowano częstsze występowanie zakażenia wód płodowych w grupie kobiet, które otrzymały dTap w stosunku do niezaszczepionych (6,1% vs. 5,5%), ale nie wiązało się to ze zwiększonym ryzykiem porodu przedwczesnego [33]. Podobne wyniki uzyskano w badaniu 17 560 zaszczepionych przeciw krztuścowi kobiet w ciąży w Wielkiej Brytanii. Nie odnotowano zwiększonego ryzyka dla kobiet w ciąży (w tym: poronienia, porodu przedwczesnego, stanu przedrzucawkowego lub rzucawki, krwawień z dróg rodnych, pęknięcia macicy, porodu drogą cięcia cesarskiego, śmierci matki) ani dla płodu (w tym: niskiej masy urodzeniowej, zamartwicy, śmierci płodu/noworodka, wcześniactwa, noworodkowej niewydolności nerek) [51].
Od 2011 r. w wielu krajach wprowadzono i upowszechniono zalecenie szczepienia przeciw krztuścowi w ciąży. W ciągu minionych 5 lat nie zaobserwowano żadnych nowych niepożądanych zjawisk ginekologiczno-położniczych ani neonatologicznych, które można by wiązać ze szczepieniem. 

Szczepionki żywe 

Ciąża stanowi kryterium wykluczające z udziału w badaniach klinicznych nad żywymi szczepionkami przeciwwirusowymi. Istnieją teoretyczne obawy, że atenuowane wirusy mogłyby przeniknąć do płodu i namnażać się w nim, wywołując niepożądane skutki. Medycyna dysponuje jednak sporą liczbą danych z obserwacji retrospektywnych nad ciężarnymi, które otrzymały żywe szczepionki, nie wiedząc, że są w ciąży albo w ramach masowych kampanii szczepiennych lub zatrudnionych w wojsku – z uwagi na zagrożenie bronią biologiczną. Dotychczas nie wykazano istotnych działań niepożądanych dla matki ani dla płodu szczepień przeciwko: ospie prawdziwej, żółtej gorączce, odrze, śwince, różyczce (MMR), ospie wietrznej, durowi brzusznemu, czterowalentnej atenuowanej szczepionki przeciwko grypie, doustnej atenuowanej szczepionki przeciw polio (OPV) [52–57]. Przykładowo, rejestr 920 przypadków, w których na 3 miesiące przed ciążą lub w czasie ciąży podano szczepionki zawierające atenuowany wirus ospy wietrznej (Varicella-Zoster Virus-Containing Vaccines Pregnancy Registry) nie ujawnił negatywnego wpływu wirusa szczepionkowego na przebieg ciąży ani dziecko [58]. W Argentynie, Brazylii, Ekwadorze, Salwadorze, Paragwaju i na Kostaryce prowadzono masowe kampanie szczepień ochronnych przeciw różyczce w celu wyeliminowania choroby i zespołu różyczki wrodzonej. Kilkadziesiąt tysięcy kobiet będących w ciąży zostało wówczas zaszczepionych. Nie obserwowano negatywnego wpływu na przebieg ciąży, porodu ani rozwój płodu. W jednym przypadku ujawniono obecność przeciwciał IgM przeciw wirusowi szczepionkowemu u dziecka, ale nie miało ono cech zespołu różyczki wrodzonej [56, 59–61]. Podanie szczepionki przeciw różyczce było też bezpieczne dla 680 kobiet zaszczepionych przeciwko różyczce w czasie ciąży w USA, Zachodnich Niemczech, Szwecji i w Wielkiej Brytanii; nie stwierdzono ani jednego przypadku różyczki wrodzonej, u kilkorga dzieci wykazano obecność przeciwciał IgM przeciw wirusowi różyczki [62]. Dostępne dane nie są wystarczające, aby uznać za zasadne rutynowe zalecanie stosowania żywych szczepionek w ciąży. Należy jednak rozważyć podanie szczepionki, jeśli ryzyko zakażenia przewyższa ryzyko szczepienia. W wytycznych amerykańskich uwzględniono zapisy mówiące, że wykonanie testu ciążowego przed podaniem szczepień ochronnych nie jest wymagane, a podanie szczepionki w czasie ciąży nie jest podstawą do termiancji ciąży [15]. 

Zalecenia a realizacja szczepień u ciężarnych

Pomimo jednoznacznego stanowiska ekspertów i rekomendacji szczepień przeciw grypie i krztuścowi w ciąży, zarówno w Polsce, jak i na świecie (w tym ACIP, ACOG, AAP, Healthy People 2020), ich realizacja nie jest satysfakcjonująca. Nawet w USA, gdzie prowadzono szeroko zakrojone kampanie edukacyjne, wyszczepialność przeciw grypie kobiet w ciąży na przestrzeni lat wynosiła ok. 15% [4, 43]. W trakcie pandemii H1N1 w 2009 r. oraz w następujących po niej sezonach 2010/11, 2011/12 i 2012/13 uzyskano zwiększenie odsetka szczepień do 45–50% [63–65]. Z jednej strony to mniej niż zakłada program Healthy People 2020 (80%), z drugiej – wielokrotnie powyżej ogólnego odsetka zaszczepionych w Polsce osób w wieku 15–64 lata, który plasował się na przestrzeni minionych lat na poziomie 3,1–8% i niestety wykazywał tendencję spadkową [66]. Nie ma danych o odsetku polskich kobiet w ciąży zaszczepionych przeciw krztuścowi. W USA rekomendacje takie obowiązują od 2011 r. i szacuje się, że w pierwszych latach po wprowadzeniu zalecenia spełniło je 3% kobiet. W badaniu australijskim (gdzie realizacja wielu szczepień ochronnych przedstawia się na wysokim poziomie w porównaniu do innych krajów) jedynie 1,3% kobiet zadeklarowało, że otrzymało szczepionkę przeciw krztuścowi jako element planowania ciąży [67].

Tab. 3. Zasady promocji szczepień ochronnych wśród ciężarnych [15]

Czynniki wpływające na akceptację szczepień w ciąży

Realizacja szczepień w czasie ciąży zależy od ich akceptacji ze strony matki. Mniejsze prawdopodobieństwo szczepienia dotyczy kobiet o niższym stopniu wykształcenia, niższym statusie socjoekonomicznym oraz przynależących do mniejszości rasowych/etnicznych. W większości badań wykazano, że główną przyczyną sprzeciwu wobec szczepienia przeciw grypie lub krztuścowi były obawy o bezpieczeństwo 
szczepień oraz przekonanie, że szczepionka mogłaby zaszkodzić płodowi. Działania edukacyjne, podkreślające korzyści ze szczepienia oraz dementujące nieprawdziwe informacje dotyczące ich działania niepożądanego dla przebiegu ciąży i rozwoju płodu, powinny poprawić akceptację szczepień w ciąży [68–70]. Szczególne znaczenie ma podkreślenie korzyści dla dziecka [71]. Przekazując informacje dotyczące zasadności szczepień, należy starać się nadać im pozytywny wydźwięk. Przykładowo, skuteczniejsze będzie sformułowanie: „Szczepionka przeciw krztuścowi w najlepszy sposób zabezpieczy panią i dziecko przed zachorowaniem i jego poważnymi konsekwencjami” niż „Jeśli nie zaszczepi się pani przeciw krztuścowi, pani dziecko może bardzo ciężko zachorować i trafić na intensywną terapię” [71–73]. Promocja szczepień wśród osób dorosłych powinna dotyczyć nie tylko kobiet w ciąży. Niektóre młode kobiety mogły otrzymywać szczepionki jedynie w okresie dzieciństwa i uznać, że potrzeba szczepień kończy się wraz z wkroczeniem w dorosłość [71, 74]. W świetle obecnej sytuacji epidemicznej krztuśca na świecie oraz zaleceń dotyczących corocznego szczepienia przeciw grypie jest to oczywiście założenie błędne. Co więcej, doświadczenie szczepienia już jako dorosłej osoby ma duży wpływ na pojęcie decyzji o szczepieniu w ciąży. Prawdopodobieństwo wyrażenia zgody na szczepienie przeciw grypie w czasie ciąży jest 5-krotnie większe u kobiet, które zaszczepiły się we wcześniejszym sezonie [75]. 

Zasadnicze znaczenie ma jednoznaczne stanowisko lekarzy, w tym ginekologów-położników [76]. Powinna to być najłatwiejsza do pokonania bariera – niezależna od czynników wpływających na pacjenta. Okazuje się jednak, że wcale tak nie jest. Szczepienia są powszechną procedurą dla lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej. Opieka nad ciężarną spoczywa jednak niemal wyłącznie na ginekologach-położnikach, którzy mogą nie uważać siebie za personel szczepiący [16] bądź mogą mieć problemy organizacyjne z zapewnieniem możliwości szczepienia kobietom ciężarnym w swojej praktyce [77]. Ginekolodzy-położnicy powinni najwyraźniej dostrzegać potrzebę szczepień w ciąży. Jak wykazali w swoim badaniu Kissin i wsp. w czasie sezonu grypowego 2009/2010 aż 5,3% położników w USA spotkało się w swojej praktyce z przypadkami śmierci kobiet w ciąży z powodu choroby grypopodobnej, 27,3% z przypadkami zapalenia płuc wymagającymi opieki na oddziale intensywnej terapii, 4,5% z przypadkami poronienia lub porodu martwego płodu, a 10,5% z przypadkami porodu przedwczesnego w związku z chorobą grypopodobną [77]. 

Wiedza oparta na dowodach naukowych i własne doświadczenia zawodowe powinny służyć lekarzom w formułowaniu jasnego, jednoznacznego przekazu w zalecaniu szczepień ochronnych w czasie ciąży.

Postawa i stanowisko ginekologów-położników jest jednym z czynników najsilniej wpływających na akceptację szczepienia ze strony ciężarnej kobiety [70, 76]. 

Zasady oparte na doniesieniach naukowych, mające na celu zwiększenie wyszczepialności kobiet w ciąży, podsumowuje stanowisko American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) Najważniejsze z nich, możliwe do zaadaptowania w polskich realiach, przedstawiono w tabeli 3 [15].

Kompendium

Wykazano potrzebę, bezpieczeństwo i skuteczność kliniczną szczepień kobiet w ciąży przeciwko grypie ze względu na zdrowie ciężarnych (niezależnie od tygodnia ciąży), płodu oraz niemowląt ze względu na transmisję przezłożyskową indukowanych szczepieniem przeciwciał zmniejszającą ryzyko zachorowania dziecka na grypę w pierwszych 6 miesiącach życia. Wykazano bezpieczeństwo szczepienia przeciwko krztuścowi, błonicy i tężcowi zarówno dla kobiety ciężarnej, jak i jej dziecka. Szczepienie powinno być przeprowadzone w III trymestrze ciąży. Potwierdzono skuteczność kliniczną biernej ochrony przez przeciwciała matczyne w ochronie najmłodszych niemowląt przed zakażeniem pałeczką krztuśca. Ochrona bierna utrzymuje się do czasu rozpoczęcia szczepień dziecka. Szczepienia kobiet w ciąży pozwoliły znacznie zredukować ryzyko hospitalizacji i zgonu dziecka. Zarówno w polskim Programie Szczepień Ochronnych 2017, jak i w programach większości krajów rozwiniętych (w tym USA, Wielkiej Brytanii, Australii) rekomenduje się szczepienia kobiet w ciąży przeciw grypie i krztuścowi. Obowiązkiem lekarza, zarówno podstawowej opieki zdrowotnej, jak i ginekologa-położnika, jest rekomendowanie obu tych szczepionek.

Wykazano, że postawa lekarza jest jednym z najsilniejszych czynników wpływających na decyzję kobiety o szczepieniu w czasie ciąży.