Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 31 (Grudzień 2016)

Potrzeba i wykonywanie szczepień u kobiet w ciąży

484

Szczepienia ochronne uznawane są za jeden z najważniejszych wynalazków medycyny, który pozwolił ocalić miliony ludzi przed śmiercią. Ciąża jest uznanym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu wielu chorób zakaźnych dla matki. Większość zakażeń, przeciwko którym się szczepi, może wywoływać też poważne powikłania dla płodu, np. poród przedwczesny, małą masę urodzeniową, wady wrodzone, a nawet obumarcie płodu. 

Rozwój wakcynologii przyczynił się do poprawy efektów opieki medycznej nad kobietą w ciąży oraz nad noworodkiem. Znaczne zredukowanie zespołu różyczki wrodzonej, przypadków tężca noworodkowego czy zakażeń odmatczynych wirusowym zapaleniem wątroby typu B (WZW B) to jedne z najwyraźniej podkreślanych sukcesów szczepień ochronnych na tym polu. Obecnie zalecenia dotyczące szczepień obejmują nie tylko prekoncepcyjne działania profilaktyczne (np. szczepienia przeciw odrze, śwince, różyczce, ospie wietrznej, WZW B przed planowaną ciążą), ale i szczepienia podawane w czasie trwania ciąży. Poza bezpośrednim działaniem ochronnym dla matki, wykorzystywany jest efekt przezłożyskowego przekazywania wyprodukowanych przez nią przeciwciał. Noworodek korzysta na szczepieniu matki jeszcze przez pierwszych 6 miesięcy życia, kiedy sam jest najbardziej podatny na poważne zachorowanie. Medycyna dysponuje wystarczającą wiedzą, aby uznać szczepienia kobiet w ciąży przeciw grypie i krztuścowi za bezpieczne i korzystne, zarówno dla ciężarnej, jak i jej dziecka. Rekomendacje takie znajdują się już od kilku lat w programach szczepień ochronnych USA, Australii, Argentyny, Izraela, Nowej Zelandii, Wielkiej Brytanii, a od pewnego czasu także w polskim Programie Szczepień Ochronnych (PSO). 

Wraz ze znaczną redukcją, a w wielu przypadkach – wyeliminowaniem wielu chorób zakaźnych, ich groźba bywa lekceważona zarówno przez pacjentów, jak i lekarzy. Obawy przed niepożądanymi odczynami poszczepiennymi zaczęły przewyższać lęk przed zagrożeniem wynikającym z chorób, przeciw którym się szczepi. Akceptacja społeczna obowiązku szczepień ochronnych u dzieci z roku na rok maleje. Realizacja szczepień zalecanych w grupie osób dorosłych, a szczególnie kobiet w ciąży jest na dramatycznie niskim poziomie. Poszerzanie wiedzy na temat chorób zakaźnych i szczepień ochronnych oraz wyraźne stanowisko promujące szczepienia ze strony lekarzy (w tym przypadku lekarza podstawowej opieki zdrowotnej, ale i ginekologa-położnika) ma bardzo duże znaczenie dla podejmowania decyzji o szczepieniach w ciąży. 

Wykonywanie szczepień u kobiet w ciąży

W świadomości wielu osób pokutuje nieaktualne przeświadczenie, jakoby ciąża stanowiła czasowe przeciwwskazanie do szczepień ochronnych. Należy wyraźnie podkreślić, że taka generalizacja jest błędna. Jedynie stosowanie żywych szczepionek jest przeciwwskazane w czasie ciąży. W większości przypadków jest to względne przeciwwskazanie. Zastosowanie ich należy poważnie rozważyć, jeśli ryzyko zakażenia (np. związanego z koniecznością wyjazdu w rejony endemiczne) w czasie ciąży przewyższa ryzyko szczepienia. Szczepionki zabite są uznane za bezpieczne w czasie ciąży, a dla szczepień przeciw grypie, krztuścowi oraz tężcowi istnieją jednoznaczne silne zalecenia do podania ich kobietom ciężarnym (tab. 1).

Tab. 1. Zalecenia dotyczące szczepień w ciąży [1, 2]

Szczepienie 
przeciw
Rodzaj 
szczepionki
Zalecenia 
dotyczące ciąży
Ogólne zalecenia 
dla osób dorosłych
Szczepionki zalecane u wszystkich kobiet w ciąży
grypie inaktywowana (zabita)

zalecana u kobiet w ciąży lub planujących ciążę [1, 2]

zalecane coroczne szczepienie wszystkim osobom (od ukończenia 
6. miesiąca życia) [1, 2]
błonicy, tężcowi, krztuścowi skojarzona dTap: 
z obniżoną zawartością komponentu błoniczego (d), komponentem tężcowym (T) oraz obniżoną zawartością bezkomórkowego komponentu 
krztuścowego (ap)
1 dawka zalecana kobietom planującym ciążę lub w ciąży (po 28. tygodniu ciąży) [1];
1 dawka dTap po 20. tygodniu ciąży, 
preferowany wiek ciążowy – ok. 28. tygodnia ciąży, niezależnie od wcześniej przyjętych dawek dTap [2]

zalecane wszystkim osobom dorosłym, pojedynczą dawką przypominającą 
co 10 lat zamiast dawki błoniczo-tężcowej (Td) [1]

Szczepienie 
przeciw
Rodzaj 
szczepionki
Zalecenia 
dotyczące ciąży
Ogólne zalecenia 
dla osób dorosłych
Szczepienia zalecane w okresie minimum 1 miesiąca przed planowaną ciążą lub po porodzie (jeśli wcześniej nie zrealizowane). Przeciwwskazane w ciąży

odrze, śwince, 
różyczce (MMR)

żywa, atenuowana 2 dawki u dotychczas niezaszczepionych; 
zakończyć szczepienie 
min. 4 tygodnie 
przed planowaną ciążą; przeciwwskazane w ciąży [1, 2];
jeśli nie podano wcześniej – rozpocząć szczepienie natychmiast po porodzie [2]
osobom niezaszczepionym – 2 dawki szczepienia 
w odstępie min. 4 tygodni [1, 2] 
ospie wietrznej żywa, atenuowana kobietom planującym 
zajść w ciążę, które 
nie chorowały wcześniej 
na ospę wietrzną; przeciwwskazane 
w ciąży [1, 2]; jeśli nie podano wcześniej – rozpocząć szczepienie natychmiast
po porodzie [2]
osobom, które nie chorowały na ospę wietrzną i nie zostały wcześniej zaszczepione [1, 2]
Szczepienia zalecane w czasie ciąży kobietom z grup ryzyka/ze względu na szczególne sytuacje
wirusowemu 
zapaleniu wątroby typu A (WZW A)
inaktywowana (zabita) jeśli ryzyko zachorowania przewyższa ryzyko 
szczepienia [2]
wyjeżdżającym do krajów o wysokiej i pośredniej endemiczności zachorowań na WZW A; zatrudnionym przy produkcji i dystrybucji żywności, usuwaniu odpadów komunalnych i płynnych nieczystości oraz przy konserwacji urządzeń służących temu celowi [1]; wcześniej niezaszczepionym zalecane 2 dawki [2]
wirusowemu zapaleniu wątroby typu B (WZW B) inaktywowana (zabita) jeśli dotychczas nieszczepiona lub występuje duże ryzyko zakażenia WZW [2]; w czasie ciąży zalecane badania na antygen WZW w celu wykrycia kobiet zakażonych i możliwości podjęcia działań profilaktycznych u noworodka osoby urodzone od 1996 r. powinny mieć zrealizowane szczepienie jako obowiązkowe; poza tym szczepienie zalecane wszystkim osobom dorosłym, zwłaszcza w wieku podeszłym; przed planowanym zabiegiem medycznym [1]; wcześniej niezaszczepionym zalecane 3 dawki [2]
Szczepienie 
przeciw
Rodzaj 
szczepionki
Zalecenia 
dotyczące ciąży
Ogólne zalecenia 
dla osób dorosłych
Szczepienia zalecane w czasie ciąży kobietom z grup ryzyka/ze względu na szczególne sytuacje
pneumokokom  inaktywowana (zabita); polisacharydowa brak wystarczających danych do rekomendacji [2] osobom w wieku podeszłym lub z chorobami przewlekłymi; mającym kontakt z dziećmi ≤ 5. roku życia [1, 2]
meningokokom (ACWY) inaktywowana (zabita) można stosować, jeśli nie ma innych przeciwwskazań [2] narażonym na ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej [1, 2]
meningokokom (B) inaktywowana (zabita) można stosować, jeśli ryzyko zachorowania przewyższa ryzyko szczepienia [2] narażonym na ryzyko inwazyjnej choroby meningokokowej [1, 2]
polio inaktywowana (zabita) można stosować, jeśli jest potrzeba [2] osobom niezaszczepionym w ramach szczepień obowiązkowych; wyjeżdżającym do rejonów endemicznych [1]
żółtej gorączce żywa, atenuowana można stosować, jeśli podróż w rejony endemiczne i ryzyko zakażenia przewyższają ryzyko związane z podaniem szczepionki [2] wyjeżdżającym do rejonów uznanych przez WHO 
za zagrożonych 
zakażeniem [1, 2]
japońskiemu zapaleniu mózgu żywa, atenuowana brak danych do jednoznacznych rekomendacji [2] wyjeżdżającym do rejonów uznanych przez WHO 
za zagrożone 
zakażeniem [1, 2]
durowi brzusznemu żywa, atenuowana brak danych do jednoznacznych rekomendacji [2] wyjeżdżającym do rejonów endemicznego występowania duru brzusznego [1, 2] 
wściekliźnie inaktywowana (zabita) można stosować w profilaktyce poekspozycyjnej; rozważyć profilaktykę przedekspozycyjną, jeśli ryzyko ekspozycji jest 
bardzo wysokie [2]
wyjeżdżającym 
do rejonów endemicznego występowania zachorowań na wściekliznę; w razie konieczności – 
w profilaktyce poekspozycyjnej [1, 2]

1 – wytyczne polskie; na podstawie Komunikatu Głównego Inspektora Sanitarnego z dnia 31 marca 2016 r. 
w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2017
2 – wytyczne amerykańskie; na podstawie Guidelines for Vaccinating Pregnant Women, ACIP, sierpień 2016 r. 
WHO – Światowa Organizacja Zdrowia (ang. World Health Organization)

Potrzeba szczepień ochronnych w czasie ciąży

Szczepienia ochronne to najbardziej skuteczna metoda profilaktyki chorób zakaźnych. Ciąża uznana jest za jeden z czynników ryzyka ciężkiego przebiegu, hospitalizacji oraz zgonu w przebiegu większości chorób infekcyjnych, którym można zapobiegać za pomocą szczepień. Zwiększone ryzyko zachorowania w ciąży nie dotyczy jedynie matki, ale i płodu. Poród przedwczesny, niska masa urodzeniowa, wady wrodzone płodu, a nawet obumarcie płodu to możliwe powikłania większości chorób infekcyjnych, o których mowa w niniejszym opracowaniu. Korzyści z zalecanych aktualnie szczepień w czasie ciąży nie kończą się z dniem porodu. Jeszcze przez kilka pierwszych miesięcy życia nowo narodzone dziecko ma zapewnioną ochronę dzięki przeciwciałom odmatczynym, powstałym w odpowiedzi na szczepionkę podaną w ciąży. Jest to najbardziej krytyczny okres jego życia w kontekście omawianych chorób zakaźnych. 

Profilaktyka tężca

Jednym z celów szczepienia matki przeciw tężcowi jest zapobieganie tężcowi noworodkowemu (TN). W 1988 r. według szacunków WHO, 787 tys. noworodków zmarło z tego powodu, a współczynnik umieralności szacowano na 6,7 zgonów z powodu TN na 1000 żywo urodzonych dzieci. Dlatego pod koniec lat 80. XX w. WHO ogłosiła eliminację TN jako jeden ze swoich celów. Od tego czasu prowadzono działania profilaktyczne, polegające głównie na szczepieniu kobiet przeciwko tężcowi (WHO’s Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative). W ramach kampanii zaszczepiono ponad 145 mln kobiet. Według szacunków z 2013 r., z powodu TN zmarło 49 tys. noworodków. Oznacza to 94-procentową redukcję w stosunku do lat 80. Problemu tężca odmatczynego i noworodkowego nie udało się jeszcze wyeliminować w 19 krajach na świecie [3].

Profilaktyka grypy

Zakażenia wirusem grypy w sezonie są bardzo powszechne. Szacuje się, że dotyczą 11% kobiet w ciąży [4]. Ciąża jest niezależnym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji oraz zgonu w przebiegu grypy [5–7]. Cięższy przebieg choroby oraz zwiększoną liczbę zgonów wśród ciężarnych można było wyraźnie zaobserwować w czasie epidemii hiszpanki w latach 1918–1919, grypy azjatyckiej w 1956 r. oraz niedawnych pandemii H1N1 (2009, 2010) [8–10]. W czasie pandemii H1N1 w 2009 r. ryzyko hospitalizacji kobiet w ciąży przewyższało ryzyko kobiet niebędących w ciąży aż 4-krotnie.

Z potwierdzonym lub podejrzewanym zakażeniem wirusem grypy wiązało się 12% zgonów wśród kobiet w ciąży [11, 12]. Udowodniono, że szczepienie jest najbardziej skuteczną metodą zapobiegania zachorowaniom na grypę w czasie ciąży [4, 13, 14]. Dlatego szczepienie przeciw grypie (trójwalentną inaktywowaną szczepionką – TIV) zalecane jest kobietom w ciąży i planującym ciążę [1, 15, 16].

Zakażenie wirusem grypy w czasie ciąży stwarza także zwiększone ryzyko powikłań dla płodu, a szczególnie wcześniactwa i małej masy urodzeniowej [17]. Szczepienie matki zapobiega skutecznie obu tym problemom [18]. Działanie teratogenne zakażenia grypą w ciąży pozostaje dyskusyjne. Istnieją przesłanki sugerujące, że zakażenie matczyne, przynajmniej niektórymi szczepami wirusa grypy w I trymestrze ciąży, może sprzyjać wadom serca u płodu [szczególnie ubytkom przegrody międzykomorowej (ang. ventricular septal defect – VSD) oraz atrezji i stenozie zastawki trójdzielnej] [19–21].

Pierwsze półrocze życia dziecka to okres, kiedy ryzyko ciężkiego przebiegu choroby, hospitalizacji oraz zgonu w przebiegu grypy jest szczególnie duże. Jest to także czas, kiedy niemowlę nie podlega jeszcze szczepieniom ochronnym przeciw tej chorobie [4, 6]. W odpowiedzi na podaną w czasie ciąży szczepionkę, matka produkuje przeciwciała przeciw wirusom, które są przekazywane przezłożyskowo do organizmu płodu. Ich wysoka efektywność w zapobieganiu grypie i jej powikłaniom u dziecka utrzymuje się w pierwszych miesiącach, czyli w krytycznym czasie, w którym brakuje innych skutecznych możliwości profilaktyki [13, 22, 23]. 

Profilaktyka krztuśca

W ostatnich latach obserwuje się zwiększoną liczbę zachorowań na krztusiec. W roku 2015 w Polsce odnotowano prawie 5 tys. zachorowań. Do 15.09.2016 r. zgłoszono już 4901 (o 1620 przypadków więcej niż w tym samym czasie w 2015 r.) [24, 25]. Zachorowania dotyczą najczęściej dzieci starszych i młodzieży oraz dorosłych. Zakażenie możliwe jest także u młodszych dzieci, nawet po pełnym cyklu szczepienia, ale przebieg choroby jest wówczas łagodniejszy niż u nieszczepionych dzieci. Choroba jest szczególnie niebezpieczna dla dzieci w pierwszym roku życia, śmiertelność u niemowląt sięga 2%. Ponad 90% przypadków śmiertelnych krztuśca dotyczy dzieci w wieku poniżej 3 miesięcy [26, 27]. W celu zwiększenia ochrony w tej grupie rekomendowano początkowo przede wszystkim strategię kokonu (Australia, Francja, Niemcy, USA, Chile, Kostaryka). Polega ona na podaniu dawki przypominającej wszystkim osobom, które otrzymały ostatnią dawkę szczepionki przed 5–10 laty oraz mają bliski kontakt z niemowlęciem. Wykazano bowiem, że niemowlęta najczęściej ulegają zakażeniom od rodziców, rodzeństwa i dziadków [28–30]. Niedoskonałość tej metody polega na konieczności zaszczepienia wielu osób z otoczenia dziecka. Jej skuteczność zależy od ich akceptacji dla takiego działania. Strategia kokonu zmniejsza ryzyko zakażenia, ale nie eliminuje wszystkich możliwych źródeł choroby. Dane na temat skuteczności tej metody są rozbieżne. Pozytywne efekty odnotowano w Chile, Australii i Walii, w USA nie wykazano korzyści. Krztusiec jest jedną z najbardziej zakaźnych pośród wszystkich chorób infekcyjnych. Jeśli działania zapobiegające opierają się jedynie na strategii kokonu, nie jest to wystarczające. Dziecko nadal może ulec zakażeniu w poczekalni gabinetu lekarskiego, w sklepie czy w parku. Pojawiają się także przesłanki, oparte na badaniach na zwierzętach, że szczepionka bezkomórkowa jest skuteczna w ochronie przed zachorowaniem, ale nie chroni przed kolonizacją, dlatego zaszczepiona, bezobjawowa osoba może nadal pozostawać źródłem zakażenia dla noworodka/niemowlaka [31]. Podsumowując, efekty promowania strategii kokonu w zapobieganiu krztuścowi niemowlęcemu nie były satysfakcjonujące [32]. W związku z tym opracowano drugą strategię, czyli szczepienie kobiet w ciąży – analogicznie do szczepienia ciężarnych przeciw grypie. Efektem szczepienia jest uodpornienie matki oraz wytwarzanie i przezłożyskowy transfer matczynych przeciwciał. W aktualnym PSO w Polsce kobiety planujące ciążę lub w ciąży (po 28. tygodniu ciąży) objęte są zaleceniem szczepienia przeciw krztuścowi [1]. W strategii zalecanej w USA podkreśla się, że szczepienie powinno być wykonane w każdej ciąży (Tdap, optymalnie pomiędzy 27.–36. tygodniem ciąży), niezależnie od odstępu od poprzedniej oraz liczby wcześniej przyjętych dawek. Wykazano bowiem, że takie postępowanie jest bezpieczne dla płodu, matek i przebiegu ciąży oraz skuteczne w zapobieganiu zakażeniom krztuścem u dziecka w okresie noworodkowym i wczesnoniemowlęcym [33–36]. Nie zaleca się natomiast szczepienia przeciw krztuścowi przed planowaną ciążą, gdyż miano przeciwciał szybko zmniejsza się i efektywność odmatczynego transferu przeciwciał w ochronie płodu i noworodka jest niewystarczająca. Jeśli kobieta przyjęła dawkę przypominającą szczepienia przed ciążą, powinna otrzymać kolejną dawkę w III trymestrze ciąży [15]. Zalecana metoda ma też swoje ograniczenia. Są to: 1) mniejsza skuteczność takiego działania u wcześniaków, które otrzymują mniejszą dawkę przeciwciał odmatczynych; 2) niekorzystny wpływ przeciwciał odmatczynych na immunogenność szczepienia podstawowego (DTaP) u niemowlęcia, który to efekt zanika po podaniu dawki przypominającej w 2. roku życia [37–40]. Teranella i wsp. ocenili skuteczność obu strategii (kokonu i szczepienia ciężarnych) w zapobieganiu krztuścowi niemowlęcemu w USA [41]. Wyniki analizy przedstawiono w tabeli 2. W świetle współczesnej wiedzy, obie metody profilaktyki należy uznać za równie istotne i uzupełniające się. Należy promować zarówno szczepienia ciężarnych, jak i osób z bliskiego kontaktu nowonarodzonego dziecka. 

Profilaktyka zapalenia wątroby typu B

Ciąża nie stanowi przeciwwskazania do szczepienia przeciw WZW B. Wyniki dotychczasowych badań nie wskazują na ryzyko powikłań szczepienia matki dla płodu. Aktualnie w Polsce wszystkie ciężarne w wieku do 30 lat były zaszczepione przeciwko WZW B. W grupie tej lekarz ginekolog-położnik ma komfortową sytuację oraz niskie ryzyko zaniedbania szczepienia. Należy pamiętać o obowiązku wykonania badania antygenu HBs (HbsAg) u wszystkich ciężarnych, zwłaszcza że kobiety w wieku 21–30 lat były szczepione jako 14-latki, co nie mogło zapobiec wcześniejszemu zakażeniu. Na to ostatnie może też wskazywać brak przeciwciał anty-HBs u ciężarnej. Osoby urodzone w Polsce od 1996 r. powinny mieć zrealizowane szczepienie jako obowiązkowe. W polskim PSO 2017 nie ma zalecenia szczepienia przeciw WZW B ciężarnych, ale w USA (wytyczne ACIP) szczepienie zaleca się kobietom dotychczas niezaszczepionym, które należą do grupy ryzyka zachorowania (miały > 1 partnera seksualnego w ciągu minionych 6 miesięcy, mają HBs-dodatniego partnera seksualnego, zdiagnozowano u nich chorobę zakaźną przenoszoną drogą płciową, lub stosowały/stosują narkotyki dożylnie) [5]. Autorzy niniejszego opracowania uważają, że ze względu na bezpieczeństwo i skuteczność szczepionek również u polskich nieuodpornionych ciężarnych warto rozpocząć szczepienie i pamiętać o jego zakończeniu po rozwiązaniu ciąży. 

Bezpieczeństwo szczepień ochronnych w czasie ciąży 

Zakorzenione głęboko w ludzkiej naturze przeświadczenie, że ciąża jest stanem, w który nie należy ingerować, sprawia, że wszelkie próby podejmowania działań medycznych spotykają się z dużą nieufnością. Już od 1879 r., od czasu wprowadzenia pierwszych szczepień ochronnych przeciw ospie prawdziwej, prowadzono obserwacje dotyczące wpływu podania szczepionek na przebieg ciąży oraz rozwój płodu. Nie ma szczepionek, które byłyby specjalnie zaakceptowane przez Agencję Żywności i Leków (ang. Food and Drug Administration – FDA) lub Europejską Agencję Leków (ang. European Medicines Agency – EMA) do stosowania u kobiet ciężarnych. W tej populacji zwykle nie prowadzi się szczepionkowych badań klinicznych poza cytowanymi powyżej badaniami ze szczepionkami przeciw grypie oraz przeciw krztuścowi (dTap). Zalecenia oparte są na badaniach obserwacyjnych i doświadczeniach podsumowujących użycie szczepionek – zastosowanych po ocenie korzyści do ryzyka. Wyniki badań potwierdzają bezpieczeństwo stosowania zabitych szczepionek. Ograniczone dane nie wykazały poważnych działań niepożądanych wielu szczepionek żywych zastosowanych w ciąży [42, 43].

Tab. 2. Efektywność strategii kokonu oraz szczepienia kobiet w czasie ciąży w zapobieganiu krztuścowi niemowlęcemu i jego powikłaniom [41]

Efektywność strategii Sczepienie kobiet w ciąży Strategia kokonu
Zmniejszenie liczby przypadków krztuśca niemowlęcego 33% 2...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy