Dołącz do czytelników
Brak wyników

Poród brzuszny – czyli cięcie cesarskie metodą FAUCS
Abdominal delivery – FAUCS caesarean section

Artykuł | 1 marca 2021 | NR 56
32

Niepożądany, ale nieunikniony na całym świecie wzrost liczby cięć cesarskich jest odpowiedzialny za wystąpienie niektórych powikłań poporodowych w porównaniu z porodem drogami natury [1–4]. Interwencji operacyjnej towarzyszy podwyższony poziom ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych i bólu pooperacyjnego, wydłużony czas rekonwalescencji i przez to opóźniony powrót do codziennego życia oraz wzrost kosztów opieki [5–7]. W rezultacie doskonalenie procedur cięcia cesarskiego ma duże znaczenie we współczesnym położnictwie. Obecnie najczęściej stosowaną metodą cięcia cesarskiego jest metoda Misgav Ladach (MLC). Natomiast francuska ambulatoryjna technika cesarskiego cięcia (FAUCS) opiera się na innowacyjnym podejściu pozaotrzewnowym [8–10]. Metoda ta została opisana w połowie lat 90. przez Fauck i wsp. [11]. Zasadniczo składa się ona z pionowego otwarcia rozcięgna, lewostronnego dostępu pozaotrzewnowego do jamy brzusznej [12, 13], szwu kapciuchowego ściany macicy i klejonego zamknięcia skóry [14–17]. 

POLECAMY

Obecnie artykuły o technice francuskiego ambulatoryjnego cięcia cesarskiego (FAUCS) podają, w jakim stopniu ta alternatywna procedura, przestrzegająca zasad biochirurgii, powoduje znaczny spadek niedogodności. Zastosowano w niej zmniejszone dawki środków znieczulających w celu szybszego przywrócenia autonomii pacjenta przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniego działania przeciwbólowego podczas operacji [18]. W przypadku zaplanowanego cesarskiego cięcia krem na bazie lidokainy i prylokainy jest stosowany jako pierwszy do miejscowej analgezji skórnej w miejscu nakłucia. Użycie cienkiego cewnika zewnątrzoponowego 27 Gauge i szybka mobilizacja pacjenta w międzyczasie zmniejszają ryzyko zespołu po nakłuciu lędźwiowym. Podaje się od 2 ml do 5 mg/ml (10 mg) ropiwakainy w połączeniu z 0,5 ml (5 µg) sufentanylu pacjentowi o wzroście 1,50 m (i 2 mg ropiwakainy co 10 cm powyżej 1,50 m wysokości). W przypadku niewydolności należy przeprowadzić interwencję dożylnie: 1 mg midazolamu i 10 mg ketaminy. Analgezja operacyjna trwa godzinę, co wiąże się z czasem trwania operacji i ustania pełnego czucia oraz niepełną blokadą ruchową, w wyniku której pacjent może się zmobilizować od razu i po 45 min opuścić salę operacyjną na wózku inwalidzkim. Jeśli w trakcie porodu wskazano na pilne cięcie cesarskie, wcześniej rozpoczęte znieczulenie zewnątrzoponowe zostało zintensyfikowane jak zwykle [18].

Droga pozaotrzewnowa niesie mniejsze ryzyko niedrożności przewodu pokarmowego i zrostów oraz ma mniejszy wpływ na późniejszą płodność. 

FAUCS – technika

Nacięcie skóry 

Wykonuje się niskie, poprzeczne, łukowate nacięcie skóry brzucha na 2 cm powyżej kości łonowej i mierzy od 9 do 11 cm zgodnie z przybliżoną wielkością płodu. Nacięcie jest stopniowo pogłębiane w podskórną tkankę tłuszczową, zaczynając od górnej krawędzi skóry. Cięcie skierowane jest w górę wzdłuż linii środkowej, tworząc w ten sposób otwarcie z wierzchołkiem tylno-górnym. Warstwa tłuszczowa nie jest rozdzielona [19].

Otwarcie pionowe paramedyczne

Wykonuje się nacięcie skalpelem o długości 2 cm poziomo na kresie białej, nacinając rozcięgno przednie mięśnia prostego brzucha, otwiera się również pionowo wzdłuż lewej krawędzi kresy białej: nacięcie nożycowe rozciąga się na 6 cm w kierunku kości łonowej i 8 cm w kierunku pępka, tworząc w ten sposób otwarcie w kształcie krzyża. Lewy mięsień prosty brzucha odchyla się w lewo, tak aby odsłonić przednią ścianę pęcherza moczowego [19].

Dostęp pozatrzewnowy lewostronny

Przedzębową warstwę tkanki łącznej otwiera się zakrzywionymi nożyczkami w celu ułatwienia preparowania. Pęcherz jest popychany i przytrzymywany w prawo za pomocą widocznej części jako przewodnik po lewej tętnicy macicznej. Ważne, aby pacjentka oddała mocz przed operacją, aby można było łatwo zidentyfikować pęcherz moczowy z powodu niewielkich pozostałości moczu. Dostęp pozaotrzewnowy z całkowicie pustym cewnikiem lub nadmiernie pełnym pęcherzem moczowym zaleca się operatorom już zaznajomionym z techniką, aby uniknąć przypuszczalnych obrażeń pęcherza [19]. 

Poród

Proces porodu nie różni się od klasycznego cesarskiego cięcia. Podawanie leków uterotonicznych, takich jak karbetocyna lub oksytocyna, zalecane jest bezpośrednio po przecięciu pępowiny [18, 19].

Histerotomia

Do odcinka dolnego macicy dochodzi się w obrębie trójkąta tworzącego tętnicę pępkową przedzębową przyśrodkowo, naczynia biodrowe bocznie oraz fałd otrzewnowy pęcherzowo-maciczny u góry. Histerotomia niskiego segmentu jest wykonywana na tym samym poziomie jak w przypadku cięcia cesarskiego przezotrzewnowego. W mięśniówce macicy wykonuje się poziome nacięcie o długości 1 cm. Po sztucznym pęknięciu błon następuje wstępne nacięcie, które następnie jest powiększane przez palce odciągające krawędzie w pionie [19].

Wydobycie płodu 

Połączenie poziomego nacięcia skóry, pionowego rozcięgna i dostępu pozaotrzewnowego powoduje nietypowe i stosunkowo małe pole ekstrakcji, dlatego wymaga od lekarza doświadczenia w wydobywaniu płodu przez cesarskie cięcie. Płód znajdujący się w niekorzystnej tylnej pozycji należy tak obrócić ręcznie, aby uzyskać bardziej idealną przednią pozycję potyliczną do porodu. Zaleca się użycie kleszczy lub szpatułek w celu ułatwienia wydobycia. W przypadku dystocji miękkiej okolicy ciemieniowej nacięcie macicy można w każdej chwili powiększyć np. przez nacięcie Mouchela. Kluczowe staje się odpowiednie uciskanie podstawy macicy. Asystent zaczyna naciskać tylko na żądanie operatora i musi utrzymywać ciągły nacisk, ponieważ każde uwolnienie może spowodować niewydolność płodu [19].

Szew nacięcia macicy

Szew torebkowy nacięcia macicy zapewnia dobrą kontrolę krwawienia i skraca długość rany macicy. Wolno wchłaniający się szew Vicryl 1 z dużą okrągłą igłą jest wprowadzony śródmięśniowo tuż nad endometrium. Szew zaczyna się w jednym rogu i biegnie dołem, a następnie górna krawędź powraca do punktu nacięcia. Warstwa podpodłogowa jest zamykana przy użyciu tej samej nici w celu zakrycia torebki. Zszycie i uzupełnienie hemostazy przy powiększaniu grubości rany [19].

Szew aponeurotyczny

Przy zamykaniu nacięcia krzyżowo-ścięgnistego górne krawędzie są wywinięte, by ułatwić kontrolę wzrokową, a ciągły szew zaczyna się od górnego rogu i prowadzi wzdłuż tylnej powierzchni zębów przednich rozcięgna mięśnia prostego brzucha z powrotem do punktu początkowego nacięcia. Poziome i dolne pionowe krawędzie rany zszywa się od przedniej powierzchni ściegami ciągłymi lub przerywanymi. Wolno wchłaniający się pleciony Vicryl 1 z dużą okrągłą igłą jest zalecany do tego szwu [19].

Zamknięcie skóry

Warstwy podskórne są połączone wzdłuż krawędzi powierzchownej szwami powięziowymi przy użyciu szybko wchłaniającego się plecionego materiału Vicryl 2/0. Krawędzie nacięcia skóry są trzymane razem i sklejane klejem skórnym. Rezultatem jest korzystniejsza kosmetyczna blizna, która nie wymaga opatrunku po operacji [20].

Postępowanie pooperacyjne

Dwugodzinny okres nadzoru w sali pooperacyjnej jest obowiązkowy, jak przy wszystkich rodzajach operacji. Leczenie bólu pooperacyjnego zwykle opiera się na podaniu dożylnie 1 g acetaminofenu (paracetamolu) co sześć godzin. W razie potrzeby można dodać silniejsze leki, takie jak NLPZ: ketoprofen 50 mg trzy razy dziennie lub centralny lek przeciwbólowy nefopam jedna ampułka 20 mg/2 ml co sześć godzin doustnie w grudce cukru.

Konieczność stosowania jeszcze silniejszych środków przeciwbólowych należy rozpatrywać jako wskaźnik powikłań pooperacyjnych, które należy zidentyfikować. Podawania opioidów można uniknąć, jeśli przestrzega się zalecanych przez WHO zasad analgezji. 

Dzięki klejonemu połączeniu skóry położnice mogą wziąć prysznic natychmiast po porodzie brzusznym. Ten rodzaj zamknięcia skóry nie wymaga szczególnej opieki lub opatrunku. Jest mniej bolesny i mniej podatny na infekcje.

Cewnikowanie pęcherza moczowego jest zbędne w przypadku braku pełnego bloku nerwu ruchowego. Pacjentki są odpowiednio mobilizowane po cięciu cesarskim metodą FAUCS i zachęcane do spontanicznego oddawania moczu, z ostrożnym łagodzeniem bólu i pomijaniem opioidów w okresie pooperacyjnym. W przypadku braku otwarcia ściany otrzewnej krew i płyn owodniowy nie mogą mieć kontaktu z jamą otrzewnową, co minimalizuje ryzyko odruchowej porażennej niedrożności jelit i rozwoju zrostów otrzewnowych oraz wynikających z nich niedrożności jelit. Pacjentki mogą jeść po dwugodzinnym nadzorze. Pacjentki powinny wstawać powoli i stopniowo w ciągu co najmniej 90 s, zwracając szczególną uwagę na ewentualne bóle głowy, zawroty głowy, nudności lub inne oznaki niedociśnienia tętniczego. 

W porównaniu z MLC kobiety, które przeszły zabieg FAUCS, odczuwały mniejszy ból i większą autonomię podczas rekonwalescencji. FAUCS skutkowało mniejszą zachorowalnością pooperacyjną związaną ze znieczuleniem.

Należy ostrzec pacjentki o łagodnym bólu, który może wystąpić przy zmianie pozycji, ale podczas stania zwykle odczuwają one niewielki dyskomfort i mogą z łatwością chodzić. Oprócz tego, że zwiększa to komfort pacjentek, jest to najlepszy istniejący sposób zapobiegania pooperacyjnym incydentom zakrzepowo-zatorowym. Dzięki klejonemu połączeniu skóry położnice mogą wziąć prysznic natychmiast po porodzie brzusznym. Ten rodzaj zamknięcia skóry nie wymaga szczególnej opieki lub opatrunku. Jest mniej bolesny i mniej podatny na infekcje. Powoduje mniej blizn niż przyszyte lub zszyw...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy