Niepożądany, ale nieunikniony na całym świecie wzrost liczby cięć cesarskich jest odpowiedzialny za wystąpienie niektórych powikłań poporodowych w porównaniu z porodem drogami natury [1–4]. Interwencji operacyjnej towarzyszy podwyższony poziom ryzyka wystąpienia powikłań pooperacyjnych i bólu pooperacyjnego, wydłużony czas rekonwalescencji i przez to opóźniony powrót do codziennego życia oraz wzrost kosztów opieki [5–7]. W rezultacie doskonalenie procedur cięcia cesarskiego ma duże znaczenie we współczesnym położnictwie. Obecnie najczęściej stosowaną metodą cięcia cesarskiego jest metoda Misgav Ladach (MLC). Natomiast francuska ambulatoryjna technika cesarskiego cięcia (FAUCS) opiera się na innowacyjnym podejściu pozaotrzewnowym [8–10]. Metoda ta została opisana w połowie lat 90. przez Fauck i wsp. [11]. Zasadniczo składa się ona z pionowego otwarcia rozcięgna, lewostronnego dostępu pozaotrzewnowego do jamy brzusznej [12, 13], szwu kapciuchowego ściany macicy i klejonego zamknięcia skóry [14–17].
POLECAMY
Obecnie artykuły o technice francuskiego ambulatoryjnego cięcia cesarskiego (FAUCS) podają, w jakim stopniu ta alternatywna procedura, przestrzegająca zasad biochirurgii, powoduje znaczny spadek niedogodności. Zastosowano w niej zmniejszone dawki środków znieczulających w celu szybszego przywrócenia autonomii pacjenta przy jednoczesnym zachowaniu odpowiedniego działania przeciwbólowego podczas operacji [18]. W przypadku zaplanowanego cesarskiego cięcia krem na bazie lidokainy i prylokainy jest stosowany jako pierwszy do miejscowej analgezji skórnej w miejscu nakłucia. Użycie cienkiego cewnika zewnątrzoponowego 27 Gauge i szybka mobilizacja pacjenta w międzyczasie zmniejszają ryzyko zespołu po nakłuciu lędźwiowym. Podaje się od 2 ml do 5 mg/ml (10 mg) ropiwakainy w połączeniu z 0,5 ml (5 µg) sufentanylu pacjentowi o wzroście 1,50 m (i 2 mg ropiwakainy co 10 cm powyżej 1,50 m wysokości). W przypadku niewydolności należy przeprowadzić interwencję dożylnie: 1 mg midazolamu i 10 mg ketaminy. Analgezja operacyjna trwa godzinę, co wiąże się z czasem trwania operacji i ustania pełnego czucia oraz niepełną blokadą ruchową, w wyniku której pacjent może się zmobilizować od razu i po 45 min opuścić salę operacyjną na wózku inwalidzkim. Jeśli w trakcie porodu wskazano na pilne cięcie cesarskie, wcześniej rozpoczęte znieczulenie zewnątrzoponowe zostało zintensyfikowane jak zwykle [18].
Droga pozaotrzewnowa niesie mniejsze ryzyko niedrożności przewodu pokarmowego i zrostów oraz ma mniejszy wpływ na późniejszą płodność.
FAUCS – technika
Nacięcie skóry
Wykonuje się niskie, poprzeczne, łukowate nacięcie skóry brzucha na 2 cm powyżej kości łonowej i mierzy od 9 do 11 cm zgodnie z przybliżoną wielkością płodu. Nacięcie jest stopniowo pogłębiane w podskórną tkankę tłuszczową, zaczynając od górnej krawędzi skóry. Cięcie skierowane jest w górę wzdłuż linii środkowej, tworząc w ten sposób otwarcie z wierzchołkiem tylno-górnym. Warstwa tłuszczowa nie jest rozdzielona [19].
Otwarcie pionowe paramedyczne
Wykonuje się nacięcie skalpelem o długości 2 cm poziomo na kresie białej, nacinając rozcięgno przednie mięśnia prostego brzucha, otwiera się również pionowo wzdłuż lewej krawędzi kresy białej: nacięcie nożycowe rozciąga się na 6 cm w kierunku kości łonowej i 8 cm w kierunku pępka, tworząc w ten sposób otwarcie w kształcie krzyża. Lewy mięsień prosty brzucha odchyla się w lewo, tak aby odsłonić przednią ścianę pęcherza moczowego [19].
Dostęp pozatrzewnowy lewostronny
Przedzębową warstwę tkanki łącznej otwiera się zakrzywionymi nożyczkami w celu ułatwienia preparowania. Pęcherz jest popychany i przytrzymywany w prawo za pomocą widocznej części jako przewodnik po lewej tętnicy macicznej. Ważne, aby pacjentka oddała mocz przed operacją, aby można było łatwo zidentyfikować pęcherz moczowy z powodu niewielkich pozostałości moczu. Dostęp pozaotrzewnowy z całkowicie pustym cewnikiem lub nadmiernie pełnym pęcherzem moczowym zaleca się operatorom już zaznajomionym z techniką, aby uniknąć przypuszczalnych obrażeń pęcherza [19].
Poród
Proces porodu nie różni się od klasycznego cesarskiego cięcia. Podawanie leków uterotonicznych, takich jak karbetocyna lub oksytocyna, zalecane jest bezpośrednio po przecięciu pępowiny [18, 19].
Histerotomia
Do odcinka dolnego macicy dochodzi się w obrębie trójkąta tworzącego tętnicę pępkową przedzębową przyśrodkowo, naczynia biodrowe bocznie oraz fałd otrzewnowy pęcherzowo-maciczny u góry. Histerotomia niskiego segmentu jest wykonywana na tym samym poziomie jak w przypadku cięcia cesarskiego przezotrzewnowego. W mięśniówce macicy wykonuje się poziome nacięcie o długości 1 cm. Po sztucznym pęknięciu błon następuje wstępne nacięcie, które następnie jest powiększane przez palce odciągające krawędzie w pionie [19].
Wydobycie płodu
Połączenie poziomego nacięcia skóry, pionowego rozcięgna i dostępu pozaotrzewnowego powoduje nietypowe i stosunkowo małe pole ekstrakcji, dlatego wymaga od lekarza doświadczenia w wydobywaniu płodu przez cesarskie cięcie. Płód znajdujący się w niekorzystnej tylnej pozycji należy tak obrócić ręcznie, aby uzyskać bardziej idealną przednią pozycję potyliczną do porodu. Zaleca się użycie kleszczy lub szpatułek w celu ułatwienia wydobycia. W przypadku dystocji miękkiej okolicy ciemieniowej nacięcie macicy można w każdej chwili powiększyć np. przez nacięcie Mouchela. Kluczowe staje się odpowiednie uciskanie podstawy macicy. Asystent zaczyna naciskać tylko na żądanie operatora i musi utrzymywać ciągły nacisk, ponieważ każde uwolnienie może spowodować niewydolność płodu [19].
Szew nacięcia macicy
Szew torebkowy nacięcia macicy zapewnia dobrą kontrolę krwawienia i skraca długość rany macicy. Wolno wchłaniający się szew Vicryl 1 z dużą okrągłą igłą jest wprowadzony śródmięśniowo tuż nad endometrium. Szew zaczyna się w jednym rogu i biegnie dołem, a następnie górna krawędź powraca do punktu nacięcia. Warstwa podpodłogowa jest zamykana przy użyciu tej samej nici w celu zakrycia torebki. Zszycie i uzupełnienie hemostazy przy powiększaniu grubości rany [19].
Szew aponeurotyczny
Przy zamykaniu nacięcia krzyżowo-ścięgnistego górne krawędzie są wywinięte, by ułatwić kontrolę wzrokową, a ciągły szew zaczyna się od górnego rogu i prowadzi wzdłuż tylnej powierzchni zębów przednich rozcięgna mięśnia prostego brzucha z powrotem do punktu początkowego nacięcia. Poziome i dolne pionowe krawędzie rany zszywa się od przedniej powierzchni ściegami ciągłymi lub przerywanymi. Wolno wchłaniający się pleciony Vicryl 1 z dużą okrągłą igłą jest zalecany do tego szwu [19].
Zamknięcie skóry
Warstwy podskórne są połączone wzdłuż krawędzi powierzchownej szwami powięziowymi przy użyciu szybko wchłaniającego się plecionego materiału Vicryl 2/0. Krawędzie nacięcia skóry są trzymane razem i sklejane klejem skórnym. Rezultatem jest korzystniejsza kosmetyczna blizna, która nie wymaga opatrunku po operacji [20].
Postępowanie pooperacyjne
Dwugodzinny okres nadzoru w sali pooperacyjnej jest obowiązkowy, jak przy wszystkich rodzajach operacji. Leczenie bólu pooperacyjnego zwykle opiera się na podaniu dożylnie 1 g acetaminofenu (paracetamolu) co sześć godzin. W razie potrzeby można dodać silniejsze leki, takie jak NLPZ: ketoprofen 50 mg trzy razy dziennie lub centralny lek przeciwbólowy nefopam jedna ampułka 20 mg/2 ml co sześć godzin doustnie w grudce cukru.
Konieczność stosowania jeszcze silniejszych środków przeciwbólowych należy rozpatrywać jako wskaźnik powikłań pooperacyjnych, które należy zidentyfikować. Podawania opioidów można uniknąć, jeśli przestrzega się zalecanych przez WHO zasad analgezji.
Dzięki klejonemu połączeniu skóry położnice mogą wziąć prysznic natychmiast po porodzie brzusznym. Ten rodzaj zamknięcia skóry nie wymaga szczególnej opieki lub opatrunku. Jest mniej bolesny i mniej podatny na infekcje.
Cewnikowanie pęcherza moczowego jest zbędne w przypadku braku pełnego bloku nerwu ruchowego. Pacjentki są odpowiednio mobilizowane po cięciu cesarskim metodą FAUCS i zachęcane do spontanicznego oddawania moczu, z ostrożnym łagodzeniem bólu i pomijaniem opioidów w okresie pooperacyjnym. W przypadku braku otwarcia ściany otrzewnej krew i płyn owodniowy nie mogą mieć kontaktu z jamą otrzewnową, co minimalizuje ryzyko odruchowej porażennej niedrożności jelit i rozwoju zrostów otrzewnowych oraz wynikających z nich niedrożności jelit. Pacjentki mogą jeść po dwugodzinnym nadzorze. Pacjentki powinny wstawać powoli i stopniowo w ciągu co najmniej 90 s, zwracając szczególną uwagę na ewentualne bóle głowy, zawroty głowy, nudności lub inne oznaki niedociśnienia tętniczego.
W porównaniu z MLC kobiety, które przeszły zabieg FAUCS, odczuwały mniejszy ból i większą autonomię podczas rekonwalescencji. FAUCS skutkowało mniejszą zachorowalnością pooperacyjną związaną ze znieczuleniem.
Należy ostrzec pacjentki o łagodnym bólu, który może wystąpić przy zmianie pozycji, ale podczas stania zwykle odczuwają one niewielki dyskomfort i mogą z łatwością chodzić. Oprócz tego, że zwiększa to komfort pacjentek, jest to najlepszy istniejący sposób zapobiegania pooperacyjnym incydentom zakrzepowo-zatorowym. Dzięki klejonemu połączeniu skóry położnice mogą wziąć prysznic natychmiast po porodzie brzusznym. Ten rodzaj zamknięcia skóry nie wymaga szczególnej opieki lub opatrunku. Jest mniej bolesny i mniej podatny na infekcje. Powoduje mniej blizn niż przyszyte lub zszywane zamknięcie. Klej jest stopniowo usuwany przez złuszczanie w mniej więcej 10 dni, co skraca czas leczenia rany.
Tab. 1. Główne różnice między procedurami FAUCS i MLC
|
Kroki |
FAUCS | MLC |
| Nacięcie skóry | Niskie poprzeczne, łukowato ukształtowane, 2 cm powyżej kości łonowej | Poprzecznie 3 cm poniżej linii międzybiodrowej łączącej dwa kolce biodrowe przednio-tylne |
| Nacięcie powięzi | Pionowo | Poziomo na tym samym poziomie co nacięcie skóry |
| Podejście do dolnego odcinka macicy | Lewa okołotrzewnowa pozaotrzewnowo | Przezotrzewnowe |
| Sposób na wydobycie płodu | Zalecane jest użycie kleszczy lub szpatułek | Używanie kleszczy lub szpatułek tylko w przypadku trudności |
| Zamknięcie macicy | Rzadki szew | Szew jednowarstwowy ciągły |
Pozaotrzewnowe cięcie cesarskie FAUCS zmniejsza ryzyko powikłań pooperacyjnych. Technika FAUCS wymaga gruntownej znajomości anatomii chirurgicznej i położniczej miednicy [19].
Zalety zabiegu:
- ostrożne leczenie bólu i eliminacja opiatów,
- uprzednio niekorzystne objawy żołądkowo-jelitowe, takie jak nudności i wymioty widziane po cesarskim cięciu,
- wczesna mobilizacja pacjentek następuje za zgodą anestezjologa.
Różnica między metodą MLC a FAUCS
W porównaniu z MLC kobiety, które przeszły zabieg FAUCS, odczuwały mniejszy ból i większą autonomię podczas rekonwalescencji. FAUCS skutkowało mniejszą zachorowalnością pooperacyjną związaną ze znieczuleniem. Kobiety były w stanie stać natychmiast po usunięciu bloku i mogły normalnie chodzić. Były w stanie zjeść normalny posiłek i nie doświadczały porażennej niedrożności jelit. Ponadto kobiety z grupy FAUCS nie doświadczyły skurczu zwieracza wywołanego morfiną i dlatego nie wymagały cewnika moczowego. Mogły wziąć prysznic i opiekować się noworodkiem w dniu porodu podobnie jak kobiety, które rodzą drogą pochwową. Biorąc pod uwagę niższą zachorowalność związaną z tą techniką, FAUCS ma znacznie mniejszy wpływ chirurgiczny w porównaniu z MLC.
Wydaje się, że sama technika chirurgiczna ułatwia poprawę doświadczeń kobiet związanych z cięciem cesarskim. Wśród elementów, które mogą to wyjaśnić, wskazują na to trzy kwestie chirurgiczne. Po pierwsze, w MLC przemieszczenie macicy z jamy brzusznej w celu ułatwienia zszycia jest niemożliwe bez otwierania otrzewnej. Trakcja na szypułkach i więzadłach maciczno-krzyżowych może mieć szkodliwe konsekwencje, z możliwym utajonym krwotokiem do przestrzeni zaotrzewnowej i zwiększonym bólem [14]. Po drugie, otwarcie otrzewnej w MLC naraża jamę brzuszną na działanie krwi oraz płynu owodniowego, które są czynnikami drażniącymi mogącymi powodować intensywny ból towarzyszący. W kilku badaniach, w tym w dwóch badaniach prospektywnych z randomizacją, potwierdzono istotne znaczenie braku otwierania otrzewnej [15, 16]. Po trzecie, wiadomo, że poprzeczne otwarcie powięzi mięśnia prostego brzucha jest bardziej bolesne niż otwarcie pionowe podczas operacji [16].
Zakończenie
Cesarskiemu cięciu metodą MLC towarzyszy częstsze występowanie powikłań pooperacyjnych i bólu pooperacyjnego, wydłużenie czasu rekonwalescencji i opóźniony powrót pacjentki do codziennych czynności oraz wzrost kosztów opieki medycznej w porównaniu z porodem drogami natury. Technika francuskiego ambulatoryjnego cięcia cesarskiego (FAUCS) obejmuje: paramedyczne pionowe otwarcie rozcięgna, dostęp pozaotrzewnowy lewostronny, szew torebkowy ściany macicy i zamknięcie skóry klejem. Droga pozaotrzewnowa niesie mniejsze ryzyko niedrożności przewodu pokarmowego i zrostów oraz ma mniejszy wpływ na późniejszą płodność. Niemniej jednak dalsze badania z randomizacją powinny oceniać wyniki średnio- i długoterminowe, w szczególności porównując częstość występowania ubytków blizny po cięciu cesarskim w obu procedurach.
Ograniczenia metody FAUCS polegają głównie na trudnościach w nauce tej techniki oraz jej wykonywaniu podczas rutynowego cięcia cesarskiego. Większość lekarzy położników przeszkolonych w zakresie klasycznego cięcia cesarskiego prawdopodobnie osiągnie prawidłową biegłość operacyjną, podczas gdy cięcie cesarskie w trybie planowym jest najkorzystniejszą sytuacją kliniczną dla tej praktyki. Pomimo dłuższych zabiegów operacyjnych w grupie FAUCS nie stwierdzono istotnego negatywnego wpływu na matki i noworodki. Procedura FAUCS poprawiła stan matki podczas rekonwalescencji po cięciu cesarskim.
Piśmiennictwo do artykułu dostępne w redakcji.
