Ocena jakości życia u kobiet stosujących preparat Femelis Meno®

Publikacja badania grupy Women’s Health Initiative (WHI) w roku 2002 i rok później opublikowanie wyników badania Million Women Study (MWS) wzbudziły trwającą do dzisiaj burzliwą dyskusję na temat bezpieczeństwa hormonalnej terapii menopauzalnej (HTM). „Skutkiem ubocznym” tej debaty, szczególnie prowadzonej w mediach niemedycznych, było głębokie załamanie rynku preparatów do HTM na całym świecie [1].

Zjawisko tak wyraźnego odejścia od hormonalnej terapii menopauzalnej to fenomen posiadający tym bardziej zadziwiający, że wiele spośród wniosków badań WHI i MWS jest powszechnie krytykowanych przez światowych ekspertów z dziedziny menopauzy i nie zostało potwierdzonych w późniejszych badaniach klinicznych. HTM nadal pozostaje najskuteczniejszą metodą eliminacji/redukcji objawów niedoboru estrogenów, szczególnie o charakterze wazomotorycznym [2]. Nie można jednak nie dostrzegać lub bagatelizować spadku zainteresowania hormonalną terapią menopauzalną. Ponad 30% kobiet cierpiących na objawy menopauzalne sięga po produkty pochodzenia roślinnego. Wymogi dobrej praktyki klinicznej wymagają, aby lekarz prowadzący obecnie poradnictwo z zakresu medycyny menopauzy przygotowany był do zastosowania szerokiego portfolio różnych preparatów mających na celu poprawę jakości życia pacjentek z objawami menopauzalnymi [3].

Spektrum dostępnych obecnie preparatów do eliminacji/redukcji wazomotorycznych objawów zależnych od niedoboru estrogenów jest następujące:

• Systemowa terapia hormonalna oparta na podawaniu estrogenu lub estrogenu z progestagenem.Leki antydepresyjne [selektywne inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny (SSRI)] – np. paroksetyna lub fluoksetyna.
• Fitoestrogeny.
• Fitoterapie niehormonalne.

Przedmiotem wielu kontrowersji jest profil bezpieczeństwa onkologicznego fitoestrogenów szczególnie pochodzenia sojowego [4−6]. 

Nową alternatywą terapeutyczną dla pacjentek cierpiących z powodu objawów menopauzalnych jest niehormonalna fitoterapia. W tej grupie preparatów najbardziej obiecującym wydaje się suplement diety Femelis Meno® zawierający w charakterze substancji aktywnych, standaryzowane wyciągi z pyłków i słupków kwiatowych PI 82–GC FEM w połączeniu w witaminą E jako przeciwutleniaczem (jedna tabletka tego preparatu zawiera 5 mg witaminy E, co odpowiada 42% dziennego zalecanego spożycia). Jest to jedyny na polskim rynku niehormonalny preparat pochodzenia roślinnego opracowany z myślą o kobietach cierpiących z powodu objawów menopauzalnych.

W zaawansowanym technologicznie, opatentowanym procesie ekstrakcji wyciąguPI 82–GC FEM ulegają usunięciu alergeny zawarte w pyłkach kwiatowych. Zastosowana w tym celu unikalna technologia pozwala pozyskać oczyszczoną cytoplazmę komórek pyłku kwiatowego poprzez usunięcie zawierającej alergeny otoczki. Uzyskana w ten sposób swoista cytoplazma pyłku kwiatowego zawiera praktycznie 100% substancji aktywnych o bardzo wysokiej biodostępności po przyjęciu doustnym. Ze względu na całkowitą eliminację w tym procesie alergenów obecnych w pyłku kwiatowym, uzyskany w ten sposób produkt można stosować również u kobiet z alergiami różnego typu. Główną komponentą substancji czynnej zawartej w produkcie Femelis Meno® jest ekstrakt PI 82 uzyskiwany z pyłków kwiatów Secale cereale, Dactylis glomerata oraz Pinus silvestris. PI 82 zawiera również wciągi z pyłków i słupków kwiatów Zea mays. Drugą substancją czynną zawartą w produkcie Femelis Meno® o nazwie GC FEM jest wyciąg z pyłków kwiatów S.cereale, Z.mays oraz P.silvestris. Każda tabletka produktu Femelis Meno® zawiera 160 mg wyciągów w proporcji 75% PI 82 oraz 25% GC FEM. Pyłki i słupki kwiatowe są wyselekcjonowane i zbierane oddzielnie w sposób standaryzowany w Szwecji, a uprawa wybranych do tego celu gatunków roślin kwiatowych, podobnie jak proces ekstrakcji substancji czynnych, odbywają się pod ścisłą kontrolą jakości. Produkt ten został wprowadzony na rynek w Szwecji w 1995 r., a obecnie dostępny jest pod różnymi nazwami w 15 krajach, w tym od niedawna również w Polsce. Skuteczność tego preparatu w łagodzeniu wazomotorycznych objawów menopauzalnych została odkryta przypadkowo podczas badania klinicznego oceniającego ogólnie wzmacniający efekt jego stosowania u starszych kobiet i mężczyzn. W jego trakcie okazało się, że u stosujących ten preparat kobiet w okresie około- i pomenopauzalnym istotnie zmniejsza się nasilenie takich objawów naczynioruchowych jak uderzenia gorąca. Substancje czynne zawarte w preparacie Femelis Meno® nie wykazują żadnych hormonalnych mechanizmów działania charakterystycznych dla estrogenów ani fitoestrogenów.

Uważa się, że ekstrakty PI 82−GC FEM zastosowane w preparacie Femelis Meno® przejawiają działanie podobne do SSRI, regulując funkcję neuronów serotonergicznych w mózgu kontrolujących termoregulację, nastrój oraz sen. Stwierdzono, iż zastosowane w produkcie Femelis Meno® wyciągi z pyłków/słupków kwiatowych hamują wychwyt znakowanej serotoniny w synaptosomach korowych u szczurów.

Użycie w celach medycznych pyłków kwiatowych datuje się od czasów starożytnego Egiptu i Chin, gdzie już 200 lat p.n.e. stosowano pyłek kwiatowy w celu poprawienia przepływu energii i leczenia zaburzeń miesiączkowania. Pyłek kwiatowy zawiera mikrogametofity roślin produkujące gamety męskie. Cytoplazma cząsteczki pyłku kwiatowego, zawierająca materiał genetyczny, chroniona jest przez otoczkę przypominającą muszlę, której rozpuszczenie (np. przez kwas żołądkowy) jest warunkiem biodostępności aktywnych składników pyłku. Pyłek kwiatowy składa się z około 25% z białka i zawiera ponad 130 aktywnych składników tj. aminokwasy, w tym tryptofan, witaminy, mikro- oraz makroelementy, kwasy tłuszczowe oraz antyoksydanty (np. dysmutazę ponadtlenkową) [8−11]. 

Celem niniejszego badania była ocena jakości życia kobiet cierpiących z powodu objawów menopauzalnych oraz ocena zmian w tym zakresie po zastosowaniu preparatu Femelis Meno®. Przedmiotem badania była również ocena satysfakcji pacjentek z terapii. 

Materiał i metody

Przeprowadzono obserwacyjne badanie o charakterze eksploracyjno−ilościowym, obejmujące kobiety z objawami menopauzalnymi istotnie pogarszającymi jakość życia. Zastosowano kwestionariusz badawczy składający się z 3 części: wywiadu socjometrycznego, wywiadu położniczo-ginekologicznego oraz części oceniającej różne aspekty jakości życia za pomocą dwóch standaryzowanych kwestionariuszy ankiety: 

• skala oceny objawów menopauzy (MRS)
• ocena funkcjonowania seksualnego kobiet (FSFI – Female Sexual Functioning Inventory).

Badanie obejmowało 3 wizyty:

• I – wizyta kwalifikująca: wywiad i badanie fizykalne, opis przebiegu badania, przeprowadzenie badań ankietowych, wydanie suplementu diety wraz z instrukcją co do jego stosowania
• II – po miesiącu od rozpoczęcia stosowania preparatu Femelis Meno®: badania ankietowe, badanie fizykalne;
• III – po trzech miesiącach stosowania preparatu Femelis Meno®: badania ankietowe, badanie fizykalne; ocena satysfakcji z terapii.

Badanie przeprowadzono w dwóch ośrodkach: w Katowicach i Lublinie. W obu ośrodkach zrekrutowano łącznie 50 kobiet na podstawie poniższych kryteriów włączenia/wyłączenia. 

Kryteria włączenia:

• kobiety z objawami menopauzalnymi – minimum 35 epizodów uderzeń gorąca o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu w ciągu 7 ostatnich dni; 
• zgoda na udział w badaniu; 
• systematyczne, zgodne z wytycznymi przyjmowanie preparatu Femelis Meno® (2 x dziennie 1 tabletka);
• uczestnictwo we wszystkich wizytach badania (I, II, III);
• poprawne wypełnienie kwestionariuszy ankiety.

Kryteria wyłączenia:

• wycofanie zgody na udział w badaniu na jakimkolwiek etapie jego prowadzenia;
• stosowanie w ostatnich trzech miesiącach jakiejkolwiek terapii menopauzalnej (hormonalnej lub fitoterapii);
• niepełna obecności na zaplanowanych trzechwizytach;
• nieprzyjmowanie lub niezgodne z instrukcją stosowanie badanego preparatu;
• niepoprawne wypełnienia któregokolwiek z zastosowanych kwestionariuszy badawczych;
• stwierdzone choroby somatyczne/zaburzenia psychiczne mogące mieć wpływ na badane aspekty jakości życia.

W tabeli 1 scharakteryzowano badane kobiety. 

68% badanych kobiet było po menopauzie podczas gdy u 32% występowały jeszcze nieregularne krwawienia miesiączkowe. Mediana wieku menarche wynosiła w badanej populacji 13 lat (10–14 lat), zaś mediana wieku menopauzy to 53 lata (46–55 lat). Nieródki stanowiły 8% badanej populacji. Mediana rodności wynosiła w badanej grupie kobiet 2 [1−4].

WYNIKI 

W tabelach 2–4 zawarto wyniki porównań liczby epizodów uderzeń gorąca przed i w trakcie terapii. Znamienną poprawę zaobserwowano już po miesiącu, która to poprawa pogłębiła się po kolejnych dwóch miesiącach przyjmowania preparatu Femelis Meno®.

Tabela 5 zawiera sumaryczne wyniki leczenia w odniesieniu do 11 parametrów ocenianych przy użyciu skali MRS. Tabele 6–8 prezentują wyniki analizy statystycznej znamienności różnic między parametrami ocenianymi przy użyciu skali MRS przed terapią i w jej trakcie.

Po miesiącu leczenia znamienną poprawę zanotowano w odniesieniu do takich parametrów jak: uderzenia gorąca/pocenie się, drażliwość, problemy seksualne i problemy z pęcherzem. Porównując stan między wizytą I a III (tabela 8), znamienną poprawę zaobserwowano już we wszystkich analizowanych przy użyciu skali MRS parametrach, z wyjątkiem dyskomfortu stawowo-mięśniowego.

Tabele 9–10 obrazują różnice w zakresie analizowanych przy użyciu kwestionariusza FSFI sześciu domen, składających się na jakość życia seksualnego przed i w trakcie terapii. Po jednym miesiącu leczenia znamienną poprawę zaobserwowano jedynie w odniesieniu do satysfakcji seksualnej (tabela 9), a całkowity wskaźnik punktowy FSFI nie uległ znamiennej statystycznie zmianie. Po kolejnych 2 miesiącach terapii, istotnej statystycznie poprawie w stosunku do stanu sprzed kuracji uległy 2 domeny (podniecenie i lubrykacja) oraz całkowity wskaźnik (FSFI Total).

Tabele 12–13 porównują odsetek pacjentek z istotnymi klinicznie zaburzeniami klinicznymi (FSFI total
 ≤ 26,55) przed i w trakcie terapii. Odsetek ten wprawdzie zmniejszył się z 68% przed kuracją do 44% po 3 miesiącach leczenia (tabela 13), ale zmiana ta nie spełniła wymogu znamienności statystycznej.

Jak wykazano w tabeli 15 – 80% badanych pacjentek po 3 miesiącach stosowania preparatu praparatem Femelis Meno® odpowiedziało pozytywnie na pytanie o zadowolenie z wyników leczenia (56,0% było bardzo zadowolonych, a 24% – raczej zadowolonych). 

Na pytanie: Czy poleciłabyś preparat Femelis Meno®  innej kobiecie? 64% respondentek odpowiedziało „zdecydowanie tak”, a kolejne 16% odpowiedziało „raczej tak”. Tylko 4% badanych odpowiedziało na to pytanie „zdecydowanie nie” (tabela 15).

Dyskusja

Najczęstszymi i jednymi z najbardziej dokuczliwych dolegliwości menopauzalnych są objawy naczynioruchowe, spośród których najczęściej zgłaszane przez pacjentki są uderzenia gorąca [2]. Objaw ten w różnym stopniu pogarsza jakość życia u 50,3% kobiet w wieku około- i pomenopauzalnym. U 25,7% kobiet uderzenia gorąca występują w stopniu znacznym lub umiarkowanym. Takie właśnie kobiety zostały włączone do badania skuteczności preparatu Femelis Meno®. Badanie to wykazało bardzo dobrą skuteczność w zakresie eliminacji objawów naczynioruchowych już po 4 tygodniach leczenia, który to efekt ulegał pogłębieniu w kolejnych dwóch miesiącach leczenia.

Przeprowadzone badanie wykazało, że korzyści ze stosowania preparatu Femelis Meno® u kobiet w wieku okołomenopauzalnym są wielokierunkowe i dotyczą wielu zarówno somatycznych, jak i pozasomatycznych elementów składających się na jakość życia. Rezultaty naszego badania potwierdzają wyniki uzyskane przez innych badaczy. Elia i Mares [12] zbadali 417 kobiet menopauzalnych cierpiących z powodu objawów menopauzalnych, szczególnie o charakterze wazomotorycznym. Pacjentki te otrzymywały przez 84 dni preparat o składzie identycznym jak Femelis Meno® (40 mg GC FEM, 120 mg PI 82, 5 mg witaminy E) w dawce 2 razy dziennie 1 tabletka. Oceniano skuteczność i profil tolerancji zastosowanej terapii. Średni wiek pacjentek wynosił 54,4 roku.

Przy użyciu wizualnej skali analogowej (VAS) stwierdzono znamienną poprawę w zakresie jakości snu i ogólnej jakości życia. Poprawa w zakresie uderzeń gorąca oraz nadmiernego pocenia się miała charakter wysoce znamienny statystycznie. Poprawę w zakresie uderzeń gorąca (średnio o ponad 60%) zgłosiło 65% badanych. Aż 93% leczonych kobiet było zadowolonych lub bardzo zadowolonych z terapii, a 97,5% pacjentek zadeklarowało wolę kontynuowania terapii po zakończonym okresie obserwacji. Ponad 98% badanych określiło tolerancję tej terapii jako bardzo dobrą. 

Winther i wsp. [13] przeprowadzili randomizowane i kontrolowane za pomocą placebo badanie, oceniające skuteczność produktu Femelis Meno®, w łagodzeniu objawów menopauzalnych szczególnie w postaci uderzeń gorąca. Badana populacja to 54 kobiety, które były randomizowane do terapii (2 tabletki dziennie Femelis Meno®) lub placebo przez 3 miesiące. Występowanie i nasilenie objawów menopauzalnych określano za pomocą skali MRS (Menopause Rating Scale). W grupie otrzymującej Femelis Meno® 65% kobiet zareagowało złagodzeniem uderzeń gorąca, podczas gdy w grupie kontrolnej otrzymującej placebo poprawę w tym zakresie zgłosiło tylko 38% pacjentek (p < 0,006). Liczba epizodów uderzeń gorąca spadła w grupie otrzymującej Femelis Meno® o 27% w porównaniu z grupą kontrolną (p < 0,026). Analizując zmiany dotyczące 15 parametrów składających się na jakość życia, stwierdzono znamiennie (p < 0,031) korzystniejszy wynik w grupie otrzymującej Femelis Meno® w porównaniu z pacjentkami przyjmującymi placebo. W badaniu tym zanotowano nieliczne i nieistotne klinicznie działania niepożądane, a profil tolerancji terapii tym produktem pacjentki oceniły bardzo dobrze. 

Kimura i Gruber [14] w swoim doniesieniu kongresowym potwierdzili skuteczność produktu o składzie identycznym do Femelis Meno® w zakresie redukcji, takich objawów menopauzalnych jak uderzenia gorąca (średnio o 57,3%), nocnych potów (średnio o 62,6%) i zaburzeń snu (średnio o 54,7%). W tym badaniu nie zaobserwowano żadnych działań niepożądanych, w tym również o charakterze alergicznym.

Argumentem przekonującym zarówno pacjentki, jak i lekarzy do ordynowania terapii roślinnej w celu łagodzenia dolegliwości menopauzalnych jest bezpieczeństwo, szczególnie onkologiczne. W ostatnich kilku latach zostały opublikowane wyniki badań potwierdzające korzystny profil bezpieczeństwa preparatu Femelis Meno®. Goldstein i wsp. [15] ocenili w modelu in−vitro używając do tego celu mikrosomów wątroby ludzkiej wpływ oczyszczonego ekstraktu PI 82−GC FEM na system enzymatyczny CYP2D6. Enzymy cytochromu P460 (CYP) biorą udział w konwersji tamoxifenu do 4−hydroxytamoxifenu oraz innych metabolitów tego leku. Szczególną rolę w tym procesie odgrywa izoenzym CYP2D6. Ponieważ terapia tamoxifenu często powoduje lub nasila objawy naczynioruchowe typu menopauzalnego, zwykle u pacjentek leczonych tym lekiem, do łagodzenia tych objawów używa się leków z grupy SSRI. Ponieważ dotyczy to najczęściej pacjentek leczonych z powodu raka piersi, użycie do tego celu estrogenów jest przeciwwskazane. Niestety leki z grupy SSRI są silnymi inhibitorami enzymu CYP2D6, a tym samym zmniejszają skuteczność antyestrogenową tamoxifenu.

Badanie Goldsteina i wsp. wpisuje się w intensywnie w ostatnich latach eksplorowany trend poszukiwania niehormonalnych alternatyw terapeutycznych dla pacjentek cierpiących z powodu objawów menopauzalnych, u których istnieje przeciwwskazanie do zastosowania estrogenów. Zastosowane w tym badaniu stężenie ekstraktów PI 82−GC FEM pięciokrotnie przewyższało dawkę zastosowaną w produkcie Femelis Meno®. Hamowanie aktywności enzymatycznej CYP2D6 przez ekstrakt PI 82−GC FEM miało miejsce w minimalnym stopniu (od 6,5 do 10,7%) w porównaniu z klasycznym inhibitorem CYP2D6 jakim jest kinidyna, który to związek w stężeniu 500 nM
redukował aktywność tego enzymu o ponad 84%. W konkluzji tego badania jego autorzy stwierdzają, iż zastosowanie preparatu zawierającego badany wyciąg u pacjentek leczonych tamoxifenem, cierpiących z powodu objawów wazomotorycznych stanowi bezpieczną niehormonalną opcję terapeutyczną. 

Hellström i Muntzing [9] opublikowali badanie, w którym określono chromatograficznie skład ekstraktu PI 82−GC FEM w odniesieniu do substancji fitoestrogenowych. Ponadto oceniono, na materiale zwierzęcym, efekt estrogenowy wyciągu w teście uterotropowym. W badanym wyciągu stwierdzono bardzo niskie, nieaktywne biologicznie ilości daidzeiny i genistetyny. W przypadku formonetyny, genisteiny i biochaniny A nie stwierdzono nawet śladowych ilości tych izoflawonoidów. Nawet w wysokiej dawce (500 mg/kg) ekstraktu PI 82−GC FEM nie indukował wzrostu masy macicy u niedojrzałych szczurzyc w teście uterotropowym. Wyniki tego badania dostarczają dowodu na to, iż skuteczność preparatu Femelis Meno® nie jest związana z obecnością w jego składzie fitoestrogenów i nie ma związku z aktywnością estrogenową ekstraktów zawartych w tym preparacie, co pozwala zakwalifikować go do grupy fitoterapeutyków niehormonalnych.

Munoz [16] wykonał badanie oceniające powinowactwo ekstraktów zawartych w produkcie Femelis Meno® do receptorów estrogenowych. Badanie to wykazało brak efektu estrogenowego badanych ekstraktów roślinnych wywieranego za pośrednictwem receptorów estrogenowych alfa i beta. Potwierdzeniem klinicznym tej obserwacji są badania Winthera i wsp. [13], którzy nie stwierdzili u pacjentek przyjmujących preparat o składzie analogicznym do Femelis Meno® jakichkolwiek znamiennych różnic w zakresie stężeń FSH estrogenów, testosteronu i SHBG. Munoz [16] oraz Seeger i wsp [17] stwierdzili, iż ekstrakt zawarty w produkcie Femelis Meno® nie stymuluje proliferacji komórek raka piersi.

Podsumowanie

Femelis Meno® to pierwszy niehormonalny preparat pochodzenia roślinnego dedykowany kobietom cierpiącym z powodu objawów menopauzalnych, którego skuteczność została potwierdzona w badaniu przeprowadzonym na polskich pacjentkach. Przedstawione powyżej wyniki tego badania oraz analiza piśmiennictwa poświęconego ocenie skuteczności, bezpieczeństwa i profilu tolerancji suplementu diety Femelis Meno® skłaniają do wniosku, iż preparat ten powinien być brany pod uwagę przy wyborze strategii terapeutycznej w przypadkach występowania objawów menopauzalnych typu wazomotorycznego szczególnie u pacjentek, u których bezpieczeństwo terapii jest aspektem pierwszoplanowym. 

Piśmiennictwo

1. Buhling KJ, von Studnitz FS, Jantke A, et al. Attitude of German gynecologists towards prescribing HRT before and after the WHI study. Climacteric. 2012 Aug;15(4):326−31.
2. Baber RJ, Panay N, Fenton A and the IMS Writing Group. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. CLIMACTERIC, 2016; 19 (2): 109–150. 
3. Lobo RA. Where are we 10 years after the Women’s Health Initiative? J Clin Endocrinol Metab. 2012, 98(5), 1771−80.
4. de Lemos ML. Effects of soy phytoestrogens genistein and daidzein on breast cancer growth. Ann Pharmacother. 2001 Sep;35(9):1118−21.
5. Shike M, Doane AS, Russo L, et al. The effects of soy supplementation on gene expression in breast cancer: a randomized placebo−controlled study. J Natl Cancer Inst. 2014 Sep 4;106(9), 1−12.
6. Czuczwar P, Paszkowski T, Lisiecki M, et al. The safety and tolerance of phytotherapies in menopausal medicine – a review of the literature. Menop Rev 2017;16(1):8−11.
7. Druckmann R. A non−hormonal treatment, efficient and safe on climateric symptoms. 11. Congress European Society and Gynecology. A new breakthrough in non−hormonal climacteric symptoms treatment. Prague 21−24 Oct 2015.
8. Genazzani AR. PSCP: Mechanism of action. 11. Congress of European Society and Gynecology. Prague 21−24 Oct 2015.
9. . Hellström AC, Muntzing J. The pollen extract Femal – a nonestrogenic alternative to hormone therapy in women with menopausal symptoms. Menopause 2012, 19(7), 825−829.
10. Palacios S. Production and biotechnology of the purified and specific cytoplasm of pollen (PSCP). 11. Congress of European Society and Gynecology. Prague 21−24 Oct 2015.
11. Rozenberg S. A new breakthrough in non hormonal climacteric symptoms treatment. 11. Congress European Society and Gynecology. Prague 21−24 Oct 2015.
12. Elia D, Mares P. Assessment of the tolerance and effectiveness of a food supplement Séréys® (Femal®) for menopausal women. Genesis 2008, 135, 12−15.
13. Winter K, Rein E, Hedman C. Femal, a herbal remedy made from pollen extracts, reduces hot flushes and improves quality of life in menopausal women: a randomized, placebo−controlled, parallel study. Climacteric 2005, 8, 162−170.
14. Kimura H, Gruber P. Perimenopausal symptoms such as hot flushes and mood swings are reduced by a standardized pollen and pistil extracts. Poster 2012.
15. Goldstein SR, Espié M, Druckmann R. Does purified Swedish pollen extract, a nonhormonal treatment for vasomotor symptoms, inhibit the CYP2D6 enzyme system? Menopause 2015, 22(11), 1212−1214.
16. Munoz E. Effect of a PE−F/A on oestrogenic activity. VivaCell Biotechnology GmbH. Internal report. July 2012.
17. Seeger H, Ruan X, Neubauer H, et al.: Membrane−initiated effects of Serelys® on proliferation and apoptosis of human breast cancer cells, Gynecol Endocrinol 2017, DOI: 10.1080/09 513 590.2017.1 407 751.