Niedokrwistość u kobiet w wieku okołomenopauzalnym – kiedy problem dotyczy ginekologii

Na kanwie opisu przypadku omówiono problem ginekologicznych przyczyn niedokrwistości u kobiet okołomenopauzalnych wskazując jatrogenne przyczyny nieoptymalnej terapii.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 49 (dwa razy rodziła drogami natury, jedno poronienie samoistne w wywiadzie), zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu osłabienia i zawrotów głowy. Objawy stopniowo nasilają się od około roku. Wywiad ogólnolekarski bez znaczenia. Pacjentka skarży się na obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe – miesiączki trwają 10–14 dni, we krwi miesiączkowej obecne są duże skrzepy.

Wyniki badania morfologicznego krwi: Hb (homoglobina) – 9,7, Ht (hematokryt) – 29,9%, RBC (krwinki czerwone) – 4,28, MCV (średnia objętość czerwonej krwinki) – 69,7, MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach) – 32,4. Lekarz rodzinny skierował pacjentkę do ginekologa, który w badaniu dwuręcznym nie stwierdził zmian palpacyjnych w obrębie miednicy mniejszej. Przez pochwowe badanie ultrasonograficzne nie wykazało zmian w zakresie myometrium – błona śluzowa jamy macicy o grubości 12 mm i niejednorodnej echostrukturze. Wykonano biopsję endometrium metodą aspiracyjną – wynik badania histopatologicznego: Hyperplasia endometrii complex sine atypia. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia farmakologicznego (wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel oraz doustna terapia żelazem). Po 4 miesiącach leczenia stwierdzono normalizację profilu krwawień z macicy oraz prawidłowe wartości wskaźników hematologicznych.

Opisany powyżej przypadek stanowi typową sytuację kliniczną skutkującą wystąpieniem anemii u kobiety w wieku przedmenopauzalnym.

U kobiety w wieku rozrodczym w ciągu jej życia ma miejsce ok. 400 krwawień miesiączkowych. Na dni z krwawieniem miesiączkowym przypada 5–10% całkowitego czasu życia kobiety. Średnia utrata krwi podczas wszystkich krwawień miesiączkowych, jakie mają miejsce podczas życia kobiety, to 24–32 litrów.

W trakcie cyklu życia kobiety zmienia się nie tylko obfitość, lecz także częstotliwość krwawień miesiączkowych. Inne są również przyczyny nieprawidłowych krwawień z macicy w różnych okresach życia [1]. O ile u nastolatek przyczyną nadmiernie obfitych lub przedłużających się krwawień miesiączkowych (heavy/prolonged menstrual bledding – HPMB) są cykle bezowulacyjne i lokalne (wewnątrzmaciczne) zaburzenia hemostazy (nadmierna fibrynoliza), o tyle w okresie okołomenopauzalnym będą to najczęściej przyczyny organiczne związane z macicą. Wśród tych ostatnich najczęstsze przyczyny HPMB u kobiet w perimenopauzie to mięśniaki macicy, adenomioza oraz polipy endometrialne [2, 3].

Nadmiernie obfite lub przedłużające się krwawienia miesiączkowe stanowią drugą co do częstości przyczynę wizyt u ginekologa. U kobiet po 40. roku życia odsetek kobiet z HPMB rośnie co roku o 2–5%. Według definicji NICE obfite krwawienie z macicy ma negatywny wpływ na szeroko pojętą jakość życia kobiety (zdrowotną, emocjonalną, socjalną, materialną) [1]. Pogorszenie jakości życia pacjentek cierpiących na HPMB ma charakter wielokierunkowy i składają się na nie takie elementy, jak m.in. spadek aktywności seksualnej, uczucie zmęczenia, osłabienie, depresja, lęk, drażliwość emocjonalna, ból, absencja chorobowa w pracy itp. Anemia ma znakomicie udokumentowany negatywny wpływ na funkcje poznawcze: pamięć, uczenie się, koncentracja uwagi. Udokumentowano aspekt ekonomiczny występowania niedokrwistości u kobiet. Same tylko koszty niedyspozycji w pracy u jednej kobiety z powodu HPMB szacuje się na niespełna 1700 dolarów na rok [1, 4–6]. 

W każdym przypadku anemii u kobiety należy w ramach diagnostyki różnicowej brać pod uwagę przyczynę ginekologiczną. Częstość występowania HPMB definiowana jako miesiączki trwające powyżej 7 dni i/lub związane z utratą krwi powyżej 80 ml sięga ok. 25% kobiet po 40. roku życia [1, 3]. Jest to zatem problem o ogromnej skali społecznej. U wszystkich kobiet z krwotokami macicznymi zaleca się na wstępnym etapie diagnostyki wykonanie badania morfologicznego krwi, a w wybranych przypadkach również oznaczenie stężenia ferrytyny. Niezależnie od metody leczenia HPMB z towarzyszącą mu niedokrwistością z niedoboru żelaza należy już od początku terapii wdrożyć podawanie preparatu żelaza o optymalnym profilu tolerancji i skuteczności [4]. Niestety, nadal często pacjentki leczone z powodów HPMB nie są jednocześnie w sposób optymalny wyprowadzane z niedokrwistości. Peuranpää i wsp. [5] stwierdzili, że u mniej niż co 10. pacjentki z anemią sideropeniczną leczonej przyczynowo z powodu HPMB stosuje się doustne preparaty żelaza. Przyczyna niedokrwistości bywa nieprawidłowo diagnozowana i co za tym idzie – nieoptymalnie leczona. Zaledwie w co 2. przypadku HPMB stawiana jest prawidłowa pierwotna diagnoza przyczyny nieprawidłowych krwawień z macicy [2, 3]. 

Ginekolodzy nie zawsze prawidłowo interpretują wynik badania morfologicznego krwi, szczególnie w zakresie takich parametrów, jak MCV, MCHC czy retykulocyty. Zbyt rzadko w celu wyboru najskuteczniejszego leczenia oraz przed podjęciem decyzji o zakończeniu terapii żelazem oznacza się stężenie ferrytyny. Błędom w postępowaniu z pacjentką zanemizowaną sprzyja brak wiedzy na temat ograniczeń wartości diagnostycznej jednorazowego oznaczenia stężenia żelaza w surowicy, np. z powodu poważnych wahań dobowych czy też zależności wyniku od chorób współistniejących (np. infekcji). Należy pamiętać, że celem leczenia niedokrwistości jest nie tylko normalizacja stężenia hemoglobiny, ale przede wszystkim uzupełnienie zasobów żelaza w organizmie. Najlepszym markerem oceny tych zasobów jest stężenie ferrytyny w surowicy (norma: 40–200 ng/ml) [7]. U pacjentek zakwalifikowanych do leczenia z powodu HPMB należy unikać wykonywania zabiegów chirurgicznych przy współistnieniu anemii, o ile nie ma wskazań do natychmiastowego wykonania zabiegu.

Ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych u pacjentek operowanych z anemią wzrasta o 35% [8]. Badanie Pearl 1 wykazało wysoką skuteczność preparatu zawierającego siarczan żelaza w postaci kompleksu polimerowego (80 mg/dobę) w normalizacji parametrów hematologicznych u pacjentek z mięśniakami cierpiących z powodu HPMB, które otrzymywały placebo przed planowaną operacją [9]. Brak skuteczności doustnej terapii żelazem jest nierzadko wynikiem zastosowania zbyt niskiej dawki Fe lub niedostatecznie długiego czasu terapii. Terapię doustnym preparatem żelaza u pacjentek ze znacznego stopnia anemią należy kontynuować przez co najmniej 4 miesiące po normalizacji poziomu Hb w celu uzupełnienia zapasów Fe w organizmie. Celem leczenia powinno być osiągniecie stężenia ferrytyny ≥ 50 mg/ml [7, 10]. Bardzo ważnym aspektem praktycznym w odniesieniu do pacjentek z HPMB jest właściwy dobór doustnego preparatu żelaza. Preparaty zawierające dwuwartościowe związki żelaza charakteryzują się lepszą wchłanialnością z przewodu pokarmowego i kilkukrotnie wyższą biodostępnością niż preparaty trójwartościowe, ale jednocześnie większym ryzykiem działań niepożądanych, co dotyczy preparatów F2+ z natychmiastowym uwalnianiem substancji czynnej. Problem ten rozwiązuje zastosowanie mukoproteozy (mukoplisachrydu powlekającego cząsteczki siarczany żelaza), dzięki czemu uwalnianie jonów F2+ jest opóźnione i pozwala uniknąć początkowych dużych stężeń żelaza. Ten zabieg technologiczny pozwala zmniejszyć ryzyko występowania działań ubocznych przy zachowaniu wysokiej biodostępności jonów żelaza [11–13]. 

Podsumowanie

1. Nadmiernie obfite i przedłużające się miesiączki stanowią najczęstszą przyczynę anemii u kobiet okołomenopauzalnych.
2. Leczenie anemii sideropenicznej doustnym preparatem żelaza powinno być integralną częścią postępowania terapeutycznego w przypadkach HPMB bez względu na metodę leczenia przyczynowego.
3. Głównym celem leczenia HPMB jest poprawa jakości życia pacjentki.
4. Zasadnicze znaczenie dla sukcesu terapeutycznego u pacjentek z niedokrwistością w przebiegu HPMB jest zastosowanie odpowiednio długiej terapii doustnym preparatem żelaza o optymalnym profilu skuteczności i tolerancji.

Piśmiennictwo

1. NICE; 2016 Update. Heavy menstrual bleeding: assessment and management clinical guideline. NICE, London. Dostępne na: //www.nice.org.uk/guidance/CG44/chapter/Recommendations#pharmaceutical-treatments-for-hmb.
2. Munro M.G., Critchley H.O., Broder M.S. i wsp. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J Gynaecol Obstet 2011; 113 (1): 3–13. 
3. Marret H., Fauconnier A., Chabbert-Buffet N. i wsp. Clinical practice guidelines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before menopause. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2010; 152 (2): 133–137. 
4. Coad J., Pedley K. Iron deficiency and iron deficiency anemia in women. Scand J Clin Lab Invest Suppl 2014; 244: 82–89. 
5. Peuranpää P., Heliövaara-Peippo S., Fraser I. i wsp. Effects of anemia and iron deficiency on quality of life in women with heavy menstrual bleeding. Acta Obstet Gynecol Scand 2014; 93 (7): 654–660. 
6. Lomagno K.A., Hu F., Riddell L.J. i wsp. Increasing iron and zinc in pre-menopausal women and its effects on mood and cognition: a systematic review. Nutrients 2014; 6 (11): 5117–5141. 
7. Witkowska M., Smolewski P. Najczęstsze błędy w diagnostyce i leczeniu niedokrwistości mikrocytarnej. Medycyna po Dyplomie 2014; 3 (216): 73–78.
8. Moral García V., Ángeles Gil de Bernabé Sala M., Nadia Diana K. i wsp. Anemia as a surgical risk factor. Med Clin (Barc) 2013; 141 Suppl 1: 47–54. 
9. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. i wsp. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery. N Engl J Med 2012; 366 (5): 409–420. 
10. Goddard A.F., James M.W., McIntyre A.S. i wsp. Guidelines for the management of iron deficiency anaemia. Gut 2011; 60 (10): 1309–1316. 
11. Leary A., Barthe L., Clavel T. i wsp. Pharmacokinetics of Ferrous Sulphate (Tardyferon®) after Single Oral Dose Administration in Women with Iron Deficiency Anaemia. Drug Res 2016; 66 (1): 51–56. 
12. Milman N., Paszkowski T., Cetin I. i wsp. Supplementation during pregnancy: beliefs and science. Gynecol Endocrinol 2016; 32 (7): 509–516. 
13. Cancelo-Hidalgo M.J., Castelo-Branco C., Palacios S. i wsp. Tolerability of different oral iron supplements: a systematic review. Curr Med Res Opin 2013; 29 (4): 291–303.