Dołącz do czytelników
Brak wyników

Temat numeru

29 czerwca 2018

NR 38 (Luty 2018)

Niedokrwistość u kobiet w wieku okołomenopauzalnym – kiedy problem dotyczy ginekologii

535

Artykuł przedstawia problem ginekologicznych przyczyn niedokrwistości u kobiet okołomenopauzalnych wskazując jatrogenne przyczyny nieoptymalnej terapii.

Na kanwie opisu przypadku omówiono problem ginekologicznych przyczyn niedokrwistości u kobiet okołomenopauzalnych wskazując jatrogenne przyczyny nieoptymalnej terapii.

POLECAMY

Opis przypadku

Pacjentka, lat 49 (dwa razy rodziła drogami natury, jedno poronienie samoistne w wywiadzie), zgłosiła się do lekarza rodzinnego z powodu osłabienia i zawrotów głowy. Objawy stopniowo nasilają się od około roku. Wywiad ogólnolekarski bez znaczenia. Pacjentka skarży się na obfite i przedłużające się krwawienia miesiączkowe – miesiączki trwają 10–14 dni, we krwi miesiączkowej obecne są duże skrzepy.

Wyniki badania morfologicznego krwi: Hb (homoglobina) – 9,7, Ht (hematokryt) – 29,9%, RBC (krwinki czerwone) – 4,28, MCV (średnia objętość czerwonej krwinki) – 69,7, MCHC (średnie stężenie hemoglobiny w erytrocytach) – 32,4. Lekarz rodzinny skierował pacjentkę do ginekologa, który w badaniu dwuręcznym nie stwierdził zmian palpacyjnych w obrębie miednicy mniejszej. Przez pochwowe badanie ultrasonograficzne nie wykazało zmian w zakresie myometrium – błona śluzowa jamy macicy o grubości 12 mm i niejednorodnej echostrukturze. Wykonano biopsję endometrium metodą aspiracyjną – wynik badania histopatologicznego: Hyperplasia endometrii complex sine atypia. Pacjentkę zakwalifikowano do leczenia farmakologicznego (wewnątrzmaciczny system uwalniający lewonorgestrel oraz doustna terapia żelazem). Po 4 miesiącach leczenia stwierdzono normalizację profilu krwawień z macicy oraz prawidłowe wartości wskaźników hematologicznych.

Opisany powyżej przypadek stanowi typową sytuację kliniczną skutkującą wystąpieniem anemii u kobiety w wieku przedmenopauzalnym.

U kobiety w wieku rozrodczym w ciągu jej życia ma miejsce ok. 400 krwawień miesiączkowych. Na dni z krwawieniem miesiączkowym przypada 5–10% całkowitego czasu życia kobiety. Średnia utrata krwi podczas wszystkich krwawień miesiączkowych, jakie mają miejsce podczas życia kobiety, to 24–32 litrów.

W trakcie cyklu życia kobiety zmienia się nie tylko obfitość, lecz także częstotliwość krwawień miesiączkowych. Inne są również przyczyny nieprawidłowych krwawień z macicy w różnych okresach życia [1]. O ile u nastolatek przyczyną nadmiernie obfitych lub przedłużających się krwawień miesiączkowych (heavy/prolonged menstrual bledding – HPMB) są cykle bezowulacyjne i lokalne (wewnątrzmaciczne) zaburzenia hemostazy (nadmierna fibrynoliza), o tyle w okresie okołomenopauzalnym będą to najczęściej przyczyny organiczne związane z macicą. Wśród tych ostatnich najczęstsze przyczyny HPMB u kobiet w perimenopauzie to mięśniaki macicy, adenomioza oraz polipy endometrialne [2, 3].

Nadmiernie obfite lub przedłużające się krwawienia miesiączkowe stanowią drugą co do częstości przyczynę wizyt u ginekologa. U kobiet po 40. roku życia odsetek kobiet z HPMB rośnie co roku o 2–5%. Według definicji NICE obfite krwawienie z macicy ma negatywny wpływ na szeroko pojętą jakość życia kobiety (zdrowotną, emocjonalną, socjalną, materialną) [1]. Pogorszenie jakości życia pacjentek cierpiących na HPMB ma charakter wielokierunkowy i składają się na nie takie elementy, jak m.in. spadek aktywności seksualnej, uczucie zmęczenia, osłabienie, depresja, lęk, drażliwość emocjonalna, ból, absencja chorobowa w pracy itp. Anemia ma znakomicie udokumentowany negatywny wpływ na funkcje poznawcze: pamięć, uczenie się, koncentracja uwagi. Udokumentowano aspekt ekonomiczny występowania niedokrwistości u kobiet. Same tylko koszty niedyspozycji w pracy u jednej kobiety z powodu HPMB szacuje się na niespełna 1700 dolarów na rok [1, 4–6]. 

W każdym przypadku anemii u kobiety należy w ramach diagnostyki różnicowej brać pod uwagę przyczynę ginekologiczną. Częstość występowania HPMB definiowana jako miesiączki trwające powyżej 7 dni i/lub związane z utratą krwi powyżej 80 ml sięga ok. 25% kobiet po 40. roku życia [1, 3]. Jest to zatem problem o ogromnej skali społecznej. U wszystkich kobiet z krwotokami macicznymi zaleca się na wstępnym etapie diagnostyki wykonanie badania morfologicznego krwi, a w wybranych przypadkach również oznaczenie stężenia ferrytyny. Niezależnie od metody leczenia HPMB z towarzyszącą mu niedokrwistością z niedoboru żelaza należy już od początku terapii wdrożyć podawanie preparatu żelaza o optymalnym profilu tolerancji i skuteczności [4]. Niestety, nadal często pacjentki leczone z powodów HPMB nie są jednocześnie w sposób optymalny wyprowadzane z niedokrwistości. Peuranpää i wsp. [5] stwierdzili, że u mniej niż co 10. pacjentki z anemią sideropeniczną leczonej przyczynowo z powodu HPMB stosuje się doustne preparaty żelaza. Przyczyna niedokrwistości bywa nieprawidłowo diagnozowana i co za tym idzie – nieoptymalnie leczona. Zaledwie w co 2. przypadku HPMB stawiana jest prawidłowa pierwotna diagnoza przyczyny nieprawidłowych krwawień z macicy [2, 3]. 

U wszystkich kobiet z krwotokami macicznymi zaleca się na wstępnym etapie diagnostyki wykonanie badania morfologicznego krwi, a w wybranych przypadkach również oznaczenie stężenia ferrytyny.

 

Ginekolodzy nie zawsze prawidłowo interpretują wynik badania morfologicznego krwi, szczególnie w zakresie takich parametrów, jak MCV, MCHC czy retykulocyty. Zbyt rzadko w celu wyboru najskuteczniejszego leczenia oraz przed podjęciem decyzji o zakończeniu terapii żelazem oznacza się stężenie ferrytyny. Błędom w postępowaniu z pacjentką zanemizowaną sprzyja brak wiedzy na temat ograniczeń wartości diagnostycznej jednorazowego oznaczenia stężenia żelaza w surowicy, np. z powodu poważnych wahań dobowych czy też zależności wyniku od chorób współistniejących (np. infekcji). Należy pamiętać, że celem leczenia niedokrwistości jest nie tylko normalizacja stężenia hemoglobiny, ale przede wszystkim uzupełnienie zasobów żelaza w organizmie. Najlepszym markerem oceny tych zasobów jest stężenie ferrytyny w surowicy (norma: 40–200 ng/ml) [7]. U pacjentek zakwalifikowanych do leczenia z powodu HPMB należy unikać wykonywania zabiegów chirurgicznych przy współistnieniu anemii, o ile nie ma wskazań do natychmiastowego wykonania zabiegu.

Ryzyko poważnych powikłań pooperacyjnych u pacjentek operowanych z anemią wzrasta o 35% [8]. Badanie Pearl 1 wykazało wysoką skuteczność preparatu zawierającego siarczan żelaza w postaci kompleksu polimerowego (80 mg/dobę) w normalizacji parametrów hematologicznych u pacjentek z mięśniakami cierpiących z powodu HPMB, które otrzymywały placebo przed planowaną operacją [9]. Brak skuteczności doustnej terapii żelazem jest nierzadko wynikiem zastosowania zbyt niskiej dawki Fe lub niedostatecznie długiego czasu terapii. Terapię doustnym preparatem żelaza u pacjentek ze znacznego stopnia anemią należy kontynuować przez co najmniej 4 miesiące po normalizacji poziomu Hb w celu uzupełnienia zapasów Fe w organizmie. Celem leczenia powinno być osiągniecie stężenia ferrytyny ≥ 50 mg/ml [7, 10]. Bardzo ważnym aspektem praktycznym w odniesieniu do pacjentek z HPMB jest właściwy dobór...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy