Nawrót, reinfekcja czy zakażenie mieszane? Diagnostyka i postępowanie u pacjentki z nawracającymi objawami infekcji pochwy – opis przypadku

Objawy i dolegliwości występujące w obrębie sromu i pochwy należą do częstych przyczyn zgłaszania się pacjentek do gabinetu ginekologicznego. Świąd, pieczenie, nieprawidłowa wydzielina pochwowa i ból podczas współżycia mogą towarzyszyć różnym jednostkom chorobowym, a ich charakter i nasilenie nie zawsze pozwalają rozpoznać jednoznaczną etiologię. Szczególne wyzwanie diagnostyczne stanowią dolegliwości występujące po zakończeniu leczenia. Zbieżność obrazu klinicznego z poprzednim epizodem może sugerować nawrót tej samej choroby, mimo że przyczyna aktualnych objawów może być odmienna [1].
Wśród przyczyn wymagających uwzględnienia w diagnostyce różnicowej znajdują się przede wszystkim waginoza bakteryjna (bacterial vaginosis – BV), kandydoza sromu i pochwy (vulvovaginal candidiasis – VVC) oraz rzęsistkowica. Rozpoznania te odnoszą się do odmiennych procesów chorobowych – BV jest zaburzeniem mikrobioty pochwy, natomiast rozpoznanie VVC wymaga powiązania obecności drożdżaków z objawami i cechami zapalenia. Ich współistnienie może prowadzić do nakładania się występujących objawów oraz utrudniać dobór leczenia obejmującego wszystkie klinicznie istotne przyczyny dolegliwości [2–4].
Nawrót objawów nie pozwala zatem samodzielnie rozstrzygnąć, czy poprzednia choroba nie została wyleczona, doszło do jej nawrotu lub ponownego zakażenia, czy też obecne dolegliwości mają inną przyczynę. W niniejszym artykule, na podstawie opisu przypadku pacjentki z nawracającymi objawami dotyczącymi sromu i pochwy, omówiono znaczenie ponownej oceny etiologicznej, ze szczególnym uwzględnieniem zakażeń mieszanych oraz doboru leczenia odpowiedniego do ustalonego rozpoznania. Przedstawione postępowanie odniesiono do rekomendacji Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP), a w zakresie zagadnień nieobjętych polskimi zaleceniami – do aktualnych wytycznych międzynarodowych [5, 6]. 

Opis przypadku

Dolegliwości i istotne dane z wywiadu

Do gabinetu ginekologicznego zgłosiła się 32-letnia pacjentka z powodu nasilonego świądu i pieczenia sromu, powierzchownej dyspareunii oraz zwiększonej ilości wydzieliny z pochwy o rybim zapachu. W wywiadzie podawała trzy epizody podobnych dolegliwości w ciągu ostatnich 10 miesięcy. W pierwszym z nich dominował nieprzyjemny zapach wydzieliny z pochwy, a na podstawie kryteriów Amsela rozpoznano waginozę bakteryjną. Po zastosowaniu metronidazolu doustnie w dawce 500 mg dwa razy na dobę przez siedem dni uzyskano ustąpienie objawów [7]. W dwóch kolejnych epizodach dominującą dolegliwością był świąd sromu. Na podstawie obrazu klinicznego przyjęto wówczas rozpoznanie kandydozy sromu i pochwy, przy czym nie wykonano badania mikroskopowego ani posiewu. Zastosowane miejscowo leczenie przeciwgrzybicze przyniosło jedynie przejściową poprawę.
W wywiadzie ginekologiczno-położniczym pacjentka podawała jedną ciążę zakończoną porodem (G1P1) oraz regularne cykle miesiączkowe. W chwili zgłoszenia nie była w ciąży ani w okresie laktacji. Wywiad w kierunku cukrzycy, zaburzeń odporności oraz innych przewlekłych chorób mogących zwiększać podatność na zakażenia był ujemny; pacjentka nie stosowała również przewlekłej farmakoterapii. Sześć tygodni przed konsultacją przeszła antybiotykoterapię z powodu zakażenia dróg oddechowych. Pozostawała w stałej relacji partnerskiej i była aktywna seksualnie, przy czym prezerwatywy stosowała nieregularnie. Negowała wykonywanie irygacji pochwy.

Badanie ginekologiczne i diagnostyka etiologiczna

W badaniu ginekologicznym stwierdzono rumień sromu oraz niewielkie przeczosy, odpowiadające zgłaszanemu nasileniu świądu. W pochwie obecna szarobiała wydzielina z grudkowatymi fragmentami. Szyjka macicy bez widocznych zmian. Nie stwierdzono bólu podczas poruszania szyjką macicy ani tkliwości przydatków.
Wartość pH wydzieliny z pochwy wynosiła 5,2, a test aminowy był dodatni. W badaniu mikroskopowym stwierdzono obecność komórek jeżowych, natomiast preparat barwiony metodą Grama uzyskał 8 pkt w skali Nugenta. W preparacie z dodatkiem wodorotlenku potasu (KOH) uwidoczniono pączkujące komórki drożdży oraz pseudostrzępki. Ze względu na nawracający charakter dolegliwości wykonano posiew mykologiczny, w którym wyhodowano Candida albicans. Wynik testu amplifikacji kwasów nukleinowych (nucleic acid amplification test – NAAT) w kierunku Trichomonas vaginalis był ujemny.

Rozpoznanie i leczenie

Na podstawie obrazu klinicznego oraz wyników badań dodatkowych rozpoznano współistnienie waginozy bakteryjnej i kandydozy sromu i pochwy. Za rozpoznaniem BV przemawiało spełnienie kryteriów Amsela (pH wydzieliny z pochwy wynoszące 5,2, dodatni test aminowy oraz obecność komórek jeżowych w badaniu mikroskopowym), a także wynik 8 pkt w skali Nugenta. Jednocześnie nasilony świąd i pieczenie sromu, obecność rumienia i przeczosów oraz uwidocznienie pączkujących komórek drożdży i pseudostrzępek w preparacie z KOH wskazywały na współistniejącą objawową kandydozę sromu i pochwy. Wyhodowanie Candida albicans w posiewie mykologicznym potwierdziło identyfikację gatunku, nie stanowiło jednak samodzielnej podstawy do rozpoznania VVC [2–4].
Zastosowano dopochwowy preparat złożony zawierający w jednej globulce 500 mg nifuratelu...