Enzymy w leczeniu zapalenia przydatków – mechanizm i praktyczne zastosowanie streptokinazy ze streptodornazą

Wstęp i epidemiologiczny kontekst zapalenia przydatków 

Zapalenie przydatków (łac. adnexitis, obejmujące zapalenie jajowodów – salpingitis oraz zapalenie jajników – oophoritis) stanowi jeden z częstszych problemów w codziennej praktyce ginekologicznej [3, 4].
Jest ono główną manifestacją kliniczną choroby zapalnej miednicy mniejszej (pelvic inflammatory disease – PID) [2]. 
Szacuje się, że PID dotyka rocznie od 4% do 12% aktywnych seksualnie kobiet w wieku rozrodczym i stanowi jedną z głównych przyczyn hospitalizacji na oddziałach ginekologicznych w Europie [1, 2].
W niektórych regionach Europy Wschodniej wskaźniki te są jeszcze wyższe – oficjalne statystyki epidemiologiczne wskazują, że PID odpowiada za 60–80% wszystkich zgłoszeń i hospitalizacji ginekologicznych.
Etiologia schorzenia jest w przeważającej większości infekcyjna i wielobakteryjna [2]. Najczęściej izolowanymi patogenami są Chlamydia trachomatis oraz Neisseria gonorrhoeae, jednak w ostatnich latach coraz większą rolę przypisuje się florze beztlenowej (Bacteroides spp., Peptostreptococcus spp.), Mycoplasma genitalium oraz enterobakteriom [2, 3]. Zakażenie zazwyczaj szerzy się drogą wstępującą – z dolnego odcinka dróg rodnych, przez kanał szyjki macicy i jamę macicy, aż do struktur jajowodów [3, 4].
Chociaż nowoczesna antybiotykoterapia charakteryzuje się wysoką skutecznością eradykacyjną wobec samych drobnoustrojów, to rzeczywistym wyzwaniem terapeutycznym pozostają odległe następstwa strukturalne i anatomiczne procesu zapalnego [1, 2]. Ograniczenie leczenia wyłącznie do podawania leków przeciwbakteryjnych często okazuje się niewystarczające [2].
W odpowiedzi na agresję bakteryjną dochodzi bowiem do kaskady reakcji immunologicznych i biochemicznych, których efektem jest masywny wysięk bogatofibrynowy [4]. Niezresorbowany lub niecałkowicie zresorbowany wysięk ulega organizacji, co prowadzi do nieodwracalnych zmian w architektonice miednicy mniejszej [1, 3].
Najnowsze dane kliniczne wskazują na bezpośredni związek między liczbą przebytych epizodów PID a wzrostem ryzyka onkogennego w miednicy mniejszej. Ryzyko względne (RW) rozwoju raka jajnika po pojedynczym incydencie PID wynosi 1,92, a przy pięciu epizodach w wywiadzie wzrasta do 2,46. W przypadku guzów granicznych jajnika RW wynosi odpowiednio 1,32 po pierwszym zaostrzeniu i zwiększa się do 2,14 po dwóch epizodach zapalenia. 
W tym kontekście kluczowym elementem nowoczesnej strategii terapeutycznej staje się terapia enzymatyczna [5]. Wykorzystanie skojarzenia streptokinazy i streptodornazy pozwala na biologiczną debridację (oczyszczenie) ogniska zapalnego, co minimalizuje ryzyko trwałych powikłań [5]. Szczegółowe standardy i międzynarodowe algorytmy postępowania w PID, uwzględniające konieczność agresywnego leczenia powikłań, precyzuje w swoich pracach Sweet [2].

Patofizjologia PID: mechanizmy formowania barier tkankowych i zrostów

Aby zrozumieć punkt uchwytu terapii enzymatycznej, należy przeanalizować mikrośrodowisko ostrego i przewlekłego stanu zapalnego w obrębie przydatków [3, 5]. W odpowiedzi na kolonizację bakteryjną komórki nabłonka jajowodów oraz rekrutowane makrofagi i neutrofile uwalniają szereg mediatorów prozapalnych (interleukiny IL-1, IL-6, IL-8, czynni...