Cele programu
POLECAMY
Głównym celem programu jest zapewnienie wszystkim kobietom w ciąży dostępu do zaawansowanych badań prenatalnych. Program ma także na celu zmniejszenie ryzyka powikłań w trakcie ciąży i zwiększenie szans na poród zdrowego dziecka.
Dostępność i finansowanie
Program jest skierowany do wszystkich kobiet w ciąży, niezależnie od wieku. Można do niego przystąpić w okresie ciąży, odpowiednim dla danego etapu programu. Program jest finansowany ze środków publicznych, co oznacza, że wszystkie badania są bezpłatne dla wszystkich ciężarnych kobiet, bez względu na wiek. Testy złożone wykonuje się w poradniach ginekologiczno-położniczych. Ewentualne badania inwazyjne przeprowadza się w zależności od wyników badań nieinwazyjnych.
Badanie ultrasonograficzne
Badanie ultrasonograficzne między 11. a 14. tygodniem ciąży jest jednym z najważniejszych badań wykonywanych w ciąży. Czas jego przeprowadzenia historycznie określano najczęściej na od 11.+0 do 13.+6 tygodnia ciąży. Obecnie dla uproszczenia używa się zwykle zapisu 11.–14. tydzień ciąży, ale wciąż najważniejszym kryterium jest długość CRL między 45 a 84 mm.
Wykonanie badania USG między 11. a 14. tygodniem ciąży z oceną markerów umożliwia przeprowadzenie efektywniejszego skriningu w kierunku trisomii 21 oraz innych trisomii. W czasie badania mierzy się długość ciemieniowo-siedzeniową płodu (crown-rump length – CRL), przezierność karku (nuchal translucency – NT) i czynność serca płodu (fetal heart rate – FHR) oraz ocenia budowę anatomiczną płodu w określonym zakresie. W programie wciąż pozostała ocena kości nosowej, co jest historyczną zaszłością, ale z jakiegoś powodu nikt nie wpadł na to, żeby ją usunąć. Zasady oceny kości nosowej i celowość użycia jej w obliczaniu ryzyka dla płodu powinny być zgodne z aktualnymi zaleceniami Fetal Medicine Foundation z Londynu. Ta sama zasada dotyczy oceny wszystkich markerów ultrasonograficznych, z przeziernością karku na czele [2].
Badanie to nie powinno być nazywane genetycznym, ponieważ żadne badanie USG nie służy do wykrycia czy wykluczenia zaburzeń genetycznych (nie jest testem diagnostycznym), co należy wytłumaczyć pacjentkom. To jest badanie przesiewowe. Badanie USG między 11. a 14. tygodniem ciąży pozwala także na dokładne określenie czasu trwania ciąży (jeżeli nie weryfikowano tego wcześniej), wczesne wykrywanie wielu dużych (tj. istotnych klinicznie) wad płodu, rozpoznanie ciąży bliźniaczej i określenie jej kosmówkowości oraz dzięki ocenie przepływów w tętnicach macicznych wczesny skrining w kierunku preeklampsji. W tym ostatnim przypadku czułość skriningu zostaje wyraźnie zwiększona przez wykonanie w tym okresie badań biochemicznych wchodzących w skład testu złożonego, a konkretnie oznaczenie poziomu białka PAPP-A (pregnancy associated plasma protein A).
Skriningowe (przesiewowe) badania prenatalne wykonuje się m.in. w celu zidentyfikowania ciężarnych, u których występuje zwiększone ryzyko urodzenia dziecka z aberracjami chromosomowymi. Do najczęstszych należą trisomie autosomów: chromosomu 21 (zespół Downa), 18 (zespół Edwardsa) i 13 (zespół Pataua).
Metody biochemiczne – istotne różnice – dlaczego są szczególnie ważne w Polsce
Niezwykle istotnymi markerami, których ocena zwiększa współczynnik wykrywalności dla trisomii 21 z 75–80% (na podstawie badania USG z oceną przezierności karku) do ok. 90%, są stężenia wolnej podjednostki β-hCG (human chorionic gonadotropin) oraz wspomnianego białka PAPP-A w surowicy krwi ciężarnej. Ocena tych dwóch markerów biochemicznych nosi nazwę testu podwójnego lub niepoprawnie testu PAPP-A, która to nazwa przyjęła się wyłącznie w Polsce. Warto wspomnieć, że potocznie testem PAPP-A bywa określany także cały test złożony, tj. badanie USG wraz z markerami biochemicznymi. Jest to absolutnie nieprawidłowe, ale niestety przyjęło się nie tylko wśród pacjentek, lecz także wśród niektórych lekarzy.
Lekarz zlecający badania ma do wyboru kilka metod biochemicznych, dostępnych na powszechnie stosowanych platformach immunochemicznych, np. Kryptor – BRAHMS/Thermo Fisher Scientific, Cobas – Roche Diagnostics, Delphia – Perkin Elmer/Revvity. Należy podkreślić, że tylko te trzy wyżej wymienione spełniają kryteria Fundacji Medycyny Płodowej (Fetal Medicine Foundation) [3] pod względem współczynnika zmienności (%CV) w badaniu UK NEQAS. Metody te różnią się między sobą np. innymi wartościami współczynnika zmienności, który jest miarą powtarzalności (im mniejszy, tym lepszy), oraz podatnością na interferencję [4], np. związaną z obecnością cząsteczek biotyny (zwanej także witaminą H lub witaminą B7), która zakłóca proces analizy i powoduje powstanie wyników fałszywie dodatnich, które mają znaczenie przy ocenie ryzyka aberracji chromosomowych [5].
Na uwagę zasługuje układ pomiarowy Kryptor BRAHMS, który od kilkunastu lat charakteryzuje się najniższymi współczynnikami zmienności (%CV). Dodatkowo metoda użyta na platformie Kryptor, nazwana TRACE (Time-Resolved Amplified Cryptate Emission), za której opracowanie francuski naukowiec Jean-Marie Lehn otrzymał w 1987 r. Nagrodę Nobla, jest pozbawiona interferencji, przez co wyniki uzyskane na tej platformie są najbardziej wiarygodne i dają najlepszą możliwą podstawę do prawidłowej oceny ryzyka trisomii. Jest to szczególnie ważne w Polsce, gdzie notuje się bardzo wysokie wskaźniki konsumpcji suplementów diety (często zawierających wspomnianą biotynę).
Warto tu odnotować, że niezależne badania naukowe wykazały, że np. w przypadku metody Roche Elecsys procent wyników fałszywie dodatnich (w zależności od wieku ciężarnej) może sięgać nawet 43% [6], a wspomniane interferencje wykazano jeszcze w metodzie Perkin Elmer (teraz Revvity) AutoDELFIA [4].
Diagnostyka inwazyjna
Zgodnie z postulatami środowiska zniesiono kryterium ukończenia przez ciężarną 35. roku życia jako niezależnego wskazania do przeprowadzenia diagnostyki inwazyjnej. Obecnie rozporządzenie stanowi: w części „Pobranie materiału płodowego do badań genetycznych (amniopunkcja lub biopsja trofoblastu lub kordocenteza)” kolumna 2 otrzymuje brzmienie:
Kryteria kwalifikacji
Badania wykonuje się u kobiet w ciąży spełniających co najmniej jedno z poniższych kryteriów:
- wystąpienie w poprzedniej ciąży aberracji chromosomowej płodu lub dziecka;
- stwierdzenie wystąpienia strukturalnych aberracji chromosomowych u ciężarnej lub u ojca dziecka;
- stwierdzenie znacznie większego ryzyka urodzenia dziecka dotkniętego chorobą uwarunkowaną monogenowo lub wieloczynnikową;
- stwierdzenie w czasie ciąży nieprawidłowego wyniku badania USG lub badań biochemicznych wskazujących na zwiększone ryzyko aberracji chromosomowej lub wady płodu.
Z powyższego wynika, że nawet u ciężarnej w wieku czterdziestu kilku lat nie można wykonać badania inwazyjnego w ramach programu NFZ, jeżeli nie miała ona uprzednio wykonanego badania przesiewowego, w praktyce – testu złożonego. Co więcej, jeżeli w teście złożonym uzyskamy ryzyko niskie (<1:1000) lub pośrednie (1:300–1:1000), to wciąż ww. pacjentka nie spełnia kryteriów włączenia do etapu diagnostycznego.
Dlatego tak ważne jest zapewnienie odpowiedniej jakości wszystkich parametrów wchodzących w skład testu złożonego. Dotyczy to zarówno właściwej jakości sprzętu ultrasonograficznego i zapewnienia staranności w czasie wykonywania badania USG, jak i odpowiedniej jakości badania biochemicznego.
Wyzwania na przyszłość
Program ma wiele zalet, jednakże jego realizacja wciąż napotyka pewne problemy. Jednym z nich jest konieczność zwiększenia świadomości i edukacji wśród społeczeństwa, aby jak najwięcej kobiet mogło skorzystać z dostępnych badań. Ponieważ utrzymano wymóg uzyskania skierowania od lekarza prowadzącego ciążę, teoretycznie istnieje niebezpieczeństwo, że niektórzy lekarze, niekonieczne mający odpowiednie kwalifikacje, będą woleli sami wykonać badanie USG w 11.–14. tygodniu ciąży (bez badania biochemicznego) i następnie kolejne między 18. a 22.+6 tygodniem ciąży, niż kierować ciężarną do wyspecjalizowanego ośrodka. Dlatego istotne jest, aby kobiety w ciąży miały świadomość tego, jakie badania powinny zostać u nich wykonane.
Kolejnym wyzwaniem jest zapewnienie odpowiedniej liczby wykwalifikowanych specjalistów zdolnych do przeprowadzenia zaawansowanych badań prenatalnych. W przyszłości program może być jeszcze bardziej rozwijany poprzez wprowadzenie nowych metod diagnostycznych i rozszerzenie dostępności badań na obszary wiejskie i mniej zaludnione, gdzie obecnie dostęp do specjalistycznej opieki zdrowotnej oraz wiarygodnej diagnostyki biochemicznej jest ograniczony.
Podsumowanie
Testy złożone powinny być dostępne dla wszystkich kobiet w ciąży. Dlatego zniesienie kryterium wieku w kwalifikacji do programu stanowi milowy krok w zakresie poprawy standardu opieki nad ciężarną w Polsce. Testy biochemiczne, szczególnie z wykorzystaniem wiarygodnych platform, pozwalają precyzyjnie określić ryzyko wystąpienia aberracji chromosomowych. Kontrowersyjne jednakże jest zawężenie czasu wykonywania badań biochemicznych do 11.–14. tygodnia ciąży, zwłaszcza że z metodologicznego punktu widzenia można je wykonywać od 10. tygodnia ciąży. Co więcej, nieco wcześniejsze pobranie krwi poprawia czułość testu.
Z zapowiedzi polityków wynika, że jest szansa na wprowadzenie do programu testów NIPT (non-invasive prenatal testing), opartych na analizie wolnego płodowego DNA krążącego w surowicy krwi ciężarnej. Należy mieć nadzieję, że to obietnice zostaną spełnione, aczkolwiek nawet pobieżna analiza kosztów takiego przedsięwzięcia budzi obawy co do możliwości jego realizacji.
Pomimo wielu wyzwań poprawiony Program Badań Prenatalnych ma ogromny potencjał, aby znacząco poprawić dostępność diagnostyki prenatalnej w Polsce.
Piśmiennictwo
- Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 14 maja 2024 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie świadczeń gwarantowanych z zakresu programów zdrowotnych. Dziennik Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej, Warszawa, 21 maja 2024 r., poz. 767.
- fetalmediciene.org
- FMF Specifications for Assay Systems in order to meet FMF Standards and Approval. https://fetalmedicine.org/fmf/FMFApprovedAnalyticalSystems.pdf
- Jones S.L., Mills I., Petchey M. et al. Assay interference leading to erroneous pregnancy-associated plasma protein-A results. Ultrasound Obstet Gynecol 2023; 61: 776–777.
- Minchinela J., Aluma A., Casamajó T. et al. Biotin interference with first trimester biochemical markers for fetal aneuploidies. https://fetalmedicine.org/abstracts/2019/var/pdf/abstracts/2019/03506.pdf
- Wiecheć M., Nocun A., Knafel A. et al. Combined screening test for trisomy 21 – is it as efficient as we believe? J Perinat Med 2017; 45: 185–191.
