Dołącz do czytelników
Brak wyników

Miejsce radiologii zabiegowej w leczeniu krwawień i krwotoków poporodowych

Artykuł | 26 lipca 2018 | NR 34
600

Częstość występowania krwawienia poporodowego szacuje się na 10,5% w populacji ogólnej i stanowi ono główną przyczynę śmierci położnic. Z definicji krwawienie poporodowe jest utratą krwi powyżej 500 ml z dróg rodnych następującą po porodzie siłami natury lub powyżej 1000 ml przy cięciu cesarskim. Masywnym krwawieniem nazywa się utratę krwi w ilości 150 ml/min.

Biorąc pod uwagę fakt, że przez krążenie maciczno-łożyskowe w ciąży donoszonej przepływa ok. 1/5 frakcji wyrzutowej serca, nawet niewielkie uszkodzenie naczynia szybko prowadzi 
do niestabilności hemodynamicznej.

Aktualne rekomendacje ściśle określają algorytm postępowania w przypadku krwotoku okołoporodowego. Ze względu na fakt, że główną przyczyną odpowiadającą za 70% wczesnych krwotoków wśród położnic jest atonia mięśnia macicy, w I etapie zaleca się przeprowadzenie masażu zewnętrznego trzonu macicy. Dodatkowo badaniem przedmiotowym należy wykluczyć obecność innych przyczyn krwawienia, jak uraz tkanek dróg rodnych lub zatrzymanie resztek łożyska. W kolejnym etapie zaleca się leczenie farmakologiczne – oksytocyna, desmopresyna oraz leki antyfibrynolityczne. Przy braku spodziewanej poprawy po leczeniu zachowawczym należy wdrożyć postępowanie zabiegowe. Przed histerektomią warto rozważyć metody radiologii zabiegowej (ryc. 1). Korzystne jest posłużenie się salą hybrydową, gdzie istnieje możliwość zaopatrzenia krwawienia zarówno wewnątrznaczyniowo, jak również chirurgicznie. W wyborze metody kluczowe znaczenie ma stan pacjentki oraz jej oczekiwania co do posiadania potomstwa w przyszłości. 

POLECAMY

Rozwój radiologii zabiegowej w ostatnich latach otworzył nowe możliwości leczenia zagrażających życiu krwotoków poporodowych. Jedną z dostępnych metod jest embolizacja tętnic macicznych. Zabieg polega na selektywnym zacewnikowaniu tętnic macicznych oraz podaniu materiału embolizacyjnego poprzez odpowiednie cewniki. Jest wiele rodzajów materiałów stosowanych do zamknięcia naczyń. Środkiem najczęściej używanym do embolizacji w leczeniu krwawień poporodowych jest gąbka żelatynowa.

Głowną zaletą Spongostanu® jest jego absorbowalność. Dzięki tej właściwości materiał embolizacyjny ulega samoistnemu wchłonięciu w okresie do 3 tygodni po zabiegu, co pozwala na odtworzenie światła embolizowanych naczyń. Średni czas trwania zabiegu embolizacji waha się w granicach 20–50 minut, w zależności od doświadczenia operatora oraz naczyniowych warunków anatomicznych. Dotychczasowe badania wskazują na wyższą skuteczność selektywnej embolizacji gałęzi tętnic biodrowych wewnętrznych w porównaniu do ich chirurgicznego podwiązania. 

Wynika to z faktu, że po dość krótkim czasie wytwarza się krążenie oboczne, które staje się naturalnym pomostem dla podwiązanego miejsca. Tej sytuacji można uniknąć, stosując metodę embolizacji, w której materiał embolizacyjny zamyka naczynia obwodowe. Wykorzystując żel ze spongostanu, zapewnia się jednocześnie szanse na rekanalizację naczynia i przywrócenie fizjologicznego przepływu.

Przypadek 1.

Pacjentka, lat 28, w 39. tygodniu ciąży C1 P1, została przyjęta do III Katedry i Kliniki Ginekologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie z powodu nieregularnej czynności skurczowej macicy. W TVUS (ang. transvaginal ultrasound) potwierdzono obecność znanego klinicznie śródściennego mięśniaka zlokalizowanego w trzonie macicy o wymiarach 11 cm × 8 cm. Ze względu na lokalizację i duży rozmiar zmiany podjęto decyzję o przeprowadzeniu cięcia cesarskiego. W znieczuleniu podpajęczynówkowym wykonano cięcie cesarskie. 

Przebieg zabiegu bez powikłań. Pacjentka urodziła żywą dziewczynkę o masie 3456 g, 10 punktów w skali Apgar, stan ogólny matki dobry. Utrata krwi podczas zabiegu wyniosła 600 ml. Po 4 godzinach od porodu pacjentka zgłosiła pogorszenie samopoczucia. W badaniu fizykalnym skóra blada, tętno słabo wyczuwalne, RR 80/55. Chorą przewieziono na salę hybrydową w celu wykonania angiografii naczyń biodrowych i ustalenia lokalizacji miejsca krwawienia. W znieczuleniu miejscowym nakłuto prawą tętnicę udową metodą Seldingera. Wprowadzono cewnik typu Roberts do lewej tętnicy biodrowej wewnętrznej. Przy użyciu mikrocewnika wybiórczo zacewnikowano lewą tętnicę maciczną.

W angiografii uwidoczniono obszar patologicznego unaczynienia odpowiadający znanemu klinicznie mięśniakowi macicy. Mięśniak zaopatrywany przez lewą tętnicę maciczną, zlokalizowany był pod prawą nerką (ryc. 2). Przed odejściem gałęzi zaopatrujących mięśniak bezpośrednio w tętnicy macicznej uwidoczniono miejsce aktywnego wynaczynienia środka cieniującego. Zabieg embolizacji wykonano używając partykuł 700 um, którymi wypełniono łożysko naczyniowe mięśniaka. W celu zamknięcia tętnicy macicznej użyto absorbowalnego żelu ze spongostanu. 

Algorytm postępowania HAEMOSTASIS

  1. HELP
  2. ASSESS
  3. ETIOLOGY
  4. MASSAGE
  5. OXYTOCIN
  6. SHIFT
  7. TAMPONADE
  8. APPLY
  9. SYSTEMIC
  10. INTERVENTIONAL
  11. RADIOLOGY
  12. SUBTOTAL
  • Poprosić o pomoc
  • Określić parametry życiowe (ciśnienie, tętno, saturacja) 
  • Ustalić etiologię, zabezpieczyć krew, ustalić leki 
  • Masaż macicy
  • Oksytocyna/prostaglandyny 
  • Transport na salę operacyjną – wykluczenie pozostawionych resztek i obrażeń
  • Tamponada jamy macicy
  • Zastosować szwy uciskowe – B-Lynch 
  • Systemowe odnaczynienie miednicy 
  • Interwencja radiologów – embolizacja tętnic macicznych 
  • Całkowita/częściowa histerektomia

 

Radiologia interwencyjna stwarza możliwości postępowania profilaktycznego u kobiet z podwyższonym ryzykiem wystąpienia krwotoku okołoporodowego. Możliwe jest pozostawienie cewników balonowych w tętnicach biodrowych wewnętrznych przed planowanym cesarskim cięciem. W przypadku ewentualnego krwotoku napełnienie balonów pozwala na czasowe odcięcie napływu krwi do łożyska naczyniowego miednicy. Daje to możliwość przeprowadzenia zabiegu operacyjnego w „suchym polu”, jak również pozwala na konwersję do metody wewnątrznaczyniowej – embolizacji gałęzi tt. biodrowych wewnętrznych.W kontrolnej angiografii widoczny brak napływu świeżej krwi cieniującej do embolizowanego naczynia, co świadczyło o skuteczności zabiegu. Chora w stanie ogólnym dobrym po pięciu dniach została wypisana do domu.

Przypadek 2.

Chora w 34 tygodniu II ciąży przyjęta do Kliniki Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie z podejrzeniem łożyska wrośniętego w bliznę po cięciu cesarskim i w ścianę pęcherza moczowego

Wykonano badanie rezonansem magnetycznym (ryc. 3). Pacjentkę zakwalifikowano do rozwiązania ciąży drogą cesarskiego cięcia. 

W dniu planowego zabiegu ciężarną przewieziono na salę angiograficzną. Zabieg wykonywano jednoczasowo przez dwóch radiologów zabiegowych co pozwala zminimalizować dawkę promieniowania.

W znieczuleniu miejscowym metodą Seldingera nakłuto obie tętnice udowe wspólne. Śluzy naczyniowe 5 Fr metodą crossover wprowadzono do tętnic biodrowych. Następnie po prowadnikach Jwire wprowadzono balony naczyniowe o średnicy 8 mm do obu tętnic biodrowych wewnętrznych.

Wykonano kontrolną inflację balonów w celu sprawdzenia szczelności zamknięcia tętnic biodrowych. Balony opróżniono. Koszulki naczyniowe i balony zabezpieczono przed przesunięciem w trakcie transportu na salę cięć. Podczas cesarskiego cięcia doszło do silnego krwawienia. Rozpoczęto intensywne przetaczanie płynów krwiopochodnych. Natychmiast po wyjęciu noworodka napompowano balony okluzyjne, uzyskując zatrzymanie krwawienia. Po opanowaniu krwawienia pojedynczo opróżniano balony. Po kilku minutach zeszyto powłoki brzucha. Wykonano kontrolną angiografię. Nie uwidoczniono miejsc aktywnego wynaczynienia środka cieniującego.

Dalszy pobyt w szpitalu bez powikłań. W 6. dobie chora w stanie ogólnym dobrym wypisana do domu.

W wielu ośrodkach nadal panuje przekonanie, że zabiegi z zakresu radiologii interwencyjnej przeznaczone są dla chorych, u których zawiodło zarówno postępowanie zachowawcze, jak i chirurgiczne. Dynamiczny rozwój radiologii zabiegowej powoduje,że coraz większe grono ginekologów-położników wykorzystuje metody wewnątrznaczyniowe w codziennej praktyce. Nie tylko w sytuacjach zagrożenia życia, lecz również w leczeniu chociażby niepłodności, mięśniaków macicy czy ciąży implantowanej w bliźnie po cięciu cesarskim. 

Metody radiologii zabiegowej stanowią ważny punkt w algorytmie postępowania w leczeniu krwawień i krwotoków poporodowych. U chorych wysokiego ryzyka wystąpienia krwotoku poporodowego profilaktyka powinna opierać się na wcześniejszej implantacji balonów do tętnic biodrowych wewnętrznych w celu czasowej okluzji naczyń. Postępowanie to umożliwia w przypadku nieskutecznego zaopatrzenia chirurgicznego krwotoku przejście do zabiegu embolizacji. W przypadkach późnych krwotoków poporodowych można zastosować embolizację tętnic macicznych (ryc. 5).

Piśmiennictwo

  1. Oszukowski P., Pięta-Dolińska A. Postpartum haemorrhage: clinical etiopathogenesis. Przegląd Menopauzalny 2010; 4: 247–251.
  2. Sobieszczyk S., Bręborowicz G. Rekomendacje postępowania w krwotokach poporodowych Część I. Protokół postępowania. Kliniczna Perinatologia i Ginekologia 2004; 40 (2): 60–63.
  3. ACOG Practice Bulletin. Clinical Management Guidelines for Obstetrician-Gynecologists. 2006; 108 (4): 1039–47.
  4. Gabbe S.G., Niebyl J.R., Simpson J.L. Obstetrics: Normal and Problem Pregnancies. 4th ed. Churchill Livingstone, New York 2002.
  5. Tae-Hee K., Hae-Hyeog L., Jun-Mo K., Ae-Li R., Soo-Ho Ch., Woo Seok L. Uterine artery embolization for primary postpartum hemorrhage. Iran J Reprod Med. 2013; 11 (6): 511–518.
  6. Evans S., McShane P. The efficacy of internal iliac artery ligation in obstetric hemorrhage. Surg Gynecol Obstet. 1985; 160: 250–253.

Przypisy