Dołącz do czytelników
Brak wyników

To wiedzieć powinniśmy

27 lipca 2018

NR 31 (Grudzień 2016)

Menopauzalna terapia hormonalna u pacjentek po 60. roku życia w świetle najnowszych zaleceń

0 187

W oparciu o analizę przypadku omówiono problem menopauzalnej terapii hormonalnej (MTH) u pacjentki po 60. roku życia, przedstawiając najnowsze rekomendacje i algorytmy postępowania klinicznego w takich przypadkach.

Opis przypadku

Pacjentka, lat 61, otrzymuje MTH od 9 lat. Wskazaniem do zastosowania tej terapii były znacznie pogarszające jakość życia objawy wazomotoryczne, a szczególnie uderzenia gorąca. 

Pacjentka ogólnie zdrowa, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) 24, przebyła dwie ciąże, które zakończyły się porodami drogami natury. Ostatnia miesiączka miała miejsce w 51. roku życia – MTH wdrożono w rok po menopauzie. Pierwotnie zastosowano transdermalną terapię złożoną w schemacie ciągłym (50 mcg E2/24 godz. + octan noretosteronu), którą pacjentka otrzymywała przez 3 lata z bardzo dobrym skutkiem w zakresie łagodzenia objawów wazomotorycznych i związaną z tym poprawą jakości życia. Pacjentka nie zgłaszała objawów ubocznych MTH. W wieku 55 lat podjęto pierwszą próbę odstawienia MTH, która po 2 miesiącach zakończyła się powrotem do terapii hormonalnej z powodu nawrotu objawów wazomotorycznych o znacznym nasileniu. Lekarz prowadzący pacjentkę po odbyciu z nią rozmowy i ocenie relacji korzyści do ryzyka zalecił powrót do terapii hormonalnej, tym razem w postaci ultraniskodawkowej doustnej MTH (0,5 mg E2 + dydrogesteron). Uzyskano całkowitą eliminację objawów wazomotorycznych i wysoki poziom satysfakcji pacjentki z terapii. Po kolejnych dwóch latach prowadzenia MTH podjęto kolejną próbę jej odstawienia, która skończyła się tak jak poprzednio nawrotem dokuczliwych i w znacznym stopniu pogarszających jakość życia objawów naczynioruchowych, z powodu czego na prośbę pacjentki wznowiono ultraniskodawkową terapię doustną. Pacjentka podlega wszystkim zalecanym dla jej grupy wiekowej badaniom profilaktycznym, które wykonuje w wyznaczonych terminach – wyniki wszystkich tych badań są prawidłowe. Nie przyjmuje żadnych innych leków poza MTH, a BMI w ostatnich 9 latach nie uległo zmianie. Pacjentka jest kobietą aktywną zawodowo (nauczyciel akademicki). Pozostaje pod regularną kontrolą ginekologa, którego odwiedza raz do roku. W trakcie ostatnich wizyt za każdym razem prosi, aby nie podejmować kolejnej próby przerwania menopauzalnej terapii hormonalnej.

Omówienie

W świetle obecnego stanu wiedzy hormonalna terapia menopauzy jest najbardziej skuteczną metodą leczenia objawów naczynioruchowych w każdym wieku [1–4]. Badania z ostatnich dwóch dekad wykazują, że relacja korzyści do ryzyka jest najlepsza do 60. roku życia lub do 10 lat od ostatniej miesiączki. Terapia estrogenowa rozpoczęta w okresie tak zdefiniowanego okna terapeutycznego wpływa korzystnie na czynność naczyń, stężenie cholesterolu oraz metabolizm węglowodanów, zmniejszając częstość epizodów wieńcowych, zawałów mięśnia sercowego i ogólną umieralność. Hormonalna terapia menopauzy zwiększa insulinowrażliwość, a w konsekwencji obniża ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego. Natomiast rozpoczęcie MTH po 60. roku życia lub > 10 lat od ostatniej miesiączki może prowadzić do wzrostu częstości występowania epizodów wieńcowych, zwłaszcza w ciągu pierwszych dwóch lat terapii.

Najnowsze spośród opublikowanych w tej mierze rekomendacji nie ograniczają arbitralnie czasu stosowania MTH – kontynuacja tego typu terapii zależy od stanu zdrowia, indywidualnego profilu ryzyka i decyzji dobrze poinformowanej pacjentki [4]. 

Opublikowane w tym roku rekomendacje Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy (ang. International Menopause Society – IMS) zawierają szereg zaleceń, które dotyczą omawianego przypadku. W ślad za tymi zaleceniami MTH nie powinna być stosowana bez ewidentnych wskazań, które stanowią objawy niedoboru estrogenów w istotny sposób pogarszające jakość życia. Międzynarodowe Towarzystwo

Menopauzy zwraca uwagę na fakt, że relacja korzyści do ryzyka MTH powinna być oszacowana indywidualnie u każdej pacjentki z uwzględnieniem nie tylko charakteru i nasilenia objawów zależnego od wieku hipogonadyzmu, ale również wywiadu, wyników badań i co oczywiste – także preferencji i oczekiwań pacjentki. Wszystkie gremia eksperckie i towarzystwa naukowe zabierające głos w tej sprawie podkreślają, że profil bezpieczeństwa MTH zależy w dużej mierze od wieku pacjentki i czasu, jaki upłynął od menopauzy. W algorytmie Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy (ang. North American Menopause Society – NAMS) z roku 2014 zaleca się, aby nie inicjować MTH w przypadku, kiedy od ostatniej miesiączki upłynęło więcej niż 10 lat bez względu na 10-letnie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oszacowane w oparciu o dostępny w aplikacji na smartfony kalkulator ryzyka [3]. Prosty i bardzo przydatny w praktyce algorytm, przedstawiony na poniższej rycinie, należy traktować jako odnoszący się do decyzji o rozpoczęciu MTH. 

W swoim stanowisku opublikowanym w roku 2015 NAMS podkreśla, że kontynuacja MTH przy użyciu najniższej skutecznej dawki u kobiet po 65. roku życia, u których występują dokuczliwe objawy menopauzalne, jest dopuszczalna po dokonaniu oceny relacji ryzyka do korzyści. W stanowisku tym po raz pierwszy znalazło się jednoznaczne zalecenie, aby podchodzić do czasu prowadzenia MTH w sposób zindywidualizowany i nie przerywać tej terapii wyłącznie z powodu wieku metrykalnego pacjentki. Wymienione poniżej wskazania do MTH ulegają modyfikacji u pacjentek starszych, podczas gdy przeciwwskazania u pacjentek po 60. roku życia są dokładnie takie same jak u pacjentek młodszych. 

Wskazania do hormonalnej terapii menopauzy

  1. Objawy menopauzalne – umiarkowane i nasilone. 
  2. Objawy atrofii urogenitalnej – najczęściej suchość pochwy, dyspareunia, częstomocz, nykturia, parcia nagłe, nawracające stany zapalne pochwy i pęcherza moczowego. 
  3. Pierwotna niedoczynność jajników: przedwczesna i wczesna menopauza – leczenie powinno być kontynuowane co najmniej do ukończenia 51. roku życia.
  4. Osteoporoza – zapobieganie i lecz...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy