Menopauzalna terapia hormonalna u pacjentek po 60. roku życia w świetle najnowszych zaleceń

Opis przypadku

Pacjentka, lat 61, otrzymuje MTH od 9 lat. Wskazaniem do zastosowania tej terapii były znacznie pogarszające jakość życia objawy wazomotoryczne, a szczególnie uderzenia gorąca. 

Pacjentka ogólnie zdrowa, wskaźnik masy ciała (ang. body mass index – BMI) 24, przebyła dwie ciąże, które zakończyły się porodami drogami natury. Ostatnia miesiączka miała miejsce w 51. roku życia – MTH wdrożono w rok po menopauzie. Pierwotnie zastosowano transdermalną terapię złożoną w schemacie ciągłym (50 mcg E2/24 godz. + octan noretosteronu), którą pacjentka otrzymywała przez 3 lata z bardzo dobrym skutkiem w zakresie łagodzenia objawów wazomotorycznych i związaną z tym poprawą jakości życia. Pacjentka nie zgłaszała objawów ubocznych MTH. W wieku 55 lat podjęto pierwszą próbę odstawienia MTH, która po 2 miesiącach zakończyła się powrotem do terapii hormonalnej z powodu nawrotu objawów wazomotorycznych o znacznym nasileniu. Lekarz prowadzący pacjentkę po odbyciu z nią rozmowy i ocenie relacji korzyści do ryzyka zalecił powrót do terapii hormonalnej, tym razem w postaci ultraniskodawkowej doustnej MTH (0,5 mg E2 + dydrogesteron). Uzyskano całkowitą eliminację objawów wazomotorycznych i wysoki poziom satysfakcji pacjentki z terapii. Po kolejnych dwóch latach prowadzenia MTH podjęto kolejną próbę jej odstawienia, która skończyła się tak jak poprzednio nawrotem dokuczliwych i w znacznym stopniu pogarszających jakość życia objawów naczynioruchowych, z powodu czego na prośbę pacjentki wznowiono ultraniskodawkową terapię doustną. Pacjentka podlega wszystkim zalecanym dla jej grupy wiekowej badaniom profilaktycznym, które wykonuje w wyznaczonych terminach – wyniki wszystkich tych badań są prawidłowe. Nie przyjmuje żadnych innych leków poza MTH, a BMI w ostatnich 9 latach nie uległo zmianie. Pacjentka jest kobietą aktywną zawodowo (nauczyciel akademicki). Pozostaje pod regularną kontrolą ginekologa, którego odwiedza raz do roku. W trakcie ostatnich wizyt za każdym razem prosi, aby nie podejmować kolejnej próby przerwania menopauzalnej terapii hormonalnej.
 

R e k l a m a

Omówienie

W świetle obecnego stanu wiedzy hormonalna terapia menopauzy jest najbardziej skuteczną metodą leczenia objawów naczynioruchowych w każdym wieku [1–4]. Badania z ostatnich dwóch dekad wykazują, że relacja korzyści do ryzyka jest najlepsza do 60. roku życia lub do 10 lat od ostatniej miesiączki. Terapia estrogenowa rozpoczęta w okresie tak zdefiniowanego okna terapeutycznego wpływa korzystnie na czynność naczyń, stężenie cholesterolu oraz metabolizm węglowodanów, zmniejszając częstość epizodów wieńcowych, zawałów mięśnia sercowego i ogólną umieralność. Hormonalna terapia menopauzy zwiększa insulinowrażliwość, a w konsekwencji obniża ryzyko rozwoju cukrzycy typu 2 i zespołu metabolicznego. Natomiast rozpoczęcie MTH po 60. roku życia lub > 10 lat od ostatniej miesiączki może prowadzić do wzrostu częstości występowania epizodów wieńcowych, zwłaszcza w ciągu pierwszych dwóch lat terapii.

Najnowsze spośród opublikowanych w tej mierze rekomendacji nie ograniczają arbitralnie czasu stosowania MTH – kontynuacja tego typu terapii zależy od stanu zdrowia, indywidualnego profilu ryzyka i decyzji dobrze poinformowanej pacjentki [4]. 

Opublikowane w tym roku rekomendacje Międzynarodowego Towarzystwa Menopauzy (ang. International Menopause Society – IMS) zawierają szereg zaleceń, które dotyczą omawianego przypadku. W ślad za tymi zaleceniami MTH nie powinna być stosowana bez ewidentnych wskazań, które stanowią objawy niedoboru estrogenów w istotny sposób pogarszające jakość życia. Międzynarodowe Towarzystwo

Menopauzy zwraca uwagę na fakt, że relacja korzyści do ryzyka MTH powinna być oszacowana indywidualnie u każdej pacjentki z uwzględnieniem nie tylko charakteru i nasilenia objawów zależnego od wieku hipogonadyzmu, ale również wywiadu, wyników badań i co oczywiste – także preferencji i oczekiwań pacjentki. Wszystkie gremia eksperckie i towarzystwa naukowe zabierające głos w tej sprawie podkreślają, że profil bezpieczeństwa MTH zależy w dużej mierze od wieku pacjentki i czasu, jaki upłynął od menopauzy. W algorytmie Północnoamerykańskiego Towarzystwa Menopauzy (ang. North American Menopause Society – NAMS) z roku 2014 zaleca się, aby nie inicjować MTH w przypadku, kiedy od ostatniej miesiączki upłynęło więcej niż 10 lat bez względu na 10-letnie ryzyko chorób sercowo-naczyniowych oszacowane w oparciu o dostępny w aplikacji na smartfony kalkulator ryzyka [3]. Prosty i bardzo przydatny w praktyce algorytm, przedstawiony na poniższej rycinie, należy traktować jako odnoszący się do decyzji o rozpoczęciu MTH. 

W swoim stanowisku opublikowanym w roku 2015 NAMS podkreśla, że kontynuacja MTH przy użyciu najniższej skutecznej dawki u kobiet po 65. roku życia, u których występują dokuczliwe objawy menopauzalne, jest dopuszczalna po dokonaniu oceny relacji ryzyka do korzyści. W stanowisku tym po raz pierwszy znalazło się jednoznaczne zalecenie, aby podchodzić do czasu prowadzenia MTH w sposób zindywidualizowany i nie przerywać tej terapii wyłącznie z powodu wieku metrykalnego pacjentki. Wymienione poniżej wskazania do MTH ulegają modyfikacji u pacjentek starszych, podczas gdy przeciwwskazania u pacjentek po 60. roku życia są dokładnie takie same jak u pacjentek młodszych. 

Wskazania do hormonalnej terapii menopauzy

1. Objawy menopauzalne – umiarkowane i nasilone. 
2. Objawy atrofii urogenitalnej – najczęściej suchość pochwy, dyspareunia, częstomocz, nykturia, parcia nagłe, nawracające stany zapalne pochwy i pęcherza moczowego. 
3. Pierwotna niedoczynność jajników: przedwczesna i wczesna menopauza – leczenie powinno być kontynuowane co najmniej do ukończenia 51. roku życia.
4. Osteoporoza – zapobieganie i leczenie, szczególnie do 60. roku życia. Postępowanie skuteczne zarówno w profilaktyce utraty masy kostnej (też dawki ultraniskie), jak i zmniejszeniu częstości złamań, w tym kręgosłupa i szyjki kości udowej (dawka standardowa), wyłącznie w okresie podawania estrogenów. Po przerwaniu leczenia obserwuje się przyspieszenie utraty masy kostnej typowe dla okresu menopauzy.
5. Protekcja zaburzeń ogólnoustrojowych związanych z niedoborem estrogenów nasilających się w okresie pomenopauzalnym. Zmniejszenie ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego, cukrzycy, zespołu metabolicznego, choroby Alzheimera, choroby Parkinsona, pod warunkiem rozpoczęcia terapii w okresie okołomenopauzalnym lub w okresie kilku pierwszych lat po ostatniej miesiączce.

U pacjentek w wieku > 60 lat główne wskazanie do dalszego prowadzenia systemowej MTH stanowi punkt 1 powyższej listy po wykluczeniu innych przyczyn występowania tych objawów niż niedobór estrogenów (np. niedoczynności tarczycy).

  Ryc. 1.  Zmodyfikowany algorytm NAMS dotyczący decyzji o rozpoczęciu MTH

Do bezwzględnych przeciwwskazań do stosowania MTH należą:

• ciąża,
• nieprawidłowe, niezdiagnozowane krwawienia z macicy,
• wysokie ryzyko choroby zakrzepowo-zatorowej,
• źle kontrolowane nadciśnienie tętnicze,
• przebyty zawał serca, niestabilna choroba wieńcowa,
• przebyty udar mózgu,
• aktywna choroba wątroby, niewydolność wątroby,
• estrogenozależna choroba nowotworowa, czynna lub przebyta.

Przeciwwskazaniem do podawania progestagenów jest oponiak mózgu.

Pojawienie się w trakcie prowadzenia MTH któregokolwiek z powyższych przeciwwskazań powinno skutkować natychmiastowym przerwaniem tej terapii.

Wydaje się, że w omawianym przypadku postąpiono słusznie, podejmując próbę odstawienia MTH i uzależniając powrót do tej terapii od ewentualnego nawrotu objawów stanowiących wskazanie do jej rozpoczęcia.

W przypadku nawrotu tych objawów przeprowadzono, zgodnie w powyższymi zaleceniami, uważną ocenę profilu bezpieczeństwa kontynuacji MTH, która to ocena w przypadku tej pacjentki wskazała na przewagę spodziewanych korzyści (poprawa jakości życia) nad potencjalnymi zagrożeniami związanymi z kontynuacją MTH (pacjentka ogólnie zdrowa o wysokim poziomie kultury prozdrowotnej). Decyzja taka w każdym przypadku musi być podjęta wspólnie przez lekarza i pacjentkę po dokładnym jej poinformowaniu o wszystkich konsekwencjach tej decyzji i wziąwszy pod uwagę jej oczekiwania, preferencje i obawy. 

Warto podkreślić, że w omawianymi przypadku podjęto decyzję o kontynuacji MTH przy użyciu minimalnie skutecznej dawki estradiolu (0,5 mg) oraz progestagenu o relatywnie korzystnym profilu bezpieczeństwa sercowo-naczyniowego oraz onkologicznego. 

Podsumowując obecny stan wiedzy i najnowsze w tym względzie zalecenia dotyczące czasokresu prowadzenia MTH, trzeba powiedzieć, że nie ma arbitralnie zdefiniowanych ram czasowych tej terapii i w związku z tym terapia ta kontynuowana być powinna tak długo, jak u konkretnej pacjentki korzyści w zakresie poprawy jakości życia przeważać będą nad ryzykiem jej prowadzenia. Przerwanie MTH wyłącznie z powodu wieku pacjentki czy też czasu, jaki upłynął od ostatniej miesiączki, pozbawia wiele z tych kobiet mierzalnych poprawą jakości życia korzyści przy stosunkowo niewielkim ryzyku kontynuacji 
tej terapii.

PIŚMIENNICTWO

1. Bińkowska M. et al. Guidelines for menopausal hormone therapy: Recommendations of the Polish Menopause and Andropause Society – state of knowledge as of December 2013. Menop Rev. 2014; 13 (1): 1–12. 
2. Baber R.J. et al. 2016 IMS Recommendations on women’s midlife health and menopause hormone therapy. Climacteric. 2016; 19 (2): 109–50. 
3. Manson J.E. et al. Algorithm and mobile app for menopausal symptom management and hormonal/non-hormonal therapy decision making: a clinical decision-support tool from The North American Menopause Society. Menopause. 2015; 22 (3): 247–53. 
4. North American Menopause Society. The North American Menopause Society Statement on Continuing Use of 
5. Systemic Hormone Therapy After Age 65. Menopause. 2015; 22 (7): 693.