Leczenie blizn pooperacyjnych

Blizna 

Blizna jest wypełnieniem tkankowym mającym na celu jak najszybsze zamknięcie ubytku skóry. Procesu bliznowacenia nie należy mylić z procesem regeneracji, ponieważ nie dochodzi do odtworzenia pierwotnego narządu (skóry wraz z jej przydatkami), a jedynie do zamknięcia ubytku tkankowego przez nowo powstałą tkankę. Szybkie powstanie blizny ma na celu uchronienie organizmu przed wnikaniem w głąb ciała szkodliwych czynników, a nie doskonały efekt kosmetyczny. U płodu ludzkiego, do ok. 6. miesiąca życia płodowego uszkodzenie skóry goi się bez pozostawienia śladu w postaci blizny.

W życiu pozapłodowym płytkie uszkodzenia skóry w obrębie naskórka, otarcia czy miejsca po drobnych iniekcjach, goją się bez powstania blizny, natomiast uszkodzenie skóry właściwej zawsze wiąże się z jej powstaniem.

Blizny stanowią problem multidyscyplinarny. Pomijając oczywisty aspekt kosmetyczny, co nieuchronnie wiąże się z kwestią poczucia wartości, komfortu, poziomu lęku, nastroju człowieka oraz jego funkcjonowaniem społecznym, blizny mogą w sposób istotny zaburzyć fizyczne funkcjonowanie organizmu człowieka. Blizny zrośnięte z tkanką podskórną czy powięzią mogą być źródłem bólu i ograniczenia aktywności ruchowej, blizny w okolicach stawów mogą upośledzać zdolność do zgięcia w stawie albo ograniczać wzrost u dzieci i młodzieży.

Zapobieganie bliznom patologicznym i ich leczenie jest tematem intensywnego zainteresowania lekarzy od ponad 20 lat. Rany mogą mieć różny charakter (cięte, tłuczone, oparzeniowe, owrzodzenia i inne). Gojenie się blizn może być powikłane przez powstawania blizn przebarwionych lub odbarwionych, przerośniętych, mogą one zmieniać się w wypukłe bliznowce (keloidy) lub wręcz przeciwnie − towarzyszyć zanikowi tkanki pod blizną (ubytki). Na skutek powikłań w czasie gojenia mogą ulec zrostom z tkanką podskórną lub powięzią, tworząc szpecące zaciągnięcia i unieruchomienia.

Proces gojenia się rany

Rany głębokie mogą goić się na dwa sposoby, zawsze z pozostawieniem blizny. 

Pierwszym, najbardziej korzystnym rodzajem gojenia się ran, jest gojenie przez rychłozrost. Polega na sklejeniu się równo ciętych brzegów rany, głównie za sprawą migracji komórek naskórka. Proces ten jest najszybszy, trwa do kilku tygodni, a blizna taka jest najmniej widoczna.

Gojeniu przez rychłozrost służą szwy chirurgiczne zbliżające trwale równo przycięte brzegi ran.

Drugi sposób gojenia się ran to ziarninowanie, które trwa znacznie dłużej. Dzieje się tak w przypadku dużych ubytków skóry np. po pobraniu graftu, niedających się zbliżyć brzegów lub jako konsekwencja rozejścia się brzegów ran w czasie nieprawidłowo przebiegającego procesu gojenia (np. w czasie ropienia rany) bądź w wyniku zastosowania zbyt dużego napięcia działającego na brzegi rany.

Proces powstawania dojrzałej, ostatecznej blizny jest skomplikowany i długotrwały. Dzieli się go na fazę zapalną, fazę gojenia oraz fazę przebudowy. Początkowo po uzyskaniu hemostazy rozpoczyna się faza zapalna. Do rany migrują komórki zapalne, zwiększa się ucieplenie miejsca zranienia, wzrasta przepuszczalność naczyń krwionośnych, pojawia się obrzęk, ból, zaczerwienienie lub zasinienie rany. Proces ten jest kontrolowany przez wiele mediatorów tkankowych, chemokiny, cytokiny, prostaglandyny, histaminę, układ dopełniacza, czynnik martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α − TNF-α) i inne substancje wywierające wpływ na komórki i regulujące ich funkcje. Faza trwa klika dni. Po niej płynnie następuje oczyszczanie, komórki żerne usuwają martwicze tkanki, a naczynia krwionośne wnikają do rany.

Procesy te są także kontrolowane przez wiele mediatorów chemicznych, cytokiny i czynniki wzrostu. W bliźnie pojawiają się miofibroblasty powodujące obkurczanie się rany. Następnie pojawia się faza gojenia, do rany wnikają fibroblasty, pierwotna macierz rany zbudowana z fibryn i fibronektyny powoli jest zastępowana przez kolagen i proteoglikany, rozpoczyna się intensywna produkcja kolagenu przez fibroblasty, powierzchnia rany pokrywa się naskórkiem. Po ok. 21 dniach od zranienia rozpoczyna się faza przebudowy blizny, która trwa najdłużej. Intensywność syntezy kolagenu maleje pod wpływem interferonu, TNF-α i samej macierzy komórkowej, chaotycznie umiejscowione krótkie łańcuchy kolagenu są zastępowane przez grubsze, odpowiednio zorganizowane włókna. W procesie tym ważną rolę odgrywają metaloproteinazy. Zmienia się proporcja między zawartością kolagenu typu III i I na korzyść tego drugiego. Zwiększa się wytrzymałość blizny, która po 3 miesiącach od zranienia osiągnie ok. 80% wytrzymałości zdrowej skóry, nigdy jednak jej nie dorównując.

Faza przebudowy może trwać od roku do nawet kilku lat, w jej trakcie blizna uzyskuje swój ostateczną budowę, wielkość, wytrzymałość i barwę.

Profilaktyka i leczenie blizn

Lekarz ma wpływ na wszystkie fazy powstawania blizny. O ile w przeszłości bardziej uderzano w fazę przebudowy blizny, o tyle obecnie kładzie się nacisk na niedopuszczenie do powstania widocznej blizny od samego początku.

W czasie operacji należy bardzo starannie zadbać o właściwą hemostazę oraz dokładne zeszycie ze sobą poszczególnych warstw powłok. Krwiaki w ranie pooperacyjnej, ropnie, drenaż rany lub wręcz jej otwarcie i zeszycie stanowią bardzo poważny czynnik ryzyka powstania patologicznej, szpecącej blizny pooperacyjnej, często zaciągniętej i unieruchomionej w bloku z tkankami położonymi głębiej.

W pierwszych dniach po operacji należy przede wszystkim dbać o właściwą pielęgnację i higienę rany. Rany gojące się przez rychłozrost mogą pozostać suche, natomiast rany ziarninujące nie powinny wysychać. W tym celu stosuje się preparaty miejscowe. Udowodnione korzystne działanie mają żele lub płaty silikonowe. Kilka dni po operacji ranę można poddać terapii manualnej i mobilizacji, jednakże wyłącznie przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę, pamiętając że wytrzymałość świeżej blizny jest bardzo obniżona. 

W fazie gojenia się nie wolno narażać rany na nadmierną wilgoć (niewskazane są kąpiele w wannie ani korzystanie z basenu), ani przegrzanie (nie należy korzystać np. z solarium). Należy zadbać, aby okolice rany nie były narażone na ocieranie przez sztywny, twardy materiał odzieży, nie wolno zrywać strupów.

Korzystne działanie w fazie powstawania blizny (gojenia) wykazało również zastosowanie miejscowo takich preparatów, jak MEBO czy Contratubex. Mebo jest maścią stworzoną przez laboratoria amerykańskie celem leczenia ran oparzeniowych, składającą się z wyciągów roślinnych, w tym β- sitosterolu i berberyny, oraz oleju sezamowego. Korzystnie wpływa na minimalizację blizn raz ziarninujących.

Contratubex zaś jest mieszaniną wyciągu z cebuli, heparyny i allantoiny. Każdy z tych składników z osobna i wszystkie razem wykazywały korzystny wpływ na ziarninujące rany. Próby z zastosowaniem 5% maści z imikwimodem oraz iniekcje z toksyny botulinowej typu

A wykazały korzystny wpływ na powstawanie blizny. Imikwimod ma działać poprzez indukcję interferonów, mających mieć wpływ na degradację kolagenu. Jeśli chodzi o toksynę botulinową, ma ona zmniejszać napięcie mięśniowe wokół blizny i zapobiegać powstawaniu szerokich czy przerośniętych blizn.

Także Avotermin – ludzki rekombinowany transformujący czynnik wzrostu (transforming growth factor β3 − TGF-β3) w postaci iniekcji do rany − zmniejszał bliznę i poprawiał jej wygląd.

W fazie powstawanie blizn można również zastosować leczenie światłem. Laser pulsacyjny barwnikowy (pulse dye laser PDL), którego selektywnym celem jest oksyhemoglobina, pozwala zmniejszyć mikrocyrkulację i zaburza proliferację fibroblastów, co zapobiega przerostowi blizny. Zastosowanie PDL zmniejsza syntezę TGF-β1, zapobiega odkładaniu się kolagenu i proliferacji fibroblastów. Blizna zawiera więcej elastyny i prawidłowo ułożonego kolagenu.

Laser diodowy zastosowany na świeżą ranę poprzez czasowe zatrzymanie proliferacji komórkowej dawał blizny o lepszym wyglądzie.

Po zagojeniu się rany, kiedy zaczyna się faza przebudowy, można rozpocząć działania profilaktyczne i lecznicze mające na celu uzyskanie najlepszego efektu kosmetycznego w przyszłości. 

Przede wszystkim należy zadbać, aby okolica blizny nie ulegała nadmiernemu rozciąganiu czy naprężaniu, co zapobiegnie powstawaniu blizny przerośniętej. 

Można stosować preparaty wpływające na zmniejszenie się powierzchni blizny, zapobiegnięcie jej przerostowi, np. Contratubex z heparyną i wyciągiem z cebuli czy Bio-oil z wyciągami roślinnymi i witaminami.

Prawidłowej fazie przebudowy sprzyja również masowanie i uciskanie blizny, powodujące jej lepsze ukrwienie i niedopuszczenie do jej przerastania.

Dodatkowo w fazie przebudowy można stosować pewne dobrane wyłącznie przez specjalistę zabiegi światłem, takie jak PDL, który działa zarówno na blizny hipertroficzne, jak i keloidy − zmniejsza liczbę fibroblastów, wpływa na włókna kolagenowe, które układają się luźniej.

Laser neodymowy Nd:YAG o podwójnej czestotliwości (frequency doubled) zmniejsza zaczerwienienie nawet starych blizn, a laser erbowy Er:YSG działa szczególnie korzystnie na blizny zanikowe. Korzystnie działanie na blizny wykazywały również lasery Fraxel i laser CO2, a także radiofrekwencja zawdzięczająca swoje działanie wywoływaniu miejscowego przegrzania tkanki i stymulacji produkcji nowego kolagenu.

Problemem pooperacyjnym są keloidy (bliznowce), które mogą się pojawić nawet kilka miesięcy po operacji w miejscu blizny. Blizna zmieniająca się w keloid jest wyjątkowo nieestetyczna. Zwykle ma ciemną barwę, jest wypukła i błyszcząca. Znacznie częściej występuje u osób młodych i o ciemnej karnacji, szczególnie w okolicach blizn na klatce piersiowej, ale często widzi się keloidy w bliznach po cięciu cesarskim. Co ciekawe, nigdy nie występują na skórze w okolicy genitaliów. Uważa się, że powstawanie keloidów jest uwarunkowane osobniczą skłonnością (genetycznie) i wycięcie keloidu nie musi wiązać się z sukcesem chirurgicznym, a wręcz wiązać się z powstaniem kolejnego, jeszcze większego bliznowca. W przypadku stwierdzenia tworzenia się bliznowca można zastosować miejscowo steroidy, a w wybranych przypadkach krioterapię lub laseroterapię. Mimo to w wybranych sytuacjach − nie tylko w przypadku keloidu − wycięcie blizny i ponowne zeszycie rany może okazać się korzystne.

Także w przypadku blizn związanych zrostami z tkankami głębiej położonymi, lub blizn gojących się z zaciąganiem skóry zabieg chirurgiczny może okazać się korzystny. Istnieją specjalne techniki nacinania blizny i zmiany jej przebiegu z linii prostej na falistą lub o nieregularnym przebiegu celem zmniejszenia napięcia lub uniesienia brzegów.
Inne metody poprawy wyglądu blizny w fazie jej przebudowy i w późniejszym okresie to również ostrzykiwanie osoczem bogatopłytkowym, mikrodermabrazja, peelingi głębokie, krioterapia, steroidoterapia, a także zastosowanie leków antymitotycznych. Kortykosteroidy, poza działaniem przeciwzapalnym zmniejszają proliferację fibroblastów i syntezę kolagenu, korzystnie działają na blizny przerośnięte, szczególnie zastosowane razem z krioterapią. Leki antymitotyczne są wykorzystywane w leczeniu blizn przerośniętych, dotychczas stosowano m.in. bleomycynę, 5-fluorouracyl i mitomycynę C.

Podsumowanie

Reasumując − lekarz opiekujący się od początku pacjentką poddaną operacji, oprócz uzyskania sukcesu zabiegu powinien również zadbać o dobry efekt estetyczny blizny pooperacyjnej. W jego gestii leży zadbanie o właściwą pielęgnację rany pooperacyjnej, a także kontrola gojenia się rany i kontrola blizny oraz poradnictwo w tym zakresie. Mimo że nie ma możliwości całkowitego pozbycia się blizny, można zadbać o jej jak najlepszy wygląd i funkcję.

Piśmiennictwo

1. Kerwin L., Kader El Tal A., Stiff M. i wsp. Scar prevention and remodeling: a review of the medical, surgical, topical and light treatment approaches. Int J Dermatol 2014, 53: 922−936.
2. Radkiewicz J. Blizny pooperacyjne. Opieka nad pacjentką po operacji. Forum Poł Gin 2017, 32: 44−48.
3. www.biotechnologia.pl
4. www.lineacorpiris.pl
5. www.marekwasiluk.pl