Dołącz do czytelników
Brak wyników

Leczenie blizn pooperacyjnych

Artykuł | 29 czerwca 2018 | NR 38
268

W dzisiejszych czasach dla pacjentek poddawanych operacjom równie ważna jak skuteczność leczenia chirurgicznego jest estetyka blizny pooperacyjnej. Zadbanie o właściwą pielęgnację rany pooperacyjnej, kontrolowanie gojenia się rany i powstającej blizny oraz poradnictwo w tym zakresie należą do zadań lekarza prowadzącego. Dzięki odpowiedniemu postępowaniu można zadbać o jak najlepszy wygląd i funkcję blizny.
 

Blizna 

Blizna jest wypełnieniem tkankowym mającym na celu jak najszybsze zamknięcie ubytku skóry. Procesu bliznowacenia nie należy mylić z procesem regeneracji, ponieważ nie dochodzi do odtworzenia pierwotnego narządu (skóry wraz z jej przydatkami), a jedynie do zamknięcia ubytku tkankowego przez nowo powstałą tkankę. Szybkie powstanie blizny ma na celu uchronienie organizmu przed wnikaniem w głąb ciała szkodliwych czynników, a nie doskonały efekt kosmetyczny. U płodu ludzkiego, do ok. 6. miesiąca życia płodowego uszkodzenie skóry goi się bez pozostawienia śladu w postaci blizny.

W życiu pozapłodowym płytkie uszkodzenia skóry w obrębie naskórka, otarcia czy miejsca po drobnych iniekcjach, goją się bez powstania blizny, natomiast uszkodzenie skóry właściwej zawsze wiąże się z jej powstaniem.

Blizny stanowią problem multidyscyplinarny. Pomijając oczywisty aspekt kosmetyczny, co nieuchronnie wiąże się z kwestią poczucia wartości, komfortu, poziomu lęku, nastroju człowieka oraz jego funkcjonowaniem społecznym, blizny mogą w sposób istotny zaburzyć fizyczne funkcjonowanie organizmu człowieka. Blizny zrośnięte z tkanką podskórną czy powięzią mogą być źródłem bólu i ograniczenia aktywności ruchowej, blizny w okolicach stawów mogą upośledzać zdolność do zgięcia w stawie albo ograniczać wzrost u dzieci i młodzieży.

Zapobieganie bliznom patologicznym i ich leczenie jest tematem intensywnego zainteresowania lekarzy od ponad 20 lat. Rany mogą mieć różny charakter (cięte, tłuczone, oparzeniowe, owrzodzenia i inne). Gojenie się blizn może być powikłane przez powstawania blizn przebarwionych lub odbarwionych, przerośniętych, mogą one zmieniać się w wypukłe bliznowce (keloidy) lub wręcz przeciwnie − towarzyszyć zanikowi tkanki pod blizną (ubytki). Na skutek powikłań w czasie gojenia mogą ulec zrostom z tkanką podskórną lub powięzią, tworząc szpecące zaciągnięcia i unieruchomienia.

Proces gojenia się rany

Rany głębokie mogą goić się na dwa sposoby, zawsze z pozostawieniem blizny. 

Pierwszym, najbardziej korzystnym rodzajem gojenia się ran, jest gojenie przez rychłozrost. Polega na sklejeniu się równo ciętych brzegów rany, głównie za sprawą migracji komórek naskórka. Proces ten jest najszybszy, trwa do kilku tygodni, a blizna taka jest najmniej widoczna.

Gojeniu przez rychłozrost służą szwy chirurgiczne zbliżające trwale równo przycięte brzegi ran.

Drugi sposób gojenia się ran to ziarninowanie, które trwa znacznie dłużej. Dzieje się tak w przypadku dużych ubytków skóry np. po pobraniu graftu, niedających się zbliżyć brzegów lub jako konsekwencja rozejścia się brzegów ran w czasie nieprawidłowo przebiegającego procesu gojenia (np. w czasie ropienia rany) bądź w wyniku zastosowania zbyt dużego napięcia działającego na brzegi rany.

Proces powstawania dojrzałej, ostatecznej blizny jest skomplikowany i długotrwały. Dzieli się go na fazę zapalną, fazę gojenia oraz fazę przebudowy. Początkowo po uzyskaniu hemostazy rozpoczyna się faza zapalna. Do rany migrują komórki zapalne, zwiększa się ucieplenie miejsca zranienia, wzrasta przepuszczalność naczyń krwionośnych, pojawia się obrzęk, ból, zaczerwienienie lub zasinienie rany. Proces ten jest kontrolowany przez wiele mediatorów tkankowych, chemokiny, cytokiny, prostaglandyny, histaminę, układ dopełniacza, czynnik martwicy nowotworów α (tumor necrosis factor α − TNF-α) i inne substancje wywierające wpływ na komórki i regulujące ich funkcje. Faza trwa klika dni. Po niej płynnie następuje oczyszczanie, komórki żerne usuwają martwicze tkanki, a naczynia krwionośne wnikają do rany.

Procesy te są także kontrolowane przez wiele mediatorów chemicznych, cytokiny i czynniki wzrostu. W bliźnie pojawiają się miofibroblasty powodujące obkurczanie się rany. Następnie pojawia się faza gojenia, do rany wnikają fibroblasty, pierwotna macierz rany zbudowana z fibryn i fibronektyny powoli jest zastępowana przez kolagen i proteoglikany, rozpoczyna się intensywna produkcja kolagenu przez fibroblasty, powierzchnia rany pokrywa się naskórkiem. Po ok. 21 dniach od zranienia rozpoczyna się faza przebudowy blizny, która trwa najdłużej. Intensywność syntezy kolagenu maleje pod wpływem interferonu, TNF-α i samej macierzy komórkowej, chaotycznie umiejscowione krótkie łańcuchy kolagenu są zastępowane przez grubsze, odpowiednio zorganizowane włókna. W procesie tym ważną rolę odgrywają metaloproteinazy. Zmienia się proporcja między zawartością kolagenu typu III i I na korzyść tego drugiego. Zwiększa się wytrzymałość blizny, która po 3 miesiącach od zranienia osiągnie ok. 80% wytrzymałości zdrowej skóry, nigdy jednak jej nie dorównując.

Faza przebudowy może trwać od roku do nawet kilku lat, w jej trakcie blizna uzyskuje swój ostateczną budowę, wielkość, wytrzymałość i barwę.

Profilaktyka i leczenie blizn

Lekarz ma wpływ na wszystkie fazy powstawania blizny. O ile w przeszłości bardziej uderzano w fazę przebudowy blizny, o tyle obecnie kładzie się nacisk na niedopuszczenie do powstania widocznej blizny od samego początku.

W czasie operacji należy bardzo starannie zadbać o właściwą hemostazę oraz dokładne zeszycie ze sobą poszczególnych warstw powłok. Krwiaki w ranie pooperacyjnej, ropnie, drenaż rany lub wręcz jej otwarcie i zeszycie stanowią bardzo poważny czynnik ryzyka powstania patologicznej, szpecącej blizny pooperacyjnej, często zaciągniętej i unieruchomionej w bloku z tkankami położonymi głębiej.

Problemem pooperacyjnym są keloidy (bliznowce), które mogą się pojawić nawet kilka miesięcy  po operacji w miejscu blizny. 

 

W pierwszych dniach po operacji należy przede wszystkim dbać o właściwą pielęgnację i higienę rany. Rany gojące się przez rychłozrost mogą pozostać suche, natomiast rany ziarninujące nie powinny wysychać. W tym celu stosuje się preparaty miejscowe. Udowodnione korzystne działanie mają żele lub płaty silikonowe. Kilka dni po operacji ranę można poddać terapii manualnej i mobilizacji, jednakże wyłącznie przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę, pamiętając że wytrzymałość świeżej blizny jest bardzo obniżona. 

W fazie gojenia się nie wolno narażać rany na nadmierną wilgoć (niewskazane są kąpiele w wannie ani korzystanie z basenu), ani przegrzanie (nie należy korzystać np. z solarium). Należy zadbać, aby okolice rany nie były narażone na ocieranie przez sztywny, twardy materiał odzieży, nie wolno zrywać strupów.

Korzystne działanie w fazie powstawania blizny (gojenia) wykazało również zastosowanie miejscowo takich preparatów, jak MEBO czy Contratubex. Mebo jest maścią stworzoną przez laboratoria amerykańskie celem leczenia ran oparzeniowych, składającą się z wyciągów roślinnych, w tym β- sitosterolu i berberyny, oraz oleju sezamowego. Korzystnie wpływa na minimalizację blizn raz ziarninujących.

Contratubex zaś jest mieszaniną wyciągu z cebuli, heparyny i allantoiny. Każdy z tych składników z osobna i wszystkie razem wykazywały korzystny wpływ na ziarninujące rany. Próby z zastosowaniem 5% maści z imikwimodem oraz iniekcje z toksyny botulinowej typu

A wykazały korzystny wpływ na powstawanie blizny. Imikwimod ma działać poprzez indukcję interferonów, mając...

Pozostałe 70% treści dostępne jest tylko dla Prenumeratorów.

Co zyskasz, kupując prenumeratę?
  • 6 wydań czasopisma "Forum Położnictwa i Ginekologii"
  • Nielimitowany dostęp do całego archiwum czasopisma
  • Zniżki w konferencjach organizowanych przez redakcję
  • ...i wiele więcej!
Sprawdź

Przypisy