Jatrogenne przyczyny braku skuteczności profilaktyki konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenu D z układu Rh

Jakkolwiek częstość występowania choroby hemolitycznej noworodków w ostatnich dekadach radykalnie zmniejszyła się, skuteczność profilaktyki serologicznej konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenu D z układu Rh pozostaje niepełna [1]. Wymienione poniżej przyczyny jatrogenne tego zjawiska zaopatrzono w komentarze zgodne z rekomendacjami obowiązującymi w tej mierze w Polsce [2].

Zaniechanie podania lub spóźnione podanie immunoglobuliny anty-D

Do podania immunoglobuliny anty-RhD kwalifikuje się kobietę RhD-ujemną, u której nie wykryto przeciwciał anty-RhD i której dziecko jest RhD-dodatnie.
Immunoglobulinę anty-RhD podaje się domięśniowo w czasie nieprzekraczającym 72 godzin w następujących sytuacjach:

• po urodzeniu dziecka RhD-dodatniego,
• po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, inwazyjnej diagnostyce prenatalnej (amniopunkcja, biopsja kosmówki, kordocenteza), usunięciu ciąży pozamacicznej, w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego, przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych oraz po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu.

W sytuacji, gdy immunoglobulina anty-RhD nie została podana w rekomendowanym okresie 72 godzin, należy ją zastosować niezwłocznie, jednak nie później niż do 10 dni od czasu narażenia na immunizację. 

Informacja o podaniu immunoglobuliny anty-RhD w czasie ciąży oraz po jej zakończeniu powinna zostać odnotowana w dokumentacji medycznej pacjentki. W przypadku niepodania immunoglobuliny należy podać przyczynę dyskwalifikacji [2].

Zastosowanie nieprawidłowej dawki immunoglobuliny anty-D

Zalecane dawki immunoglobuliny anty-D:
Profilaktyka po porodzie: 

• 150 µg, jeżeli poród był fizjologiczny, 
• 300 µg, jeżeli poród był patologiczny, np. cięcie cesarskie, poród martwego płodu lub mnogi, z zabiegiem Credego lub ręcznym wydobyciem łożyska.

Profilaktyka po poronieniu samoistnym lub przerwaniu ciąży, inwazyjnej diagnostyce prenatalnej, usunięciu ciąży pozamacicznej, w przypadku zagrażającego poronienia lub porodu przedwczesnego, przebiegającego z krwawieniem z dróg rodnych oraz po wykonaniu obrotu zewnętrznego płodu:

• 50 µg do 20. tygodnia ciąży, 
• 150 µg po 20. tygodniu ciąży.

Kobietom w ciąży wielopłodowej należy podać dawkę standardową.

W przypadku niedostępności preparatu zawierającego zalecaną dawkę immunoglobuliny, dopuszczalne jest zastosowanie wyższych dawek immunoglobuliny [2].

Zła interpretacja słabej ekspresji antygenu D

Kobiety, u których wykrywa się słabą ekspresję antygenu D, określaną jako D słaby typ 1, 2 lub 3, determinowany przez allele RHD*01 W.1, RHD*01 W.2 oraz RHD*01 W.3, oznacza się jako RhD-dodatnie. Osoby te nie są podatne na wytwarzanie przeciwciał anty-D i nie są kwalifikowane do podania immunoglobuliny anty-D.

Pozostałe słabe odmiany antygenu D oznacza się jako RhD-ujemne [2].

W sytuacji powtarzających się krwawień podczas ciąży należy rozważyć podawanie dawki immunoglobuliny w standardowej dawce co 6 tygodni [2]. 

Nieprawidłowe stosowanie profilaktyki śródciążowej lub jej zaniechanie

Zalecenia obowiązujące od roku 2015 wprowadzają obligatoryjną profilaktykę śródciążową polegającą na podaniu w 28.–30. tygodniu ciąży immunoglobuliny anty-RhD w dawce 300 µg każdej kobiecie RhD-ujemnej, u której nie wykryto przeciwciał anty-RhD. Zastosowanie profilaktyki śródciążowej nie zwalnia od podania immunoglobuliny anty-RhD po porodzie w zalecanych dawkach. Z podania immunoglobuliny anty-D w czasie ciąży mogą być zwolnione kobiety, u których poprzez analizę wolnokrążącego DNA płodu w osoczu ciężarnej wykazano, że płód jest RhD-ujemny. Po porodzie należy wykonać oznaczenie RhD u noworodka i podać immunoglobulinę, jeśli dziecko jest RhD-dodatnie [2].

Oznaczanie u pacjentek, u których zastosowano profilaktykę śródciążową pośredniego odczynu Coombsa (POC) w III trymestrze

Przeciwciała anty-D u kobiety mogą być wykrywane przez 8–12 tygodni, a w pojedynczych przypadkach nawet przez kilka miesięcy po podaniu immunoglobuliny. Dlatego po podaniu w 28.–30. tygodniu immunoglobuliny anty-D nie powinno się oznaczać POC. Wynik tego badania może być dodatni bez możliwości rozróżnienia przeciwciał powstałych biernie od tych powstających w rezultacie immunizacji, a więc wykonanie tego badania nie ma żadnej przydatności klinicznej [1]. 

Niepotrzebne podawanie immunoglobuliny anty-D

W przypadku poronienia tzw. ciąży biochemicznej nie ma konieczności stosowania immunoprofilaktyki.

W przypadku kompletnego poronienia samoistnego do 12. tygodnia ciąży (bez łyżeczkowania jamy macicy), które przebiegło bez silnych dolegliwości bólowych immunoglobuliny anty-RhD nie podaje się. W takich przypadkach czas trwania ciąży powinien być udokumentowany badaniem USG [2].

Nieoptymalna dostępność dla pacjentek profilaktyki śródciążowej

Refundację profilaktyki śródciążowej reguluje Zarządzenie nr 135/2017/dsoz Prezesa Narodowego Funduszu Zdrowia z dnia 29 grudnia 2017 r. zmieniające zarządzenie w sprawie określenia warunków zawierania i realizacji umów w rodzaju: ambulatoryjna opieka specjalistyczna. Zarządzenie to wprowadza następujące zalecenia:

• podanie immunoglobuliny anty-RhD pacjentce RhD-ujemnej w 28.–30. t.c.,
• świadczenie do sumowania w zakresie położnictwa i ginekologii – obejmuje koszt immunoglobuliny anty-RhD, 
• zobowiązuje się dyrektorów oddziałów wojewódzkich Narodowego Funduszu Zdrowia do wprowadzenia niezbędnych zmian wynikających z wejścia w życie przepisów zarządzenia, o których mowa w § 1 do postanowień umów zawartych ze świadczeniodawcami, 
• zarządzenie wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia jego podpisania. 

Nieprawidłowe serologiczne kryteria kwalifikacyjne do podania immunoglobuliny anty-D

Przed podaniem immunoglobuliny anty-RhD należy wykonać następujące serologiczne badania kwalifikacyjne u ciężarnej, po poronieniu i po porodzie: 

• określenie grupy krwi AB0 i antygenu RhD (jeśli brak jest wyniku), 
• badanie na obecność przeciwciał odpornościowych do krwinek czerwonych (badania nie wykonuje się w przypadku, gdy kobieta miała podaną immunoglobulinę anty-RhD w III trymestrze aktualnie zakończonej ciąży, tj. w 28. tygodniu lub później), 
• określenie antygenu RhD we krwi dziecka (może to być krew pępowinowa).

W przypadku, gdy krew dziecka jest niedostępna, do podania immunoglobuliny kwalifikuje się kobietę RhD-ujemną, u której nie wykryto przeciwciał 
anty-RhD [2].

Stosowanie standardowych dawek immunoglobuliny anty-D w przypadku podejrzenia masywnego przecieku płodowo-matczynego

W przypadku podejrzenia masywnego przecieku płodowo-matczynego (> 150 mL), np. w rezultacie ręcznego wydobycia łożyska lub urazu brzucha, dawkę immunoglobuliny anty-RhD określa się indywidualnie na podstawie oceny wielkości przecieku [2, 3]. Ustalono, że 20 μg domięśniowej IgG anty-RhD neutralizuje 1 ml RhD dodatnich krwinek czerwonych [3]. 

Unikanie wspomnianych błędów poprzez stosowanie się do podanych powyżej zaleceń obowiązujących położników w naszym kraju pozwoli zwiększyć skuteczność profilaktyki konfliktu serologicznego w zakresie układu Rh.

Piśmiennictwo

1. Brojer E., Wielgoś M. Profilaktyka i postępowanie w przypadku konfliktu serologicznego w zakresie antygenu RhD i konfliktu płytkowego. Med. Prakt. Ginekol. Położ. 2016; 1 (101): 103–106. 
2. Zalecenia dotyczące stosowania immunoglobuliny anty-RhD w profilaktyce konfliktu matczyno-płodowego w zakresie antygenu D z układem Rh obowiązujące od 18 grudnia 2015 r.: //www.rckik.pl/zalaczniki/news_1450446491_1_.pdf.
3. Fabijańska-Mitek J. Przeciek płodowo-matczyny: skutki kliniczne i metody oceny. Acta Haematol Pol 2011; 42 (3): 445–451.