Infekcje mieszane – powszechny problem współczesnej kobiety

U dojrzałej płciowo kobiety dominującym w pochwie mikroorganizmem jest pałeczka kwasu mlekowego Lactobacillus. Układ ten zapewnia równowagę środowiska pochwy i stanowi barierę dla drobnoustrojów chorobotwórczych. Jednakże ekosystem ten jest bardzo wrażliwy i podatny na działanie czynników uszkadzających. Najczęstszą przyczyną uszkodzenia tej bariery jest zbyt agresywna higiena, a zwłaszcza irygacje dopochwowe. Inne czynniki niekorzystnie wpływające na prawidłową florę bakteryjną pochwy to: antybiotykoterapia, nadmierna aktywność seksualna, częsta zmiana partnerów seksualnych, papierosy, zaburzenia gospodarki hormonalnej, dopochwowe środki antykoncepcyjne, źle zbilansowana dieta, a także zabiegi chirurgiczne w obrębie układu moczowo-płciowego. Konsekwencją działania tych czynników jest uszkodzenie bariery nabłonka pochwy, co prowadzi do zachwiania równowagi i jej funkcji ochronnych.

W następstwie tego dochodzi do redukcji ilości bakterii Lactobacillus i wzrostu pH pochwy. Wzrost pH pochwy jest czynnikiem predysponującym do rozwoju wszelkich patogenów – bakterii, grzybów, rzęsistka – i sprzyja infekcjom dróg rodnych [1]. Stosunkowo często rozwija się waginoza bakteryjna (bacterial vaginosis – BV), czyli niespecyficzne, beztlenowe zapalenie pochwy. Czynnikiem sprawczym waginozy jest niekontrolowane namnażanie bakterii w środowisku z niedoborem Lactobacillus. Zmniejszona ilość pałeczek kwasu mlekowego, a także brak możliwości odbudowania ich prawidłowej liczby ze względu na działanie bakteriofagów powodują, że BV ma często charakter przewlekły i jest schorzeniem trudnym do wyleczenia. Bakterie chorobotwórcze pokrywają śluzówkę pochwy biofilmem, który jest bardzo trudny w eradykacji i sprzyja postaciom przewlekłym. Podobne właściwości tworzenia biofilmu mają również grzyby, stąd tak problematyczne jest wyleczenie nawracających kandydoz układu moczowo-płciowego u kobiet w wieku reprodukcyjnym [1]. 

Mieszane zapalenie pochwy

Mimo że do najczęstszych przyczyn zapaleń pochwy, bo aż w 90%, należą grzybice, rzęsistkowica i bakteryjna waginoza, to należy pamiętać o tym, że oprócz izolowanej postaci tych infekcji równie często występują one wspólnie jako mieszane zapalenie pochwy (mixed vaginitis – MV), którego częstość występowania została oceniona na 32,2% [2, 3]. Analiza piśmiennictwa dotyczącego MV wykazała, że problem ten dotyczy 32–64% pacjentek z infekcjami dróg rodnych [2, 4].
Obraz kliniczny MV to zazwyczaj wypadkowa objawów charakterystycznych dla poszczególnych zakażeń. Najczęściej występują obfite upławy o różnym zabarwieniu (od przezroczystego, przez białe, żółte po brunatne), a także świąd, pieczenie oraz zmiana pH pochwy z kwaśnego na zasadowe, co również sprzyja dalszemu rozwojowi infekcji. Bywa jednak, że obraz kliniczny odbiega od klasycznych objawów rzęsistkowicy, grzybicy czy BV. W związku z tym często występują trudności z ustaleniem prawidłowego rozpoznania, co w konsekwencji może prowadzić do zastosowania leku o zbyt wąskim spektrum działania, a tym samym niepowodzenia terapeutycznego oraz nawracających dolegliwości zapalnych u pacjentki [2, 3].

Dlatego stając przed problemem MV, warto rozważyć zastosowanie preparatów łączonych, których poszczególne składniki użyte jednocześnie działają skuteczniej niż stosowane osobno [5].

Nifuratel w leczeniu infekcji dróg rodnych

Nifuratel to syntetyczny chemioterapeutyk o działaniu rzęsistkobójczym, przeciwgrzybiczym i przeciwbakteryjnym. Ta pochodna furanowa charakteryzuje się silną aktywnością przeciwko Trichomonas vaginalis oraz szerokim spectrum działania przeciwbakteryjnego – zarówno w stosunku do tlenowców, jak i beztlenowców, a także przeciwko Candida spp. Ponadto wykazuje silne działanie hamujące wzrost Chlamydia trachomatis oraz niewielką aktywność w stosunku do Mycoplasma pneumoniae i Ureaplasma urealyticum [6].

Nifuratel jest lekiem o bardzo korzystnym profilu bezpieczeństwa, gdyż wykazuje tylko śladową toksyczność w ostrych testach toksykologicznych przeprowadzanych na gryzoniach. Jego tolerancja jest bardzo dobra zarówno w przypadku stosowania formy doustnej, jak i dopochwowej [6]. 

Substancja ta nie wykazuje działania teratogennego, dlatego też może być z powodzeniem stosowana w ciąży. W odróżnieniu do metronidazolu nie występuje tu zjawisko odporności szczepów patogennych na nifuratel. Co równie istotne, nie wykazuje aktywności w stosunku do flory fizjologicznej pochwy, a w szczególności wobec pałeczek kwasu mlekowego Lactobacillus. 

Na podstawie dostępnych publikacji okazuje się, że aktywność in vitro nifuratelu w odniesieniu do bakterii dominujących w waginozie bakteryjnej (Gardenella vaginalis i Atopobium vaginae) w porównaniu z metronidazolem, który jest najczęściej stosowany w tego rodzaju infekcjach, jest zdecydowanie większa. Nifuratel wykazuje szersze spectrum działania antybakteryjnego i większą aktywność przeciwko G. vaginalis i A. vaginae niż metronidazol, a podobną do klindamycyny. Z kolei w odróżnieniu od klindamycyny nifuratel nie wykazał negatywnej aktywności w stosunku do szczepów Lactobacillus [7, 8].

Wyjątkową skuteczność wykazuje nifuratel w stosunku do A. vaginae, bakterii stwierdzanej w ok. 80% przypadków waginozy bateryjnej, a niewrażliwej na leczenie metronidazolem czy klindamycyną. Wielu badaczy potwierdziło również oporność szczepów G. vaginalis zarówno na metronidazol, jak i klindamycynę, a metaanaliza z 2002 r. wykazała znamiennie lepsze wyniki dla nifuratelu w zakażeniach MV: T. vaginalis i Candida, T. vaginalis i A. vaginae, BV i A. vaginae [8–11].

Poza czynnikiem bakteryjnym składową infekcji mieszanych jest najczęściej Candida. Czynnik grzybiczy jest nie tylko problemem często współistniejącym z infekcją bakteryjną, ale również, a nawet zdecydowanie częściej, pojawia się jako konsekwencja leczenia przeciwbakteryjnego. Dlatego też prostym rozwiązaniem problemu jest zastosowanie preparatu łączącego w sobie aktywność przeciwbakteryjną oraz przeciwgrzybiczą. 

Warto również rozważyć nie tylko miejscowe (dopochwowe) podanie preparatu. Często leczenie skojarzone z formą doustną przynosi najlepsze efekty terapeutyczne. 

Dobór odpowiedniego preparatu

Dobierając terapię w przypadku MV, należy kierować się indywidualnymi potrzebami pacjentki, jej oczekiwaniami, a przed wszystkim istniejącym problemem. Z medycznego punktu widzenia preparat powinien natomiast spełniać kilka warunków:
wykazywać wyjątkowo szerokie spektrum działania obejmujące praktycznie wszystkie mikroorganizmy odpowiedzialne za infekcje w obrębie układu moczowo-płciowego, mieć dobrze udokumentowaną, wysoką skuteczność kliniczną w leczeniu infekcji sromu i pochwy spowodowanych pierwotniakami, bakteriami i grzybami, dawać możliwość leczenia obojga partnerów,
mieć profil bezpieczeństwa umożliwiający stosowanie leku w ciąży, umozliwiać indywidualny dobór formy leku (maść, globulka, tabletka) w zależności od preferencji pacjentki i jej partnera.

Piśmiennictwo

1. Waleśkiewicz-Ogórek K. Probiotyki w profilaktyce i leczeniu chorób układu moczowo-płciowego. Forum Ginekologii i Położnictwa nr 28.
2. Kotarski J., Paszkowski T., Poręba R. i wsp. Stanowisko Zespołu Ekspertów Polskiego Towarzystwa Ginekologicznego dotyczące preparatu Macmiror Complex 500. Ginekol Pol 2012; 83: 956–959.
3. Bohbot J.M., Sednaoui P., Verriere F. i wsp. The etiologic diversity of vaginitis. Gynecol Obstet Feril 2011; 40 (10): 578–581.
4. Dybaś I., Sidor-Wójtowicz A., Kozioł-Montewska M. Flora bakteryjna i grzybicza pochwy kobiet z objawami zapalenia pochwy. Ginekol Pol 2005; 76: 385–390.
5. Dubini F., Fumeri P. Antimicrobial activity of Nifuratel. G Ital Chemioter 1985; 32 (3): 545–552.
6. Mending W., Mailland F. Microbiological and pharmaco-toxicological profile of nifuratel and its favourable risk/benefit ratio for the treatment of vulvo – vaginal infections. A rewiev. Arzneimittelforschung 2002; 52 (1): 8–13.
7. Togni G., Battini V., Bulgheroni A. i wsp. In vitro activity of nifuratel on vaginal bacteria: could it be a good candidate for the treatment of bacterial vaginosis? Antimicrob Agents Chemother 2011; 55 (5): 2490–2492.
8. Polatti F. Bacterial vaginosis, Atopobium vaginae and nifuratel. Curr Clin Pharmacol 2012; 7 (1): 36–40.
9. Shopova E., Nicolov A., Dimitrov A. Susceptibility to antibiotics of microorganisms related with recurent bacterial vaginosis. Akush Ginekol (Sofia) 2011; 50: 20–21.
10. Tomasiuk A., Strus M., Heczko P.B. Lekowrażliwość szczepów Gardnerella vaginalis wyizolowanych z przypadków bakteryjnej waginozy. Ginekol Pol 2011; 82, 900– 904.
11. Mendling W., Poli A., Magnani P. Clinical effects of nifuratel in vulvovaginal infections. A metaanalysis of metronidazole – controlled trials. Artzneimittelforschung 2002; 52: 725–730.